GATISO Asma Ocupacional

Gua de Atencin Integral Basada de Salud Ocupacional para Asma
Ocupacional
(GATI- ASMA)
SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES

Ministerio de la Proteccin Social VICERECTORIA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA
Repblica de Colombia
Gua de Atencin Integral Basada de Salud Ocupacional para Asma
Ocupacional
(GATI- ASMA)
1
ISBN
Gua de atencin integral de salud ocupacional para ASMA OCUPACIONAL
Autor Institucional: Ministerio de la Proteccin Social
Ministerio de la Proteccin Social

Ao de la publicacin: 2007
Bogot, Diciembre de 2007
Derechos reservados
La reproduccin total o parcial de este documento, puede realizarse previa autorizacin del
Ministerio de la Proteccin Social.
Interventora: Francisco Jos Tafur Sacipa, Direccin General de Riesgos Profesionales, Ministerio
de la Proteccin Social
Impresin:
2
DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Proteccin Social
RAMIRO GUERRERO CARVAJAL

Viceministro Tcnico
BLANCA ELVIRA CAJIGAS

Viceministro de Salud y Bienestar (E)
JORGE LEN SNCHEZ MESA

Viceministro de Relaciones Laborales
Ministerio de la Proteccin Social ROSA MARIA LABORDE CALDERN

Repblica de Colombia Secretaria General
MARCELA GIRALDO SUAREZ

Directora General de Riesgos Profesionales
3
SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES
VICERECTORIA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA
Coordinadora tcnica
BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO, Mdico Especialista en Salud Ocupacional y candidato a
magister en toxicologa
Equipo Base de Investigacin

OSCAR NIETO ZAPATA, Mdico MSc Occupational Medicine
JORGE HUMBERTO MEJA ALFARO, Mdico especialista en epidemiologia y en salud ocupacional
Autores temticos
JOSE MANUEL LPEZ CAMARGO. Ingeniero Qumico. Magister en Higiene y Seguridad industrial.
MAURICIO DURAN SILVA Mdico internista. Especialista en Neumologa
BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO, Mdico Especialista en Salud Ocupacional y candidato a
magister en toxicologa
Asesores higiene
Melba Vlez. Qumica Especialista en Higiene Industrial. MSC Qumica.
Alvaro de Jess Araque. Ingeniero Qumico. Especialista en Seguridad, higiene y gestin Ambiental.
Asesores Metodolgicos
Juan Manuel Lozano. Mdico Pediatra, MSc Epidemiologa Clnica.
Rodolfo Dennis Mdico Neumlogo MSc Epidemiologia Clnica
Participantes en las validaciones
FECHA EN LA CUAL SE TERMIN DE ELABORAR: Octubre 26 de 2007

VALIDA HASTA:
4
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ESTRUCTURADO DE LA GUIA ..............................................................................................6

CONFLICTO DE INTERS............................................................................................................................9
INTRODUCCION...........................................................................................................................................10
1. OBJETIVO.............................................................................................................................................12
2. METODOLOGIA..................................................................................................................................12
2.1 DESCRIPCIN DEL PROCESO ......................................................................................................................12
2.2 DESCRIPCIN DE LA ESTRATEGIA EMPLEADA PARA FORMULAR LAS PREGUNTAS DE LA GUA ...................12
2.3 DESCRIPCIN DE LAS ESTRATEGIAS UTILIZADAS PARA BUSCAR LA EVIDENCIA .........................................12
2.4 DESCRIPCIN DE PROCESO PARA SELECCIONAR, REVISAR Y LA RESUMIR LA EVIDENCIA ...........................13
2.5 CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA. DESCRIPCIN DEL PROCESO UTILIZADO POR EL GRUPO PARA EMITIR LAS
RECOMENDACIONES .......................................................................................................................................14
2.6 FORMULACIN DE RECOMENDACIONES CON NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN .......16
2.7 BENEFICIOS, RIESGOS Y COSTOS ................................................................................................................18
2.8 DESCRIPCIN DE PROCESO UTILIZADO PARA VALIDAR LAS RECOMENDACIONES .......................................18
2.9 SEGUIMIENTO Y ACTUALIZACIN DE LA GUA ..........................................................................................19
3. POBLACIN USUARIA ......................................................................................................................19
4. POBLACIN OBJETO ........................................................................................................................19
5. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES ALGORITMO .........................................................20
5.1 ABORDAJE INTEGRAL DE LA EVALUACIN OCUPACIONAL .........................................................................20
5.2 ABORDAJE MDICO ...................................................................................................................................21
5.3 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES ......................................................................................................22
6. MARCO CONCEPTUAL .....................................................................................................................24
6.1 DEFINICIONES Y CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS ..................................26
7. RECOMENDACIONES........................................................................................................................30
7.1 IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS .......................................................................30
7.2 INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO. .........................................................48
7.3 VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES ....................................................................................57
7.4 DIAGNSTICO ...........................................................................................................................................66
7.5 TRATAMIENTO ..........................................................................................................................................81
7.6 REHABILITACIN ......................................................................................................................................86
BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................................90
APENDICES....................................................................................................................................................98
5
RESUMEN ESTRUCTURADO DE LA GUIA
Objetivo. Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral

(promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y
rehabilitacin) del ASMA OCUPACIONAL.
Definicin de la patologa.
ASMA OCUPACIONAL (AO): Enfermedad caracterizada por limitacin variable del
flujo areo y/o hipereactividad bronquial inespecfica debida a causas y condiciones
atribuibles a un ambiente de trabajo en particular y no a estmulos encontrados fuera
del lugar de trabajo.
CIE 10 - J459 ASMA
CIE 10 - J450 ASMA ALERGICACIE 10 - J-46X ESTADO ASMATICO
SINDROME DE DISFUNCIN REACTIVA DE LAS VAS AREAS (RADS):

Cuadro de asma inducida por irritantes, gases, humos o sustancias qumicas, causada
por exposiciones de corta duracin pero de alta intensidad.
CIE 10 - J451 ASMA NO ALERGICA
CIE 10 - J-46X ESTADO ASMATICO
Alcance: La GATI-ASMA trata slo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma
agravada por el trabajo, las neumonitis por hipersensibilidad entre otras. Aunque las
recomendaciones fueron emitidas para la promocin, la prevencin, la deteccin
precoz, el tratamiento y la rehabilitacin del AO y el RADS, esta gua aporta
elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinacin del
origen y de prdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la
buena prctica del quehacer de los usuarios de la gua, no adoptarlas deber tener una
justificacin suficientemente soportada, en tanto que evalan la mejor evidencia
disponible.
Opciones. Se consideraron las opciones de los factores de riesgo, las diferentes

alternativas de promocin y prevencin, los aspectos de vigilancia, algunas de las
estrategias de diagnstico, manejo y rehabilitacin.
Desenlaces. Las consecuencias evaluadas fueron AO y RADS, algunas de sus

complicaciones y su repercusin sobre la salud y desempeo laboral de los
trabajadores.
Valores. En el desarrollo de esta gua no se utilizaron tcnicas de maximizacin de

utilidades ni se incorpor la opinin de la poblacin objeto. La valoracin de la
importancia de los desenlaces la hicieron los autores y no se utilizaron tcnicas
explcitas de anlisis de decisiones en las que se comparan riegos-costos y utilidades.
6
Metodologa. La evidencia se obtuvo mediante la bsqueda exhaustiva en bases de
datos especializadas, realizada por el epidemilogo asesor metodolgico, orientada por
una serie de preguntas relacionadas con la promocin, la prevencin, el diagnstico, el
tratamiento y la rehabilitacin del AO y el RADS, formuladas por el equipo de trabajo.
Los artculos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artculo,
el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de
chequeo ajustada para este fin (Ver diagrama de flujo 1 y apndice 1). Luego en
trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realiz una valoracin de dichas
calificaciones.
Beneficios, riesgos y costos. Con la implementacin de esta gua se obtendrn

beneficios para los empleadores y los trabajadores, principalmente desde el punto de
vista preventivo, con la disminucin en la incidencia y en la prevalencia del AO y el
RADS. Igualmente al clarificar y unificar los sistemas de registro, se dispondr de una
estadstica real acerca de la magnitud del problema, y al hacer el proceso ms
estandarizado, se lograr disminuir tiempo y recursos, tanto en la realizacin de los
diagnsticos, como en la decisin teraputica de cada caso. Con todos esos aspectos,
junto con la correccin de las condiciones generadoras del riesgo se lograr contribuir
directamente a reducir los costos por carga de enfermedad en el Sistema de Salud
Colombiano.
Los riesgos que pueden derivarse de la aplicacin de la gua se relacionan con la toma
de la toma de la espirometra y de la aplicacin de pruebas de reto especficas.
Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, en cuanto a los

costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costos que se
puedan derivar de ello, se relacionan directamente con la verificacin de la adherencia
a las recomendaciones por parte de la poblacin usuaria, la evolucin de las
condiciones ambientales, implementacin de los controles, principalmente los de
ingeniera y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan y que
involucran la participacin activa de profesionales de varias disciplinas y de los
trabajadores (incluye la capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, se derivan de la
bsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna, as como de la
aplicacin de las opciones teraputicas. Tambin se impactarn los costos del sistema
por la implementacin de programas de rehabilitacin integral.
.
Diagramas de flujo de la intervencin ambiental y vigilancia mdica. Ver
diagramas de flujo 2 y 3 ms adelante.
Recomendaciones. La totalidad de las recomendaciones se presenta resumida en el

numeral 5.3 y de manera detallada en el captulo 7 de este documento.
Validacin. El proceso de validacin de la gua se realizar a travs de la revisin por

pares externos y de una reunin de discusin pblica que se llevara a cabo el 7 de
7
noviembre de 2007, en la ciudad de Bogot. Para esta ltima actividad se remitir con
10 das de anticipacin la versin preliminar de la GATISO ASMA junto con el
instrumento para su evaluacin, a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las
asociaciones y sociedades cientficas y profesionales relacionadas con la temtica
objeto de la gua, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos,
empresas y profesionales independientes. Las observaciones de los participantes sern
analizadas, discutidas y definida su inclusin en la gua por el grupo de trabajo y la
interventora. Aquellas recomendaciones que sean acogidas se sometern al proceso
metodolgico descrito anteriormente.
Patrocinador. Este proyecto fue financiado en su totalidad por el Fondo de Riesgos
Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social. El interventor del contrato por
parte del Ministerio fue el Dr. Francisco Jos Tafur Sacipa.
8
CONFLICTO DE INTERS.
Los conflictos de inters se presentan cuando un autor o las instituciones a las que est
afiliado tienen relaciones econmicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan)
sus juicios o acciones, y existen independientemente de que el individuo en cuestin crea
que las mencionadas relaciones pueden afectar o no su juicio. Estos conflictos son
inevitables en la prctica y rara vez descalifican a un autor para participar en el desarrollo
de un trabajo como el de la presente Gua, por lo que no se aspira a eliminarlos, pero se
considera que es importante advertir a los lectores sobre cualquier conflicto potencial.
En consecuencia, a todos los involucrados en el proceso de creacin de la Gua se les pidi

hacer explcitas todas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de inters
mediante el diligenciamiento del formato correspondiente.
El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en el siguiente cuadro
AUTORES Y ASESORES a b c d e f g
Mauricio Duran Silva x x
Jose Manuel Lopez Camargo x x x
Bertha Eugenia Polo Alvarado
Oscar Nieto Zapata
Jorge Humberto Meja. x x x
Juan Manuel Lozano.
Rodolfo Dennis x x
En la tabla anterior se marca con X las respuestas afirmativas que cada uno de los autores
declar como posible conflicto de intereses.
a. En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o profesional que incluye
pacientes con la patologa o sitios de trabajo en los que existe el factor de riesgo
objeto de la Gua
b. Tengo publicaciones cientficas, actividad investigadora o de consultora en curso,
en el campo del objeto de la presente Gua (con independencia del origen de su
financiacin)
c. En los ltimos cinco aos he aceptado financiacin o patrocinio de una organizacin
que se pueda beneficiar de los resultados de esta Gua
d. En los ltimos cinco aos he sido empleado de una organizacin que se pueda
beneficiar de los resultados de esta Gua
e. Poseo acciones de bolsa, bonos, etc., de una organizacin que se puede beneficiar de
los resultados de esta Gua
f. Soy autor o co-autor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de la
Gua
g. En consecuencia declaro que tengo un conflicto de inters potencial
9
INTRODUCCION
Las enfermedades respiratorias ocupacionales han sido consideradas como una de las
principales causas de morbilidad relacionadas con el trabajo, de acuerdo con la American
Lung Asociation y corresponden a un problema de gran relevancia en el campo de la
medicina clnica y ocupacional Este grupo de enfermedades incluye el Asma Ocupacional
(AO) clasificada como la enfermedad con mayor frecuencia de reporte en algunos pases
industrializados, afectando cerca del 9 al 15% de los trabajadores. (1, 2, 3)
Los primeros casos de asma bronquial fueron descritos por Bernardino Ramazani en el
siglo XVIII, en su obra De morbis Artificum Diatriba, en trabajadores de molinos y
limpiadores de grano por inhalacin de polvo de cereales. Igualmente, en relacin con la
exposicin a metales, en 1968 fue publicado el primer caso de asma inducida por sales de
cromo. (Gil Fernndez, 2005).
En este contexto, existe un acuerdo general en que un elemento clave para definir el AO es
la evidencia de la exposicin a un agente causal en el lugar de trabajo, as como sobre la
importancia de la pronta identificacin del AO debido a las consecuencias mdicas y
socioeconmicas que sta ocasiona. Adicionalmente, existe consenso en que el abordaje de
las enfermedades ocupacionales respiratorias incluida el AO debe ser multidisciplinar
haciendo nfasis en la prevencin primaria desde la higiene industrial, seguido por el
diagnstico precoz dentro de la prevencin secundaria.
Sin embargo, an persisten algunos puntos de controversia dentro de los cuales se

encuentran: (a) la definicin de AO, la cual vara en los estudios epidemiolgicos y segn
los autores, (b) la distincin entre el AO y el asma agravada por el trabajo, aspecto
importante debido a que tanto la prevencin, como el manejo mdico y los desenlaces son
distintos y (c) la relacin entre el asma inducida por irritantes, sndrome de disfuncin
reactiva de vas areas (RADS por sus siglas en ingles) con la ocurrencia de AO.
De otro lado, desde el punto de vista legal, en el pas no existe normativa especfica para las
alteraciones de la salud de inters de la presente Gua, es posible resaltar algunos puntos de
los siguientes decretos. Solamente se menciona de manera especfica en el decreto 1832 de
1994 y en el Decreto 917 de 1999. El AO est contemplada en el listado de enfermedades
profesionales en el Decreto 1832 de 1994, en el numeral 40, y el RADS podra incluirse en
el numeral 39. En lo relacionado con la calificacin de la prdida de capacidad laboral por
alguna de estas patologas se cuenta con el Manual nico de Calificacin de Invalidez
(Decreto 917 de 1999, captulo IV, Aparato respiratorio)
Siendo que se trata de enfermedades crnicas de alto costo y que generan gran impacto por
la discapacidad asociada, siguiendo los lineamientos del plan nacional de Salud
Ocupacional el Ministerio de la Proteccin Social, establece el desarrollo de la Gua de
10
Atencin Integral para salud ocupacional para ASMA OCUPACIONAL basada en la
evidencia, con la cual se espera dar una respuesta eficiente y adecuada a la problemtica
planteada en los prrafos anteriores.
Se trata de una gua de atencin integral basada en la evidencia, es decir una gua sobre la
toma de decisiones que se les ofrece a los profesionales que tienen relacin con la salud de
los trabajadores sobre acciones especficas en individuo, agente y ambiente. Dichas
acciones pueden ser de promocin de salud (Ej., educacin, hbitos de vida saludable),
prevencin primaria (Ej., deteccin y modificacin de factores de riesgo y otras medidas
preventivas), prevencin secundaria (Ej., tamizaje y bsqueda de casos, realizacin de
consultas clnicas de evaluacin y mantenimiento de la salud, diagnstico e iniciacin
precoz de tratamiento), prevencin terciaria (Ej.: determinacin y modificacin de factores
pronstico, rehabilitacin).
Esta gua constituye fundamentalmente una herramienta para la toma de decisiones frente al
ASMA OCUPACIONAL asociada con la exposicin laboral a agentes asmognicos, en la
cual se recomiendan cursos de accin ptimos y eficientes (pasos crticos), pero no se
definen niveles mnimos de desempeo, ni se formulan programas o polticas. Esta gua
contribuye a los procesos de determinacin del origen y calificacin de prdida de la
capacidad laboral, pero no define metodologas o procedimientos especficos para la
evaluacin y el control. Dado que las recomendaciones fueron emitidas con base en la
mejor evidencia disponible, no adoptarlas debera tener una justificacin lo suficientemente
soportada.
Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de los profesionales a

quienes va dirigida la gua, permita mejorar la consistencia y la calidad de la atencin que
se les brinda a los trabajadores, as como la eficiencia y efectividad de la utilizacin de los
recursos y contribuya a reducir la brecha entre la produccin del conocimiento y su
utilizacin en la prctica preventiva. Igualmente se espera que esta gua sirva para llamar la
atencin a los mdicos de diferentes especialidades sobre la importancia de la ocupacin
como causa de asma en el adulto, del diagnstico preciso en los estados tempranos y
remediables de la enfermedad, as como de la necesidad de la comunicacin entre los
clnicos, y los mdicos ocupacionales para el manejo adecuado de los trabajadores con AO
11
1. OBJETIVO
Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promocin,

prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) de Asma ocupacional.
2. METODOLOGIA
2.1 Descripcin del proceso
Se parti de la seleccin del equipo tcnico para la construccin de la gua. Una vez
integrado este equipo se procedi a su estandarizacin en la metodologa de medicina
basada en la evidencia por parte de los asesores metodolgicos de la Unidad de
Epidemiologa Clnica de la Universidad Javeriana, con quienes posteriormente se inici la
formulacin de las preguntas y el abordaje de la gua. Al concluir la construccin de las
preguntas, se procedi a la bsqueda de la evidencia cientfica de manera simultnea con la
construccin del marco conceptual. Cada uno de los autores temticos se encarg de
calificar la evidencia con base en la metodologa proporcionada por el grupo de asesores
metodolgicos. Posteriormente, en reuniones de trabajo se discutieron los criterios de
calificacin de la evidencia y se realiz la evaluacin. Para los casos en los que la evidencia
no fue suficiente, se estableci consenso entre el grupo de trabajo, basado en la experiencia
de cada uno de sus miembros. En ocasiones se procedi a la consulta de expertos.
2.2 Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntas de la gua
Se elabor un documento de estandarizacin tcnico metodolgico, en donde se defini el

abordaje de la Gua como una gua de atencin integral. Con base en esto y con el
acompaamiento de los asesores metodolgicos se procedi a elaborar un listado
exhaustivo de preguntas relacionadas con el agente, el hospedero o anfitrin y el ambiente,
con base en el modelo de la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark y teniendo
en cuenta el quehacer de los usuarios de la Gua. Una vez definidas las preguntas, se
procedi a buscar la evidencia disponible para cada una de ellas.
2.3 Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia
Se utilizaron las estrategias estndar formuladas por los asesores metodolgicos y

desarrolladas conjuntamente con los biblioteclogos de Universidad Javeriana.
Trminos de la bsqueda (cruzados contra el trmino Asma Ocupacional):

