Falla Heptica Aguda

1. Introduccin
Definicin
La falla heptica aguda (FHA) se define como el
desarrollo de una injuria heptica severa
manifestada inicialmente como ictericia que
progresa encefalopata dentro de las primeras 8
semanas y que adems se asocia a alteracin en
la coagulacin (INR 1.5) en un paciente sin
antecedentes de cirrosis o enfermedad heptica
preexistente. Para diferenciar de una falla
heptica crnica, se distinguen las agudas (< 26
semanas) y las crnicas (> 26 semanas).
Adems, se consideran dentro del espectro de la
FHA a dos situaciones clnicas: 1) en pacientes
con enfermedad de Wilson, virus B adquirido
verticalmente o hepatitis autoinmune no
diagnosticada en quienes su cirrosis haya
avanzado en < 26 semanas y 2) pacientes con
hepatitis alcohlica severa que evolucionan con
FHA aun cuando tengan un dao crnico previo.
(1,2,3)
Epidemiologa
La FHA suele afectar a individuos jvenes y a
pesar de ser infrecuente, conlleva una alta
morbimortalidad. La mayora de informacin
epidemiolgica de la FHA proviene de Estados
Unidos, donde se reporta una incidencia anual de
aproximadamente 2000 casos, siendo las causas
ms frecuentes la intoxicacin por paracetamol
(46%), reacciones idiosincrticas a
medicamentos (11%), virus de hepatitis B (7%),
autoinmune (5%) y virus de hepatitis A (3%). El
50% fueron catalogados sin una etiologa
identificable. Se ha descrito una mortalidad del
80% sin tratamiento, es decir, sin trasplante
heptico ortotpico (THO). En Reino Unido se
estima 1 8 casos por milln de habitantes. La
sobrevivencia global a un ao (incluyendo
aquellos con y sin trasplante) es de un 65%.
(2,3)
En Chile, no existen datos acerca de la incidencia
de FHA. Sobre la etiologa, histricamente era el
virus de hepatitis A, sin embargo, ha ido
disminuyendo por el aumento de otras
patologas. Existe un estudio chileno que evalu
168 casos entre 2001 y 2014, donde las
etiologas ms frecuentes fueron medicamentos
(30%), autoinmune (20%), indeterminadas y
otras causas (50%). (4) Adems, la FHA explica
el 10% de los THO en Chile. (5)
Clasificacin
Existen diversas clasificaciones de FHA que datan
de entre los aos 1970 y 1986 como la
clasificacin de Trei 1970, de Bernau 1986 y
Gimson 1986. (6) Sin embargo, la ms relevante
y que tiene valor pronstico es la clasificacin de
OGrady 1993 que se describe en la Tabla N1:
(2)
Sin embargo, es importante considerar que el
factor pronstico ms relevante es la etiologa de
la FHA, por ejemplo cuando es hiperaguda,
paradjicamente tienen mejor pronstico, ya que
en la mayora de los casos se debe a una
intoxicacin por paracetamol, la cual es
fcilmente pesquisable y tratable.
Etiologa
Existen varias causas de la FHA, siendo algunas
potencialmente tratables, otras que slo se
pueden manejar con soporte y THO y un gran
nmero en donde no se pesquisa la etiologa. La
bsqueda de la etiologa especfica es muy
relevante, ya que en hasta la mitad de los
pacientes se puede realizar alguna intervencin
para evitar llegar al THO. En la tabla N2 se
enumeran las principales causas de FHA. (2,7) En
la tabla N3 se describe una mnenotecnia en
ingls de las etiologas ms frecuentes para
sospechar en el Servicio de Urgencias (SU). (8) A
continuacin se discutirn las etiologas ms
frecuentes: (1-3,6,7).

1. Hepatitis virales: Se debe solicitar serologa

viral a todo paciente que ingrese por FHA, incluso
si hay otra causa probable. Los virus de hepatitis
A (VHA) y B (VHB) son los ms frecuentemente
asociados a FHA. En el caso de la infeccin por
VHA, se manifiesta como FHA en el 0.35% de los
casos, en cambio, en el VHB, en el 1% de los
casos. Se ha descrito tambin la posibilidad de
FHA por reactivacin de VHE latente en pacientes
inmunosuprimidos. La coinfeccin de VHB y virus
de hepatitis D (VHD) se puede encontrar en
hasta el 30% de los casos de FHA por VHB, por lo
que tambin se debe solicitar. En el caso del
virus de hepatitis E (VHE), debiera considerarse
como principal etiologa slo en pacientes con
antecedentes de viaje a Rusia, Pakistn, Mxico o
India, ya que no se han reportado casos
endmicos en Chile. Otros virus como virus de
hepatitis C, herpes virus y Epstein Bar son ms
raros, pero tambin deben estar dentro del
diagnstico diferencial y deben ser solicitados en
todo paciente con FHA.

