Anp N6.enfermedades Infecciosas - Viernes29.04.16

ESCUDERIA HARRISON-2016
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TEMA: ENFERMEDAD
FECHA: Viernes29 de abril de 2016 DOCENTE: Dra. Feraudy
RESPONSABLE: Brenda Melodi Mamani Condori MATERIA: Anatoma patolgica 2R
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Bueno ayer hemos visto Gram positivas (+), Gram negativas (-).
1,Bacteroides.-
Vamos a ver ahora el grupo de los llamados Bacteroides, este es un grupo especial de bacterias Gram(-)
negativas no esporulados, tienen forma de BASTN, son aerobios. Su mecanismo de accin es a travs de
toxinas y producen, en el espectro de respuesta, infecciones supuradas.
Segmentos anatmicos ms afectados

Produce abscesos cerebrales
Sinusitis
Infecciones dentales
Celulitis
Afecta tambin el pulmn focos de neumona
Abscesos sub-frnicos
Cuadros de peritonitis
Apendicitis donde ms se observa esta bacteria
Enfermedad inflamatoria plvica, que es sobre todo propia
de mujeres
Contamina las ulceras de decbito escaras
2. Bacterias enteropatgenas.-
Luego tenemos a las bacterias llamadas enteropatgenas, donde el hbitat natural es el tracto digestivo y
sobre todo el intestino delgado donde el contenido de este es totalmente estril, adems tiene
mecanismos de defensa, ejemplo: las Placas de Peyer, que producen lisozima, pero cuando el intestino
delgado es colonizado, estas tambin son un hbitat apetecible por estas bacterias.
2.1. Salmonella
La principal bacteria que nosotros observamos a diario es la Salmonella (salmonelosis), la virulencia de esta
bacteria va aumentando, adquiere capacidades que les he dicho ayer, de acuerdo a esto la bacteria ya no
solo va infectar el tracto digestivo, puede infectar hasta el sistema urinario.
Va de transmisin de la salmonella es la FECAL-ORAL por contaminacin de los alimentos, la Salmonella va

a producir: Sobre todo necrosis de las Placas de Peyer, gracias a esta lesin que se produce en el
intestino delgado una de las principales complicaciones de la salmonella cuando no se le presta atencin,
cuando no se le da tratamiento adecuado, es la perforacin intestinal, es la principal causa de muerte,
esto sucede en ms o menos 3das desde que se manifiesta la infeccin como tal.
Cuando nosotros hacemos autopsia cuando no se sabe de qu muri el paciente, nosotros encontramos en
la autopsia peritonitis purulenta, ms el estudio histopatolgico vemos salmonelosis.
2.2. Shigella
Dentro de este grupo tambin est la Shigella, esta produce la disentera bacilar, el medio de contagio es
FECAL-ORAL por alimentos contaminados; y el cuadro es sumamente grfico. Nosotros podemos ver como
la bacteria invade y coloniza las clulas de la mucosa intestinal, cuando esto sucede ingresa al interior de
ANATOMA PATOLGICA -2016
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TEMA: ENFERMEDAD
estas clulas se altera la fisiologa celular, quedando totalmente anulada los funciones de la clula y mucho
ms los mecanismos de defensa propios de toda mucosa y produce este tipo de disentera, sobre todo
porque hay perdida e la osmolaridad celular, lo que ms se pierde son electrolitos.
Al final queda una secuela, las microvellosidades no son iguales se vuelven atrficas y obviamente la
absorcin no es igual. Adems otra caracterstica de esta bacteria, es la caracterstica clnica es que las
deposiciones son acompaadas de sangre, son sanguinolentas, independientemente se acompaa de un
pujo y tenesmo bastante marcado.
2.3. Vibrio cholerae
Luego tenemos el COLERA, el Vibrio cholerae es el agente etiolgico, por contaminacin FECAL-ORAL pero
sobre todo por contaminacin del agua, en varias regiones de otros pases a producido pandemias. Hace
unos 8-10 aos en el Per se ha producido una tremenda pandemia por el clera y varias personas han
fallecido.
Cul es la caracterstica de esta bacteria?
Es que produce diarreas acuosas, por lo tanto si es que los electrolitos no son repuestos de manera
adecuada fallece el paciente, el paciente no fallece de proceso infeccioso como tal, sino por shock
hipovolmico, por perdida de agua y esa es la causa; de ah que adems de tratamiento infeccioso hay que
hacer inmediatamente reposicin de electrolitos.
2.4. Campylobacter jejuni
Va de transmisin es FECAL-ORAL por contaminacin de alimentos, nosotros consumimos productos