Riesgo, Agentes, exposicin, (industria o ocupacin), tamizaje, factores de riesgo,
epidemiologia, prevencin, proteccin, intervencin, control, programa, vigilancia,
diagnostico, tratamiento, rehabilitacin.
12
Motores de Bsqueda:
Clnica Queries/PubMed:
Clinical study category: etiologa, diagnostico, pronostico, tratamiento
Sistematic reviews: meta-analysis, guias, conferencias de consenso.
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR),
Cochrane Controlled Trials Registry (CCTR)
Se limitaron los artculos al idioma Ingls y Espaol. Se excluyeron artculos de ciencias

bsicas y en animales. No hubo restricciones por fecha de publicacin. Se revisaron el titulo
y los resmenes/abstracts de cada uno de los documentos que se encontraron, ajustndose a
las preguntas identificadas por los autores, y se seleccionaron aquellos que mejor
respondiesen a las mismas. Se tuvo en cuenta el tipo de diseo y criterios usuales de calidad
de la evidencia. En caso de duda, se escogi el documento y se envi su referencia.
Igualmente, los autores de la presente gua realizaron bsquedas en la Internet y aportaron

los documentos que tenan disponibles, una vez se iba conociendo el resultado de las
consultas recin mencionadas.
En total se recuperaron 270 publicaciones de artculos cientficos y estudios tcnicos, sin

embargo, para emitir las recomendaciones se utilizaron 148 publicaciones.
2.4 Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y la resumir la evidencia
Para llevar a cabo este proceso se realiz la siguiente estrategia:
13
DIAGRAMA DE FLUJO 1. ANLISIS DE ARTCULOS
Artculo NOTAS
1 El desenlace se refiere a la patologa de inters.
2 Se consideran estudios analticos aquellos en los cuales se
comparan dos o ms grupos de poblacin para investigar
NO Aporta al
Descartarlo asociacin entre variables. Ejemplos de estudios analticos (se
desenlace1?
enuncian de menor a mayor potencia): casos y controles,
cohortes, ensayos clnicos aleatorizados o experimentales. Si
SI en un estudio de corte transversal (cross sectional) se
comparan dos grupos de personas (uno con la caracterstica
Dejar para analizar al de inters y otro sin ella), se puede incluir en este grupo.
final, si no hay mejor NO
Es analtico2? 3 El nivel de evidencia que aporta el estudio lo determina
evidencia bsicamente el diseo del estudio. De menor a mayor: estudio
de casos, prevalencia, corte (cross sectional), casos y
SI controles, cohortes, ensayo clnico aleatorizado o
experimental. El nivel de evidencia se determina de acuerdo
Determine la potencia del con lo establecido en la gua. (Ver los cuadros de Niveles de
estudio (nivel de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones y
evidencia)3 Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas
Diagnsticas).
4 - El tipo de evidencia: se refiere a si el artculo aporta
Dejar para analizar al evidencia en causalidad o riesgo, diagnstico, intervencin o
final, si no hay mejor NO Nivel de pronstico.
evidencia evidencia 1 o 2? 5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervencin,
aplica el formato de estudios de prevencin o intervencin.
Para los estudios de diagnstico (pruebas diagnsticas),
SI
aplica el formato del mismo nombre. Para los estudios de
Clasifique el estudio segn pronstico, aplica el formato de igual denominacin.
el tipo de evidencia que
aporta4
Aplicar el formato que

corresponda5
2.5 Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por el grupo para
emitir las recomendaciones
Apreciacin crtica
i. Se utiliz el instrumento estandarizado de evaluacin de calidad
metodolgica desarrollado por Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html,
adaptado por el grupo de trabajo (ver Apendice 1).
1. Evaluacin de validez interna
2. Evaluacin de calidad del diseo y de la conduccin del estudio
3. Determinacin de consistencia de resultados, relevancia clnica y
posibilidad de generalizacin
ii. Elaboracin de tablas de evidencia: resumen de todas las evidencias
validadas relacionadas con cada pregunta clave.
iii. Asignacin de niveles de evidencia a la sntesis de evidencia relacionada
con cada pregunta clave: calidad y adecuacin del diseo y evaluacin
de calidad. Se utiliz la propuesta de gradacin de evidencia
El nivel de la evidencia es una calificacin de la calidad del conjunto de la evidencia con

base en el cual se emite una recomendacin. Es necesario hacer nfasis en que lo que se
pretende es calificar el conjunto de la evidencia que se logr reunir para emitir una
recomendacin ms que cada uno de los estudios individuales que forman parte de dicha
evidencia.
14
Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecer el nivel de la
evidencia y el grado de las recomendaciones. Si bien hay marcadas diferencias entre estos
sistemas todos ellos tienen el mismo propsito. A continuacin se presenta un sistema para
calificar el nivel de la evidencia y el grado de las recomendaciones modificado de lo
disponible en las siguientes fuentes:
National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods.
Chapter 7: Reviewing and grading the evidence.
http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual (fecha de consulta:
Febrero 24 de 2006)
New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-
based clinical practice guidelines. www.nzgg.org.nz (fecha de consulta: Febrero 24 de
2006)
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook.
http://www.sign.ac.uk/ (Fecha de consulta: Febrero 24 de 2006)
Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia
1++ Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios
(ECAs) de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)
ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)
1+ Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios

(ECAs) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)
ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)
1- Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECAs o ECAs con alta probabilidad

de sesgos*
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de

casos y controles
Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja
probabilidad de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relacin
causal
2+ Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja

probabilidad de confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una
relacin causal.
2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusin,

sesgos o azar y riesgo significativo de que la relacin no sea causal*
3 Estudios no analticos (i.e., series o reportes de casos)
4 Consenso formal, opiniones de expertos
* Los estudios con un Nivel de evidencia: -- no deberan usarse como base para emitir
recomendaciones
15
Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas
Nivel Tipo de Evidencia
1 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12
1b Estudios de nivel 12

Estudios de nivel 23

Estudios de nivel 34
4 Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin evaluacin

crtica, opiniones con base en fisiologa o investigacin bsica de laboratorio
1
Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los
estudios individuales incluidos en la revisin, o que estas variaciones son menores.
2
Son estudios de nivel 1:
o Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrn de
oro),
o En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba.
3
Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:
o Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndar de
referencia o los resultados de la prueba en evaluacin influyeron en la decisin usar el estndar
de referencia).
o La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega.
o Estudios de casos y controles.
4
Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3.
2.6 Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de

recomendacin
El equipo de trabajo tcnico encargado de cada una de los tpicos de la gua desarroll las
recomendaciones, teniendo en cuenta la evaluacin previa de la evidencia y su experiencia.
Cada recomendacin vena acompaada de un resumen de la evidencia, el grado de la
recomendacin y la evaluacin crtica de la evidencia. Posteriormente, este texto era
revisado por los otros miembros del equipo, quienes se encargaron de retroalimentar el
proceso. Una vez se logr el consenso, se establecieron las recomendaciones definitivas con
su respectivo soporte. Se integr el documento, fue sometido a la revisin individual de
cada uno de los miembros del equipo y en reunin de trabajo se debatieron y se aclararon
inquietudes y conceptos. Una vez concluido el proceso se pas a evaluacin final por el
equipo asesor metodolgico.
Las recomendaciones han sido emitidas por el grupo de trabajo que desarroll la gua
teniendo en cuenta la fortaleza o confianza que se tiene en que, al seguir la recomendacin,
se lograr ms beneficio que dao en los sujetos manejados segn las recomendaciones.
16
Este nivel se refleja en el grado de la recomendacin, cuya escala se presenta a
continuacin:
Grado de las Recomendaciones

Grado Criterio
A La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena
La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder
la pregunta de inters.
En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del curso
de accin superan sus riesgos o sus costos.
B La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular

La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder
la pregunta de inters pero hay alguna incertidumbre respecto a la conclusin
debido a inconsistencias entre los resultados o a defectos menores, o
La evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil para responder la
pregunta de inters pero los resultados han sido confirmados en estudios separados
y son razonablemente consistentes.
En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficios del curso de
accin superan sus riesgos o sus costos.
C La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia deficiente

(consensos u opiniones de expertos)
Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica slo se basa en
opiniones de expertos.
I No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de

evidencia
No hay evidencia, sta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En
consecuencia no se puede establecer un balance entre los beneficios y los riesgos o
los costos del curso de accin.
Como es obvio, existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y la confianza
que se tiene al emitir las recomendaciones: si la evidencia es de buena calidad el grupo que
elabora la GATI tiene mayor confianza en sus recomendaciones.
Adicionalmente se tuvieron en cuenta para la emisin de las recomendaciones los posibles

beneficios que la aplicacin de esta gua, le puedan aportar a los trabajadores y a la
productividad del pas, as como los siguientes criterios referentes a la pertinencia local y a
la equidad:
Los de pertinencia local, incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en trminos de

recursos para su aplicacin, la aceptabilidad por parte de los usuarios, la poblacin objeto y
los posibles conflictos de intereses.
Los de equidad contemplaron, la aplicabilidad de la Gua independientemente de la

afiliacin al Sistema de Seguridad Social, del tamao de la empresa, del desarrollo del
programa de salud ocupacional y del tipo de vinculacin laboral.
17
2.7 Beneficios, riesgos y costos
Con la implementacin de esta gua se obtendrn beneficios para los empleadores y los
trabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, al implementar las
estrategias de prevencin primaria a travs de las intervenciones tcnicas y administrativas
y el abordaje de la prevencin secundaria con la implementacin de programas de
vigilancia mdica. De esta forma se logra impactar tanto en la identificacin temprana de
los casos de AO como en la reduccin de la incidencia y prevalencia de la enfermedad.
Igualmente al clarificar y unificar los sistemas de registro, se dispondr de una estadstica
real acerca de la magnitud del problema, y de las industrias con mayor riesgo en Colombia.
Para las administradoras de riesgos profesionales y las de entidades prestadoras de servicios
de salud, la definicin de mtodos objetivos y eficientes para el diagnstico y tratamiento
de la enfermedad, mejorar el pronstico de los casos de AO, lo cual afectar directamente
la carga econmica que estos pacientes le generan al sistema de seguridad social integral.
Los riesgos que pueden derivarse de la aplicacin de la gua se relacionan con la toma de la
espirometra (consecuencias de contraindicaciones no detectadas, infecciones cruzadas,
neumotrax, aumento de la presin intracraneal, sncope, vrtigo, dolor en el pecho, tos
paroxstica, bronco espasmo, desaturacin de oxgeno por interrupcin de terapia con este
elemento), adems de las reacciones severas ante las pruebas de reto en el trabajo, son
consideradas de baja probabilidad y la relacin costo benfica es favorable.
Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, en cuanto a los

costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costos que se puedan
derivar de ello, se relacionan directamente con la verificacin de la adherencia a las
recomendaciones por parte de la poblacin usuaria, el monitoreo de las condiciones
ambientales, la implementacin de los controles, principalmente los de ingeniera y de los
programas de vigilancia mdica que se recomiendan y que involucran la participacin
activa de profesionales de varias disciplinas y de los trabajadores (incluye la capacitacin y
actualizacin). Adicionalmente, se derivan de la bsqueda activa de casos para la
intervencin precoz y oportuna, as como de la aplicacin de las opciones teraputicas.
Tambin se impactarn los costos del sistema por la implementacin de programas de
rehabilitacin integral.
2.8 Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones
El equipo de trabajo someti el documento preliminar de la gua a un debate interno cuyo

resultado permiti realizar los primeros ajustes. Simultneamente se construy el
instrumento de evaluacin de la gua, utilizando como modelo la herramienta estandarizada
AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation).
El proceso de validacin de la gua se llevar a cabo a travs de la revisin por pares

externos y una reunin de discusin pblica de la versin preliminar.
18
Con 10 das de anticipacin a la reunin de discusin pblica de la gua, se remitir la
versin preliminar de la GATI-ASMA junto con el instrumento para su evaluacin
(apndice 2), a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociaciones y sociedades
cientficas y profesionales relacionadas con la temtica objeto de la gua, universidades,
agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresas y profesionales independientes.
En las reuniones de discusin pblica, el documento se someter a un proceso de

evaluacin de sus contenidos y de su validez aparente.
Las observaciones de los participantes sern analizadas, discutidas y definida su inclusin

en la gua por el grupo de trabajo y la interventora. Aquellas recomendaciones que sean
acogidas se sometieron al proceso metodolgico descrito anteriormente.
2.9 Seguimiento y Actualizacin de la Gua
El mecanismo de la auditoria para verificar la adherencia de los usuarios a las

recomendaciones, durante el tiempo de vigencia de la Gua (3aos), ser establecido por el
Ministerio de la Proteccin Social, al igual que el modo de actualizacin.
El mecanismo de actualizacin debe iniciarse con anticipacin a la fecha de vencimiento,

utilizando los resultados obtenidos de la aplicacin del instrumento de seguimiento y la
revisin por parte de expertos convocados por el Ministerio de la Proteccin Social.
Posteriormente estas conclusiones se debern someter a consenso de expertos para
establecer la necesidad y los puntos o aspectos a modificar, o actualizar, con lo que se
define la aplicabilidad de la gua.
3. POBLACIN USUARIA
La Gua est destinada a los especialistas de Salud Ocupacional y reas afines, as como a
los profesionales de la salud (mdico del trabajo, mdicos generales o especialistas y otros
profesionales que tienen cabida dentro del Sistema de Seguridad Social Integral) con el
objetivo de servir de herramienta para la atencin integral del ASMA OCUPACIONAL
(AO).
4. POBLACIN OBJETO
La poblacin objeto de esta Gua es aquella poblacin trabajadora

afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en
virtud de la actividad desempeada, puede encontrarse a riesgo de
desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposicin laboral presente, pasada o
futura a agentes asmognicos e irritantes en el lugar de trabajo.
19
5. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES Algoritmo
5.1 Abordaje integral de la evaluacin ocupacional

Diagrama de Flujo 2. Evaluacin medico ambiental ocupacional
5.2 Abordaje mdico
Diagrama de Flujo 3. Algoritmo diagnstico para asma

5.3 Resumen de las recomendaciones
Para la actuacin anticipada en la identificacin de agentes qumicos o biolgicos
potencialmente causantes de AO, se debe realizar un inventario de agentes qumicos
y biolgicos, conocer las operaciones y procesos, disponer de la informacin tcnica
de dichos agentes, clarificar las circunstancias de exposicin y conocer de los
sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados
como asmognicos y la lista de irritantes que se han asociado con el RADS.
Las caractersticas de la exposicin ocupacional que se deben considerar al evaluar
el riesgo de desarrollar AO son entre otras: el proceso productivo, las condiciones
del ambiente de trabajo, los sistemas de control, la concentracin del agente y la
duracin de la exposicin exposiciones a dos o ms sustancias con posibles efectos
aditivos.
Para el muestreo y anlisis de contaminantes del aire utilizar los mtodos
recomendados por las agencias internacionales.
Se recomienda utilizar los valores lmites permisibles establecidos por la ACGIH y
realizar el ajuste correspondiente a la duracin de la jornada de trabajo, utilizando la
frmula de brief scala.
En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores lmites
permisibles, TLV, PEL, REL, MAK, WEELS, se recomienda utilizar el lmite que
ofrezca mayor proteccin al trabajador o sea el lmite de menor valor numrico.
Si la exposicin es simultnea a dos o ms sustancias con efectos aditivos
comprobados debe realizarse el clculo de las mezclas.
Se recomienda utilizar como estrategia para la validacin de resultados de la
exposicin a agentes contaminantes del aire, los Grupos de exposicin similar ya
que en general consenso que resulta una manera confiable y econmica.
Es recomendable establecer un plan de evaluacin ceido a las categoras de
exposicin a partir de una base previa y ajustada de la propuesta de Rock.
Los controles tcnicos son los ms recomendables para la intervencin en el
ambiente de trabajo, estos incluyen sustitucin, automatizacin, aislamiento,
ventilacin localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros
Igualmente, los controles administrativos como la elaboracin de protocolos para
procedimientos, reduccin de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros,
deben ser considerados en el control de la exposicin y del riesgo.
El equipo de proteccin personal suele utilizarse cuando por los controles de
ingeniera o los administrativos no se ha logrado disminuir la exposicin a niveles
aceptables o cuando dichos controles no son factibles por razones tcnicas de
operacin. Se recomienda slo el uso de elementos de proteccin respiratoria que
posean el etiquetado de aprobacin NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado
por certificacin escrita de estos organismos.
Los componentes de un programa de vigilancia mdica para AO incluyen: historia
clnica estandarizada con nfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario
de sntomas respiratorios, examen fsico con nfasis en sistema respiratorio, y
espirometra.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiolgicos de
AO sean objeto de un programa de vigilancia mdica, incluir los componentes
mencionados, el control del hbito de fumar y la comunicacin del riesgo.
22
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS
debera contener por lo menos los siguientes elementos: Evaluacin de vigilancia
inicial (examen preocupacional), valoraciones peridicas de acuerdo a tiempo de
exposicin y a la presencia de sntomas y evaluacin final cuando el paciente se
retira del sitio de trabajo (evaluacin postocupacional). Adicionalmente, se debe
implementar un seguimiento al cesar la exposicin principalmente para los
trabajadores expuestos a sustancias sensibilizantes.
Para el diagnstico de AO y RADS se deben utilizar los cuestionarios clnicos y la
espirometra con criterios ATS. Las pruebas confirmatorias son la medicin seriada
de flujo pico (PEF) y la cuantificacin de eosinfilos en esputo. Otros test
diagnsticos complementarios corresponden a la prueba de broncoprovocacin, los
test cutneos de alergia y la prueba de reto especfica (SIC).
Dentro de los diagnsticos diferenciales de AO deben incluirse: Asma agravada por
el trabajo, bronquitis eosinoflica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad,
sndrome de disfuncin de cuerdas vocales, sndrome de sensibilizacin qumica
mltiple.
Si el asma puede ser adecuadamente controlada, se recomienda que el paciente no
deje su trabajo hasta que su proceso de calificacin laboral (si lo requiere) sea
completado. Si el asma no puede ser controlada, el paciente debe retirarse del
trabajo pendiente de la decisin de compensacin.
El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al
agente causal. El pronstico mdico mejora si se retira tempranamente y
completamente de la exposicin despus que se hace un diagnstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposicin accidental a un irritante en altas
concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaucin de evitar
exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia
mdica estricta.
23
6. MARCO CONCEPTUAL
Se considera que el asma relacionada con el trabajo1 es la enfermedad pulmonar ms

frecuentemente atendida en los servicios de salud ocupacional tanto en EEUU como en
algunos pases industrializados; para la sociedad americana del Trax, el 15 % (rango de
4% a 58 %) de los casos de asma en adultos puede ser atribuido a la ocupacin.
(Henneberger et al, 2006, ATS, 2003)2. No obstante segn Rosenstock y cols, (2002) dicha
fraccin atribuible poblacional es de 11%.
Con base en estimaciones del ao 2000, publicadas en 2005, Driscoll et al, se calcula que al
ao mueren 38.000 personas por asma originada en exposiciones ocupacionales, tambin
por esta causa se pierden 1.621.000 aos de vida saludables cada ao.
Segn, Milton DK et al, (1998) el asma ocupacional da cuenta de una proporcin

