Pemecahan Masalah dalam Penjaminan Mutu Pelayanan Kesehatan

Dalam penjaminan mutu pelayanan kesehatan , masalah kesehatan dibagi menjadi 2 yaitu :

a. Masalah sederhana, masalah-masalah yg dapat diselesaikan perorangan

b. Masalah kompleks, masalah-masalah yg dalam penyelesaiannya diperlukan kerja sama tim

Dalam penjaminan mutu kesehatan, perhatian utama untuk melihat masalah kompleks tidak hanya
terdapat pada hasil kegiatan, namun juga dapat dilihat pada input, proses dan output.

Pemecahan masalah sederhana sesungguhnya tidak perlu memerlukan prosedur yg panjang. Sedangkan
pemecahan masalah yg kompleks perlu memanfaatkan pendekatan tim kerja dan harus didasarkan pada
data dan fakta di lapangan. Model pemecahan masalah mutu pelayanan antara lain dilakukan dengan
pendekatan model PDCA.

Pendekatan Model PDCA

Pendekatan model PDCA (Plan, Do, Check, Action) pertama kali dikembangkan Walter Shewhart. Oleh
karena itu, siklus PDCA dikenal juga sebagai siklus Shewart atau siklus Deming

1. Batasan
Proses PDCA berlangsung dengan didasari kesadaran kualitas atau mutu pelayanan.
PDCA merupakan suatu proses yang tidak hanya berlangsung terus-menerus tetapi secara
tersistematis dan berlangsung di seluruh bagian dan mekanisme pelayanan.
PDCA merupakan cara sistematik untuk memecahkan masalah dalam rangka perbaikan mutu
pelayanan secara kontinyu.