2. Intoxicacin por paracetamol y otras drogas:

La hepatotoxicidad inducida por drogas, en la
mayora de los casos es de caractersticas
idiosincrticas. En particular, el caso de la
intoxicacin por paracetamol es ampliamente
conocida, frecuente y con un tratamiento
especfico. Por lo anterior, cuando un paciente
consulta al SU por FHA, se deben realizar todos
los esfuerzos posibles en descartar esta etiologa.
Clnicamente se manifiesta en 4 fases:
asintomtica, flu-like, insuficiencia heptica (a
las 72 horas) y finalmente resolucin, si el
paciente vive.
3. Hongos: Principalmente del tipo amanita
phalloides. Se han reportado casos en Chile de
FHA por esta especie. Usualmente se da en el
contexto de consumo de hongos silvestres sin la
instruccin adecuada. Es de mal pronstico y su
nico tratamiento es el THO.

4. Hepatitis autoinmune: Para su diagnstico es

necesario medir anticuerpos y niveles de
inmunoglobulina G. Si la sospecha existe y los
anticuerpos son negativos, est recomendado
tomar biopsia (generalmente por va
transyugular) para hacer el diagnstico.

5. Enfermedad de Wilson: Se debe sospechar una

FHA ante bilirrubina muy elevada (generalmente
sobre 20 mg/d) asociado a Fosfatasas alcalinas
muy bajas. La relacin FA:Bilirrubina total menor
de 2 es bastante sensible para hacer el
diagnstico en este escenario.

6. Hipoperfusin: Puede desencadenar isquemia

heptica y FHA. Se puede sospechar por
condiciones que se asocien a hipoperfusin como
un cuadro sptico, insuficiencia cardiaca
descompensada o drogas vasoconstrictoras
hepticas. En los exmenes de laboratorio
destacan transaminasas muy elevadas entre 25 y
250 veces el valor normal.
2. Fisiopatologa
La fisiopatologa es diferente segn la etiologa
de la FHA, pero en la mayora de los casos, todas
las vas de dao desencadenan una injuria
caracterizada por necrosis que evolucionar
posteriormente en fibrosis hepticas. A
continuacin se expondr brevemente la
fisiopatologa de las principales causas: (1,7,9).

1. Viral: Se explica directamente por la respuesta

inmune del paciente, especficamente el sistema
HLA, linfocitos T CD8+ y linfocitos Natural Killer,
quienes inducen la destruccin de los hepatocitos
infectados.

2. Paracetamol: En condiciones normales, el

paracetamol es metabolizado por el hgado en un
90%. Del 10% restante, la mitad es excretada
por los riones y la otra, metabolizada por el
citocromo P450 a N-acetyl-p-benzoquinoneimina
(NAPQI), el cual se conjuga con glutatin para
eliminarse por la orina. En el caso de una
intoxicacin, aumenta el porcentaje de
metabolizacin va citocromo P450 y, en la
medida que el glutatin se agota, se acumula el
metabolito txico (NAPQI), el cual genera el dao
heptico. La dosis de riesgo descrita es entre
7.5-10 gramos de paracetamol en adultos y 150
mg/kg en nios. Para determinar la probabilidad
de toxicidad por acetaminofeno se utiliza el
nomograma de Rumack-Matthew, que considera
el nivel plasmtico y el tiempo desde la ingestin
(Figura N1).

3. Hongos: Presentan una toxina con la

capacidad de inhibir la enzima RNA
topoisomerasa II, lo que bloquea la transcripcin
gentica a nivel del hepatocito.

4. Hepatitis autoinmune: La etiopatogenia de

esta enfermedad no est del todo clara. La
hiptesis ms aceptada es un resultado de la
combinacin de factores ambientales, una
susceptibilidad gentica del husped y
alteraciones en la regulacin del sistema
inmunitario. Habra un agente ambiental que
desencadena una cascada de hechos modulados
por los linfocitos T citotxicos dirigidos contra
antgenos hepticos en un husped
genticamente predispuesto, dando lugar a un
proceso progresivo de necroinflamacin y fibrosis
heptica.

3. Diagnstico
Valoracin inicial
Se debe iniciar con el ABCDE, tomando especial
atencin durante todo el examen en el estado
neurolgico del paciente:
A. Permeabilidad de va area: evaluar si puede
hablar, manejo de secreciones o presencia de
estridor. Evaluar necesidad de intubacin segn
nivel de vigilia.
B. Ventilacin: Evaluar frecuencia respiratoria,
oximetra de pulso, uso de musculatura
accesoria, auscultacin pulmonar.
C. Circulacin: Evaluar frecuencia cardiaca, llene
capilar, presin arterial y ritmo cardiaco.
Recordar que las intoxicaciones son actualmente
la principal causa de FHA y muchas veces son
polimedicamentosas.
D. Dficit neurolgico: Descripcin detallada y
seriada del nivel de lenguaje y conexin con el
medio, movilidad de 4 extremidades, pupilas,
Glasgow y velocidad de deterior.
E. Exponer: Solicitar un electrocardiograma
(EKG) y hemoglucotest.

Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica de la FHA es muy variada,
abarcando una importante constelacin de
sntomas como fatiga, malestar, letargia,
anorexia, nuseas y vmitos, dolor en el
cuadrante superior derecho, prurito, ictericia y
ascitis. Sin embargo, la presentacin ms usual
es como un sndrome ictrico que a las pocas
semanas progresa hacia un compromiso de
consciencia paulatino. (6) El diagnstico
diferencial del sndrome ictrico se divide en
hiperbilirrubinemia directa e indirecta y est
resumido en la tabla N4. (10) Dentro de la
anamnesis, se debe preguntar al acompaante la
temporalidad de inicio de los sntomas generales,
uso de alcohol, medicamentos, dosis, vas de
administracin, uso de drogas ilcitas, consumo
de hongos silvestres, factores de riesgo de
intento de suicidio, exposicin ocupacional a
toxinas, factores de riesgo para VHB y VHC,
factores de riesgo de hipoperfusin como historia
de sangrado, fiebre, insuficiencia cardiaca y
antecedentes familiares de enfermedades
hepticas.
Al examen fsico destacan signos inespecficos
como ictericia, mala apariencia, sopor, edema,
equimosis y hematomas (coagulopata). Ms
especficamente se deben buscar estigmas de
dao heptico crnico (palma heptica, ascitis,
dupuytren, hepatomegalia, telangectasias, etc),
anillo de Kayser-Fleisher (presente en la
enfermedad de Wilson) (Figura N2), fiebre y
lesiones vesiculares herpticas y matidez
heptica (signo ominoso). Se debe poner especial
atencin a la evaluacin neurolgica del paciente,
ya que la encefalopata puede progresar
rpidamente, por lo que se sugiere registrar
detalladamente el examen y repetirlo cada 4-6
horas. Adems se deben buscar signos de
hipertensin endocraneana tales como asimetra
de pupilas, ausencia de reactividad de pupilas y
de reflejos corneales, postura extensora, sin
respuesta motora, Glasgow que se deteriora
rpidamente, hipertensin sistlica, bradicardia y
un patrn respiratorio anormal (Triada de
Cushing). En la tabla N5 se detalla los hallazgos
al examen fsico y clasificacin de la
encefalopata heptica en FHA. (2) La presencia
de alteraciones neurolgicas facilita a diferenciar
la FHA de su principal diagnstico diferencial que
es una hepatitis aguda severa, ya que esta
ltima puede presentarse exactamente como una
FHA, pero es extremadamente raro que se asocie
a encefalopata.
Pruebas diagnsticas y exmenes
complementarios
Inicialmente para certificar el diagnstico se
deben solicitar:

- Tiempo de protrombina (INR): debe estar 1.5

- Glucosa, electrolitos plasmticos, calcio,
fsforo, magnesio, albmina: Se espera
encontrar hipoglicemia e hipoalbuminemia leve
- Pruebas hepticas: se espera encontrar una
hiperbilirrubinemia de predominio directo
- BUN y creatininemia
- Gases en sangre arterial
- Lactato
- Protena C reactiva: se debe descartar sepsis,
ya que este cuadro puede dar fiebre, compromiso
de consciencia, sndrome ictrico e incluso
disfuncin heptica. La diferencia es que la
instalacin de los sntomas es mucho ms aguda.
- Recuento hematolgico automatizado
- Grupo ABO y Rh
Una vez certificada la sospecha diagnstica, se
deben solicitar exmenes complementarios con el
objetivo de determinar la etiologa de la FHA. Se
recomienda solicitar todos los exmenes
posibles, independiente de si existe alguna
etiologa ms probable: (1)
- Serologas virales: Anti-VHA IgM, HBsAg, anti-
HBc IgM, anti-VHE IgM, HSV1 (Herpes simplex)
IgM VVZ (Varicela zoster)
- VIH
- Amilasa y lipasa
- Amonemia
- Anticuerpos Anti-nucleares (ANA), Anti-msculo
liso (ASMA), Anti-mitocondriales (AMA) y niveles
inmunoglobulinas
- Niveles de acetaminofeno
- Determinacin de drogas de abuso
- Niveles de ceruloplasmina (ante la sospecha de
enfermedad de Wilson)
- Doppler de eje portal y venas suprahepticas
- Test embarazo (mujeres)
- *La biopsia heptica si bien aporta importante
informacin etiolgica (infiltrados malignos,
hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson,
hepatitis por Virus Herpes simplex o hgado graso
del embarazo) y pronstica, generalmente est
contraindicada por la coagulopata subyacente.
Criterios de ingreso
Todo paciente con sospecha de FHA debe ser
evaluado en el SU hasta certificar el diagnstico
de FHA por clnica y exmenes de laboratorio.
Posteriormente, invariablemente debe ser
ingresado a una unidad de cuidados intensivos
para el manejo de soporte y prevencin de
complicaciones, especialmente cuando tiene INR
> 2 o estado mental alterado. Slo aquellos
pacientes con encefalopata grado I que no
progresan a grado II, puede mantenerse en una
unidad ms bsica pero en donde se pueda
realizar una observacin al menos cada 2 horas.
(1,2)
Algoritmo diagnstico (Figura N3)
4. Manejo
El manejo de pacientes con FHA es difcil e
implica medidas de soporte, medidas especficas
y esfuerzos administrativos para conseguir la
evaluacin por especialistas y traslado a un
hospital con equipo de THO.
1. Soporte general:
a. Monitorizacin estricta: Medicin de signos
vitales horaria, diuresis, lnea arterial y
eventualmente medicin de presin venosa
central. Todas estas medidas son para pesquisar
precozmente la falla orgnica mltiple (FOM) y
preservar la vitalidad del medio interno hasta el
THO.
b. Manejo de complicaciones: (1,2)