significativa del asma de inicio en la adultez, pero la incidencia estimada a partir del
monitoreo de los sistemas de compensacin, as como de los reportes mdicos (0.9 a
15/100.000) son menores que las esperadas a partir de estudios transversales basados en la
comunidad. Los autores, al conducir un estudio de cohorte prospectivo en 79.204 miembros
de organizaciones con cobertura en atencin en salud, a riesgo de adquirir asma, cuyas
edades estaban entre 15 y 55 aos, utilizando archivos automatizados, expedientes mdicos,
y entrevistas telefnicas para identificar y caracterizar casos de asma, tomando como
evidencia de asma atribuible a la exposicin ocupacional una valoracin de sntomas
relacionados con el sitio de trabajo, as como la exposicin ocupacional, encuentran que la
incidencia anual de asma de nuevo inicio clnicamente significativa fue de 1.3/1000 y se
aument a 3.7/1.000 cuando se incluyeron los casos de reactivacin del asma quiescente.
Cerca de 21 % (IC 95 % de 12 % a 32 %) de los casos clnicamente significativos de asma
de nuevo inicio se consideraron atribuibles a la exposicin ocupacional, lo anterior dara
una incidencia de 71/100.000 (IC 95 % 43-111). Estos datos, concluyeron los autores,
sugieren que la incidencia del asma atribuible a las exposiciones ocupacionales es
significativamente ms alta que la divulgada previamente, y contribuye con una importante
proporcin de asma de inicio en la adultez. (Milton et al, 1998)
Los hallazgos anteriores, fueron corroborados por Sama SR y cols, (2006) quienes en un
seguimiento a una cohorte prospectiva en un periodo de 2 aos encuentran que 29 de cada
100 casos de asma3 de inicio en la edad adulta fueron atribuibles a exposiciones laborales.
1
Considerada como aquel evento que afecta personas que adquieren asma en el periodo de adultez causada
por la exposicin ocupacional a irritantes o sensibilizantes.
2
Se obtuvo como medida resumen la mediana de riesgo atribuible poblacional derivada del anlisis de
estudios publicados en el periodo 2000 a 2003, y calculada mediante la observacin de los riesgos relativos
publicados. RAP = Proporcin de casos expuestos (RR 1)/RR
3
Se calcula la fraccin atribuible poblacional caso por caso: Este mtodo de clculo se establece con base en
la definicin de caso por caso, en el numerador se incluyen aquellos casos que cumplen con la definicin de
asma ocupacional, y en el denominador se consideran todos los casos de asma diagnosticados en el periodo.
24
En el Reino Unido (McDonald y col, 2000) en el periodo 1989 1997 reportaron 7387
casos nuevos de asma ocupacional; los agentes causales sospechosos involucrados se
encontraron principalmente en las exposiciones relacionadas con la exposicin a material
orgnico harinas, granos, y animales de laboratorio - (33%), seguido de la exposicin a la
manipulacin de sustancias qumicas (31%) principalmente isocianatos y glutaraldehdos,
el procesamiento de metales contribuye con el 6 % del total de casos por soldaduras
metlicos y compuestos cromados entre otros, en los agentes miscelneos sobresale el
manejo de pegantes, resinas, aceites de corte , que aportan 8 % del total de casos.
El grupo ocupacional donde se registr en el reino Unido el mayor riesgo de adquirir asma
ocupacional fue el de los pintores de spray (tasa de incidencia de 1464 por milln por ao)
seguido de panaderos, y trabajadores del procesamiento de metales y de la industria
qumica (McDonald y col, 2000). (Sama et al, 2006)
Concluyen los investigadores en su descripcin que la siguiente es la matriz de exposicin

y oficios peligrosos relacionada con el asma ocupacional.
Agente Oficios/grupos ocupacionales

Isocianatos Pintores en spray principalmente de vehculos.
Harinas y granos. Panaderos, granjeros, procesadores de alimentos.
Maderas Trabajadores de la madera.
Glutaraldehido Enfermeras
Animales de laboratorio Tcnicos de laboratorio, asistentes e investigadores.
Soldadura Soldadores, operarios de ensamble industria electrnica.
Agentes endurecedores Procesadores metlicos, elctricos, industria qumica.
Por su parte, Ameille J (2003) en un estudio observacional encuentra en Francia, que los
agentes ms frecuentemente involucrados en casos de AO son harina (20.3%), isocianatos
(14.1%), ltex (7.2%), aldehdos (5.9%), sales de persulfatos (5.8%), y polvos de madera
(3.7%). El ms alto riesgo de AO se encontr en los panaderos y los pasteleros
(683/milln), pintores de carros (326/ milln), peluqueros (308/ milln), y trabajadores de
la madera (218/ milln).
En Colombia, segn el Ministerio de la Proteccin Social, para el periodo 2004 - 2005 se

reconocieron como enfermedad profesional, 34 casos de asma; en el mismo periodo se
reportaron a dicha entidad como enfermedad profesional un total de 3170 casos (todas las
causas), lo cual indicara que en nuestro medio por cada 100 casos de enfermedad
profesional reconocida en el Sistema General de Riesgos Profesionales un caso sera de
asma ocupacional. (Tafur F, 2007)
25
6.1 Definiciones y caractersticas clnicas de las enfermedades asociadas
6.1.1 Definiciones
ASMA: Proceso inflamatorio crnico, con reactividad aumentada de las vas areas a una
gran variedad de estmulos, manifestada por el desarrollo de obstruccin bronquial
asincrnica, usualmente reversible total o parcialmente, en corto periodo de tiempo,
espontneamente o con tratamiento mdico (Expert Panel Report 3, 2007, Guerrero et al,
2007)
ASMA OCUPACIONAL (AO): Enfermedad caracterizada por limitacin variable del flujo
areo y/o hipereactividad bronquial inespecfica debida a causas y condiciones atribuibles a
un ambiente de trabajo en particular y no a estmulos encontrados fuera del lugar de trabajo.
(Gil Hernandez F, 2005 Mapp CE, et al 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Orduz, 1999,
Guerrero et al, 2007).
CIE 10 - J459 ASMA

CIE 10 - J450 ASMA ALERGICACIE 10 - J-46X ESTADO ASMATICO
Se pueden distinguir dos tipos de AO de acuerdo con el periodo de latencia a saber: (1) con
periodo de latencia, que corresponde a aquellos casos en los que se han identificado
mecanismos inmunolgicos, como lo ocurrido con los agentes de HWM y LWM, y (2) sin
periodo de latencia que corresponde a aquella ocasionada por irritantes y el ejemplo de
esto corresponde al sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas (RADS). Sin
embargo, ante ciertas circunstancias de exposicin pueden coexistir los mecanismos
inmunolgicos y los no inmunolgicos. (Expert Panel Report 3, 2007)
Adicionalmente el asma se puede clasificar de acuerdo con la etiologa, la intensidad, la

frecuencia, el riesgo y la evolucin clnica y funcional. De acuerdo con el mecanismo
fisiopatolgico se clasifica en dos grandes grupos: (Orriol et al, 2006, Orduz, 1999):
1. Por mecanismos inmunolgicos causada por hipersensibilidad (con perodos de

latencia)
a. Sustancias de alto peso molecular (HMW)
Antgenos orgnicos vegetales
Animales
Qumicos
Metales
Enzimas y productos farmacuticos
b. Sustancias de bajo peso molecular (LMW)
Isocianatos (DIT)
Anhdrido trimetlico
Cedro Rojo
2. Por mecanismos no inmunolgicos inducida por irritantes (Sin periodos de
latencia)
a. Sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas
26
b. Asma inducida por bajas dosis de irritantes (condicin relevante pero aun
controvertida)
SINDROME DE DISFUNCIN REACTIVA DE LAS VAS AREAS (RADS): Cuadro

de asma inducida por irritantes, gases, humos o sustancias qumicas, causada por
exposiciones de corta duracin pero de alta intensidad. (Expert Panel Report 3, 2007, Orriol
et al, 2006)
CIE 10 - J451 ASMA NO ALERGICA

CIE 10 - J-46X ESTADO ASMATICO
6.1.2 Fisiopatologa y etiopatogenia

La fisiopatologa del asma est caracterizado por
1. Obstruccin bronquial
2. Hiperreactividad bronquial (HRB)
3. Inflamacin de la va area.
La obstruccin de las vas areas se cree que es el resultado del proceso inflamatorio, el
cual es reconocido como la caracterstica fundamental del asma. Este proceso en las vas
respiratorias asmticas se caracteriza: (Gil Hernandez F, 2005, Expert Panel Report 3,
2007, Balmes J.R, 2007)
1. Infiltracin por clulas inflamatorias, especialmente eosinfilos,
2. Edema y
3. Prdida de la integridad epitelial
Tambin se cree que la inflamacin de las vas areas juega un rol importante en la
hipereactividad bronquial transitoria despus de la re-exposicin a agentes sensibilizantes.
(Gil Hernandez F, 2005, Expert Panel Report 3, 2007, Balmes J.R, 2007)
Muchas de las investigaciones sobre los mecanismos que median la inflamacin de las vas
areas, que ocurre en los casos de asma, se han enfocado en las respuestas inducidas por los
alrgenos de alto peso molecular (HMW). Los resultados muestran que la inhalacin de
alergenos especficos por un individuo previamente sensibilizado, facilita la interaccin de
dichos alrgenos con los mastocitos y los macrfagos alveolares, que tienen anticuerpos
especficos en la superficie celular (usualmente del tipo IgE). Esta interaccin da inicio a
una serie de eventos amplificadores que conducen a la inflamacin de las vas areas, los
cuales incluyen la secrecin de mediadores de mastocitos, la activacin de macrfagos y
linfocitos y el reclutamiento de eosinfilos en las vas areas. (Expert Panel Report 3, 2007,
Balmes J.R, 2007, Orriols, 2006)
El proceso central de la inflamacin es la generacin y la liberacin de varias citoquinas

desde los macrfagos alveolares, los mastocitos, los linfocitos sensibilizados y las clulas
del epitelio bronquial, las cuales tambin son responsables de la infiltracin celular y del
dao epitelial. Igualmente, varias molculas adherentes (posible activacin celular de
regulacin superior durante la cascada inflamatoria) son esenciales para el movimiento
27
celular, la adherencia celular a las matrices extracelulares y otras clulas. (Expert Panel
Report 3, 2007, Balmes J.R, 2007)
El mecanismo de accin por el cual los sensibilizantes de bajo peso molecular (LMW)
inducen asma no es aun bien entendido, aunque estudios utilizando biopsia bronquial en los
trabajadores afectados, han demostrado que la inflamacin est presente. (Balmes J.R,
2007)
La inhalacin de un agente etiolgico especfico en un trabajador con asma inducida por el

sensibilizante puede desencadenar una respuesta temprana, una tarda o ambas. La
respuesta temprana corresponde a un episodio rpido pero auto limitado de
broncoconstriccin, que se cree es causado por la degranulacin de los mastocitos y la
liberacin de mediadores como la histamina. La respuesta tarda, es una reaccin retardada
caracterizada por inflamacin, obstruccin persistente de la va area e hiperreactividad
area, que puede presentarse a las 4 a 8 horas. En este tipo de respuesta se ha propuesto que
la liberacin de sustancias como los leucotrienos, quimoquinas (ej. Interleuquina 8, -IL-8) y
citoquinas (IL-4, IL-5, IL-3), pueden estar involucradas en el influjo de neutrfilos y
eosinfilos dentro del epitelio de las vas areas. Los eosinfilos pueden liberar protenas,
mediadores de lpidos y radicales de oxigeno que pueden causar dao epitelial. (Balmes
J.R, 2007, Orriols, 2006)
Existe evidencia creciente acerca de que los linfocitos CD4+ especialmente el subtipo TH2,
conocidos como clulas T-ayudadoras, estn involucradas en la liberacin de las citoquinas
que pueden activar tanto a los mastocitos como a los eosinfilos. En un asma alrgica
mediada por IgE, las Clulas TH2 pueden ser las responsables de mantener la inflamacin
de las vas areas. (Expert Panel Report 3, 2007)
En el asma inducida por irritantes, el mecanismo por el cual ocurre la inflamacin de las
vas, aun no es bien entendido, se ha postulado que puede estar involucrada una activacin
de clulas nerviosas (Rutas neurognicas), con la participacin de reflejos axonales y
neuroptidos. Cuando se presenta exposicin a altas concentraciones de irritantes, el dao
qumico directo puede ser la causa de la inflamacin de las vas areas, sin embargo, en
ciertos individuos esta respuesta, persiste; la razn de esta persistencia aun no se ha podido
explicar. (Balmes J.R, 2007)
El proceso de inflamacin de la va area, desencadenado ya sea por un agente

sensibilizante o un irritante, es seguido por edema de la mucosa, incremento en la secrecin
de la mucosa y de la permeabilidad epiteliar y capilar, lo que lleva a una reduccin del
calibre del lumen de las vas areas y conduce a una obstruccin del flujo de aire. El nivel
de obstruccin de la va area en pacientes con asma es un marcador de severidad de la
enfermedad. (Mapp CE, 2005, Balmes J.R, 2007)
Otros dos mecanismos por los cuales se pueden explicar una obstruccin variable de las
vas respiratorias debido a exposiciones en el lugar de trabajo son: la broncoconstriccin
refleja y la broncoconstriccin farmacolgica. En la refleja, los neuroreceptores de la va
area son estimulados por agentes tales como el aire frio, los polvos, las nieblas, los
vapores y los humos. Esta reaccin no involucra mecanismos inmunolgicos, y no conduce
28
a inflamacin de la va area. En la mayora de los casos, el paciente tiene una historia de
asma no ocupacional y se cree que este es el mecanismo primario de produccin de asma
agravada por el trabajo. La broncocontriccin farmacolgica, por su parte, ocurre cuando
un agente en el lugar de trabajo causa una liberacin directa de mediadores (ej polvo de
algodn en fabricas de textiles), o un efecto directo en la regulacin autonmica del tono
broncomotor (ej, plaguicidas organofosforados inhibidores de la colinesterasa) (Mapp CE,
2005, Balmes J.R, 2007)
29
7. RECOMENDACIONES
7.1 Identificacin de peligros y evaluacin de riesgos
7.1.1 Con fines preventivos. Existe un mtodo o estrategia que permita

anticipadamente identificar, en el lugar de trabajo a los agentes qumicos y
biolgicos causantes de asma ocupacional?
Recomendacin.
Para la actuacin de manera anticipada en la identificacin de agentes qumicos o

biolgicos potencialmente causantes de asma ocupacional, se debe tener informacin
relacionada con:
a. Un inventario detallado de todos los agentes qumicos o biolgicos que puedan
presentarse como: materia prima, productos intermedios, mezclas productos finales
y residuos.
b. Conocimiento de operaciones y procesos que incluya la descripcin detallada de
cada una de las etapas de produccin con los agentes utilizados en cada una.
Cantidad empleada, propiedades fsicas y qumicas de los distintos agentes, forma
de uso y manipulacin.
c. Informacin tcnica de los agentes obtenida de revisin bibliogrfica, de
documentos, archivos, tcnica del agente, informacin directa de etiquetas y
rtulos, informacin de trabajadores, hoja de datos de seguridad y distribuidores.
d. Circunstancias que conducen a la exposicin laboral como quienes se exponen,
porque y cuando ocurre la exposicin, lugar de la exposicin, en que tareas y turnos
en los que ocurre.
e. Sistemas que se aplican para la disminucin de la exposicin: de ingeniera,
administrativos, proteccin personal y de educacin sanitaria
Adicionalmente:
Pueden presentarse exposiciones adicionales por agentes causantes de asma por el
empleo de agentes de limpieza o por ingreso de agentes provenientes del exterior.
Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma, 4 para la forma de actuacin y
anticipacin
Grado de recomendacin: B y C
Resumen crtico de la evidencia
Se debe considerar y tener en cuenta que adems de los agentes qumicos y biolgicos
causantes de asma ocupacional, en el mbito industrial se pueden presentar otros tipos de
agentes como los de origen vegetal en el caso de las harinas, polvo de madera, algodn,
ltex, y granos de cereales, as como por el manejo de microorganismos y enzimas,
especialmente en la industria farmacutica y de detergentes.
30
Para identificar la causa del asma ocupacional, es imprescindible clasificar el agente segn
su origen: qumico, animal, vegetal, microbiolgico y enzimas, como tambin segn el tipo
de agente: compuestos de alto peso molecular, bajo peso molecular e irritantes.
Unas tablas resumen considerando su origen de sustancias que producen asma son:
TABLA 1
CAUSAS QUIMICAS DE ASMA OCUPACIONAL
Qumico Industria/Ocupacin
Di-isocianatos Plsticos, pinturas y adhesivos
Acido anhdrido Uso de resinas epxicas
Colofonia Soldadura electrnica
Amino etil-etanolamina Soldadura de aluminio
Fluoruro Refinera de aluminio
Sales de platino Refinera, platinado y joyera
Nquel y cobalto Manufactura de metal duro, soldadura y
platinado
Cromo Teido
Vanadio Limpieza de calderas
Antibiticos, laxantes y otras drogas Manufactura
Polvos orgnicos de tintes Tintura de textiles
Diamina parafenilo Tintura de pieles
Henna persulfato Tinturadores de cabello
Formaldehido y glutaraldehido Enfermeras, trabajadores de laboratorio
Azodicarbonamida Manufactura de espuma
Aceites de corte Maquinaria metlica
Esteres de cianoacrilato Uso de adhesivos
Fuente: Maldonado, D; Restrepo, M.J: Asma. Ed. CIB. Cap 6, 1986
Se han reportado muchos casos de asma por exposicin a agentes qumicos como a sales de
platino humos de soldadura, nquel, cobalto, cromo, as como a los isocianatos, resinas y
cidos.
La industria farmacutica ha mostrado un aumento en casos de asma ocupacional y nuevos

casos en algunos trabajadores expuestos a penicilina, piperazina, tetraciclina y otros.
TABLA 2
CAUSAS ANIMALES DE ASMA OCUPACIONAL
Animal Industria/Ocupacin
Ratas. Cangrejo, calamares Trabajadores de laboratorio veterinarios
Caballos Veterinarios
Salmn, trucha Procesamiento de pescado
Gusano de seda Cultivo de seda
Gusanos Pescadores
Lombriz o gusano (tornillo) Trabajo de control biolgico
31
Animal Industria/Ocupacin
Mosquito de rio Trabajadores de estaciones elctricas
Langosta Trabajadores de laboratorio
Pollos Trabajadores de avcola
Palomas, pericos Alimentadores
La tabla muestra los animales ms importantes causantes de asma, as como las

ocupaciones ligadas a estos.
TABLA 3
CAUSAS VEGETALES DE ASMA OCUPACIONAL
Vegetal Industria/Ocupacin
Harina Panaderos y molineros
Granos Granjeros, trabajadores de distribucin
Polvo de madera Carpinteros y aserradores
Grano de caf Trabajadores de procesamiento y distribucin
Semilla de soya Trabajadores de procesamiento y distribucin
Hojas de te Trabajadores de procesamiento y distribucin
Semillas de castor Trabajadores de procesamiento y distribucin
Tragacanto Elaboracin de frmacos
Goma de acacia Elaboracin de frmacos
Ltex Produccin y uso
Antgenos y esporas de hongo Granjeros, biotecnologa
Enzimas bacterianas Preparacin de alimentos, manufactura de polvo para
lavar.
Dentro de las causas vegetales ms frecuentes generadoras de asma ocupacional se

encuentran las harinas, los granos y el polvo de madera dura. Los trabajadores expuestos a
granos en la recoleccin, almacenamiento y trasporte y los expuestos a harina en panadera
tienen alto riesgo de sensibilizacin
TABLA 4
CAUSAS MICROBIOLOGICAS Y ENZIMAS DE ASMA OCUPACIONAL
Enzimas y Microbiolgicas Industria/Ocupacin