animales que pueden estar contaminados, como por ejemplo: la leche, se produce una lesin en tracto
intestinal y tambin otra fuente de alimentos es el pollo donde se contamina por heces de otros animales al
alimentarse, por eso este es un crculo vicioso, porque todos estamos en el ciclo del consumismo.
Por su nombre el sitio de preferencia de colonizacin va a ser el yeyuno, por eso recibe el nombre, hasta
la fecha no se sabe porque tiene esa selectividad celular.
2.5. Yersinia enterocolitica
Es una bacteria pequea que produce lesiones ulcerosas de ms o menos unos 3cm en la mucosa
intestinal una caracterstica bastante llamativa. Esto hace que recuerde que en la Salmonella tambin hay
una perforacin intestinal por la necrosis de las placas de Peyer, tenemos lesiones ulcerosas y estas
lesiones tanto en la Yersinia, Salmonella y tuberculosis intestinal, nos sirven para orientarnos.
En patologa vemos cuando hacemos autopsias vemos:
Ulceras transversales al eje del intestino para nosotros eso es tuberculosis intestinal,
ulceras que siguen el eje del intestino, sea longitudinales eso est asociado a Salmonella o en
este caso a Yersinia enterocolitica esos aspectos morfolgicos nos sirven bastante.
En este tipo de bacteria se haya en alimentos contaminados, en los alimentos contaminados tenemos el
pollo, los embutidos que son los que se guardan, hasta la apariencia al consumidor puede variar.

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TEMA: ENFERMEDAD
3. Micobacterias
Un grupo bastante llamativo y especial.
Las micobacterias son: Entre esta micobacterias tenemos dos:

Bacilos delgados
Aerobios La tuberculosis y la lepra son sumamente frecuentes en
Crecen en cadenas rectas o nuestro medio, en nuestro pas especialmente en estos ltimos
ramificadas diez aos a incrementado su incidencia en ms del 300% se
Tienen una cubierta celular seria considera una enfermedad de la pobreza del hacinamiento. Pero
compuesta de cido miclico que que es lo que ha coadyuvado tambin el VIH-SIDA y nosotros
la hace resistente a cualquier con este dato epidemiolgico no estamos lejos de otros pases,
otro tratamiento. porque hasta en pases desarrollados se a observado muy
similar incidencia en relacin a su poblacin y estoy hablando de
Estados Unidos.
La lepra lo propio, por ejemplo hace dos das se ha visto dos casos de lepra de Cochabamba, nosotros en el
departamento de La Paz sobre todo en el rea tropical (en los yungas) tenemos casos de lepra.
3.1. Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)
La tuberculosis el agente etiolgico es la Mycobacterium tuberculosis, los humanos con tuberculosis activa
son el reservorio natural y por ende uno de los medios de transmisin, todos aqu somos tuberculinos
positivos (+), pero no desarrollamos la enfermedad.
Mucho depende del sistema inmunitario, tambin afecta al ser humano el Mycobacterium bovis este est
sobre todo en la leche de vaca contaminada con la Micobacteria; nosotros a veces compramos leche sin
pasteurizar que al hacerlo anulan a esta bacteria, podemos tener predisposicin a que el foco inicial no
sea en pulmn si no sea en tracto digestivo.
Epidemiologia
Epidemiologia segn Robins por lo tanto esta en relacin a su poblacin, nosotros no variamos mucho:
Cada ao se observa 1700millones de infectados
10millones de casos nuevos
1,7millones de muertes
50millones asociados VIH-TUBERCULOSIS
Se considera una enfermedad dela pobreza y del hacinamiento y que sobre todo se acompaa a
enfermedades debilitantes:
Diabetes mellitus
El linfoma Hodgkin
La silicosis
Insuficiencia renal
Malnutricin
Alcoholismo
Porque est en rojo la silicosis, porque tambin es un reto y un problema grande en salud pblica, sobre
todo en personas que trabajan en las minas, la silicosis es un proceso fibrtico del pulmn, cuando el
pulmn no puede deshacerse de micropartculas que han ingresado al mismo, entonces son micropartculas
que ingresan y los macrfagos no pueden hacer nada. Lo nico que da es una tremenda reaccin