i. Metablico: Por el alto riesgo de hipoglicemia,

se debe administrar un aporte continuo de
glucosa endovenoso con hemoglucotest seriado.
Adems, este cuadro se asocia a hipokalemia e
hipofosfemia, las que deben ser cuidadosamente
manejadas, ya que muchos de estos pacientes
presentan falla renal asociada, que pudiera
complicar las terapias de reposicin
hidroelectroltica.
ii. Compromiso neurolgico: La encefalopata por
FHA se asocia frecuentemente a edema cerebral.
Se deben indicar medidas generales como
elevacin de cabecera 30, favorecer sedacin
con propofol y control de fiebre. El monitoreo de
la presin intracraneana (PIC) tiene indicacin en
pacientes con encefalopata grado III o IV,
particularmente en aquellos en ventilacin
mecnica o que estn en la espera de THO. Los
objetivos deben ser tener una PIC < 20 mm Hg y
una presin de perfusin cerebral (PPC) entre
60-80 mm Hg. En caso de pacientes con PPC <
40 mm Hg sostenida por ms de 2 horas o PIC >
40, est contraindicado el THO por el importante
dao neuronal persistente. En cuanto a las
medidas especficas para el manejo de la
hipertensin intra craneana se incluyen las
siguientes: manitol, suero hipertnico,
hiperventilacin, hemofiltracin, hipotermia,
tiopental y fenitona. No se conoce con certeza el
mecanismo de accin de cada una y los estudios
que hay al respecto son pequeos y escasos. Los
nicos que pudieran tener mayor literatura a
favor son el uso de manitol y de hipotermia.
iii. Infeccin: La sepsis est presente en hasta el
80% de las FHA, debido a la funcin inmunitaria
alterada y a la alta instrumentalizacin de estos
pacientes (sondas, catteres, punciones). Se
debe mantener un alto ndice de sospecha y
tener un muy bajo umbral para tomar cultivos.
La etiologa ms frecuente son las cocceas gram
(+) y los sitios de infeccin son l tracto
respiratorio, tracto urinario y sanguneo. (11) De
hecho, algunas guas recomiendan solicitar
hemocultivos, urocultivo y cultivo de
expectoracin a todo paciente con FHA al
ingreso, a pesar de que esta recomendacin no
tiene evidencia slida. (1) En cuanto al uso de
antibioterapia profilctica, un estudio de 2014
demostr que no exista beneficio en su uso ni en
mortalidad ni en reduccin de infecciones, por lo
que actualmente no se recomienda de rutina.
(12)
iv. Coagulopata: Antes de cualquier
procedimiento, se debe corregir la coagulopata
con vitamina K, plasma fresco congelado (PFC) o
crioprecipitados. Adems, se deben transfundir
plaquetas en caso de tener valores < 50.000
plq/uL si est en el contexto de un sangrado
activo. Se puede realizar una aproximacin ms
certera al estado de coagulacin del paciente
pidiendo niveles de fibringeno y un
fibroelastograma. Sin embargo, si el paciente no
requiere procedimientos ni tiene un sangrado
activo, se ha demostrado que el uso de PFC
profilctico podra incluso ser daino. (13)
Adicionalmente se deben agregar inhibidores de
la bomba de protones como profilaxis de
hemorragia digestiva alta.
v. Insuficiencia renal: Est presente en hasta un
30% de los pacientes con encefalopata grado IV.
En su fase inicial es prerrenal secundario a
hipoperfusin, por lo que se debe aportar, junto
con la glucosa, cristaloides para asegurar una
PAM > 75 mm Hg. En etapas posteriores se
desarrolla necrosis tubular aguda o un sndrome
hepatorrenal que es una indicacin absoluta de
THO. Constantemente se deben solicitar
exmenes de funcin renal para evaluar posibles
urgencias dialticas. (3)
vi. Cardiorrespiratorio: Al igual que en el SIRS
por otras causas, la repercusin
cardiorrespiratoria en FHA puede ser importante
y requerir uso de agentes cristaloides,
vasoactivos e intubacin. Se explica
principalmente por disminucin de la resistencia
vascular perifrica. Al igual que en el shock
sptico, se ha estudiado el uso de corticoides en
aquellos pacientes que no responden a las
medidas iniciales con resultados muy
controversiales. (14-16)
vii. Nutricin: Es un componente fundamental en
el manejo de las complicaciones en la FHA,
debido a que una adecuada nutricin previene de
un estado de hipercatabolismo y disminuye el
riesgo de sangrado. La recomendacin actual es
iniciar un rgimen de 40-60 gramos de protenas
diarias. La va de administracin suele ser un
tema de controversia en estos pacientes, dado
por el compromiso de consciencia asociado al
cuadro. La sonda nasogstrica puede aumentar la
PIC, por lo que slo debe ser indicada en
pacientes sedados e intubados. Si la va enteral
no es una opcin vlida, se debe iniciar nutricin
parenteral total. (2, 17)
2. Terapia especfica:
a. Intoxicacin por paracetamol: Se pueden
utilizar dos agentes: el carbn activado y la N-
acetil-cistena: (1-3)
i. Carbn activado: Su principal fin es evitar su
absorcin. Primera dosis (1g/kg, mximo 100
gramos) debe ser en los primeros 60 minutos.
Siempre pasar con va area protegida.
ii. N-acetil-cistena:
1. Es el antdoto: Ayuda a metabolizar el
paracetamol por la va del glutatin.
2. Se indica cuando existe el claro antecedente
de consumo de paracetamol, niveles sanguneos
elevados o elevacin de transaminasas.
3. La dosis de carga es de 140 mg/kg va
oral/SNG. Luego, 70mg/kg cada 4 horas por 17
veces.
a. Si se conoce el tiempo de ingesta: Desde las 4
horas se toman niveles de paracetamol para
saber si requiere tratamiento con N-acetil-
cistena segn normograma Rumack Matthew
(medir niveles entre 4 a 24 hr). Si est arriba de
la lnea, dar tratamiento completo (al menos 3
das hospitalizado), si est abajo, se puede dar