Bacilo subtilis Industria de detergentes
Tripsina y quimiotripsina Industria farmacutica- Plsticos y trabajadores del caucho
Pepsina Industria farmacutica. Plsticos y trabajadores del caucho
Extractos pancreticos Industria farmacutica. Plsticos y trabajadores del caucho
Papana Industria farmacutica. Plsticos y trabajadores del caucho.
Procesadores de alimentos.
Bromelina Industria farmacutica. Plsticos y trabajadores del caucho
Peptidasa Industria farmacutica. Plsticos y trabajadores del caucho.
Amilasas y proteasas Detergentes, manufacturas, panaderos
32
Enzimas y Microbiolgicas Industria/Ocupacin
Flaviastasa Industria farmacutica
Se ha descrito asma en trabajadores que manipulaban alcalasa, una enzima proteoltica

manufacturada a partir de la fermentacin de bacilo sub-tilis, la cual fue usada como un
componente del polvo de jabn
La alergia a esporas de hongos se ha encontrado como la causa de asma en granjeros

quienes han estado expuestos a altas concentraciones durante el proceso mecanizado de
cosecha.
Tipos de asmognicos
Atendiendo a su peso molecular, los agentes causantes de asma se clasifican en tres grandes
grupos segn el tipo de sustancia que interviene en el mecanismo de accin para generar la
respuesta bronco constrictora y as el episodio de asma. Tales sustancias o compuestos se
definen de la siguiente manera:
a. Compuestos de alto peso molecular constituidos por protenas biolgicas con peso
superior a 1000 como los sealados en la tabla 5.
TABLA 5
ALERGENOS OCUPACIONALES
Productos orgnicos de alto peso molecular (HMW)
AGENTE OCUPACION O INDUSTRIA
Pelo, caspa, orina, suero (protenas de) Laboratoristas. Veterinrios. Criadores
animales de laboratorio Investigacin farmacutica.
Plumas, suero, excrementos, clara de huevo Criadores-Veterinrios. Industria de alimentos
(protenas de...) aves.
caros, gorgojos, cucarachas, polillas, moscas Trabajadores de cereales y laboratorios
Gusanos (protenas de ) insectos Entomlogos. Agricultores. Recolectores de
seda.
Peces (cola, pegantes obtenidos de) Trabajadores forestales. Encuadernadores
Moluscos, ostras, camarones, cangrejos Pescadores, procesadores. Industria de
(protenas de.) alimentos.
Cereales Empacadores. Trabajadores de silos.
Molineros. Distribuidores. Estibadores.
Harina (trigo centeno) Hidrolizado de glten Molineros. Estibadores. Almacenistas.
Panaderos
Caf, cao, te, tabaco, rcino, soja, lino, Trabajadores de cosecha, proceso, tostado y
algodn, linaza (protenas de ....) molienda. Productores de aceite. Estibadores
y almacenistas.
Gomas vegetales (accia, tragacanto, arbiga, Impresores. Confiteros, reposteros, industria
guar) farmacutica, tapetes y alfombras (fabricantes
e instaladores)
Enzimas: B. subtilis, aspergillus, tripsina, Industria de detergentes, industria
pancreatina, papana, amilasa. farmacutica, industria de alimentos.
Hongos (esporas) Agricultores. Biotecnlogos
33
Ltex Procesadores. Industria del caucho (guantes,
globos, preservativos de...). Trabajadores de la
salud
Fuente: Van Kampen V, 2000, Comisin de Salud Pblica, Madrid, 2000, Bernstein, D.
Allergic Reactions to Workplace Allergens. 1997, Morgan, K.; Seaton, A. 1995,
Maldonado, D; Restrepo, 1986
b. Compuestos de bajo peso molecular: constituidos por compuestos inorgnicos con peso
molecular inferior a 1000 daltons.
TABLA 6
ALERGENOS OCUPACIONALES
Compuestos de bajo peso molecular

Di-isocianatos: Tolueno Plsticos, poliuretano, barnices
Difenilmetano Fundicin. Fibras sintticas
Hexametileno Pintura automotriz
Naftileno Espumas, adhesivos
Anhdridos cidos: Ftlico Plsticos. Resinas epoxicas

Trimeltico Industria farmacutica
Cl4-Ftlico Productores de fibras retardantes de fuego
Maleico
Acido plictico (cedro rojo) Aserradores. Carpinteros. Ebanistas
Polvos de madera (nogal, iroko, arce
africano)
Metales: Platino (sales) Refineras de platino

Nquel Revestimiento. Blindaje
Cromo Curtiembres
Cobalto, vanadio Metalrgica. Endurecimiento de herramientas
Tungsteno
Aminoetil- etanolamina Soldadura de aluminio y de acero

Colofonia Soldadura electrnica
Frmacos: penicilina, psyllium, Industria farmacutica
cefalosporinas, espiramicina, tetraciciclina,
alfametil-dopa
Cloramida de sulfonas Industria cervecera
Procesamiento de algodn
Dimetil etanol-amina Pintores. Industria de pinturas
Sales de presulfato. Henna Peluqueros, estilistas. Industria qumica
(blanqueadores)
Formaldehido. Glutaraldehido Empleados de hospitales. Morgues. Laboratorios
Formaldehido de urea Aislamientos. Resinas
34
Fren Refrigeracin
Wxilendiamina Laboratrios fotogrficos. Plsticos
Parafenil-diamina Tintorera para cuero.
Tinturas orgnicas (azoquinona; Industria txtil.
antraquinona; azul de metilo)
Azodicarbonamida Fabricacin de espumas
steres decianoacrilato Adhesivos
Aceites de corte Industria metalmecnica
Fuente: Comisin de Salud Pblica, Madrid, 2000, Bernstein, D. Allergic Reactions to
Workplace Allergens. 1997, Morgan, K.; Seaton, A. 1995, Maldonado, D; Restrepo, 1986
Van Kampem V et al, en su publicacin del ao 2000 presentan una lista exhaustiva de los
agentes sensibilizantes y una relacin de los estudios epidemiolgicos a travs de los cuales
se demostr dicho efecto.
C. Agentes irritantes: Gases, vapores, polvos y humos que generan excitacin de receptores
nerviosos en la conjuntiva y en las mucosas del aparato respiratorio, entre los que estn
TABLA 7
ASMA INDUCIDA POR IRRITANTES
Agentes implicados

Sulfuros y derivados (dixido de
Perforacin de pozos (petrleo, gas natural). Refineras de
sulfuro, sulfuro de hidrgeno y
petrleo. Produccin de papel. Refrigeracin. Obtencin de
sulfato de hidrgeno; cido
glucosa. Refinado de aceites vegetales y minerales.
sulfrico Trabajadores de alcantarillado y pozos spticos. Obtencin de
bromo y yodo. Laboratorios analticos. Industria farmacutica.
Curtiembres. Joyeros. Limpiadores de metales. Procesadores de
alimentos. Fabricacin de pinturas, papel, sulfato de aluminio y
de cobre. Sulfito de sodio, bateras, cola, fenol, colorante,
detergente, explosivo.
Diisiocianato de tolueno Bomberos (incendios). Industria de caucho, plsticos y fibras
sintticas (poliuretano). Sntesis qumica.
Trabajadores con: lacas y pinturas de aspersin; adhesivos;
aislamientos. Procesadores textiles Recubridores de alambre.
Cloro y sus derivados Industria qumica (produccin de blanqueadores, desinfectantes
y lcalis) Explotacin de petrleo. Transporte.
Amonio y sus derivados Industria del papel. Industria qumica.
(amoniaco) Fabricacin y uso de plaguicidas y fertilizantes. Fabricacin de
rayn. Galvanizadotes. Plateadores de espejos. Templadores de
vidrios. Trabajadores de aluminio Curtiembres. Enchapado
electroltico. Trabajadores de metal en polvo. Trabajadores de
refrigeracin. Tratamiento de agua.
Formaldehdo Industria de la madera. Plsticos. Produccin de seda artificial.
Colorantes. Curtiembres. Fabricacin de explosivos. Fotografa.
Fertilizantes lquidos Transporte. Agricultores. Pilotos de fumigacin
35
Oxido de calcio Aceras. Fundidores de metales. Refinadores de azcar.
Trabajadores de plantas de agua. Albailes. Fabricantes de
insecticidas, papel, vidrio, yeso, fertilizantes.
Gases, humos o vapores de Bomberos
pinturas en combustin
Dietilen diamina Industrias del plstico y del caucho
Fuente: Orriols, 2006Comisin de Salud Pblica, Madrid, 2000, Brooks S, 1998,
Rosenstock, 1994, Venables y Chan-Yeung, 1997.
Referencias
Chang Yeung M. Ocupational Asma. 1990. 98 (suppl). 148- 161
Comisin de Salud Pblica. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Asma Laboral. Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especfica. Madrid. 2000. Pag 12-16.
Monografas.com. Asma Ocupacional. 4. Factores Predisponentes y agentes causales.
Pag 3-6.
Restrepo M.J; Maldonado D. Asma. Ed. CIB.1986. Cap.6
Rosenstock, L. Cuellar, L. Asthma Textbook Of Clinical Occupational and
Evinromental Medicine.WB Saunders Company.1994.Cap 11.1. Pag. 197.
Venables,K. Chan-Yeung,M. Occupational Asthma. The Lancet, May 17, 1997.
349(9063) 1465-9.
Brooks S; Hammad,Y.; Richards, A. et. al. The Spectrum of Irritant induced asthma:
sudden and no sudden onset and the role of allergy Chest 113 (1).42-9, Jan 1998.
Orriols Martnez R., Abu Shams K, Alday Figueroa, E., Cruz Carmona MJ., Galdiz
Iturri J.B., Montes II., et al. Guidelines for Occupational Asthma. Arch Bronconeumol,
2006: 42(9): 457 -74
Van Kampen V., Merget R., Bauer X. Occupational Airway Sensitizers: An Overview
on The Respective Literature. American Journal of Industrial Medicine 2000; 38:164-
218.
7.1.2 Qu caractersticas asociadas con la exposicin ocupacional o circunstancias

de exposicin se recomienda tener en cuenta con respecto al riesgo de desarrollar
asma ocupacional?
Recomendacin
Se recomienda tener en cuenta principalmente lo relacionado con el proceso de

produccin, condiciones del ambiente de trabajo, si es abierto, cerrado o
parcialmente cerrado, sistemas de control empleados segn las caractersticas del
agente, concentracin del agente, la duracin de la exposicin.
Verificar si existe exposicin simultnea a dos o ms sustancias con efectos aditivos,

los hbitos del trabajador que contribuyen al aumento de la exposicin en el lugar de
36
trabajo y el tipo y uso adecuado de elementos de proteccin personal.
Nivel de evidencia: 4 y 2++ para concentraciones y exposiciones.

En la aparicin del asma ocupacional resultan muy variados los factores que interactan
como determinantes en la aparicin de la enfermedad.
Entre las diversas caractersticas se encuentran las atribuibles al agente, al trabajador y al
medio ambiente laboral.
Como principales factores condicionantes del riesgo se sealan las caractersticas del agente
y de las dosis de acumulacin en el pulmn. Los factores del husped no siempre son bien
reconocidos pero que resultan de suma importancia en el desarrollo de la enfermedad.
El medio en el que se desempea el trabajador contribuye con importantes factores de

riesgo para el desarrollo de asma ocupacional. El nivel de exposicin al agente asmgeno se
considera el ms importante determinante de sensibilizacin y prevalencia de la patologa.
Sin embargo, este factor tiene a su vez varios elementos que es necesario tener en cuenta al
momento de evaluar la exposicin, ellos son: concentracin ambiental del agente; duracin,
frecuencia e intensidad de la exposicin; controles de ingeniera en los procesos; sistemas
de ventilacin y uso adecuado de elementos de proteccin respiratoria (EPP), como los ms
importantes
Concentracin del agente en el aire

Cuando mayor sea esta concentracin, aumentar el riesgo de sensibilizacin a la sustancia.
La posibilidad de desarrollar asma ocupacional est directamente relacionada con la
concentracin del agente asmognico en el aire respirado, esto es vlido tanto para los
agentes irritantes como para los agentes sensibilizantes.
En 1995, Chan-Yeung y Malo observaron que entre ms alta la exposicin a un agente

ocupacional, ms alta la prevalencia de AO con latencia, esto fue confirmado
posteriormente por las investigaciones de Frew (Mapp CE 2005, Malo, 2001). Nicholson y
col, (2005) en su revisin sistemtica encontraron evidencia nivel SING 2++ que el riesgo
de sensibilizacin se incrementa con altas exposiciones.
Adicionalmente, Mapp CE (2005) afirma que una vez la persona se ha sensibilizado, el

grado de exposicin, es el principal factor que influye en la presentacin de los sntomas.
En cuanto al riesgo de sensibilizacin a bajas concentraciones, an falta informacin, as

como sobre la existencia de un nivel de no efecto NOEL. (Mapp CE, 2005).
Duracin, Frecuencia e Intensidad de la Exposicin.
37
Estas constituyen variables de gran importancia para determinar el riesgo de adquirir la
enfermedad y estn muy relacionadas con la concentracin del agente en el aire.
Naturaleza fsico-qumica del Agente.

Es importante el conocimiento de la reactividad, hidro o lipo-subilidad y acidez que
constituyen caractersticas que influyen en el efecto y lugar de las vas respiratorias donde
se produce. Ej. Reactividad qumica de los solventes orgnicos como desengrasantes, la
hidrosolubilidad del formaldehdo y de algunos alcoholes (Nunn et al, 1998)
Referencias
Comisin de Salud Pblica. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Brooks,S; Hammad,Y.; Richards, A. et. al. The Spectrum of Irritant induced asthma:
Morgan, W.; Seaton, A. Occupational Lung Diseases. Third edition. W.B. Saunders
Company. Pag.469-77,1997.
Nunn, A. J.;Craigen, A. A., et al. Six year follow up of lung function in men
occupational exposed to formaldehyde. British Journal of industrial medicine. 34: 623-
627, 1998.
Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabri LM. Occupational asthma. Am J Respir Crit
Care Med. 2005;172:280-305.
Malo JL, Chan Yeung M. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:
317328.
Nicholson PJ., Cullinan P., Newman Taylor AJ., Burge PS, Boyle C. Occup. Environ.
Med. 2005;62;290-299.
7.1.3 Cules son los mtodos, tcnicas de muestreo y anlisis recomendados para
la evaluacin ambiental de los agentes asmognicos en los sitios de trabajo?
Recomendacin
Para el muestreo y anlisis de contaminantes del aire que incluyen agentes

asmognicos se emplean mtodos que describen NIOSH, OSHA y AIHA. Estos
mtodos se encuentran en manuales publicados por estos organismos y son los ms
recomendados para evaluaciones de higiene industrial.
Para el muestreo de microorganismos en el aire se recomiendan mtodos de

recoleccin y cuantificacin directa e indirecta de cultivo de hongos y bacterias de
transmisin area en agar-gel. La OIT seala algunos mtodos de muestreo
disponibles, e indica los ms utilizados y fiables como el muestreador centrifugo
Reuter o el tipo criba Andersen.
38
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendacin: C
Resumen crtico de la evidencia.
La valoracin de la exposicin a agentes contaminantes del aire en los puestos de trabajo

demanda etapas secuenciales de identificacin del agente, toma de muestras, manejo de
muestras (cadena de custodia), anlisis de laboratorio, interpretacin de resultados con la
ayuda estndares y consideraciones estadsticas y el ejercicio de un juicio profesional. La
conduccin correcta de los pasos anteriores proporcionar el conocimiento con precisin de
concentraciones de los contaminantes del aire.
La necesidad de conocer el grado de contaminacin del aire ha conducido a reunir

informacin que permite la valoracin ambiental de contaminantes qumicos, de
procedencia animal, vegetal y de microorganismos, esto adems ha permitido el desarrollo
de innumerables instrumentos destinados a medir las concentraciones de los contaminantes
presentes en un volumen conocido de aire.
La toma de muestras debe ceirse a una estrategia de muestreo o sea a una forma de
desarrollar el operativo del proceso de muestreo que tendr como objetivo concreto orientar
las decisiones a cerca de:
a. Eleccin del mtodo de muestreo.
b. Seleccin del equipo
c. Seleccin de los puestos de trabajo con grupos de exposicin similar (GES)
d. Nmero de muestras a tomar
e. Tiempo de duracin de las muestras para agentes con efectos agudos y efectos crnicos.
Para la toma de muestras de los contaminantes del aire, la higiene industrial emplea una
gran variedad de equipos y accesorios, entre los ms comnmente usados se encuentran: a)
bombas porttiles de aspiracin del contaminante, b) Filtros de diferentes tipos, para polvo,
fibras, humos, neblinas y microorganismos, c) impactadores o burbujeadores, para gases,
vapores, neblinas y microorganismos, d) Tubos rellenos con slidos absorbentes, para
vapores de solventes orgnicos, plaguicidas y neblinas cidas. Los elementos a emplear en
un muestreo, estarn definidos por el mtodo de muestreo-anlisis desarrollado por
organizaciones especializadas. Una informacin a cerca de equipos se encuentra en Air
Sampling Instruments for Evaluation of Atmospheric Contaminants. ACGIH. 8 Ed. 1995.
y Manual de Tcnicas y Anlisis de OSHA. Estos son los usados en el pas.
La seleccin de un mtodo de muestreo de aire depende de muchos factores que incluyen:

a) objetivo del muestreo, b) caractersticas qumicas y fsicas del agente, c) presencia de
otros contaminantes que puedan interferir en la recoleccin y anlisis, d) requerimientos de
exactitud y sensibilidad, e) cumplimiento de regulaciones, f) costos, g) tipos de muestras
necesarias, personales o de reas, h) duracin del muestreo para irritantes , i) el criterio
profesional.
Referencias
39
Nunn, A. J.;Craigen, A. A., et al. Six year follow up of lung function in men
occupational exposed to formaldehyde. British Journal of industrial medicine. 34:
623-627, 1998.
Talty, J.T. P.E. Industrial, Hygiene Engneering Recognition, Measurement,
Evaluation and Control. Ed. Ohio.1985 Pag.2-8.
Perkins, J.L., Modern Industrial Hygiene. Recognition and Evaluation of Chemical
Agents. Vol. 1 Cap. 10. 1997.
ACGIH. Air Sampling Instruments 8 Edition. Chapter 2. Pag. 20-32. 1995.
National Safety Council. Fundamentals of Industrial Hygiene. Third Edition. Part
Four. Evaluation of Hazard. 397-417.
NIOSH. Manual of Analytical Methods. 4th Edition. Vol. I,II,III,IV. 1994
Orriols Martnez R., Abu Shams K, Alday Figueroa, E., Cruz Carmona MJ., Galdiz
Iturri J.B., Montes II., et al. Guidelines for Occupational Asthma. Arch
Bronconeumol, 2006: 42(9): 457 -74
7.1.4 Cules son los valores lmites permisibles utilizados para evaluar la
exposicin ocupacional a los agentes asmognicos cuando la exposicin se
presenta a una sola sustancia y cuando se presenta combinada, que deben tenerse
en cuenta para comparar los resultados de las mediciones en el lugar de trabajo?
Recomendacin
Se recomienda utilizar los valores lmites permisibles (TLVs) establecidos por la