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inflamatoria, cuando hay inflamacin tambin viene la respuesta de reparacin, poco a poco el pulmn se
va fibrosando y es lo que ms se halla asociado con la tuberculosis.
Peor todava si un paciente tiene silicosis, un cuadro infeccioso de tuberculosis y encima tiene el
habito de fumar eso es un tremendo dao pulmonar irreparable y el nico tratamiento es trasplante
pulmonar. Obviamente para el proceso infeccioso hay tratamiento especfico.
Debemos diferenciar lo que es infeccin y enfermedad:

Infeccin. es la presencia del organismo que puede causar o no enfermedad, ah est la prueba de
tuberculina, donde casi todos somos positivos.
Enfermedad, son las manifestaciones patolgicas, tos constante y persistente ms all de los tres meses,
semiolgicamente vemos que el paciente ha perdido peso, sudoracin profunda sobre todo en la noche,
inflamacin de los ganglios; en semiologa han aprendido ms de la fascie esfimica: las escaleras de color
azulado, las pestaas largas.
Nosotros en microscopia vemos la formacin de granulomas, y al centro la famosa clula gigante

multinucleada tipo Langhans es la nica que existe y representativa de la tuberculosis; vemos esta clula,
la necrosis de caseificacin y asociamos a la clnica diagnosticamos a la tuberculosis.
Patogenia
La patogenia porque la micobacteria tiene una caracterstica peculiar de accin, es una bacteria muy
inteligente, lo que sucede cuando existe el contacto con la bacteria:
3.1.1. Tuberculosis pulmonar primaria

En la primera fase recibe el nombre de tuberculosis pulmonar primaria esto sucede a las 0-3 semanas del
ingreso de la bacteria y la reaccin que produce en el organismo.
La micobacteria ingresa a los macrfagos alveolares, porque ustedes saben que todas las clulas tienen
receptores de superficie, entonces el macrfago alveolar tiene un receptor que tambin atrae a la
micobacteria gracias a que esta presenta en su superficie glucolpido-manosa y por esto se fusiona e
ingresa, una vez que a ingresada lo que hace es reducir manipulacin endosmica, detencin de la
maduracin, afecta el pH acido, lo ms importante anula la formacin de fagolisosoma, entonces como
la funcin del macrfago es la lisis, mediante la fagocitosis pero aqu si la bacteria es ms inteligente y
modula desde su funcin, y obviamente dentro del macrfago se produce una proliferacin bacilar, sea
encontr su hbitat natural y empieza a multiplicarse y en esta fase as de temprana encontramos
bacteriemia, siembra en varios ciclos, y nadie viene a la consulta en esta fase.
Cuando es mayor a tres semanas empieza ya el organismo a defenderse, vemos el macrfago ms

colonizado con micobacterias pero ya nuestro sistema inmunitario empieza a reaccionar y empieza la accin
de la interleucina 12 (IL-12) y esta interleucina mas otros elementos, sobre todo la presencia de
antcuerpos (ojo: la doctora dijo antgeno pero creo que es anticuerpo) contra la micobacteria, porque
ustedes saben que en sistema inmunitario todo queda grabado, si antes hemos tenido un contacto ya hemos
generado anticuerpos, estos dos elementos van a despertar a los linfocitos T, y de estos linfocitos T sobre
todo a los linfocitos Helper I o linfocitos coadyuvantes o colaboradores tipo I.
Gracias a los linfocitos tipo I y al Interfern gamma (INF) solicitamos la ayuda de xido ntrico, este es
un mediador qumico de la inflamacin, entonces con estos elementos, ya estn liberando la inflamacin ms
el factor de necrosis tumoral (TNF) tenemos la formacin del granuloma infecciososo con clula gigante
multinucleada tipo Langhans.