2. Konsep Dasar
Perencanaan
Didasarkan pada pemilihan prioritas kebijaksanaan, hasil yg diharapkan dan analisis dari situasi
saat ini. Langkah-langkah perencanaan meliputi ;
Penentuan masalah dan prioritas masalah
Perlu penyusunan bagan alur dari prosedur kerja karena akan memudahkan
untuk mengetahui dimana lokasi permasalahan yang sesungguhnya. Yang perlu
diperhatikan dalam penentuan masalah ; tingkat kesulitan penanggulangan, hubungan
dengan instansi, perkiraan waktu & biaya penyelesaian, perkiraan hasil yg diharapkan,
tingkat pemahaman anggota atau masalah, tingkat kedaruratan masalah.
Selanjutnya buat checklist terhadap masalah yg telah dirumuskan buat
perbandingan antar masalah maka akan didapatkan masalah utama.
Mencari sebab dari masalah yg timbul
Untuk mengetahui faktor apa saja yg diduga menjadi penyebab masalah maka
diperlukan alat bantu berupa diagram tulang ikan untuk menggambarkan sebab akibat.
Analisis dapat dilakukan dengan melihat metode, SDM, material dan lingkungan.
Saat mencari penyebab masalah dengan teknik brain storming maka dibutuhkan
keterlibatan seluruh anggota kelompok. Keberhasilan suatu kelompok tidak hanya dilihat
dari banyaknya ide tetapi ditentukan oleh banyaknya jumlah cabang tulang ikan yg dibuat.
Semakin banyak cabang maka semakin tajam dalam menganalisis penyebab.
 Jika kemungkinan penyebab cukup banyak, maka untuk menyeleksi atau memilih
factor penyebab yg dominan maka dapat dilakukan dengan alat bantu tabel sebeb-akibat.
Meneliti sebab yg paling mungkin
Setelah memilih beberapa penyebab yg dianggap dominan, langkah selanjutnya
adalah melakukan pengujian sampai sejauh mana penyebab tersebut berpengaruh pada
timbulnya masalah. Langkah untuk meneliti sebab yg paling mungkin;
-mengumpulkan data faktor penyebab dengan diagram tilik
-menguji dugaan dengan diagram tebar
-berdasarkan data hasil pengujian hipotesis maka dibuat tabel stratifikasi
-dibuat diagram Pareto untuk menentukan penyebab yg paling utama (domino)
Menyusun langkah perbaikan
Disusun menggunakan tabel 5W + 1H
-Kolom 1 : mencantumkan no.urut
-Kolom 2 : mencantumkan factor penyebab utama (dominan)
-Kolom 3 : Why. Menyatakan Mengapa rencana perbaikan perlu dilakukan terhadap
penyebab utama?
-Kolom 4 : What. Menyatakan Apa rencana perbaikan yang diusulkan untuk mencapai
kondisi yg diinginkan pada kolom 3?
-Kolom 5 : Where. Menyatakan Dimana lokasi yg tepat untuk melaksanakan rencana
perbaikan?
-Kolom 6 : When. Menunjukan alokasi waktu yg diperkirakan dapat menghasilkan
perbaikan.
-Kolom 7 : Who. Menunjukkan penanggungjawab pelaksanaan perbaikan.
-Kolom 8 : How. Menanyatakan. Bagaimana metode untuk memperbaiki factor
penyebab utama?
Pelaksanaan
Prinsip pada langkah ini adalah trial and error.Apabila institusi merencanakan untuk
membuat suatu produk maka terlebih dahulu dilakukan uji coba beberapa kali sampai mencapai
kondisi produksi stabil yg diinginkan. Hal yg perlu diperlukan antara lain;
- Laksanakan rencana perbaikan sesuai dengan rencana yg telah disusun
- Apabila hasil yg dicapai tidak sekali jadi itu merupakan hal yg wajar
- Melakukan percobaan yg berulang dan meninjau kembali rencana yg sudah disusun
- Lakukan pengamatan dan kumpulkan data mengenai hal yg terjadi selama
pelaksanaan
- Catatan pelaksanaan dituangkan dalam bentuk gambar
Pemerikasaan
Dasar yg dipakai dalam pemerikasaan adalah dengan membandingkan hasil yg dicapai
dengan perencanaan/target yg telah dibuat. Memeriksa hasil perbaikan dan hasil aktivitas kerja
dapat dilihat dari beberapa aspek yaitu;
- Dilihat dari pengaturan kerja
- Dilihat dari masalah dominan
- Dilihat dari penyebab dominan
- Dilihat dari penampilan kerja secara keseluruhan
 Perbaikan
Kegiatan dalam perbaikan dimaksudkan untuk:
- Mencegah berulangnya masalah yang sama
- Pencatatan sisa masalah lain dari tahap perencanaan yg belum terpecahkan untuk
dipakai dalam perencanaan berikutnya
3. Langkah Pemecahan Masalah
Masalah atau kesenjangan yg terjadi pada keluaran dan mungkin juga masalah atau kesenjangan
pada hasil pelayanan perlu ditanggulangi dengan memecahkan masalah bersumber daya tim.
Pemecahan masalah mutu pelayanan kesehatan khususnya di puskesmas dilakukan dengan 13
langkah pemecahan masalah. 13 langkah pemecahan masalah ini merupakan siklus berulang yg
dimulai dari identifikasi masalah, disusul dengan penentuan prioritas masalah, kemudian
pernyataan masalah dan pembentukan tim pemecahan masalah.
Selanjutnya tim pemecahan masalah memulai dengan langkah memahami proses dimana lokasi
masalah.