Conferencia Americana Gubernamental de Higienistas Industriales (ACGIH), los
cuales han sido adoptados en el pas por la Resolucin 2400/79 Art. 154 Cp. VIII del
anterior Ministerio del Trabajo y Seguridad Social.
En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores lmites permisibles,
TLV, PEL, REL, MAK, WEELS, se recomienda utilizar el lmite que ofrezca mayor
proteccin al trabajador o sea el lmite de menor valor numrico.
Cuando se presenta exposicin simultnea a dos o mas sustancias con efectos aditivos
comprobados, para calcular la exposicin, se recomienda utilizar la frmula :
C1 + C2 + + Cn 1
VLP1 VLP2 VLPn
C = Concentracin de la sustancia
VLP = Valor lmite permisible para la sustancia
Cuando la suma es mayor a 1 (uno) existir sobre exposicin
Para los agentes biolgicos como contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores
lmites de referencia establecidos que permitan la comparacin de resultados obtenidos
por cuantificacin por tcnicas microscpica
40
La aplicacin de criterios de valoracin higinica (VLP) para los contaminantes del aire
tiene como finalidad definir unas condiciones ambientales con el propsito de que los
trabajadores expuestos no experimenten disminucin significativa en su salud durante su
vida laboral y an despus de terminada sta, para lograrlo debe limitarse cualquier forma
de contaminacin que puedan afectar a los trabajadores con un amplio margen de seguridad
que garantice la ausencia de enfermedades laborales, o sntomas preclnicos atribuibles a
los agentes de riesgo en el trabajo.
Los criterios de valoracin higinica para contaminantes del aire son los ms complejos de
definir tanto por el gran nmero de elementos o compuestos existentes y principalmente por
la falta de conocimiento acerca de los efectos y la variabilidad de respuesta en las personas,
no obstante a los permanentes estudios y reajustes a que son sometidos.
La definicin de los valores lmites est soportada por estudios realizados en animales de
experimentacin y en la evidencia epidemiolgica.
A nivel internacional son conocidos cuatro tipos de valores lmites o criterios de referencia,
as:
Los niveles TLVs publicados anualmente por la ACGIH en el texto TLVs and BEIs
(por sus siglas en ingls).
Los niveles REL (Recommended Exposure Limits) publicados por NIOSH.
Los niveles PEL (Permisible Exposure Limits) publicados por OSHA, y
Los niveles MAK (Maximum Concentration Values) publicados por la Repblica
Federal de Alemania.
Van Kampen y col, en su publicacin del ao 2000, presenta una tabla con los niveles
MAK para cada una de los agentes sensibilizantes respiratorios los cuales se les ha definido
dicho valor.
Referencias
ACGIH. TLVs and BEIs. Threshold Limit Values. For chemical substances and Physical
Agents.2007.
Worksafe Australia, Amendments to the Guidance Note on the interpretation of
Exposure Standars for Atmospheric contaminandts in the Occupational Envinroment.
Altered Workshifts. Department of Minerals and Energy Western Australia. Enero
1998.
Van Kampen V., Merget R., Bauer X. Occupational Airway Sensitizers: An Overview
on The Respective Literature. American Journal of Industrial Medicine 2000; 38:164-
218.
Baur X., Are we Closer to developing threshold limit values for allergens in the
workplace? Ann Allergy Asthma Inmunol. 2003, 90, (suppl);11-18
41
7.1.5 Qu ajustes se recomienda aplicar a los valores lmites permisibles (TLV-
TWA) de los agentes asmognicos, cuando la jornada de trabajo supera las 8 horas
da o las 40 horas a la semana?
Recomendacin
Cuando se presentan jornadas diarias de ms de 8 horas de trabajo o mayores a 40

horas a la semana, se recomienda la reduccin del VLP, mediante la aplicacin de un
modelo matemtico desarrollado por Brief y Scala.
Los factores de reduccin para el ajuste son:
Fr.da = 8 x 24 Hrt
Hrtd 16
Fr. Sem.= 40 x 168 Hrt6
Hrts 128
El factor resultante para cada caso se multiplica por el VLP ponderado (VLP TWA)
de 8 horas para obtener el valor corregido.
Debido a algunas dificultades que se plantean en la aplicacin rigurosa de los TLV tal como
estos han sido definidos, la mayora de los pases han adoptado sus criterios en forma que
los niveles admitidos, sean verificables de manera sencilla y rpida, definiendo los lmites
legales, como concentraciones medias ponderadas en periodos de 8 horas de la jornada
diaria o de 40 horas de trabajo a la semana.
Cuando las jornadas de trabajo se realizan por ms de 8 horas diarias o ms de 40 horas a la

semana, es necesario considerar el ciclo de trabajo-descanso. En jornadas extendidas la
dosis total absorbida crece, as como disminuye el tiempo para la recuperacin.
Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, se han propuesto ajustes para los VLP
para tiempos de trabajo extendidos.
Existen tres modelos principales para el ajuste de los VLP en exposiciones ocupacionales
(Worsafe Australi, 1998).
Modelo Brief y Scala Tiene en cuenta el incremento del tiempo de exposicin

y el tiempo reducido de recuperacin
Modelo OSHA Categorizacin de la sustancia y la aplicacin de una
42
proporcin simple en el turno de trabajo o en el ciclo de
trabajo
Modelo Farmacocintico Usando formulas complejas y datos biolgicos
especficos de la sustancia
Consideran que el modelo Brief y Scala puede ser apropiado para algunas sustancias,
particularmente aquellas que causan irritacin respiratoria a corto plazo o narcosis y no es
apropiado aplicar a polvos metlicos y minerales encontrados en procesos de minera
El modelo de OSHA clasifica los contaminantes qumicos en seis categoras, as:

1: Lmite techo (Ceiling)
1B: Irritacin
1C: Reduccin de la exposicin tanto como tecnolgicamente sea posible
2: Toxicidad aguda
3: Toxicidad acumulativa y
4: Toxicidad acumulativa y aguda.
Segn este modelo, OSHA pretende asegurar que para las sustancias con efectos agudos o
crnicos la dosis diaria o semanal respectivamente no sea excedida por la circunstancia de
exposiciones adicionales por jornadas de trabajo ms prolongadas.
OSHA no recomienda ningn tipo de ajuste para los contaminantes qumicos clasificados
como 1A, 1B y 1C.
Para la categora 2 sustancias con vida media biolgica menor de 12 horas- OSHA sugiere
aplicar un factor de correccin (Fc) al PEL, dividiendo el periodo de 8 horas entre el tiempo
laborado adicional a las 8 horas durante el da de trabajo. Esto es: F = 8/horas adicionales a
las 8 horas por da.
Para la categora 3 sustancias con vida media biolgica mayor de 12 horas- OSHA
recomienda aplicar la misma forma para la categora 2, pero tomando como base la semana:
Fc = 40/horas adicionales a las 40 horas por semana.
El modelo de Hickey y Reist se basa en la acumulacin mxima del txico al final del
ltimo da de trabajo de la semana. Requiere de informacin sobre la vida media biolgica
de la sustancia. Es un modelo farmacocintico menos conservador que los modelos de
OSHA y Brief y Scala.
La informacin disponible acerca de los efectos de los distintos contaminantes sobre la

salud de los trabajadores, no permiten fijar unos criterios de referencia que presenten una
frontera ntida entre una zona de total de seguridad y otra de riesgo definido.
Para remediar esta incertidumbre en especial, los efectos producidos a largo plazo, la
OSHA (Occupational Safety and Health Administration), introduce el concepto de Nivel
de Accin que corresponde a una concentracin del 50% del valor lmite permisible,
establecindose un criterio de valoracin divido en tres zonas:
43
Zona inferior o de seguridad. Corresponde a los valores inferiores al nivel de accin, en
los que se considera que los riesgos para la salud son nfimos o no existen y por
consiguiente no es necesario adoptar medidas preventivas.
Zona intermedia o de incertidumbre. Comprendida entre el nivel de accin y el valor
lmite permisible (VLP), se determina que los puestos comprendidos dentro de esta
zona, deben ser muestreados con cierta frecuencia a fin de vigilar el comportamiento de
las concentraciones. Se requieren controles mdicos y ambientales, con medidas
tcnicas correctoras de fcil ejecucin.
Zona superior o de riesgo. Correspondiente a zona con valores superiores al valor lmite
permisible (VLP) lo cual implica la adopcin de medidas correctoras ambientales y
mdicas, as como el seguimiento de la evolucin de la concentracin existentes.
Referencias
Perkins, J.L., Modern Industrial Hygiene. Recognition and Evaluation of Chemical

Agents. Vol. 1 Cap. 10. 1997
ACGIH. TLVs and BEIs. Threshold Limit Values. For chemical substances and
Physical Agents.2007.
Worksafe Australia, Amendments to the Guidance Note on the interpretation of
Exposure Standars for Atmospheric contaminandts in the Occupational Envinroment.
Altered Workshifts. Department of Minerals and Energy Western Australia. Enero
1998.
7.1.6 Cul es la estrategia ms confiable y econmica para el estudio de la

exposicin ocupacional a agentes asmognicos en los sitios de trabajo?
Recomendacin
Entendiendo como estrategia la forma en que tiene lugar el desarrollo operativo de un

proceso de toma de muestra en la que se considera, entre otras, a) eleccin del mtodo
de muestreo, b) seleccin de los puestos de trabajo; c) grupos de exposicin similar
GES; d) nmero de muestras a tomar y e) tiempo de duracin de cada muestra. Se
recomienda utilizar dicha estrategia ya que existe consenso que resulta una manera
confiable y econmica para la validacin de resultados de la exposicin a agentes
contaminantes del aire en general.
Se le presta especial atencin a la conformacin de grupos que puedan tener una

exposicin similar o que desarrollen actividades de trabajo similares. Algunas
directrices para la confirmacin de los GES pueden ser:
1. Clasificar estos grupos en categoras cualitativas de riesgo de exposicin
(crtico, alto, moderado, bajo), basados en simples observaciones,
circunstancias de exposicin, panorama general de los factores de riesgo, etc.
Se puede utilizar la GTC 45 del ICONTEC.
44
2. Confirmar, mediante evaluaciones ambientales, las categoras de exposicin
cualitativas anteriormente establecidas (lnea base). Para cada GES tomar entre
6 a 10 muestras aleatorias, incluyendo muestras blanco para control de calidad.
Para GES mayores de 50 individuos, calcular el nmero de muestras tomando
la raz cuadrada del nmero de individuos en el GES. Debe tenerse en cuenta
que la toma de menos de 6 muestras genera una alta incertidumbre sobre el
perfil de la exposicin. Preferir las evaluaciones personales.
3. Aplicando tcnicas de estadstica descriptiva a los resultados de las
evaluaciones realizadas en cada GES, obtener los parmetros requeridos como:
rango de las evaluaciones, valores mnimo y mximo, porcentaje de muestras
superiores a los TLV TWA, promedios aritmtico y geomtrico, desviacin
estndar de la exposicin, desviacin estndar de los GES.
4. Utilizar la desviacin estndar geomtrica para asegurar la adecuada seleccin
de los GES.
La tendencia actual de gestin del riesgo profesional es mantener controladas las

exposiciones ocupacionales a que son sometidos los trabajadores. La valoracin ambiental
y mdica realizada en forma simultnea permite tomar decisiones para la prevencin de las
patologas respiratorias. El apoyo de la estadstica para el procesamiento y anlisis de datos
con altos niveles de confianza contribuye enormemente en este propsito.
Organismo como la OMS, NIOSH, ACGIH y AIHA tratan con mucho detalle el tema
encontrando las siguientes coincidencias en la forma de conducir procedimientos para una
adecuada manera de validar los estudios de higiene de campo.
1. El valor lmite permisible es una herramienta clave para mantener controlada la
exposicin de individuos a los riesgos higinicos.
2. Deben preferirse los muestreos personales a los de muestras de reas por cuanto los
primeros ejercen un mejor control en la variabilidad de la exposicin.
3. Una manera razonable de optimizar los recursos de muestreo y en consecuencia los
costos de inversin es acudir al muestreo estadstico, para soportar las decisiones en el
seguimiento y control de los riesgos en los individuos expuestos. El tratamiento
estadstico de las muestras debe realizarse sobre la base de muestras tomadas bajo
condiciones de tiempo similares. Por ejemplo no mezclar muestras tomadas durante 8
horas con muestras tomadas durante 2 horas.
4. La conformacin de grupos de exposicin similar (GES) facilita el estudio de la
exposicin de poblaciones de trabajadores a partir de muestras estadsticas, con altos
niveles de confianza. Un GES es un grupo de trabajadores que tienen exposicin
comparable.
5. El nmero de muestras que deben ser tomadas a un grupo de exposicin similar (GES)
para confrontar los resultados de la exposicin a riesgos higinicos con los valores
lmites permisibles est determinado segn el tipo de efecto esperado en la salud. As,
45
para efectos crnicos se requieren por lo menos seis (6) muestras para obtener una
estimacin con un 95% de confianza. Resulta razonable tomar el nmero de muestras
proporcional a la raz cuadrada del nmero de trabajadores del GES
Con fines ilustrativos, se recuerda que la estrategia de NIOSH se basa en un intervalo de

confianza alrededor de la media para un grupo de muestras y aplican los siguientes criterios
de decisin:
1. Si el lmite de confianza superior (LCS) se encuentra por debajo del valor lmite
permisible la exposicin encontrada est en conformidad.
2. Si el lmite de confianza inferior (LCI) se encuentra por encima del valor lmite
permisible la exposicin est fuera de conformidad.
3. Si el valor lmite permisible se encuentra entre los lmites de confianza superior e
inferior no es posible aplicar un criterio de decisin con un nivel de confianza del 95%.
Referencias
American Industrial Hygiene Association. A strategy for Assessing and Managing

Occupational Exposures. Second Edition. Fairfax.VA 22031.USA. DHHS (NIOSH)
Publication No. 77-173. Occupational Exposure Sampling Strategy Manual January,
1977
Rock J.C. CIH, PE. Occupational Health and Safety Institute, Texas A and M
University, College Station, Texas. Air Sampling Instruments for evaluation of
atmospheric contaminants. 8 edition. 1995 ACGIH.
Woskie SR, Saparer J. Occupational Hygiene. En: Hendrick DJ, Sherwood B, Beckett
WS, Churg A. Occupational disorders of the lung. Recognition, management, and
prevention. 1 edition. London: W.B. Saunders 2002; 517- 533
7.1.7 Con qu frecuencia deben realizarse evaluaciones ambientales para conocer

la exposicin ocupacional a los agentes asmognicos y evaluar la efectividad de
los mtodos de control
Recomendacin
Es recomendable establecer un plan de evaluacin ceido a las categoras de exposicin

a partir de una base previa y ajustada de la propuesta de Rock. El establecimiento de
sistemas de control quedar apoyado por una jerarquizacin del grado de riesgo en las
siguientes categoras.
Grado Descripcin Comentario Frecuencia de reevaluacin

1 Exposicin Concentracin o dosis inferior al De 3 a 5 aos
mnima 10% del VLP
2 Exposicin Concentraciones o dosis inferiores al De 1 a 3 aos
46
baja 50% (NA) del VLP
3 Exposicin Exposiciones poco frecuentes a De 3 meses a 1 ao
moderada concentraciones o dosis por debajo
del 50% del VLP o exposiciones o
dosis poco frecuentes entre el 50% a
100% del VLP.
Exposicin Exposicin frecuente a De 1 a 3 meses
4 alta concentraciones o dosis cercanas al
VLP o poco frecuentes a
concentraciones por encima del VLP
Exposiciones Exposiciones frecuentes a Evaluaciones continuas
5 muy altas concentraciones o dosis por encima
del VLP
Adicionalmente, es recomendado realizar monitoreos ambientales cada vez que se

introduzcan cambios en los procesos, en la tecnologa, se realicen medidas de control y
se cambien las caractersticas de las sustancias o materias primas
An cuando se presenta la frecuencia de las reevaluaciones a realizar y la prioricidad que

debe darse a la intervencin del riesgo, las frecuencias de tiempo que se indican pueden
variar de acuerdo a circunstancias que se presenten en los sitios de trabajo y que pueden
alterar las condiciones del riesgo como podran ser: segn NIOSH:
a. Aumento de la materia prima peligrosa
b. Cambio en el proceso
c. Introduccin de nuevas sustancias asociadas con la enfermedad.
d. Desajuste en los sistemas de control
e. La instalacin de nuevos equipos
Para lograr el xito de una estrategia dirigida a la prevencin, se requiere de disear un

programa de vigilancia del ambiente de trabajo y de los trabajadores.
Referencias
American Industrial Higiene Association. A Strategy for Assessing and Managing
Occupational Exposures. Third Edition. Fairfax. VA 22031. USA
Rock, J.C; Ph.D. Occupational Air Sampling Strategies Occupational Healh and Safety
Institute, Texas A and M University, College Station, Texas. 8 ed. 1995 ACGIH pp 19-
39.
Woskie, S.R et al; Occupational disorders of the lung. Recognition, management and
prevention 1 ed. London 2002, 517-533
Talty, J.T. P.E. Industrial, Hygiene Engneering Recognition, Measurement, Evaluation
and Control. Ed. Ohio.1985 Pag.2-8.
47
7.2 Intervenciones para el control de los factores de riesgo.
7.2.1 Qu tipo de mtodos tcnicos de ingeniera son recomendados para controlar

la exposicin a agentes asmognicos en los sitios de trabajo?
Recomendacin
El planteamiento de recomendaciones para el control de riesgos en lugares de trabajo

debe estar sujeto al principio de jerarqua de controles, en los que los controles de
ingeniera son los mtodos ms aconsejables debido a que eliminan o reducen la
magnitud del riesgo en el ambiente.
La reduccin de la exposicin a riesgos para el asma ocupacional se puede apoyar en:

Sustitucin de materiales o agente peligroso, cambio en los procesos o
sustitucin de los equipos.
Automatizacin de los procesos para evitar el contacto directo con el
contaminante.
Considerar los mtodos de trabajo para evitar mayor exposicin.
Aislamiento de maquinaria y equipo que pueda contaminar durante su
funcionamiento el ambiente de trabajo, o de las cercanas.
Control de emisiones o vertimientos de residuos contaminantes, vapores y
lquidos.
Donde sea aplicable instalar sistemas de ventilacin localizada con el fin de
recolectar el contaminante en la fuente de generacin, diluirlo y proteger el
ambiente laboral.
Los sistemas de ventilacin general deben ser diseados para lograr la
renovacin del aire interior de acuerdo a las normas tcnicas y legales.
Delimitacin y sealizacin de seguridad en reas restringidas por presencia de
contaminantes.
El programa de mantenimiento de maquinaria y equipo es importante en la
reduccin de la contaminacin evitando el desgaste prematuro de partes y
piezas que originen escapes de sustancias o vapores.
El personal de mantenimiento debe utilizar elementos de proteccin personal
durante su trabajo.
Los controles de ingeniera, conocidos tambin como controles tcnicos, estn dirigidos a la
realizacin de cambios en los procesos o equipos que reducen o eliminan la exposicin a un
agente. La ventaja de los controles de ingeniera es que el trabajador puede realizar sus
tareas en un ambiente ms saludable, lo cual contrasta con la situacin en la que se elige
como control un respirador que debe llevar la persona mientras realiza su trabajo en un
lugar no controlado.
48
Los controles de ingeniera son los mtodos ms eficaces para reducir las exposiciones, con
frecuencia resultan ser costosos lo que limita que algunos empresarios consideren la
aplicacin de ellos.
Referencias
ILO. International Chemical Control Toolkit. Draft Guidelines. International Labour

