1.2.

FICHA DE INSCRIPCION
(Formato de Formulario Electronico)

DAT... ...
ANEXO 1.- FICHA DE INSCRIPCION. Formato formulario electrnico. A ser llenada por el Docente en la UGEL/DRE.
Sr(a) Docente, indique la DRE o UGEL dnde elabora la Ficha de inscripcin:

UGEL CANAS
Indique Ud el nmero secuencial de Docente que se inscribe:

080005- 473

Nro.FICHA DE REGISTRO: 080005-000473

INSCRIPCION DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGES

DATO...
Apellido Paterno: Apellido Materno: Cdigo modular del Docente:
VILLALOBOS ESPINOZA 1024560183
Nombres: Fecha de nacimiento: Sexo: Tiene estudios EIB
ROQUE 7/26/1981 Hombre NO
N de DNI: Edad: Estado civil: Trabaja el Programa EIB?
41162629 36 Soltero (a) NO

GRAB
AR

LENGU...
Area de Residencia Urbana Tipo de va 4) Calle

Nombre de va/Descripcin de la Ubicacin REGIS

de Residencia(Solo Rural) NRO. INT. PISO MZA. LOTE KM. Telfono 1:
1908 TRO
Referencia: Departamento CUSCO Telfono 2/Fax:
TUPAC AMARU Provincia CANAS
Correo Electrnico: Distrito YANAOCA Celular:
rovies_81@hotmail.com Centro Poblado 955723609

1. Cul es su lengua materna? 2. Cul es su segunda lengua? 4. Cul es la lengua materna de la mayoria de sus estudiantes?
QUECHUA CUSCO COLLAO CASTELLANO QUECHUA

3. Se encuentra laborando en el 2012? 5. Cul es el nivel de dominio en la lengua de la

Si mayora de sus estudiantes?
(En caso respondi "S ", vaya a pregunta 4 y 5) Habla 3 Avanzado
Lee 2 Intermedio
Escribe 2 Intermedio

Declaracin de Veracidad de Datos

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripcin, corresponden a la verdad; los mismos que podrn ser
verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institucin.

Ver Video tutorial de cmo diligenciar ste formulario. http://www.digeibir.gob.pe

Proceso: Identificacion de Docentes EIB.

Instrumento: FICHA INSCRIP
Formato: Formulario Electr.
Responsable: Docente
Lugar: DRE-UGEL
Num UGEL / DRE Cdigo A. Paterno A. Materno Nombres
ero

439 UGEL CANAS 080005-000420 VILCA PUMA CRISTOBAL

440 UGEL CANAS 080005-000308 VILLAGRA CRUZ ROSENDO
441 UGEL CANAS 080005-000006 VILLANUEVA MEDINA LUCIANO
442 UGEL CANAS 080005-000077 VILLAVICENCIO LENES ROXANA
443 UGEL CANAS 080005-000063 YANA VIVEROS ELISEO HERMOGENES
444 UGEL CANAS 080005-000447 YANA CONDORI ROBERTO
445 UGEL CANAS 080005-000418 YUCRA CHOQUE ROGELIO
446 UGEL CANAS 080005-000123 ZAMBRANO CHOQUE TANIA VERONICA
447 UGEL CANAS 080005-000201 ZAPATA CORRALES JAIME
448 UGEL CANAS 080005-000398 ZUNIGA MONZON HUGO
449 UGEL CANAS 080005-000466 PUMA LEON MARGOT ALICIA
450 UGEL CANAS 080005-000469 LAROTA SARAVIA JUSTO
470 UGEL CANAS 080005-000470 RAMOS CASTRO CUPERTINO
471 UGEL CANAS 0 VILLALOBOS ESPINOZA ROQUE
 Codigo
F. Nacimiento Sexo DNI Edad E. Civil Modular