1. Identifikasi Masalah
Dapat dilakukan dengan analisis situasi (mengkaji keadaan) yg dapat dilakukan dengan
observasi atau wawancara menggunakan instrument kepada pasien atau dengan mengkaji
dokumen yg ada.
Contoh masalah kompleks mutu pelayanan kesehatan dasar di puskesmas yg dilihat dari
pendekatan sistem dapat dilihat dari sisi outcome dan ouput pelayanan.
a. Dari sisi outcome
- Sebanyak 40% pasien yg dating ke puskesmas Sukamaju tidak puas terhadap
pelayanan yg diberikan oleh petugas
- Menurunnya kunjungan masyarakat ke puskesmas sebanyak 15% dari tahun
sebelumnya
b. Dari sisi outcome
- Sebanyak 40% pasien tidak mengerti tentang penyuluhan yg diberikan oleh petugas
- 30% pengunjung harus membeli obat di apotek di luar puskesmas

2. Penentuan Prioritas Masalah

Untuk menentukan prioritas masalah pelayanan kesehatan, banyak cara yg dapat
digunakan, antara lain dengan pengkajian menggunakan kriteria lebih dari satu (multiple
kriteria utility assesment) yg biasa disingkat dengan MCUA, metode matematik, Hanlon,
Delphi, Delbeq, dan sebagainya.
MCUA adalah suatu metode yg digunakan untuk membantu tim pemecahan masalah
dalam mengambil keputusan dari berbagai alternatif yg ada. Kriteria adalah suatu batasan yg
digunakan untuk menyaring alternatif masalah sesuai dengan kebutuhan. Kriteria dibedakan
menjadi 2 yaitu kriteria dampak (effect criteria) dan kriteria sosial (solution criteria).
Contoh kriteria dampak pelayanan adalah tingkat kepentingan (urgency),tingkat
kegawatan (seriousness), tingkat perkembangan (growth), serta pengaruhnya terhadap
kesehatan pasien, kesehatan masyarakat, sedangkan contoh kriteria solusi antara lain berupa
kemudahan, ketersediaan biaya, komitmen, ketersediaan waktu, dan kejelasan. Kriteria sosial
digunakan pada tahap penentuan alternatif pemecahan masalah.
 Tahapan penentuan prioritas masalah :

1. Tim harus menetapkan beberapa masalah yg ada berdasarkan analisis situasi, baik dengan
mengkaji data yg ada pada laporan, catatan, maupun melalui hasil survey langsung. Jumlah
masalah yg ditetapkan harus disesuaikan dengan kemampuan yg dimiliki oleh staf
2. Tim menentukan kriteria untuk menyaring masalah yg telah diidentifikasi. Tim dapat menetapkan
minimal 3 kriteria dan maksimal 5 kriteria.
3. Tim kemudian menentukan kepentingan relatif (pembobotan) masing-masing kriteria yg terpilih.
4. Tahap berikutnya adalah menentukan skor masing-masing alternatif masalah terhadap masing-
masing kriteria yg sudah ditentukan. Skor ditentukan berdasarkan perbandingan antara alternatif
masalah secara horizontal terhadap masing-masing kriteria.
5. Skor tersebut selanjutnya dikalikan dengan bobot dan hasilnya dijumlahkan sehingga diperoleh
skor total untuk masing-masing alternatif. Perbedaan jumlah akhir antar alternatif baru dianggap
bermakna jika lebih besar dari 5%.

Kesalahan dalam penggunaan dan interpretasi MCUA :

1. Pemilihan kriteria kurang tajam, oleh sebab itu kriteria yg digunakan harus saling tidak
berhubungan
2. Pemilihan alternatif masalah kurang tepat.
3. Terlalu banyak menggunakan kriteria sehingga menyulitkan dan membuat kriteria menjadi kurang
tajam
4. Ketika memberikan bobot pada kriteria, terdapat kecenderungan nilai-nilai yg mengelompok
dalam kisaran yg sempit dan biasanya angkanya tinggi
5. Tidak menggunakan kisaran angka yg penuh
6. Selisih angka yg kecil pada hasil perhitungan terakhir seringkali dianggap sudah bermakna,
padahal mungkin hasilnya akan lebih baik dari sebuah perkiraan
7. Seringkali kita lupa bahwa hasil perhitungan tidak lebih baik dari asuransi atau perkiraan.

