SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

No. Tlp/Hp :

Alamat :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama Lengkap :

NPM :

Tempat, tanggal lahir :

No. Tlp/Hp :

Alamat :

Menyatakan bahwa secara sadar memberikan izin kepada anak kami untuk mengikutin kegiatan
Temu Sobat Industri Pertanian (TSIP) 2017 yang diadakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Teknologi Industri Pertanian, yang terhitung dari 28-29 Oktober 2017.

Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga.

, . 2017

Saya yang membuat pernyataan

(tanda tangan orang tua/wali)

Lampirkan fotocopy KTP orang tua/wali