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En esta fase cuando ya se manifiesta la accin del linfocito Helper tipo I, la tuberculina es (+) esto quiere decir
que hay una respuesta del sistema inmunolgico que trata de anular, y todo esto sucede por la accin de la
IL-12 que primero activa la accin del fagolisosoma y luego pide ayuda al linfocito T. Sin esto no hay
formacin de granuloma.
Ah tenemos el granuloma con clula gigante

multinucleada, como se forma: los monocitos producen
los histiocitos epitelioides y estos producen destruccin
tisular, con necrosis de caseificacin y cavitacin, sea
que a medida que va progresando la enfermedad, la
destruccin del parnquima tambin es mayor, a que
llamamos cavitacin a la destruccin del parnquima
focal, pero destruccin al fin que en la literatura se maneja
que el paciente con tuberculosis expulsa con cada
bocanada dentro del acceso de tos su pulmn. Elimina su
pulmn cuando existe una lesin cavitacional, nosotros
tenemos ejemplos de microscopia de cavernas
pulmonares bastante llamativas.
El espectro natural de evolucin siempre empieza con:

Un cuadro de infeccin primaria: Complejo primario se llama tambin (complejo de Ghon) cuando se
afecta los ganglios y halla un compromiso microscpico del parnquima pulmonar, podemos tener dos
opciones:
Lesiones que quedan latentes, tampoco curan pero que queden estticas
Tuberculosis primaria progresiva, si avanza en el peor de los casos.
Y de estos dos cualquiera termina en una tuberculosis secundaria progresiva porque de estas latentes
nosotros no sabemos cundo van a despertar las micobacterias y activar su virulencia y aqu es donde se
justifica que hay infecciones debilitantes.
3.1.2. Tuberculosis secundaria progresiva
La tuberculosis secundaria progresiva tenemos una diseminacin por va hemgena, que ya hemos visto que
se produce desde etapa temprana y cuando existe una diseminacin por va hemtica se compromete
varios rganos y eso es lo que se conoce como TB MILIAR y despus de la proliferacin generalizada del
organismo ya observamos estructuras caseificadas en varios rganos.
En nuestro medio no solo tenemos tuberculosis pulmonar, tenemos:

Tuberculosis endometrial que es una de las principales causas de esterilidad femenina
Tuberculosis a nivel del epiddimo del varn que tambin es una causa fundamental de esterilidad
masculina, tuberculosis osteoarticular en nios
Casos de meningitis tuberculosas
La glndula suprarrenal uno de los mecanismos fundamentales de destruccin de la glndula y ah
tenemos el Addison. No nos tenemos que quedar con la TB pulmonar
Tenemos tuberculosis primaria que se manifiesta en personas expuestas no sensibilizadas y el origen del
microorganismo es exgeno.

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La tuberculosis primaria progresiva tiene clnica muy similar a la neumona lobar, afectando todo un lbulo, va
a afectar principalmente sobre todo el medio y el inferior. Pero a su vez que esta manifestacin que
compromete todo el parnquima pulmonar vamos a tener ganglios infartados, y podemos tener un derrame
pleural.
Normalmente se considera que la mayora de las neumonas bacterianas no causan un derrame
pleural siempre que no se trate de una neumona bacteriana asociada a Mycobacterium, ese es un dato
clnico, cuando ustedes tengan un paciente y sepan que ya tiene un cuadro de neumona en diferentes fases
de evolucin pero que ya tiene derrame pleural inmediatamente debemos pensar en Mycobacterium
tuberculosis.
La tuberculosis secundaria progresiva se observa en husped previamente sensibilizado, infecciones

latentes, y la asocian a inmunosupresin, puede haber reinfeccin exgena, y se compromete el vrtice
de los lbulos superiores, porque se compromete los vrtices? porque es una bacteria aerobia por eso
tiene predileccin de ese sitio anatmico,
Manifestaciones clnicas
Al principio puede ser un proceso localizado con fiebre, sudoracin nocturna, anorexia, prdida de peso,
esputo purulento y puede complicarse ms con una hemoptisis; si se dan cuentan estas caractersticas van
asociando cambios morfolgicos, alteraciones morfolgicas que van orientando que es un cuadro infeccioso
de micobacteria.
Diagnstico.
Entre los medios diagnsticos tenemos:
El cultivo, el que define evidentemente, pero el cultivo es bastante largo, puede durar de 10-12 semanas, en
las primeras semanas se puede ya tener un informe pero siempre hay que cumplir las diez semanas; la
inmunosupresin acelera la diseminacin.
Podemos observar segn la casustica:

Que la forma leve 15%
Pero lo que llega al hospital General es una forma grave casi terminal y all tenemos un
dato bastante importante ya que la presencia de VIH anula la respuesta a la prueba de la
tuberculina y ah tenemos un falso negativo (-) y complica mucho ms porque hay anergia,
no hay respuesta del sistema inmunitario.
La morfologa de la TB primaria ah est el complejo de Ghon donde se afecta un foco del parnquima
pulmonar y se comprometen ya ganglios linfticos.
La TB secundaria que puede ser progresiva con afeccin linftica, el parnquima pulmonar esta ms
daado y obviamente las lesiones estn ms cerca de la pleura apical.
La TB miliar sistmica por diseminacin hematgena.
La TB aislada de un rgano, meninge, rin y dems.
3,2, Lepra (Mycobacterium leprae)
Luego tenemos la lepra otra micobacteria y dependiendo de su forma de presentacin clnica y morfolgica
tenemos:

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3.2.1.La lepra tuberculoide, se caracteriza por lesiones lobulares diseminadas, induradas, la caracterstica
fundamental es que la lepra tiene como hbitat natural la clula de Schwann, que es la que se encarga
de reponer los filetes nerviosos perifricos, la encargada de elaborar mielina, como compromete a la clula
de Schwann, lo que produce es un falta de sensibilidad gradual. Primero empieza con parestesias y al
final no siente nada el paciente, se anula totalmente la accin del nervio perifrico.
Vamos a terminar en que al paciente se le puede caer la oreja, un dedo y el paciente no siente.
3.2.2. La lepra lepromatosa mucho ms invalidante, es otra tipo de manifestacin morfolgica y clnica.
4. Espiroquetas
Otro grupo las espiroquetas
4.1. Sifilis
Producen el cuadro llamado sfilis ah tenemos el Treponema pallidum que es el agente etiolgico, la sfilis
tambin tiene procesos evolutivos:
La sfilis primaria que se manifiesta en la clnica con un chancro, que es una lesin ulcerada de bordes
indurados evidentemente regulares que no sede, sea no pasa, aqu hay que empezar a activar diagnsticos
diferenciales, hemos visto que poda ser un cuadro asociado a otros tipos de bacterias, solamente el cultivo
va a definir que es.
La sfilis secundaria tenemos el exantema palmar, que muchas veces si no tenemos un buen anlisis
semiolgico se nos puede pasar, un exantema es como un brote, se puede confundir con un cuadro alrgico,
hasta una reaccin primara de una enfermedad de Lyme. Pero aqu asociamos la presencia de
linfoadenopatia y condiloma plano a nivel genital.
La sfilis terciaria se caracteriza por aortitis, neurosifilis, los gomas sifilticos, y ah pueden ver como las
bacterias e han diseminado al cerebro, al hgado, al hueso o al corazn. En el corazn una de las principales
complicaciones de este cuadro va a ser la presencia de aneurismas sifilticos, complica o afecta ms
aorta torcica.
Sfilis congnita
Tambin la sfilis se manifiesta de manera congnita porque esta bacteria atraviesa la barrera hemato-
enceflica (ojo: la doctora dijo barrera hemato-enceflica pero creo que es placentaria)y produce una
serie de alteraciones ,puede producir abortos, pero los productos que sobreviven presentan
osteocondritis, periostitis y estos dos elementos afectan la morfologa del hueso, lo que se conoce como
tibia en sable, que un lugar se hace ms filoso, y luego podemos observar en la infancia la queratitis
intersticial, los famosos dientes en mora, que se llaman tambin dientes de Hutchinson, normalmente las
estructuras molares tienen tres a cuatro cpulas en los dientes de Hutchinson tienen mucho ms, el doble
ms o menos, adems se acompaa de sordera del VIII par, entonces la sfilis congnita es ms compleja.
Aqu quiero recordarles que la tuberculosis no es congnita, cuantas veces yo veo ordenes aberrantes.
No hay tuberculosis congnita, lo que hace una madre que ha tenido tuberculosis, es acercrselo, abrazarle,
besarle y ah el contagio.
4.2. Borrelia recurrentis
Luego tenemos a la Borrelia recurrentis agente etiolgico de la fiebre recurrente, pueden observar en un
examen sanguneo presentan este tipo de bacterias.