3. Perumusan Masalah
Agar tim pemecahan masalah dan staf lain yg terlibat dalam proses pemecahan masalah
memiliki pemahaman yg sama tentang masalah, maka diperlukan perumusan masalah.
Perumusan masalah harus memenuhi kaidah sebagai berikut :
1. Terukur
2. Dinyatakan dalam bentuk operasional
3. Memenuhi unsur minimal 3 W
4. Tidak menyalahkan seseorang

4. Pembentukan Tim Pemecahan Masalah

Tim pemecahan masalah dapat dibentuk dengan anggotanya adalah orang-orang yg bekerja
di area dimana masalah ditemukan dengan maksud mereka mempunyai informasi tentang
masalah, dan dapat membantu penerapan pemecahan masalah.
 5. Membuat diagram Alur

Diagram alur harus terkait dengan masalah yg menjadi prioritas yg sudah ditetapkan oleh tim
dimana sesungguhnya masalah itu terjadi. Pembuatan diagram alur dapat menggunakan simbol-
simbol yg sudah berlaku umum dan yg sangat sering digunakan.

6. Penentuan Penyebab Masalah

Untuk mencari akar-akar penyebab masalah dari masalah yg sudah ditetapkan dan lokasi masalah
yg sudah diketahui, dapat digunakan teknik curah pendapat dan diagram tulang ikan atau diagram
sebab-akibat yg disebut juga dengan diagram Ishikawa.
Langkah-langkah yg dilakukan meliputi :
1. Tulis masalah pada bagian kanan (effect) atau kepala ikan
2. Tentukan kategori untuk tulang-tulang cabang
3. Lakukan curah pendapat untuk setiap tulang cabang untuk mengisi tulang-tulang sirip yg ada
7. Pengumpulan Data tentang Penyebab Masalah
Langkah ini merupakan tahapan yg menentukan keberhasilan proses suatu pelayanan, karena
penyebab masalah yg sudah disepakati oleh tim harus didukung oleh data yg akurat.
8. Memilih Penyebab yg Paling Mungkin
Pada langkah ini, penyebab masalah yg paling mungkin harus dipilih dari sebab-sebab yg didukung
oleh data. Apabila tahapan sebelumnya telah dilakukan dengan baik, maka langkah iniakan
mudah dilakukan, dan penyebab masalah yg paling mungkin akan dapat ditentukan. Penyebab yg
paling mungkin harus didukung oleh data yg akurat.

9. Penentuan Alternatif Pemecahan Masalah

Alternatif pemecahan masalah adalah penentuan kegiatan-kegiatan sebagai solusi dari masalah
yg ada. Penentuan solusi ini terkait dengan langkah sebelumnya, terutama langkah ketujuh
(penyebab masalah). Kesalahan yg sering terjadi yaitu dalam menetapkan alternatif pemecahan
masalah tidak ada hubungan dengan penyebab masalah. Oleh karena itu, perlu alternatif
pemecahan masalah yg betul-betul mempunyai kaitan yg sangat erat dengan penyebab masalah
(dalam hal lain penyebab masalah masalah yg paling mungkin)
Dapat dikemukakan bahwa pemecahan masalah kompleks hampir selalu memberi peluang untuk
mengembangkan solusi pemecahan masalah.

10. Penetapan Pemecahan Masalah

Tidak jarang ditemukan bahwa pada beberapa masalah yg penyebabnya sudah jelas, dapat
dengan mudah ditentukan alternatif pemecahannya dan penetapan pemecahan masalah dapat
ditetapkan secara berurutan.

11. Penyusunan Rencana Aksi

Dalam menyusun rncana aksi (plan of action) pemecahan masalah, perlu memperhatikan factor
apa yang akan mendukung dan factor apa yang akan menghambat. Beberapa factor penghambat
yang sering muncul misalnya, penolakan terhadap perubahan, takut kehilangan jabatan,
kemalasan, kurangnya engertian tentang masalah, dan sebagainya. Beberapa factor yang bersifat
 mendukung, antara lain kepuasan memecahkan masalah, penghargaan dari pasien, dan
sebagainya.