16/07/1975 Hombre 24578994 37 Soltero (a) 1024578994

01/03/1969 Hombre 24702378 43 Casado (a) 1024702378
26/10/1964 Hombre 29328311 #NAME? Casado (a) 1029328311
02/12/1977 Mujer 42558453 #NAME? Conviviente (a) 1042558453
14/06/1976 Hombre 02440105 #NAME? Casado (a) 1002440105
Hombre 40326221 Conviviente (a) 1040326221
17/08/1971 Hombre 24704788 41 Casado (a) 1024704788
20/05/1978 Mujer 41444103 34 Casado (a) 1041444103
20/01/1975 Hombre 80172352 37 Conviviente (a) 1080172352
19/06/1970 Hombre 24708447 42 Soltero (a) 1024708447
08/01/1978 Mujer 24721823 35 Soltero (a) 1024721823
28/05/1967 Hombre 24564557 45 Casado (a) 1024564557
28/05/1967 Hombre 24560183 45 Casado (a) 1024560183
26/07/1981
 Area de
Estudios EIB Trabaja EIB Tipo via Nombre via Nmero Interior Piso
Residencia

NO SI Rural 6) Otros HUINCHIRI

SI SI Urbana 1) Avenida TUPAC AMARU S/N
S No Urbana <Seleccione>
S No Urbana 1) Avenida
No No Urbana 2) Jirn
SI NO Urbana 4) Calle
NO SI Rural 4) Calle PISTA PANAMERICANA
NO NO Urbana 1) Avenida CLORINDA MAT 507
SI SI Rural 5) Carretera YANAOCA-PAMPAMARCA
NO SI Rural 6) Otros
SI NO Urbana 1) Avenida
NO NO Urbana 4) Calle 108
NO NO Urbana 4) Calle 1908
 Ubicacin y contacto del docente

Manzana Lote Km. Referencia Departamento Provincia Distrito

CUSCO CANAS QUEHUE

CUSCO CANAS YANAOCA
CUSCO ESPINAR PICHIGUA
L-5 PERU CUSCO CUSCO WANCHAQ
JOSE CARLOS MCUSCO CANCHIS SICUANI
PIZARRO CUSCO CANAS TUPAC AMARU
CUSCO CANCHIS SICUANI
CUSCO CANCHIS SICUANI
4 CUSCO CANAS PAMPAMARCA
CUSCO CANCHIS SICUANI
TUPACA AMAR CUSCO CANAS YANAOCA
CARLOS RODRI CUSCO CANAS YANAOCA
TUPAC AMARU CUSCO CANAS YANAOCA
 Lengua o lenguas d

Centro Lengua Segunda

Telefono Telefax Celular
Poblado materna lengua

HUINCHIRI 966595690 QUECHUA CUSCCASTELLANO

YANAOCA 984855055 QUECHUA CUSCCASTELLANO
974268765 QUECHUA
PROGRESO 951247356 CHANITAVILLA QUECHUA
974942776 YAVI_1414@HOQUECHUA
95203349 QUECHUA CUSCCASTELLANO
967987958 QUECHUA CUSCCASTELLANO
SICUANI 352112 984907387 QUECHUA CUSCCASTELLANO
PABELLONES 971864900 QUECHUA CUSCCASTELLANO
979841830 QUECHUA CUSCCASTELLANO
984460946 QUECHUA CUSCCASTELLANO
984588704 QUECHUA CUSCCASTELLANO
984880839 QUECHUA CUSCCASTELLANO
 Lengua o lenguas del docente

Lengua Fecha de
Laborando Habla Lee Escribe
estudiantes Registro

Si QUECHUA 1 Basico 1 Basico 1 Basico 07/01/2013

Si CASTELLANO 3 Avanzado 2 Intermedio 2 Intermedio 24/12/2012
CASTELLANO S QUECHUA 1 Basico 1 Basico 1 Basico
CASTELLANO S QUECHUA <Seleccione> <Seleccione> 1 Basico
CASTELLANO S CASTELLANO 1 Basico 1 Basico <Seleccione>
Si QUECHUA 2 Intermedio 2 Intermedio 1 Basico 07/01/2013
Si QUECHUA 1 Basico 1 Basico 1 Basico 07/01/2013
Si QUECHUA CUSC3 Avanzado 1 Basico 1 Basico 18/12/2012
Si QUECHUA CUSC2 Intermedio 2 Intermedio 2 Intermedio 20/12/2012
Si QUECHUA 1 Basico 1 Basico 1 Basico 07/01/2013
Si QUECHUA 3 Avanzado 3 Avanzado 3 Avanzado 10/01/2013
Si QUECHUA 3 Avanzado 3 Avanzado 1 Basico 10/01/2013
Si QUECHUA 2 Intermedio 2 Intermedio 2 Intermedio 11/01/2013
 Hora de
Registro