de alta. Si se inicia tratamiento con <8 horas de
ingesta ha demostrado mejora en la sobrevida.
No hay diferencia al iniciarlo a las 4 u 8 horas.
4. Si no se conoce el tiempo de ingesta el uso del
antdoto depende de los niveles de paracetamol:
sobre 10 ng/mL se trata. Tambin se inicia
tratamiento con pruebas hepticas alteradas
(GOT alterada) o con sntomas de insuficiencia
heptica.
b. Viral: Slo algunas etiologas tienen manejo
especfico, aunque hay que considerar que la
gran mayora, independiente del virus en
particular, requerirn THO. En el caso del VHB se
pueden indicar antivirales con anlogos de
nucletidos (lamivudina, entecvir), sin embargo,
los estudios no han demostrado claramente
prevenir la necesidad de THO con esta terapia. La
terapia debe indicarse de todas maneras para
disminuir el riesgo de enfermedad post
trasplante. (18) En el caso del VHA, no existe
terapia especfica, por lo que slo se deben
iniciar las terapias de soporte y evaluar la
necesidad de THO. (1) Finalmente si se sospecha
que la etiologa es el Herpes virus, se puede
indicar aciclovir 15-30 mg/kg/da endovenoso por
7 das o hasta excluirla.
c. Intoxicacin por hongos: Se describe el uso de
carbn activado como beneficioso. Adems como
antdotos se han estudiado la silimarina y la
penicilina G en dosis de 300.000 a 1.000.000
UI/kg/da, aunque los resultados no son
concluyentes. (19-21)
d. Hepatitis autoinmune: Se ha propuesto el uso
de prednisona 60 mg al da va oral, pero la
evidencia actual no es clara y se ha resaltado el
riesgo de utilizar corticoides por el aumento del
riesgo de complicacin infecciosa. (22,23)
e. Enfermedad de Wilson: La terapia es el THO,
aunque terapias que busquen remover
rpidamente el contenido de cobre corporal se
han evaluado, tales como hemodilisis, peritoneo
dilisis y hemofiltracin. El recambio de plasma
con PFC puede ser una terapia til para ganar
tiempo. (24)
f. Hepatitis isqumica: Se debe iniciar soporte
cardiovascular. Se debe considerar tambin que
algunas drogas pueden causar este cuadro como
la cocana o las metanfetaminas.
g. Sndrome de Budd-Chiari: Se han estudiado la
derivacin portosistmica intraheptica (TIPS),
descompresin quirrgica o trombolisis, pero las
guas slo recomiendan el THO como la nica
terapia vlida en este caso.
h. Etiologa indeterminada: En general, en los
estudios se ha visto que son 3 las causas ms
probables en este contexto: intoxicacin por
paracetamol, hepatitis autoinmune o malignidad.
Una opcin es realizar una biopsia heptica
transyugular. (25)
Trasplante heptico ortotpico
El THO es la nica terapia que ha cambiado
radicalmente el pronstico de la FHA, logrando
una sobrevida de hasta un 70% a dos aos. El
mejor momento del trasplante, en cambio, an
no se ha podido dilucidar bien dado a que los
estudios no han podido validar un score predictor
de mortalidad para este escenario. Sin embargo,
actualmente se utilizan los criterios del Kings
College (Tabla N6) (26,27) En Chile, el primer
trasplante se realiz el ao 1985. Desde all, la
tasa de trasplantes anuales ha ido incrementando
hasta llegar a ser de 10 trasplantes por milln de
habitantes, aunque sigue siendo slo la tercera
parte de otros pases de Europa. Hasta la fecha,
durante el 2016 se han llevado a cabo 139
trasplantes en total, siendo 38 de ellos THO. (28)
Dentro de las principales indicaciones para el
trasplante se encuentran la cirrosis heptica
colestsica y no colestsica, enfermedades
metablicas, tumores hepticas y la FHA, que
explica un 10% de todos los THO. Son
contraindicaciones para el procedimiento la
presencia de FOM, infeccin no controlada, dao
cerebral no reversible (PIC elevada sostenida) y
neoplasia extraheptica. (27)
Finalmente, se han descrito una serie de terapias
de sustitucin hepticas, dentro de los cuales se
pueden nombrar al sistema de recirculacin
absorbente molecular (MARS) o el dispositivo de
asistencia heptica extracorprea, pero no han
mostrado ningn beneficio, por lo que las guas
no los recomiendan actualmente. (1,29)
5. Conclusiones
La FHA es una patologa poco frecuente pero
dada su alta morbi mortalidad, debe ser
sospechada y manejada exitosamente desde el
SU. La sospecha diagnstica radica en una
historia clnica de ictericia que progresa a
alteracin del estado mental en < de 8 semanas
y que se acompaa de mltiples sntomas
inespecficos como letargia, fatiga, anorexia,
nuseas y dolor en el cuadrante superior
derecho. Adems, en la anamnesis de deben
consignar todos los antecedentes mdicos del
paciente, tomando especial atencin en los
frmacos, drogas, consumos recientes de hongos
y factores de riesgo para intentos suicidas. La
exploracin fsica en general entrega poca
informacin con respecto a la etiologa de la FHA,
sin embargo, es vital realizar una adecuada
valoracin primaria, pues la FHA puede progresar
rpidamente a FOM.
Para certificar la sospecha diagnstica se debe
pedir un tiempo de protrombina (INR) el que
debe ser a 1.5. Adems de este examen se
deben pedir otros exmenes generales para
evaluar la funcionalidad de otros sistemas y
rpidamente conseguir muestras para iniciar el
estudio etiolgico.
Las medidas de soporte y el manejo de
complicaciones (metablicas, neurolgicas,
infecciosas, coagulopata, renales,
cardiorrespiratorias y nutricionales) son uno de
los pilares del manejo de la FHA que, si bien no
han demostrado mejorar la sobrevida general o
disminuir la necesidad de THO, dan una ventana
de tiempo para conseguir un equipo de THO y la
aparicin de un potencial donante.