Office 4 ronte des Morillons 1211 Geneve 22, Switzerland.
Talty, J.T Industrial Higiene Engineering. Recognition, Measurement, Evaluation and
Control 2 th Ed. USA- 1995 pp 11-22/62-76.
ACGIH Air Sampling Instruments for Evaluation of Atmospheric Contaminants. 8th
Ed. Cin. Ohio. 1995. Part I The Measurement Process Part II Instrumentation.
Perhins J.L Modern Industrial Hygiene. Air Sampling and Laboratory Analysis. Col 1
N.Y pp 369- 387 pp 389- 423.
AIHA. A Strategy for Assessing and Managing Occupational Exposures. Exposure
Assessment Strategies Committee 2th Ed. AIHA Press 1998.
NIOSH. Industrial Hygiene Sampling. Sampling Strategies Determination of
Complance and Classification of Violations for Air Contaminants Ch. II pp 1-16
Cincinati, Oh 1980.
Leidel, NA. Validez y Representatividad de las mediciones ambientales en Higiene
Industrial. Servicios Tcnicos de Prevencin MAPFRE II Simposium de Higiene
Industrial. Madrid 1979.
INHST. Mtodo de Evaluacin de la Exposicin a Agentes Qumicos por Inhalacin.
Centro Nacional de Condiciones de Trabajo Apndices 4,5 y 6pp 89/148 Barcelona,
Corts D. JM. Seguridad e Higiene del Trabajo. Tcnicas de Prevencin de Riesgos
Laborales 3 Dep. 371/535 Madrid Espaa 2001.
7.2.2 Qu estrategia de control administrativo u operativo se recomienda para el

control del riesgo por exposicin a agentes asmognicos en los sitios de trabajo?
Recomendacin
Se recomiendan como controles administrativos en la prevencin y reduccin de la

exposicin a los factores de riesgo que originan asma ocupacional en el ambiente
laboral los siguientes:
Adquisicin de maquinaria y equipo controlando y verificando que en su

instalacin, funcionamiento y mantenimiento la contaminacin ambiental sea
la menor posible.
Solicitar a los proveedores de maquinaria y equipo, el suministro de los
programas de mantenimiento preventivo y correctivo, cuidados especiales
durante paradas de produccin programadas o no.
Consecucin de proveedores que ofrezcan garanta de calidad y seguridad en el
49
abastecimiento de los elementos de proteccin personal en relacin con los
riesgos evaluados y la contaminacin ocupacional reconocida.
Publicar informacin para los trabajadores sobre pruebas realizadas en equipos
de proteccin respiratoria y otros elementos de proteccin personal, con el
objeto de evaluar su eficiencia y duracin para mejorar su cuidado,
mantenimiento y controlar la seguridad (Norma OSHA).
Controlar que personal no vinculado como contratistas y visitantes cuenten con
elementos de proteccin personal en los ambientes laborales con posible
contaminacin.
Implementar en la empresa el programa de seleccin, adquisicin, instruccin,
uso, limpieza, mantenimiento y reposicin de los elementos de proteccin
personal.
Cuando sea factible es conveniente reducir la jornada laboral a menos de 40
horas semanales.
Diligenciar y guardar registros sobre capacitacin en identificacin y
evaluacin de riesgos que puedan ocasionar asma ocupacional.
Utilizar el programa de reporte e investigacin de incidentes y accidentes de
trabajo y enfermedad profesional para promocionar y explicar las medidas
preventivas y correctivas entre los trabajadores.
Deben mantenerse protocolos para los procedimientos de emergencia en los
sitios donde se trabaje con agentes considerados generadores de asma
ocupacional o sospechosos de serlo.
Los controles administrativos son cambios en la manera en que un trabajador realiza las
tareas correspondientes a su puesto de trabajo y ellos tienen preponderancia en la
prevencin y reduccin de la exposicin en el ambiente laboral.
Los controles administrativos pueden aumentar la eficacia de una intervencin, pero

presentan algunas desventajas como:
a. La rotacin de trabajadores puede reducir la exposicin media total durante la jornada
de trabajo, pero aumenta el nmero de trabajadores que se vern sometidos a altas
exposiciones durante periodos cortos de tiempo.
b. A medida que se conoce ms sobre los agentes peligrosos y sus mecanismos de accin,
las exposiciones pico de corta duracin pueden representar un riesgo mayor del que se
estimara por la concentracin a exposicin media.
c. La modificacin a prcticas de trabajo puede representar un importante reto de
aplicacin y seguimiento. La aplicacin y el seguimiento de las prcticas de trabajo
determinan su eficacia. La atencin constante que requieren los controles
administrativos suponen un costo importante.
Referencias
50
Talty, J.T. P.E. Industrial, Hygiene Engeering Recognition, Measurement, Evaluation
and Control. Ed. Ohio.1985 Pag.2-8.
O.I.T. Ministerio de trabajo y Asuntos Sociales de Espaa. Enciclopedia de Seguridad y
Salud en el Trabajo. 4 Edicin. 1998. Madrid. Cap. 44. Contaminacin Biolgica.
National Safety Council. Fundamentals of Industrial Hygiene. Third Edition. Part five.
Control of Hazards. Chapter 20,21,22.
Rubio, Romero JC. Gestin de la Prevencin de Riesgos Laborales OSHAS-18001.
Directrices OIT y otros Modelos. Madrid 2002 pp 1-44.
Corts D,JM. Seguridad e Higiene del Trabajo. Tcnicas de Prevencin de Riesgos
7.2.3 Qu tipo de equipo de proteccin personal se recomienda para el control de la

exposicin de agentes asmognicos y qu caractersticas deben cumplir los
protectores respiratorios?
Recomendacin
El equipo de proteccin personal comprender todos aquellos elementos que el

trabajador debe llevar puestos para evitar cualquier contacto con el agente causante del
asma ocupacional e incluye los respiradores de acuerdo al contaminante, guantes
protectores, gafas de seguridad, proteccin de la cabeza y vestuario de trabajo.
El equipo de proteccin personal suele utilizarse cuando por los controles de ingeniera
o los administrativos no se ha logrado disminuir la exposicin a niveles aceptables o
cuando dichos controles no son factibles por razones tcnicas de operacin.
Los elementos de proteccin de vas respiratorias deben tener una aprobacin

NIOSH/MSHA o NIOSH/DHHS, que se pueda verificar en los elementos o
demostrarse su idonicidad por certificacin vlida de estos organismos.
Para efectos de la seleccin de protectores personales respiratorios se recomienda

apoyarse en los cdigos de regulacin de NIOSH 29 CFR 84 y OSHA 29CFR1910.134
Los equipos de proteccin personal debern utilizarse cuando existan riesgos para la salud
y seguridad de los trabajadores que no hayan podido evitarse o limitarse suficientemente
por medios tcnicos de proteccin colectiva o mediante medidas, mtodos o procedimientos
de organizacin del trabajo.
51
Sin embargo, el concepto del control de la exposicin, se ha limitado frecuentemente por
empleadores al suministro de elementos de proteccin personal, usada equivocadamente
como una medida aparentemente barata y de fcil aplicacin. En realidad el costo a largo
plazo no guarda relacin con los beneficios que se obtienen y resultan generalmente
excesivos puesto que no controlan el riesgo ni son lo suficientemente eficientes para reducir
la exposicin, ocasionan molestias y resistencia al usuario.
NIOSH y la Agencia para la Administracin de la Seguridad y Salud Ocupacional en Minas

MSHA de los Estados Unidos son los dos organismos encargados de verificar y aprobar los
equipos y elementos de proteccin respiratoria para lo cual utilizan rigurosos protocolos de
calidad y seguridad.
Los equipos y elementos de proteccin respiratoria para aerosoles slidos o partculas se

clasifican en dos tipos: Los dependientes del medio ambiente y los independientes del
medio ambiente. Dentro de los ltimos se encuentran los aparatos de auto contenido, los de
lnea de aire, etc., que no requieren de un medio filtrante para proporcionar una buena
calidad de aire al usuario. Estos aparatos ofrecen factores de proteccin muy altos con
relacin a los valores lmites que deben asegurar, deben utilizarse con ciertas restricciones,
en condiciones de alto riesgo de exposicin, previo entrenamiento de los trabajadores.
Los equipos y elementos dependientes del medio ambiente se encuentran regulados por el
Cdigo Federal de los Estados Unidos 42CFR84 publicado en 1995 y el cual clasifica los
filtros para su uso libre de mantenimiento en tres categoras:
P: A prueba de aceites, los cuales pueden ser utilizados contra cualquier tipo de partculas.
R: Resistentes al aceite, aplicable a cualquier tipo de partcula, con o sin aceite,
N: No resistentes al aceite, restringidos a aerosoles sin aceite.
Los tres tipos de filtros pueden disponer de niveles de eficiencia del 95, 99.0 y 99.9%.
La OSHA por su parte, a travs del cdigo federal 29CFR1910.134 establece la
obligatoriedad de que las empresas mantengan programas de proteccin respiratoria con
compromisos y responsabilidades, que incluya aspectos como los siguientes:
Procedimientos para la seleccin de respiradores
Evaluacin mdica
Prueba de ajuste
Mantenimiento y cuidado de los respiradores
Entrenamiento
La mayora de los elementos de proteccin respiratoria que son comercializados en

Colombia son fabricados en Estados Unidos. Colombia no dispone de protocolos oficiales
para la fabricacin u homologacin de elementos de proteccin respiratoria.
Referencia
DHHS (NIOSH) Publication N 96-101NIOSH Guide to the Selection and Use of

Particulate Respirators Certified Under 42 CFR 84 January 1996.
OSHA. Personal Protection respiratory. 1910.134
52
Li H, Wang M.L., Seixas N, Ducatman A, Petsonk EL. Respiratory Protection:
Associated Factors and efectiveness of Respirator Use Among Undergrouuan Coal
Miners. Am J Ind Med. 2005 42; 55-62
3M. Occupational Health and Envirommental Safety Division
www.3M.com/occsafety.St.PaulMN55133-3225USA.
MAPFRE. Manual 3M para la Proteccin Respiratoria Ed. MAPFRE S.A. 1992.
Madrid.
7.2.4 Cada cuanto deben reemplazarse los elementos de proteccin respiratoria

dependiendo del medio ambiente (tipo filtro para partculas) utilizados en el
trabajo con los agentes causantes de asma ocupacional?
Recomendacin
Como orientacin general, los respiradores para partculas deben cambiarse cuando se
sienta un aumento pronunciado en la resistencia a la respiracin normal. Esto se debe a
que la malla que retiene las partculas se va ocluyendo con las partculas atrapadas. En
los respiradores para gases y vapores, estos deben cambiarse en el momento que se
detecte el contaminante, bien sea por su olor, su sabor o porque se sienta algn sntoma
como irritacin en la boca o vas respiratorias. Esto ocurre porque los poros del carbn
activado se encuentran saturados y no retienen ms contaminante y este pasa a travs
del filtro.
Por otra parte la degradacin de los filtros de las tres categoras (es decir, N, R, y P)
est limitada por consideraciones de higiene, deterioro (ruptura) y de la resistencia
respiratoria. Por lo tanto, todos los filtros se deben sustituir siempre que sean daados o
si causan resistencia respiratoria perceptiblemente creciente (causando malestar al
portador).
Los elementos respiratorios de la serie N, adems pueden ser reemplazados teniendo en
cuenta la concentracin de las partculas en el aire y la frecuencia respiratoria, tomando
como referencia 200 miligramos como cantidad de saturacin de los filtros.
As por ejemplo, si el volumen respiratorio por minuto de un trabajador que desarrolla

un trabajo moderado durante 8 horas por da es de 21 litros/minuto y la concentracin
de las partculas en el aire es de 5 mg/m 3, un respirador de media cara con doble
cartucho puede ser reemplazado cada 8 das. Lo anterior teniendo en cuenta, los
siguientes clculos:
Volumen inspirado durante las 8 horas = 21 litros/min. X 480 min. = 10.080 litros
= 10.0 metros cbicos.
Cantidad de partculas recogida en el filtro = (Concentracin en aire) X (Volumen
inspirado en las 8 horas.)
Cantidad de partculas en el filtro = (5 mg/mts3 ) X (10.0 ) mts 3 = 50.0 miligramos
53
Como la cantidad de saturacin de los filtros es de 200 mgs y teniendo en cuenta
que se trata de dos filtros, basta relacionar estos valores para establecer en
8 das el periodo de reemplazo.

En Julio 10 de 1995 , NIOSH dio inicio a una nueva regulacin con el registro 42CFR84
como gua para la seleccin y el uso de protectores respiratorios para material particulado
del tipo purificador de aire, no forzado, el cual reemplazaba al anterior registro 30CFR11.
Los respiradores para partculas tienen desde entonces el etiquetado NIOSH / DHHS (siglas
en ingles del departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos) en
sustitucin al anterior NIOSH/MSHA (de la agencia para la administracin de la seguridad
y salud ocupacional en minas)
Los requisitos establecidos con la nueva regulacin son mucho ms exigentes que la
anterior regulacin y existe una evidencia mayor sobre la capacidad de los filtros de
remover las partculas en aire. Los nuevos requisitos han considerado 20 aos de avance en
tecnologa de proteccin respiratoria.
La parte 84 proporciona 9 clases de filtros (3 niveles de eficiencia y 3 categoras de

resistencia a la degradacin). Los niveles de eficiencia son 95, 99 y 99.97 % y las 3
categoras de degradacin son etiquetados como N (No resistente a aerosoles aceitosos), R
(Resistente a aceites) y P (A prueba de aceites). Los ensayos de mxima carga en el filtro
fueron establecidos en 200 miligramos utilizando partculas slidas, base agua (no
aerosoles de aceite) a fin de conocer la potencial degradacin del filtro en los ambientes de
trabajo.
La vida de servicio de las tres categoras de degradacin de los filtros (es decir, N, R, y P)
esta limitada por consideraciones de higiene, deterioro (ruptura) y de la resistencia
respiratoria. Todos los filtros se deben sustituir siempre que sean daados o si causan
resistencia respiratoria perceptiblemente creciente (causando malestar al portador).
El uso y la reutilizacin de los filtros de la serie P estarn sujetos solamente a

consideraciones de higiene, dao o resistencia respiratoria creciente. En principio el uso y
la reutilizacin de los filtros de la serie N tambin estaran sujetos solamente a las
consideraciones de higiene, dao y resistencia respiratoria. Sin embargo, para los lugares de
trabajo contaminados que podran dar lugar a una alta carga del filtro (es decir, 200
miligramos), el tiempo del servicio para los filtros de la serie N puede ser extendido ms
all de 8 horas de uso (continuo o intermitente) realizando una evaluacin, as: (a)
Demostrar que el uso extendido no degradar la eficacia del filtro o (b) Demostrar que la
54
carga total de los filtros es menos de 200 miligramos. Los filtros de la serie R-series se
deben utilizar solamente para una sola jornada de 8 horas de uso continuo o intermitente.
Referencias
DHHS (NIOSH) Publication No. 96-101NIOSH Guide to the Selection and Use of
Particulate Respirators Certified Under 42 CFR 84 January 1996
OSHA. Personal Protection respiratory. 1910.134.
DHHS.CDC: NIOSH. IC 9465. Information circular 2003. Handbook for Dust control
in Mining.
3M. Occupational Health and Envirommental Safety Division
www.3M.com/occsafety.St.PaulMN55133-3225USA.
MAPFRE.Manual3M para la Proteccin Respiratoria Ed. MAPFRE S.A. 1992. Madrid.
7.2.5 Se deben implementar programas educativos y motivacionales en las

empresas como parte de los programas de promocin de la salud y prevencin de
asma ocupacional? Y si es as, cules deben ser los contenidos mnimos?
Recomendacin
El trabajador con exposicin o que vaya a exponerse por primera vez a un agente
asmognico debe contar con informacin relacionada sobre los efectos adversos de la
exposicin a estos agentes, las medidas de prevencin y la razn de los programas de
vigilancia mdica.
Debe proporcionrsele informacin especfica, entre otros temas, sobre:
Los efectos en la salud de los contaminantes, de la co-exposicin a otros
agentes y del consumo de tabaco
Los controles administrativos, en la fuente, en el medio y en el individuo
El uso y mantenimiento de los elementos de proteccin personal, con nfasis en
la proteccin respiratoria y en la ropa de trabajo
El propsito de las pruebas de tamizaje y del sistema de vigilancia
epidemiolgica
Los beneficios de la participacin en la proteccin de su salud
Los procedimientos del programa, en temas de la utilizacin, el acceso y la
confidencialidad de los resultados de las pruebas de tamizaje.
Los trabajadores que hayan estado expuestos deben ser informados sobre los efectos
asociados y deben recibir instruccin para consultar ante la presencia de sntomas
respiratorios.
El proceso educativo debe hacerse en todos los niveles iniciando por el empleador,
teniendo en cuenta la normatividad existente a este respecto.
Los contenidos del programa deben hacer referencia a los temas siguientes:
55
Efectos en la salud derivada de la exposicin a asmognicos
Procesos y operaciones de produccin en donde se presente exposicin
Medidas especficas de control en donde el agente se presente
Importancia y necesidad de las evaluaciones ambientales.
Importancia y significado de la vigilancia mdica.
Tcnicas y mtodos de trabajo para reduccin de niveles del agente asmognico
Mtodos de control de ingeniera y administrativos
Elementos de proteccin personal, ventajas y limitaciones. As como el uso
adecuado y el mantenimiento.
Primeros auxilios y manejo de las emergencias, incluyendo temas de salud
identificados por los trabajadores.