12. Aplikasi Pemecahan Masalah

Untuk aplikasi pemecahan maslaah seharusnya merujuk pada rencana aksi (plan of action) yang
sudah di susun. POA tidak saja bias digunakan oleh petugas terkait, tetapi juga bias dipakai atasan
atau supervisor sebagai pedoman untuk melakukan pemantauan dan penilaian kegiatan.

13. Pemantauan dan Penilaian Hasil Kegiatan

Ada 2 aspek penting yang diperhatikan dalam monev, yaitu:

1. Apakah aplikasi pemecahan masala hyang sedang dilaksanakan sudah diterapkan dengan baik.
2. Menyangkut masalahnya sendiri, apakah masalahnya sudah terpecahkan atau belm.

Monev adalah kegiatan akhir dari suatu siklus pemecahan masalah, namun perbaikan-perbaikan
dapat dilakukan sepanjang kegiatan berlangsung.

14. Gugus Kendali Mutu Dalam Pelayanan Kesehatan

Gugus kendali mutu (GKM) adalah salah satu bentuk pendekatan penjaminan mutu dalam upaya
menuju manajemen mutu terpadu (total quality managemen , TQM). Konsep GKM ini mulai
dikembangkan di Jepang oleh Dr. Kaoru Ishikawa pada tahun 1962 untuk mendukung kegiatan
pengendalian mutu menggunakan perangkat statistic. Konsep GKM berkembang cepat ke dunia
barat, sehingga pada tahun 1970-an dan 1980-an banyak industry telah mengadopsi konsep ini
untuk menjamin produksi yang bermutu. GKM bertujuan untuk meningkatkan keterlibatan
staf/karyawan dalam mengidentifikasi masalah dan pemecahannya, menggalang kerja sama
kelompok, meningkatkan kemampuan memecahkan masalah, meningkatkan pengembangan
pribadi dan kepemimpinan, mengurangi kesalahan, meningkatkan motivasi, meningkatkan
komunikasi dalam kelompok, menciptakan hubungan atasan dan bawahan yang lebih serasi,
meningkatkan pengendalian dan pengurangan biaya, serta menanamkan kesadaran untuk
pemecahan masalah di tempat kerjanya.

Azas yang digunakan dalam GKM adalah :

1. Azas pokok yatu azas pembangunan manusia dan azas dinamika atau kerja sama kelompok
2. Azas umum yaitu infomalitas, kesukarelaan, keterliatan total, belajar bersama secara
berkesinambungan, kegunaan praktis, dan loyalitas pada organisasi.

Peran GKM sangat penting dalam melakukan pembinaan mutu pelayanan kesehatan untuk
mewujudkan visi dan misi organisasi dengan tujuan :

1. Proses pemecahan masalah dengan pendekatan peran serta seluruh pelaksanaan yang terkait
dalam satu tim (gugus).
2. Perbaikan manajemen termasuk standar (protap) pelayanan dengan memperhatikan
kepentingan pelanggan.
3. Komitmen untuk bekerja lebih bermutu dari seluruh karyawan atau staf.
Strategi pengembangan GKM pada pelayanan kesehatan yang dilaksanakan melalui:

1. Kesepakatan (concensus building) antara pihak-pihak yang terkit baik internal maupun eksternal
2. Memberikan pngetahuan/keterampilan (capacity building) tentang hal-hal yang berhubungan
dengan GKM kepada staf/karyawan misalnya dengan mengikuti Pendidikan dan pelatihan,
kalakarya, coaching, dll
3. Pelembagaan (institutionalization) bahwa setiap karyawan termotivasi untuk bekerja secara lebih
bermutu baik dalam melayani pelanggan internal maupun eksternal (pasien).