Referencias
(1) William M. Lee Anne M. Larson R. Todd
Stravitz. AASLD Position Paper: The Management
of Acute Liver Failure: Update 2011. 2011 The
American Association for the Study of Liver
Diseases. Disponible
en http://www.aasld.org/publications/practice-
guidelines-0
(2) Dr. Juan Carlos Weitz V. Dr. Zoltn Berger F.
Dr. Samuel Sabah T. Dr. Hugo Silva C.
Diagnstico y tratamiento de las enfermedades
digestivas. Sociedad Chilena de
Gastroenterologa, 2013, editorial iku, pg 377
389.
(3) Bernstein D, Tripodi J. Fulminant hepatic
failure. Crit Care Clin. 1998 Apr;14(2):181-97.
(4) Zapata R, Sanhueza E, Gmez F, Contreras J,
Uribe M, Humeres M, Rius M, Basaez AM, Ros H,
Delgado I, Hepp J. TLP3 Utilidad clnica de
ndices pronsticos de mortalidad en 168
pacientes adultos consecutivos con insuficiencia
heptica aguda en Chile (2001-2004).
Gastroenterologa Latinoamericana
2014;24;S116.
(5) Hepp J, Zapata R, Buckel E, Martnez J, Uribe
M, Daz JC, Ferrario M, Sanhueza E, Prez RM,
Hunter B, Ros G, Humeres R, Poniachik J,
Oksenberg D,Arrese M. General considerations,
indications and contraindications for liver
transplantation in Chile: a multicenter consensus
development document. Rev Med Chil. 2008
Jun;136(6):793-804.
(6) Poniachik T, Jaime, Quera P, Rodrigo, & Lui
G, Andrea. (2002). Insuficiencia heptica
fulminante. Revista mdica de Chile, 130(6),
191-198. Disponible
en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_ar
ttext&pid=S0034-98872002000600014
(7) Dr. Arnoldo Riquelme, Dr. Marco Arrese, Dr.
Alberto Espino, Dra. Danisa Ivanovic-Zuvic, Dr.
Gonzalo Latorre. Manual de Gastroenterologa
Clnica. Segunda edicin, 2015, pg 329-337.
(8) Eric Goldberg, MD, Sanjiv Chopra, MD, MACP.
Acute liver failure in adults: Etiology, clinical
manifestations, and diagnosis. In: UpToDate,
Topic 3574 Version 24.0, accedido el 12 de
septiembre de 2016.
(9) Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL,
Mieli-Vergani G, Vergani D, Vierling JM; American
Association for the Study of Liver Diseases.
Diagnosis and management of autoimmune
hepatitis. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2193-213.
(10) A. Naranjo Rodrguez, L. Jimnez Murillo, A
Agustn Varas, C. Reyes Aguilar y F.J Montero
Prez. Ictericia, Urgencias del Aparato digestivo,
seccin 5, captulo 53, pg 339-342.
(11) Mas A, Rods J. Fulminant hepatic failure.
Lancet. 1997;349(9058):1081.
(12) Karvellas CJ, Cavazos J, Battenhouse H,
Durkalski V, Balko J, Sanders C, Lee WM, US
Acute Liver Failure Study Group. Effects of
antimicrobial prophylaxis and blood stream
infections in patients with acute liver failure: a
retrospective cohort study. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2014;12(11):1942.
(13) Gazzard BG, Henderson JM, Williams R.
Early changes in coagulation following a
paracetamol overdose and a controlled trial of
fresh frozen plasma therapy. Gut. 1975
Aug;16(8):617-20.
(14) Harry R, Auzinger G, Wendon J. The effects