Se debe proveer informacin al trabajador expuesto en relacin a efectos adversos de la
exposicin, mtodos de prevencin, lmites de exposicin, propsitos de la evaluacin y
riesgos asociados, de tal forma que busque pronta atencin y evaluacin que permita tomar
las medidas del caso requeridas.
La ATS, NIOSH, OSHA y los protocolos internacionales recomiendan incluir en los
programas de educacin, el entrenamiento sobre la proteccin respiratoria, la cual debe
garantizar que el usuario est apropiadamente adiestrado en el uso, los beneficios y las
limitaciones del respirador.
Los temas que sugiere incluir el estndar OSHA 29 CFR 1910.134, son los siguientes:
Cules son los controles de ingeniera y administrativos que se estn aplicando y
porqu se requiere de la utilizacin de respiradores
La naturaleza de los peligros respiratorios y qu pasa cuando no se usan
apropiadamente los respiradores?
Porqu se selecciona un tipo particular de respirador y las funciones, capacidades y
limitaciones de los respiradores seleccionados
Cmo reconocer y manejar los peligros en las situaciones de emergencia?
La reglamentacin existente sobre el uso de respiradores
Instrucciones sobre cundo y dnde se deben usar los elementos de proteccin
respiratoria as como sobre la forma de colocrselos correctamente y de cmo realizar
el mantenimiento.
Y una sesin prctica para que los trabajadores tengan la oportunidad de manejar el
respirador siguiendo las instrucciones de cmo colocarlo, verificar su ajuste y
operacin.
Referencia
56
American Thoracic Society MEDICAL SECTION OF THE AMERICAN LUNG
ASSOCIATION Respiratory Protection Guidelines 1996 Am Respir Crit Care Med
1996; 154;1153-1165.
O.I.T., Ministerio de trabajo y Asuntos Sociales de Espaa. Enciclopedia de Seguridad
y Salud en el Trabajo. 4 Edicin. 1998. Madrid. Cap. 44. Contaminacin Biolgica.
WHO Hazard Prevention and Control in the Work environment. Document:
WHO/DCH/95.3 Genova. 1995
7.3 Vigilancia de la salud de los trabajadores
7.3.1 Cules trabajadores deben ser incluidos en el programa de vigilancia mdica

en los lugares de trabajo en donde exista el riesgo de desarrollar ASMA
OCUPACIONAL y durante cunto tiempo deben permanecer en el programa?
Recomendacin
Todos los trabajadores que se encuentren laborando en las empresas de alto riesgo para
AO y en las actividades econmicas que han sido relacionadas con el riesgo de
desarrollar AO, deben ser incluidos en un programa de prevencin que incluya
vigilancia de la salud. La vigilancia de la salud contribuye a la deteccin precoz y a
disminuir las complicaciones y las secuelas.
Se recomienda implementar los programas de vigilancia mdica principalmente, pero

no de manera exclusiva, en los siguientes trabajadores: aquellos que aplican pinturas en
aerosol (spray), los panaderos, los que hacen pastas, enfermeras, trabajadores de
industrias qumicas, manipuladores de animales, soldadores y procesadores de
alimentos, trabajadores expuestos a ltex, isocianatos y anhdridos cidos.
Cuando se presenten casos nuevos en una empresa deber iniciarse la evaluacin de las
condiciones de trabajo y los agentes qumicos o biolgicos, para definir si se trata de un
agente con potencial asmognico. Esto, considerando que por lo menos 1 de 10 casos
nuevos o de reactivacin de asma en el adulto puede ser atribuido a la ocupacin.
Nivel de evidencia
Programas de vigilancia mdica: 3.
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++
Grado de recomendacin B y C
57
Se ha demostrado que los programas de vigilancia mdica junto con las actividades de
prevencin primaria, han sido muy efectivos en reducir los casos de AO a travs de la
deteccin de trabajadores sensibilizados y sintomticos, principalmente en aquellos
secundarios a exposicin a enzimas de detergentes. Ejemplo de estas experiencias las
reportan Sarlo, 2001 y Schewigert et al, 2000, e igualmente son las mencionadas Tarlo,
2007.
Para el caso de los isocianatos, algunos estudios canadienses han demostrado que la
severidad de los desenlaces de aquellos trabajadores que se les diagnostica AO dentro de un
sistema de vigilancia es menor que la de aquellos que no estaban incluidos en dichos
programas. Lo que no se tienen claro, segn los autores, es que ese impacto sea en realidad
debido a la vigilancia mdica o la combinacin de sta con las medidas de higiene
industrial que se han tomado en las industrias (Tarlo,2002, Gautrin D, et al, 2001)
Adicionalmente, aunque se ha recomendado la vigilancia mdica al interior de los sitios de

trabajo para detectar precozmente el asma ocupacional, no se ha revisado la efectividad y el
costo real de sta accin. Es claro que los sistemas de vigilancia mdica no ayudan a
prevenir la ocurrencia de AO sino que permiten detectar tempranamente los casos y
retirarlos precozmente de la exposicin, por lo tanto, se asocian con menor discapacidad.
(Gautrin D, et al, 2001, Mapp CE, 2005, Comisin de Salud Pblica Espaa, 2000)
Es posible establecer la contribucin que hace la vigilancia mdica en la deteccin tanto de

los susceptibles, como de los casos de AO en estadios tempranos de la enfermedad, as
como en el mejoramiento del pronstico de aquellos trabajadores a los que se les
diagnostica el AO. (Nicholson PJ, et al, 2005), disminuyendo por lo tanto la carga de
invalidez y discapacidad debido a asma ocupacional (Balmes J.R, 2007)
Los trabajadores que ms frecuentemente son incluidos en sistemas de vigilancia para AO

son aplican pinturas en aerosol (spray), los panaderos, los que hacen pastas, enfermeras,
trabajadores de industrias qumicas, manipuladores de animales, soldadores y procesadores
de alimentos, trabajadores expuestos a ltex, isocianatos y anhdridos cidos., estos datos
fueron clasificados con un nivel de evidencia 2 ++ de SIGN por Nicholson y col, en la gua
de AO elaborada en el 2006.
La evidencia demuestra que la vigilancia de la salud es ms efectiva si los casos de AO se

detectan en estadios tempranos y mejora el pronstico de estos casos en las empresas donde
se implementa un programa de vigilancia mdica (Nicholson PJ, et al, 2005).
Referencias
1. Balmes J.R. Occupational Lung Diseases. En Ladou J. Current Occupational
environmental medicine. Fourth Edition. ISBN 13: 978-0-07-128658-9. 2007.
2. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabri LM. Occupational asthma. Am J Respir Crit
Care Med. 2005;172:280-305.
3. Nicholson PJ., Cullinan P., Newman Taylor AJ., Burge PS, Boyle C. Occup. Environ.
Med. 2005;62;290-299.
58
4. Comisin de Salud Pblica. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
5. LaMontagne A D, Radi S, Elder D S, Abramson M J, Sim M. Primary prevention of
latex related sensitisation and occupational asthma: a systematic review. Occup
Environ Med 2006;63:359364.
6. Tarlo SM., Liss GM. Diisocyanate-Induce Asthma: Diagnosis, Prognosis, and Effects
of Medical Surveillance Measures. Aplied occupational and environmental Hygine;
17(12);902-908. 2002.
7. Sarlo K. Control of occupational asthma and allergy in the detergent industry. Ann
Allergy Asthma Immunol. 2003;90(Suppl):3234.
8. Gautrin D, Ghezzo H, Infante-Rivard C, Malo JL. Natural history of sensitization,
symptoms and diseases in apprentices exposed to laboratory animals. Eur Respir J
2001; 17:904908.
7.3.2 Cmo debera ser la vigilancia de salud en los trabajadores a riesgo de

desarrollar ASMA OCUPACIONAL? Cul debera ser su periodicidad?
Recomendacin
Los programas de vigilancia mdica de asma ocupacional deben centrarse en la

identificacin temprana de la sensibilizacin y los sntomas de AO con el fin de realizar
el diagnstico oportuno y deben incluir:
Cuestionarios de sntomas respiratorios.
Mediciones de flujo pico (Teniendo en cuenta las consideraciones aportadas en
el tem de diagnstico) o
Espirometra.
Pueden realizarse pruebas como conteo de eosinfilos en esputo, si se dispone de

tcnica estandarizada.
Para aquellos casos de AO de tipo inmunolgico, se pueden utilizar los anticuerpos IgE
especficos o las Prick tests (SPT) con antgenos especfico para los programas de
vigilancia prospectiva, si estn disponibles.
Todos los trabajadores en riesgo deben contar con evaluaciones mdicas de preempleo
y de seguimiento peridicos con el fin de identificar los casos sensibilizados y los casos
de trabajadores sintomticos en estadios tempranos.
Las evaluaciones pre-empleo deben usarse para establecer la lnea base para las
evaluaciones peridicas de la salud ms que para detectar o excluir individuos
susceptibles del lugar de trabajo
La frecuencia de evaluacin de los seguimientos peridicos debe hacerse por lo menos:

Durante los dos primeros aos, cada seis meses
59
A partir del tercer ao cada ao
A todos aquellos trabajadores que se les diagnostique una rinitis ocupacional y se

encuentren expuestos a agentes asmognicos debe realizrseles una vigilancia mas
frecuente y deben evaluarse las condiciones ambientales para identificar medidas
correctivas
Todos los programas de vigilancia mdica deben incluir programas e comunicacin de

riesgo y consejo antitabquico.
Nivel de evidencia
Para el uso de anticuerpos IgE especficos 2+
Para los exmenes preempleo y peridicos, 3
Para los cuestionarios 2
y para la espirometra 3.
Grado de recomendacin B y C

Las evaluaciones pre-empleo deben usarse para establecer la lnea base para las
evaluaciones peridicas de la salud ms que para detectar o excluir individuos susceptibles
del lugar de trabajo, dado que en trminos generales los valores predictivos positivos de los
criterios de tamizaje son muy pobres para detectar trabajadores susceptibles. (Nicholson PJ,
et al , 2005)
La inclusin de cuestionarios respiratorios y la valoracin de la hipereactividad bronquial

(HRB) en los programas de vigilancia mdica, aunque su valor predictivo positivo sea bajo,
permite detectar procesos en estadios inciales. (Nicholson PJ, et al , 2005)
Los cuestionarios de tamizaje pueden llevar a subestimar la prevalencia de sntomas

asmticos si se usan instrumentos no estandarizados y con tcnicas inadecuadas de
aplicacin como la auto-administracin. Sin embargo, si se usan los cuestionarios altamente
especficos y sensibles, este instrumento puede ser muy til para detectar tempranamente
trabajadores sintomticos. (Mapp, et al, 2002, Nicholson PJ, et al , 2005)
Los cuestionarios son el instrumento subjetivo ms comnmente usado para mediciones en

epidemiologa respiratoria. El grado de validez y de exactitud es afectado en muchas vas
por los sesgos, el proceso de validacin de dichos cuestionarios lo que hace es disminuir los
sesgos, maximizando la validez y la consistencia. (Bellia, 2003). Un ejemplo de un
cuestionario para identificar casos de AO, validado para sectores especficos es el ilustrado
en el estudio de Delclos, y col, 2006, en trabajadores de la salud. Wang y Petson (2002)
concluyen luego de aplicar tres cuestionarios cortos a un grupo de 132 trabajadores
expuestos a polvo de madera Metileno defenil disocianato (MDI) que la aplicacin de
cuestionarios cortos era viable para detectar tempranamente los sntoma asociados con el
AO.
60
Como en toda enfermedad respiratoria, la espirometra es una herramienta muy valiosa para
el diagnstico, establecimiento de severidad y seguimiento de la condicin. Los parmetros
espiromtricos pueden ser tomados para ser evaluados en relacin a sus valores predictivos
y tambin se pueden evaluar longitudinalmente para determinar s los cambios en el tiempo
son excesivos.
Se ha observado que la espirometra es una tcnica poco sensible para detectar AO, incluso
realizando mediciones pre y posjornada (Orduz, 1999). Tambin, Nicholson y col, (2005),
mencionan que la espirometra produce muchos falsos positivos debido al pobre esfuerzo
inspiratorio, sin embargo puede detectar pocos casos de AO que no se haban detectado a
travs de cuestionarios respiratorios.
Los estudios de flujo pico durante varias semanas han resultado ms sensibles y especficos
en AO. Aunque se trata de una prueba fcil de realizar y cuya interpretacin es reproducible
no ha sido aceptada como prueba tamiz de primera lnea. (orduz, 1999)
La vigilancia prospectiva del desarrollo de anticuerpos especficos de IgE puede ser usado
como parte de amplio programa de manejo del riesgo para reducir la incidencia de AO
(Nicholson PJ, et al , 2005). Sarlo, (2002) menciona la utilidad del SPT, prick test en la
deteccin de susceptibles en la industria de detergentes como un indicador de seguimiento y
de control para las condiciones ambientales, sin embargo, aunque se recomienda como
prctica rutinaria, no se encontr evidencia suficiente de su utilidad en los programas
preventivos.
Para el caso de las marcadores de susceptibilidad, Maap y col, (2005) afirman que aunque
las molculas clase II de los antgenos de histocompatibilidad (HLA) han sido involucradas
en el reconocimiento inmunolgico de los agentes causantes de AO, esta asociacin no es
lo suficientemente fuerte como para usarlas en la prevencin.
La justificacin de la periodicidad de los exmenes ocupacionales de seguimiento se basa

en que la evidencia demuestra que el intervalo de latencia entre la primera exposicin y el
inicio del AO puede extenderse por muchos aos, el riesgo es mucho ms corto despus de
la primera exposicin a alrgenos de animales de laboratorio, isocianato, sales de platino, y
azodicarbonamida. Es importante aclarar que estas conclusiones se obtuvieron de estudios
con alta probabilidad de sesgos (Nicholson PJ, et al , 2005)
Por el contrario, si existe mayor nivel de evidencia de que durante el primer ao de

exposicin se desarrolle tanto la sensibilizacin por IgE como el AO en los trabajadores
expuestos a azodicarbonamida, enzimas, sales complejas de platino, isocianatos y alergenos
de animales de laboratorios. (SING 2+) (Nicholson PJ, et al , 2005)
La evidencia ha demostrado que es ms probable que la rino-conjuntivitis aparezca antes

del inicio del AO asociada con IgE. (Nicholson y col 2005). Y es considerada un factor
pronstico para las exposiciones a agentes de HWM. (Mapp CE, 2005) El riesgo de
desarrollar AO es mayor en el primer ao despus del comienzo de la rinitis ocupacional,
61
por lo cual se recomienda utilizar este diagnstico como un factor predictor. (Nicholson y
col 2005).
El soporte sobre la recomendacin de los programas antitabaco se presenta en el resumen

crtico de la siguiente recomendacin.
Referencias
1. Delclos G L, Arif A A, Aday L, Carson A, Lai D, Lusk C, Stock T, Symanski E,
Whitehead L W, Benavides F G, Ant J M. Validation of an asthma questionnaire for
use in healthcare workers. Occup Environ Med 2006;63:173179
Care Med. 2005;172:280-305.
Med. 2005;62;290-299.
4. Orduz Garcia C. Asma Ocupacional. Primera Edicin 1999. Medelln Colombia. ISBN
958-696-072-2
5. Anees W, Gannon PF, Huggins V, Pantin CF, Burge PS. Effect of peak expiratory flow
data quantity on diagnostic sensitivity and specificity in occupational asthma. Eur
Respir J. 2004 May;23(5):730-4
6. Anees W. Use of pulmonary function tests in the diagnosis of occupational asthma.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 May;90(5 Suppl 2):47-51
Stenton SC, Beach JR, Avery AJ, Hendrick DJ. The value of questionnaires and
spirometry in asthma surveillance programmes in the workplace. Occup Med (Lond).
1993 Nov;43(4):203-6.
9. Kennedy S, Chan-Yeung M.Sensitivity and specificity of PC20 and peak expiratory
flow rate in cedar asthma. Allergy Clin Immunol. 1990 Mar;85(3):592-8
11. Wang ML., Petsonk EL., Symptom Onset in the Fisrt 12 years of Employment at wood
Productos Plant using Diisocyantaes; Some Observations Relevant to Occupational
Medical Screenning. American Journal of Industrial Medicine. 2004; 46:226-233
7.3.3 Cules factores de riesgo relacionados con el trabajador podran favorecer el

desarrollo de ASMA OCUPACIONAL?
Recomendacin
Las variables que deben tenerse en cuenta para evaluar el riesgo de AO de un

trabajador son:
Diagnstico de asma previa
Atopia
Edad
Gnero
Historia de tabaquismo
62
No hay evidencia suficiente que permita recomendar evaluacin gentica en el
tamizaje, el diagnstico o como determinante pronstico en asma ocupacional.
Aunque estas variables no deben ser utilizadas para discriminar a los trabajadores si
deben tenerse en cuenta dentro de la vigilancia mdica.
No se recomienda utilizar la atopia como un predictor de AO ya que su valor

predictivo positivo (VPP) es bajo.
No hay evidencia suficiente que permita recomendar evaluacin gentica en el

tamizaje, diagnstico o como determinante pronstico en asma ocupacional.
Nivel de evidencia
Atopia, predisposicin gentica, 2++
Valor predictivo de la atopia 2++
Otros factores 3

En trminos generales la conclusin de algunos estudios de cohortes presentados por
Gautrin y cols, 2007, el factor determinante en la generacin de AO es el nivel de
exposicin al agente asmognico. Las variables individuales como la susceptibilidad
individual (ej. atopia, tabaquismo, fenotipo de antgeno leucocitario humano) tienen una
baja contribucin. Sin embargo, autores como Gil Hernndez (2005), Maap y cols (2005),
Nicholson y cols 2005, y Balmes, 2007, consideran que el determinar que un trabajador est
sensibilizado puede ser til para prevenir que desarrolle el asma.
Se han reportado varios factores de riesgo individuales para desarrollar AO, dentro de los
que se destacan los tres siguientes: (1) los factores predisponentes de atopia; (2) la
predisposicin gentica y (3) el tabaquismo como un factor contribuyente, segn Nicholson
y col, 2005
La atopa incrementa el riesgo de desarrollar AO causada por exposicin a agentes de

