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Objetivo general
Objetivos especficos
SERVICIO DE MEDICINA A
1.2..-Datos Clnicos:
Servicio: Medicina A
HC N: 00328236
Das de recibir su medicamento: 6 das
Fecha de Valoracin: 17 04 -17
Diagnstico Mdico:
Tuberculosis Pulmonar (TBC)
Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)
1.3...- Antecentes De Enfermedad Y Quirrgicas:
Anemia
Insuficiente Respiradora
1.4.- Motivo de Ingreso:
17/04/2017: Paciente de 52 aos de edad de sexo femenino, informa que
enfermedad inicio hace 45 das de forma insidioso, y curso
3. EXAMEN REGIONAL
CABEZA: Ovoide, rasgos simtricos, cuero cabelludo con buena implantacin,
con ausencia de hematomas.
CARA: Expresin triste, sucia.
CEJAS: Simtricas, buena implantacin, de color negro.
OJOS: Simtricos, escleras ligeramente amarillentas, iris de color negro, y
presenta dilatacin y contraccin de la pupila, buena agudeza visual de ambos
ojos.
PARPADOS: sin presencia de edemas ocular; no hay presencia de heridas ni de
laceraciones.
EXTREMIDADES:
Superior: simtricos, piel lisa y suave. En dorso de mano Izquierda presenta llave
de paso da (1), se control la presin arterial presentando cifras de 90/50 mmHg;
se control pulso y presento la cifra de 110 pulsaciones por minuto; dedos
completos y mviles.
Inferior: simtricos, pierna derecha e izquierda simtricos, dedos de pies
completos.
4. Funciones Vitales:
FC: 80 por minuto
FR: 30 por minuto
T: 36.2C
P/A: 120/50
SatO2: 86%
5. Medidas Antropomtricas:
Talla: 1:62cm
Peso Actual: 45 kg aproximadamente
6. Funciones Biolgicas:
Diuresis: 800cc en 12horas
Deposiciones: solo 2/da
Sueo: sueo no conservado
Dieta: completa hipersodica
8. EXAMEN DE LABORATORIO:
19- 05- 2017
- Hemoglobina: 11.8 G/dl
- Hematocrito: 35 %
- Leucocitos: 13. 100/ mm3
- Abastonados 02 %
- Segmentados 68%
- Linfocitos 22%
- Monocitos 02 %
- Eosinofilos 04 %
- Urea 21mg/dl
- Glucosa 72mg/dl
Grupo RH
O positivo
10. LISTA DE
CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:
20/05/2017 Turno maana Hora de visita Medica
o Diagnstico Mdico: Tuberculosis Pulmonar (TBC)
o Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)
o AMEG
o REH
o MEN
o Paciente refiere: la tos no me deja dormir
o Mi cuerpo me duele no lo aguanto
o Tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni
pararme bien
o Estoy preocupada por mis hijos
o En posesin semifowler
o Cuero cabelludo graso
o Con ceo fruncido
o Diafortica
o Somnolienta
o Conjuntivas semipalidas
o Agitada
o Dbil
o Fuerza muscular disminuida
o Piel plida
o presencia de rash y prurito
11. 21/05/2017
- Mantener Indicaciones Medica
12. 22/05/2017
- Exmenes de Radiografa Pulmonar
- Mantener Indicaciones Medicas
13. 23/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a 25 gotas
por minuto.
- Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV
- Clindamicina 600mg c/8hrs EV
- Hidrocortisona 250mg c/8 EV
- Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en 2hrs.
14. 24/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Oxigeno condicional
- BK esputo.
- Mascarilla permanente.
- Nebulizacin 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.
15. 25/05/2017
- Dieta Completa Hipersodica
ORGANIZACIN DE DATOS
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Paciente refiere: Paciente: Maribel Martnez flores.
Dominio 01: PROMOCION DE LA Edad: 52 aos
SALUD Estado civil: Madre Soltera
Mi enfermedad inicio hace 45 das Direccin: San Martin s/n, centro
de forma insidioso, y curso poblado Bagazan.
progresivamente, empeze a toser, tuve Diagnstico Mdico: Tuberculosis
dificultad respiratoria Pulmonar (TBC).
Agitada, Dbil Neomenia Adquirida en Comunidad
Me pusieron Clorfenamina 1 ampolla c/ (NAC).
12 hace unos das por indicacin Fecha de ingreso 17/05/2017
Mdica Procedencia: Barrio Florido.
Dominio 02: NUTRICION Dominio 02: NUTRICION
Tena tos y fiebre me puse a un ms -Rostro plido, prdida de peso.
grave de salud, por lo que decidieron
traerme al hospital la cual ingreso por Dominio 03: ELIMINACION
emergencia, Medico al evaluando defini -Presencia de secreciones
su hospitalizacin.
amarillenta.
no siento el sabor de los alimentos Tos seca por ms de 15 das,
sudoraciones por las noche.