of supraphysiological doses of corticosteroids in
hypotensive liver failure. Liver Int. 2003
Apr;23(2):71-7.
(15) Harry R, Auzinger G, Wendon J. The clinical
importance of adrenal insufficiency in acute
hepatic dysfunction. Hepatology. 2002
Aug;36(2):395-402.
(16) Karkhanis J, Verna EC, Chang MS, Stravitz
RT, Schilsky M, Lee WM, Brown RS Jr, Acute
Liver Failure Study Group. Steroid use in acute
liver failure. Hepatology. 2014 Feb;59(2):612-
21. Epub 2013 Dec 24.
(17) Raff T, Germann G, Hartmann B. The value
of early enteral nutrition in the prophylaxis of
stress ulceration in the severely burned patient.
Burns. 1997;23(4):313.
(18) Dao DY, Seremba E, Ajmera V, Sanders C,
Hynan LS, Lee WM, Acute Liver Failure Study
Group. Use of nucleoside (tide) analogues in
patients with hepatitis B-related acute liver
failure. Dig Dis Sci. 2012 May;57(5):1349-57.
Epub 2011 Dec 25.
(19) Moroni F, Fantozzi R, Masini E, Mannaioni
PF. A trend in therapy of Amanita phalloides
poisoning. Arch Toxicol 1976;36:111-115.
(20) Hruby K, Csomos G, Fuhrmann M, Thaler H.
Chemotherapy of Amanita phalloides poisoning
with intravenous silibinin. Human Toxicology
1983;2:183-195.
(21) Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J,
Guillon S, Amouroux N, Cabot C. Treatment of
amatoxin poisoning: 20-year retrospective
analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002:40:715-757.
(22) European Association for the Study of the
Liver. EASL Clinical Practice Guidelines:
Autoimmune hepatitis. J Hepatol.
2015;63(4):971.
(23) Yeoman AD, Westbrook RH, Zen Y, Bernal
W, Al-Chalabi T, Wendon JA, O'Grady JG,
Heneghan MA. Prognosis of acute severe
autoimmune hepatitis (AS-AIH): the role of
corticosteroids in modifying outcome. J Hepatol.
2014;61(4):876.
(24) Kiss JE, Berman D, Van Thiel D. Effective
removal of copper by plasma exchange in
fulminant Wilson's disease. Transfusion.
1998;38(4):327.
(25) Khandelwal N, James LP, Sanders C, Larson
AM, Lee WM and the Acute Liver Failure Study
Group. Unrecognized acetaminophen toxicity as a
cause of indeterminate acute liver failure.
Hepatology, 2011; 53:567-76.
(26) OGrady JG, Alexander GJM, Hallyar KM, et
a1 Early indicators of prognosis in fulminant
hepatic failure. Gastroenterology 1997, 439-445,
1989.
(27) Hepp J, Zapata R, Buckel E, Martnez J,
Uribe M, Daz JC, Ferrario M, Sanhueza E, Prez
RM, Hunter B, Ros G, Humeres R, Poniachik J,
Oksenberg D,Arrese M. General considerations,
indications and contraindications for liver
transplantation in Chile: a multicenter consensus
development document. Rev Med Chil. 2008
Jun;136(6):793-804
(28) Corporacin Chilena de Trasplante.
Estadstica trasplante
heptico. http://www.trasplante.cl/estadisticas/3
1-historica/388-estadisticas-1er-semestre-
trasplante-y-lista-de-espera
(29) Watanabe FD, Demetriou AA: Nonsurgical
management of fulminant hepatic failure. Current
Opin Gastroenterol 12231-236, 1996
Anexos
Tabla N1: Clasificacin de OGrady para FHA:

H I P E R A G U D A A G U D A S U B A G U D A

D U R A C I N < 7 7 2 1 2 1 D A S

( D A S ) 2 6 S E M A N A S

P R O N S T I C O M O D E R A D O M A L O M A L O

E N C E F A L O P A T S S S

T I E M P O E N T R E 1 > 1 Y 4 > 4 Y 1 2

I C T E R I C I A

E N C E F A L O P A T

A ( S E M )

E D E M A F R E C U E N T E F R E C U E N T E I N F R E C U E N T

C E R E B R A L E

F A L L A R E N A L I N F R E C U E N T I N F R E C U E N T F R E C U E N T E

E E E

H I P E R T E N S I N

P O R T A L

T I E M P O D E P R O L O N G A D P R O L O N G A D M E N O S
P R O T R O M B I N A O O P R O L O N G A D

B I L I R R U B I N A M E N O S E L E V A D A E L E V A D A

E L E V A D A
Tabla N2: Causas ms frecuentes de FHA:

Categora Causa
Hepatitis Virus de hepatitis A, B, C, D, E, Herpes Simplex, Epstein Barr, Citomegalovirus,
viral Herpesvirus 6, Influenza tipo B, Virus de fiebres hemorrgicas (Ebola, Lassa, Marburg)
Drogas Paracetamol (accidental o intento suicida)
Antibiticos (isoniazida, nitrofurantona, tetraciclina, ciprofloxacino, eritromicina,
amoxicilina-cido clavulnico),
cido valproico, Lovastatina, Fenitona,
Tricclicos, Halotano, Oro, Flutamida, Antabuz, Ciclofosfamida,
Extasis, Loratadina, Propiltiouracilo,
Diclofenaco, Amiodarona, etc.

Toxinas Amanita phalloides, Solventes orgnicos, Hierbas medicinales (ginseng, valeriana, etc.),
Toxinas bacterianas
(Bacillus cereus, cianobacterias)

Miscelneas Hgado graso agudo del embarazo, sndrome HELLP

Hepatitis autoinmune
Budd-Chiari, Trombosis portal, Insuficiencia cardaca derecha, Isquemia
Leucemia, Linfoma, Metstasis
Malaria, Tuberculosis
Sndrome de Reye, Enfermedad de Wilson

Indeterminadas o criptognicas
Tabla N3: Mnemotecnia sobre las etiologas ms frecuentes de FHA

Letra Causa
A Acetaminophen, hepatitis A, autoimmune hepatitis, Amanita phalloides (mushroom poisoning),
adenovirus
B Hepatitis B, Budd-Chiari syndrome
C Cryptogenic, hepatitis C, CMV
D Hepatitis D, drugs and toxins
E Hepatitis E, EBV
F Fatty infiltration - acute fatty liver of pregnancy, Reye's syndrome
G Genetic - Wilson disease
H Hypoperfusion (ischemic hepatitis, SOS, sepsis), HELLP syndrome, HSV, heat stroke,
hepatectomy, hemophagocytic lymphohistiocytosis
I Infiltration by tumor
Tabla N4: Diagnstico diferencial de sndrome ictrico en el adulto

Predominio indirecto Predominio directo Otras causas de

pigmentacin amarillenta
 de la piel

Aumento de la produccin: Alteracin de la excrecin heptica: - Ingesta abundante

de alimentos ricos
- Hemlisis - Hepatitis aguda o en carotenos
crnica (zanahoria,
- Resorcin de un gran tomates, naranjas)
hematoma - Cirrosis heptica
- Insuficiencia renal
- Eritropoyesis ineficaz - Enfermedades
hereditarias (sndrome - Exposicin a
- Ayuno prolongado de Rotor y de Dubin- dinitrofenol o cido
Johnson) pcrico

- Frmacos: - Anemia
Anticonceptivos,
testosterona

Disminucin de captacin: Alteracin de excrecin biliar:

- Sepsis - Colestasia intraheptica:

Cirrosis biliar primaria,
- Insuficiencia cardiaca colangitis esclerosante,
colestasia del embarazo,
- Frmacos: medicamentoso,
Rifampicina, enfermedad de Caroli
probenecid
- Colestasia
extraheptica: Litiasis,
tumores, estenosis

Disminucin de la
conjugacin:

- Sepsis

- Enfermedad
hepatocelular grave

- Enfermedades
hereditarias (Gilbert,
Criger-Najjar

- Frmacos:
Cloranfenicol
Tabla N5: Clasificacin de encefalopata en FHA

Grado Sntomas Asterixis EEG Sobrevida

I Bradipsquico Leve Normal 70%
II Conducta inapropiada (confusin, Presente, fcil de Anormal: lentitud 60%
euforia) o somnolencia. Mantiene obtener generalizada
control de esfnteres

III Somnolencia permanente, Presente si el Siempre alterado 40%

lenguaje paciente coopera
incoherente

IV Coma Ausente Siempre alterado 20%

Tabla N6: Criterios Kings College

FHA inducida por paracetamol Otras causas de FHA

pH arterial < 7.3 o
- Encefalopata grado III o IV
ms
- Tiempo de protrombina > 100
segundos ms
- Creatininemia > 3.4 mg/dL
Tiempo de protrombina > 100 segundos o
Al menos 3 de los siguientes:
- Edad < 10 aos o > 40 aos
- Etiologa no VHA, VHB, inducida
por halotano o por reacciones
idiosincrticas a drogas

- Duracin de ictericia previo a

encefalopata > 7 das

- Tiempo de protrombina > 50

segundos

- Bilirrubinemia > 17,6 mg/dL