5:12:19 PM
7:19:27 PM
14/12/2012 8:37:38 PM
16/12/2012 7:10:43 AM
15/12/2012 8:54:07 PM
6:32:10 PM
5:06:07 PM
5:07:30 PM
3:34:53 PM
10:03:08 AM
4:25:22 PM
5:20:50 PM
8:10:07 AM
 0
Pregunta 3 Sexo Pregunta Titulacin Docente Pregunta 22 Lengua (estudiante)
1 Femenino <Seleccione> Pregunta 25 Lengua materna (docente)
2 Masculino 1 Educacin Inicial 1 ACHUAR
2 Educacin Primaria 2 AIMARA
Pregunta 5 Estado civil o Conyugal 3 Educacin Secundaria 3 AMAHUACA
1 Conviviente (a) 4 Educacin Especial 4 ARABELA
2 Separado (a) 5 Titulacin No Docente 5 ASHNINKA
3 Casado (a) 6 Sin Titulo 6 AWAJN
4 Viudo (a) 7 BORA
5 Divorciado (a) 8 CAPANAHUA
6 Soltero (a)
<Seleccione>
9 CAQUINTE
Pregunta 10 Cdigo mdular del Docente 10 CASHINAHUA
Clave 10 (Cd.Modular Docente) puede ser asociado a Clave 02 (Nro
DNI) 11 CAUQUI
12 CHAMICURO

Pregunta 12 Ubicacin de la IE en que labora*:

13 CHOLN
Nombre Provincia Distrito Lugar/sede UGEL 14 COCAMA-COCAMILLA
(1) (2) (3) (2) (3) 15 CULINA
16 ESE EJA
17 HARAKBUT
Pregunta 14 Nivel educativo / Modalidad 18 HUITOTO
1 Inicial - Cuna 19 IQUITO
2 Inicial - Jardn 20 ISCONAHUA
3 Inicial Cuna-jardn 21 JAQARU
4 PRONOEI 22 JEBERO
6 Primaria 23 KAKATAIBO
7 Secundaria 24 KANDOZI-CHAPRA
<Seleccione> 25 MATSIGENKA
26 MAYORUNA
Pregunta 15 Tipo de atencin Caracterstica 27 MOCHICA
1 Unidocente 1:Unidocente multigrado 28 MORONAHUA
2 Multigrado 2:Polidocente multigrado 29 MUNICHI
3 Polidocente completa 3:Polidocente completo 30 NOMATSIGENGA
<Seleccione> 31 OCAINA
32 OMAGUA
Pregunta 16 Condicin laboral 33 OREJON
1 Nombrado 34 QUECHUA
2 Contratado 31 OCAINA
<Seleccione> 35 REMO
36 RESGARO
Pregunta 20 No est laborando actualmente, pero labor anteriormente: 37 SECOYA
Nmero o Tipo de Institucin
Ao Cdigo Modular Lugar Nivel
nombre educativa 38 SHARANAHUA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) 39 SHAWI
2011 40 SHIPIBO
2010 41 TAUSHIRO
Agregar ms registros 42 TICUNA
43 URARINA
Pregunta 23 Formacin acadmico alcanzado: 44 WAMPIS
1 - Doctor Cul es su Grado Acadmico ms alto al 45 YAGUA
2 - Magster - Doctor 46 YAMINAHUA
3 - Licenciado - Magster 47 YANESHA
4 - Bachiller - Licenciado 48 YINE
5 - Estudios concludos - Bachiller
- Ttulo Profesional de Profesor (ISP) - Estudios concludos
- Estudios no concludos - Ttulo Profesional de Profesor (ISP)
- No Tiene Grado ni Ttulo - Estudios no concludos
<Seleccione>
Instituto o universidad de formacin inicial donde estudia o
- No Tiene Grado ni Ttulo
6 estudi: <Seleccione> 1 No labora en 2012
Nombre Lugar/sede Ao
(1) (2) (3) 2 S labora en 2012

<Seleccione>