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Es propia de animales, pero a travs de piojos y garrapatas puede llegar la ser humano, produce este
tipo de lesiones en la piel, eritemas, exantemas, per el diagnostico siempre va a ser con la identificacin del
agente etiolgico y recibe este nombre porque su principal caracterstica son los cuadros febriles, puede
confundirse hasta con un dengue.
Enfermedad de Lyme
La enfermedad de Lyme el agente etiolgico es la Borelia burgdorferi, de manera inicial tenemos una artritis
y eritema cutneo se transmite de los roedores a las personas por la picadura de garrapatas, son los que
estn expuestos al ganado, eso es la lesin primaria.
Enfermedad de Lyme en estadio 2, es la que se presenta 2-10 aos despus de la infeccin, y se
manifiesta con lesiones del sistema nerviosos central y sistema nervioso perifrico.
5. Bacterias anaerobias
Son las que ocasionan los abscesos, y ah tenemos las infecciones por Clostridium, ah tenemos al:
Clostridium perfringens, que produce la gangrena gaseosa.
Clostridium tetani, que produce contraccin de los msculos.
El Clostridium botulinium, que est en las conservas, por eso hay que fijarse en lo que uno consume, las
fechas de vencimiento, pero nosotros en nuestra idiosincrasia seguimos consumiendo. Este tipo de
bacteria ha sido utilizado en la cosmetologa el famoso BOTOX, que le ha dado ms crdito.
El clostridium difficile que encontramos sobre todo en intestino grueso.
6. Bacterias intracelulares obligatorias
6.1. Clamydia
La ms comn la Chlamydia que es una bacteria Gram (-).

La Chlamydia trachomatis est dentro de las ETS, en la mujeres afecta trompa uterina, ovarios, vagina etc.
La Chlamidia trachomatis puede producir el tracoma que es una inflamacin granulomatosa de la

mucosa conjuntival, van como va ascendiendo el tracto genital femenino y compromete trompas uterinas,
por si acaso la infeccin por esta bacteria es causa de esterilidad porque produce una tremenda inflamacin
en trompas uterinas.
7,1, Rikettsias
Raras en el departamento de La Paz, porque es frio, esto es sobre todo de reas tropicales y subtropicales,
tenemos a las infecciones producidas por Rikettsias a:
El tifus epidmico, producido por la Rikettsia prowasekii
Tifus de las malezas Sulfogamosis
Fiebre de las montaas maculosas, propia de Europa, producido por la R. rikettsii esta se transmite
por vectores como la pulga.

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Segmentos anatmicos ms afectados

Va de transmisin de la salmonella es la FECAL-ORAL por contaminacin de los alimentos, la Salmonella va

2.3. Vibrio cholerae

Cul es la caracterstica de esta bacteria?

2.4. Campylobacter jejuni

Va de transmisin es FECAL-ORAL por contaminacin de alimentos, nosotros consumimos productos

2.5. Yersinia enterocolitica

En patologa vemos cuando hacemos autopsias vemos:

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Un grupo bastante llamativo y especial.

Las micobacterias son: Entre esta micobacterias tenemos dos:

3.1. Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)

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Debemos diferenciar lo que es infeccin y enfermedad:

Nosotros en microscopia vemos la formacin de granulomas, y al centro la famosa clula gigante

3.1.1. Tuberculosis pulmonar primaria

Cuando es mayor a tres semanas empieza ya el organismo a defenderse, vemos el macrfago ms

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Ah tenemos el granuloma con clula gigante

El espectro natural de evolucin siempre empieza con:

3.1.2. Tuberculosis secundaria progresiva

En nuestro medio no solo tenemos tuberculosis pulmonar, tenemos:

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La tuberculosis secundaria progresiva se observa en husped previamente sensibilizado, infecciones

Podemos observar segn la casustica:

La TB miliar sistmica por diseminacin hematgena.

La TB aislada de un rgano, meninge, rin y dems.

3,2, Lepra (Mycobacterium leprae)

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Otro grupo las espiroquetas

4.2. Borrelia recurrentis

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Clostridium tetani, que produce contraccin de los msculos.

6. Bacterias intracelulares obligatorias

La ms comn la Chlamydia que es una bacteria Gram (-).

La Chlamidia trachomatis puede producir el tracoma que es una inflamacin granulomatosa de la

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