HWM que inducen la produccin de anticuerpos especficos de IgE (Nicholson y col 2005).
Sin embargo, es considerada como un dbil predictor de sensibilizacin y desarrollo del
AO. Mapp y col (2005) afirman que la atopa por el contrario no es un factor de riesgo para
el asma inducida por agentes de bajo peso molecular (LMW) como el cedro rojo y el
isocianato
Nicholson y col, (2005) por su parte mencionan estudios en los que la atopa efectivamente
incrementa el riesgo de AO en trabajadores expuestos a enzimas, isocianatos, animales de
laboratorios y otros animales, alrgenos de panaderas, y algunos reactivos de tintes.
63
Sin embargo, tambin presentan las conclusiones de otros que no mostraron incremento del
riesgo de desarrollar AO en trabajadores atpicos que se exponen al corcho, isocianatos,
enzimas, glutaraldehdo, salmn, cangrejos, anhdrido hexahidrotalico, sales de platino y
acido plictico. (Nicholson y col 2005)
Los mismos autores, mencionan tambin que la atopia se asocia con un incremento de la
sensibilizacin al exponerse a enzimas, caf verde, semilla de aceite de ricino, alergenos de
la panadera, animales de laboratorio, cangrejos, camarones, langostinos y anhdridos
cidos (Nicholson y cols, 2005). Mapp y cols (2005), presentan una investigacin realizada
en trabajadores de laboratorio que manipulaban animales, efectuada por Gautrin y cols
(2001), en la cual encontraron que las pruebas de piel con antgenos especficos se
comportaron como predictores especfico para el desarrollo de AO (RR 4.11; IC95% 1.6
10.8), mientras que la atopia no lo fue (RR 2.08; IC95% 0.8 5-6).
Finalmente, Nicholson y col (2005), afirman que el valor predictivo positivo de la atopia
como criterio de tamizaje para detectar individuos susceptibles ha sido muy pobre
La posibilidad de la influencia de la susceptibilidad gentica en la generacin de AO se ha

propuesto debido a que solo algunos trabajadores desarrollan la enfermedad, a pesar de
tener exposiciones similares. Esta susceptibilidad ha sido estudiada en casos de AO
atribuida a isocianatos, sales de platino complejas, cedro rojo del oeste, anhdridos cidos y
protenas de animales de laboratorio, sin embargo los resultados no han sido conclusivos
(Nicholson y col 2005)
La predisposicin gentica puede ejercer un efecto confusor o un efecto modificador, segn

lo menciona Mapp y cols, (2005). Ellos tambin afirman que entender la interaccin entre
los genes y el ambiente facilita la habilidad para caracterizar de manera precisa al fenotipo
de un individuo con AO y la habilidad de evaluar y estimar la exposicin a un agente
casual, haciendo posible comparar a los individuos sensibilizados con los no sensibilizados
que trabajan en el mismo sitio
Se ha estudiado en este sentido un grupo importante de antgenos de histocompatibilidad,

dentro de los cuales se incluyen Cromosoma 6p, codn clase II y el fenotipo HLA-
DR1*07. Adems los genes de la superfamilia de la Glutation S-transferasa (GST)
principalmente del GSTP1 alelo Val y el genotipo GTS, N- acetiltransferasa, asociados
principalmente con la exposicin a diisocianatos. (Demchuk E., 2007)
El efecto irritante del humo del tabaco sobre la mucosa bronquial favorece la penetracin
de alrgenos, lo cual le facilita el acceso a las clulas inmunocompetentes de la submucosa.
(Mapp CE, 2005). Nicholson y col, (2005) afirman que el tabaquismo incrementa el riesgo
de desarrollar AO en trabajadores expuestos a isocianatos, sales de platino, salmn,
cangrejos. Igualmente incrementa el riesgo de sensibilizacin en estudios con exposicin a
caf verde, semilla de aceite de ricino, sales de platino, camarones, langostinos, y harina.
Aunque, es relativamente clara la relacin, esta se obtuvo de estudios de casos y controles
con alta probabilidad de sesgos. Sin embargo, esta relacin de incremento del riesgo de los
fumadores de sufrir AO est confirmada solo frente a agentes sensibilizantes que causan
64
hipersensibilidad mediada por IgE. (Gil Hernandez F, 2005, Mapp CE, 2005, Nicholson y
cols, 2005).
Los hallazgos contradictorios que se dan en esta asociacin en los trabajadores expuestos a
isocianatos y al cedro rojo, se deben fundamentalmente a que su nico mecanismo de
accin no es el de sensibilizacin medida por IgE, sin embargo, el tabaquismo si se
convierte en un factor pronstico de la severidad, aunque al momento del diagnstico la
mayora de los casos sea leve (Mapp CE, 2005)
Para otros agentes el rol del tabaquismo no se ha demostrado o permanece sin clarificar.
(Nicholson y col 2005).
Se ha reportado una co-morbilidad de rinitis y rino-conjuntivitis en el 45-90% de los sujetos

que padecen AO asociada con IgE atribuida a anhdridos cidos, animales de laboratorio,
protenas de cangrejo y harina de trigo. La rinitis ocupacional y el AO ocurren con
frecuencia como condiciones de comorbilidad en AO asociada con IgE. (Nicholson y cols
2005).
Nicholson y col, afirma que una historia de asma previa no se ha asociado

significativamente con AO. Sin embargo, los autores recomiendan como una buena
prctica, realizar una vigilancia ms estrecha a los trabajadores con asma previa con el fin
de detectar precozmente cualquier deterioro.
La presencia de dermatitis de contacto no es una variable que se mencione en todas las

publicaciones como un factor de riesgo, sin embargo, se considera que puede preceder, en
algunas ocasiones, la aparicin de sntomas respiratorios en trabajadores expuestos a sales
de Nquel y cromo (Gil Hernandez F, 2005). Dado que el mecanismo de accin de las
dermatitis de contacto alrgicas es a travs de la sensibilizacin podra pensarse que
encontrar en los trabajadores expuestos a alrgenos en el lugar de trabajo una dermatitis de
ese tipo podra ser un factor predictor de AO, pero las publicaciones no son concluyentes al
respecto.
Referencias
1. Gil Hernandez F. Tratado de Medicina del Trabajo. Mason 2005. ISBN 84-458-1496-6.
Care Med. 2005;172:280-305.
Med. 2005;62;290-299.
4. Demchuk E., Yucesoy B., Johnson VJ., Andrew M., Weston A., Germolec DR., De
Rosa ChT., Luster MI. A Statistical Model for Assessing Genetic Susceptibility as a
Risk Factor in Multifactorial Diseases: Lessons from Occupational Asthma. Environ
Health Perspect 115:231234 (2007).
2001; 17:904908.
65
7.4 Diagnstico
7.4.1 Cules criterios se recomienda utilizar para realizar el diagnstico de Asma

ocupacional?
Recomendacin
Se recomienda considerar los siguientes criterios para realizar el diagnstico de
ASMA OCUPACIONAL:
A. . Establecer el diagnstico de Asma.

1) Sntomas episdicos de obstruccin de la va area o hiperreactividad de la va
area
i. Tos que empeora particularmente en la noche.
ii. Sibilancias recurrentes
iii. Dificultad para respirar recurrente
iv. Opresin en el pecho recurrente
2) Obstruccin de la va area por lo menos parcialmente reversible
i. Mejora del VEF1 con broncodilatador 12% y 200 ml
ii. Si la espirometra es normal realizar una prueba de broncoprovocacin con
metacolina.
3) Excluir diagnsticos alternativos
B. Comienzo de los sntomas despus de empezar a trabajar
C. Asociacin entre los sntomas del asma y el trabajo
D. Exposicin a un agente o proceso conocido causante de asma ocupacional
E. Documentar objetivamente la asociacin entre el asma y el trabajo.
i. Medicin seriada de flujo pico en el trabajo y fuera de este
ii. Eosinfilos en esputo en el trabajo y fuera de este
iii. Prueba de broncoprovocacin con metacolina en el trabajo y fuera de este
iv. Prueba de reto especfica con el agente sospechado
SNDROME DE DISFUNCIN REACTIVA DE LA VA AREA:
1. Ausencia de sntomas respiratorios previos.

2. Exposicin a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones
elevadas y tuviera cualidades irritantes.
3. Inicio de los sntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposicin y persistencia
durante al menos 3 meses.
4. Sntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea.
5. Evidencia objetiva de asma bronquial.
6. Descartar otro tipo de enfermedad pulmonar.
66
Nivel de evidencia 2+
Grado de recomendacin B

Como con muchas condiciones mdicas, la herramienta ms comnmente usada para
investigar la presencia de AO es un cuestionario. Los elementos clave para la historia
ocupacional son sugeridos por Bernstein (1999). Estos incluyen:
Historia de empleos y descripcin del trabajo;
Una lista de todos los procesos y sustancias usadas en los ambientes laborales;
Trabajos previos.
Sntomas deben investigarse con respecto a su naturaleza, duracin, patrn temporal
y su relacin con el trabajo (e.g. mejora mientras est fuera del trabajo).
Adems, rinoconjuntivitis precedente o concomitante. (Malo 1997, Gautrin 2001).
El empeoramiento en el trabajo depende de la exposicin. Algunos trabajadores no estn

expuestos constantemente al agente ofensor. Basados en las hojas de seguridad, los
trabajadores pueden pensar que estn expuestos a los agentes sin riesgo. Sin embargo, estas
hojas no necesariamente incluyen los contenidos de sus constituyentes encontrados en bajas
concentraciones.
Los sntomas pueden mostrar diferentes patrones (sntomas abruptos despus de la

exposicin de los lunes, sntomas progresivos con exposicin acumulada en la semana, etc).
Los cuestionarios clnicos tienden a ser sensibles (87%) pero no puede esperarse que sean
especficos (27%). Uno debe suponer que toda asma de comienzo adulto debe investigarse
como posible asma ocupacional, si esta expuesto a un agente conocido como causante de
asma ocupacional.
La espirometra pre y postbroncodilatador es la piedra angular para el diagnstico de

asma. Debe ser realizada con un espirmetro que cumpla los requisitos de la ATS, que se
calibre diariamente con una jeringa de 3 litros, cumpliendo las normas de aceptabilidad y
repetibilidad establecidas en el ltimo consenso de espirometra de la ATS/ERS 2005.
Demostrar la reversibilidad, una mejora del volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1) de un 12% o ms y 200 ml de cambio absoluto o una mejora de la
capacidad vital forzada (CVF) de 12% o ms y 200 ml, es fundamental para documentar el
diagnstico de asma. Si esta prueba es normal, o no logra llenar estos criterios de
reversibilidad, requerir de una prueba de broncoprovocacin inespecfica con metacolina.
Si esta ltima es negativa y el paciente contina expuesto a la sustancia sospechada, se
descartar el diagnstico de asma ocupacional. Si no est expuesto o no est trabajando, es
necesario que regrese el trabajo para continuar el proceso diagnstico.
Referencias
67
Bernstein DI. Clinical assessment and management of occupational asthma. In:
Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, eds. Asthma in the Workplace.
2nd Edn. New York, Marcel Dekker Inc., 1999; pp. 145157.
Malo JL, Lemire C, Desjardins A, Cartier A. Prevalence and intensity of
rhinoconjunctivitis in subjects with occupational asthma. Eur Respir J 1997; 10: 1513
1515.
Gautrin D, Ghezzo H, Infante-Rivard C, Malo JL. Natural history of sensitization,
2001; 17:904908.
Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full
Report 2007
V. Brusasco V, Crapo R,Viegi G. Interpretative strategies for lung function tests Eur
Respir J 2005; 26: 948968
7.4.2 Cules son los test o pruebas funcionales que se recomienda utilizar para
efectuar el diagnstico del AO y cules son sus caractersticas?
Recomendacin
Para confirmar el diagnstico de AO se recomienda:
Utilizar la medicin seriada de flujo pico (PEF) 2 semanas trabajando y 2

semanas fuera del trabajo, por lo menos 4 veces al da.
Adicionalmente, realizar cuantificacin de los eosinfilos en esputo inducido
con solucin salina hipertnica para determinar un incremento durante el
trabajo
Nivel de evidencia
2+
Grado de recomendacin
B
Una vez se confirme la presencia de asma o hiperrreactividad de la va area, se instruye a
los trabajadores para realizar una medicin seriada de flujo pico (Tarlo et al, 1998). Este
proceso debe ser iniciado mientras el trabajador contina expuesto al agente sospechado y
debe realizarse en perodos apropiados de trabajo (e.j. 24 semanas) y fuera del trabajo. Se
ha determinado que deben ser mnimo 4 mediciones al da (al levantarse, antes de empezar
a trabajar, el terminar la jornada laboral y antes de acostarse). Este mtodo tiene las
siguientes limitaciones:
Dependencia del esfuerzo y colaboracin del paciente
Los datos recolectados pueden ser sujeto de falsificacin (Quirce S et al, 1995)
La medicacin anti-asma puede causar potencialmente un falso negativo
Los datos obtenidos no dan el diagnstico del agente causal
68
Se ha reconocido que por las razones anteriores es necesaria la validacin del PEF con test
de metacolina o histamina seriados. Por eso las guas de AO recomiendan una
cuantificacin seriada de la hiperreactividad bronquial simultnea con el flujo pico y
realizarse poco tiempo despus de la jornada laboral (24 h) y repetir 3-4 semanas fuera del
trabajo. El PEF que muestre un descenso en el trabajo y con subsecuente incremento fuera
de este, junto con una hiperreactividad bronquial durante la permanencia en el trabajo,
soportan el diagnstico de asma ocupacional. Cuando hay incongruencias se sugiere una
prueba de reto especfica realizada en el trabajo o estrechamente supervisada en el sitio de
trabajo. (Lemire C. et al, 2001)
El objetivo de confirmar la historia sugestiva de AO se logra por medio de la medicin

funcional y los mtodos inmunolgicos. Por cierto, la exposicin a los alergenos y
sensibilizantes qumicos inducen una inflamacin de la va area, la cual, como en el asma
no ocupacional, es uno de las caractersticas de la enfermedad. Se han introducido nuevas
herramientas no invasivas para medir la inflamacin de la va area, las cuales han sido
propuestas para ser usadas en la evaluacin del AO.
En este sentido, est recientemente disponible un mtodo estandarizado para la induccin y
examen del esputo (Fahy JV et al, 1994, Pizzichini MMM et al, 1996). El esputo se obtiene
por la inhalacin de solucin salina hipertnica, el tipo de clulas inflamatorias y
marcadores solubles de la activacin celular han sido evaluados. Se dispone de la
descripcin de los perfiles celulares normales y asmticos (Belda J et al, 2000, Spanevello
et al, 2000), y la eosinofilia en esputo ocurre en la mayora de sujetos asmticos (Pizzichini
MMM et al, 1996). Es importante tener en cuenta que los perfiles celulares del esputo
inducido pueden diferir en el AO.
Muchos datos indican el papel central de los eosinfilos en el AO inducida por agentes de
LMW y HMW. MAESTRELLI et al, reportaron primero la presencia de bronquitis
eosinoflica luego de la exposicin a isocianatos. OBATA et al., observaron los cambios
significativos en los eosinfilos del esputo a las 6 y 24 horas despus del reto con cido
plictico entre los respondedores; esta carga esta inversamente relacionada con la cada del
VEF1 a las 6 horas. LEMIERE et al., reportaron una diferencia significativa en los
eosinfilos del esputo y en mediadores derivados de los eosinfilos en pacientes con asma
ocupacional confirmada debida a agentes de LMW o materiales desconocidos comparando
periodos en el trabajo y periodos fuera de este (Lemire C, et al 2000 y 2001)
Los hallazgos de LEMIERE et al, 1999 parecen indicar que cuando la SIC no pueda
realizarse, el esputo inducido puede ser considerado una herramienta en la investigacin de
sujetos que aun trabajan con asma ocupacional debida a agentes de LMW o sensibilizantes
desconocidos. Adems, como el mismo grupo de estudio encontr no variacin en el grupo
control de asmticos que empeoraban sus sntomas en el trabajo pero sin cambios
significativos funcionales, los autores sugieren que el esputo es particularmente til para
diferenciar el asma agravada por el trabajo y el AO debida a un sensibilizante en el sitio de
trabajo.
Debido a la sensibilidad de los cambios de exposicin ocupacional, el monitoreo del esputo

parece tener un papel en el seguimiento de pacientes con AO, comparando el tiempo/curso
69
de los ndices inflamatorios durante la cesacin de la exposicin y su variacin con la
terapia farmacolgica.
Un estudio reciente publicado por Malo et al, mostr la costo-efectividad de los eosinfilos
en esputo, frente al monitoreo de flujo pico y la prueba de reto especfica (SIC).
Referencias
Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, et al. Canadian Thoracic Society Guidelines for
occupational asthma. Can Respir J 1998; 5: 289300.
Quirce S, Contreras G, Dybuncio A, Chan-Yeung M. Peak expiratory flow monitoring
is not a reliable method for establishing the diagnosis of occupational asthma. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 152: 11001102.
Lemire C, Chaboillez S, Malo JL, Cartier A. Changes in sputum cell counts after
exposure to occupational agents: What do they mean? J Allergy Clin Immunol 2001;
107: 10631068.
Fahy JV, Liu J, Wong H, Boushey HA. Analysis of cellular and biochemical
constituents of induced sputum after allergen challenge: A method for studying allergic
airway inflammation. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 10311039.
Pizzichini MMM, Popov TA, Efthimiadis A, et al. Spontaneous and induced sputum to
measure indices of airway inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med
1996;154: 866869.
Belda J, Leigh R, Parameswaran K, O9Byrne PM, Sears M, Hargreave FE. Induced
sputum cell counts in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 475478.
Spanevello A, Confalonieri M, Sulotto F, et al. Induced sputum cellularity. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 162:11721174.
Maestrelli P, Calcagni PG, Saetta M, et al. Sputum eosinophilia after asthmatic
responses induced by isocyanates in sensitized subjects. Clin Exp Allergy 1994; 24:
2934.
Obata H, Cittrick M, Chan H, Chan-Yeung M. Sputum eosinophils and exhaled nitric
oxide during late asthmatic reaction in patients with western red cedar asthma. Eur
Respir J 1999; 13: 489495.
Lemire C, Pizzichini MMM, Balkissoon R, et al. Diagnosing occupational asthma:
use of induced sputum. Eur Respir J 1999; 13: 482488.
Lemire C, Chaboilliez S, Trudeau C, et al. Characterization of airway inflammation
after repeated exposures to occupational agents. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:
11631170
7.4.3 Cmo se interpretan los resultados de los test o pruebas funcionales

recomendadas para el diagnstico del AO?
Recomendacin
La interpretacin del monitoreo del flujo pico se basa en la variabilidad diaria durante
el tiempo en el trabajo comparndola con el tiempo fuera del trabajo. Se recomienda
70
utilizar un programa de computador que se denomina OASYS 2, con un puntaje
superior a 2.5
Para los eosinfilos en esputo se recomienda una variacin mayor al 1% al comparar el

tiempo en el trabajo y el tiempo fuera de este.
Nivel de evidencia
2+
B
Esta medicin relaciona trabajo con enfermedad, pero no dice qu sustancia o agente
especfico est implicado (Burge S., et al,1993). Si se conoce, no obstante, que en aquella
ocupacin se utiliza un producto habitualmente relacionado con el AO, o si se puede poner
en evidencia mediante pruebas inmunolgicas la sensibilizacin del paciente a un
determinado agente, entonces el diagnstico de AO por aquella causa es muy probable. La
prueba debe efectuarse durante o despus de un perodo de tiempo con actividad laboral y
durante o despus de otro sin exposicin a dicha actividad.
Estos perodos deben ser en general de 2 semanas como mnimo, procurando evitar
interferencias durante la prueba, como medicacin broncodilatadora, exacerbaciones u otros
motivos (Mapp CE., et al, 2005). En algunos casos como, por ejemplo, cuando se sospeche
que en el lugar de trabajo se alcanzan concentraciones irritantes, puede resultar
imprescindible medir las concentraciones del agente sospechoso.
La medicin de los cambios entre los 2 perodos puede hacerse de diversas maneras. El
mtodo ms utilizado y probablemente el que posee mayor eficiencia diagnstica es la
monitorizacin seriada del flujo pico espiratorio (PEF) durante los perodos de exposicin y
no exposicin, aunque la monitorizacin seriada del volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1) durante ambos perodos o la medicin puntual del VEF1 o de la
hiperreactividad bronquial inespecfica al final de ambos perodos puede tambin ser til
(Leroyer C, et al., 1998). En todo caso, no son incompatibles entre s, y algunas veces un
mtodo, por ejemplo, la prueba de hiperreactividad bronquial inespecfica, puede reforzar el
diagnstico realizado por otro, como la monitorizacin seriada del PEF (Burge S., et
al,1993). Aunque existen algunas divergencias en cuanto a qu supone un cambio
significativo, una diferencia superior al 20% en el PEF o en el VEF1, o bien un descenso
igual o superior a 3 concentraciones en la PC20 (concentracin de agente que en la prueba
de provocacin produce una cada del VEF1 del 20% o superior) entre los 2 perodos
supone una prueba definitivamente positiva (Mapp CE et al, 2005, Burge S., et al,1993,
Perrin B, et al, 1993).
Es notable el hecho de que el anlisis cualitativo visual del registro seriado del PEF por
parte de un experto posee una sensibilidad (75%) y especificidad (94%) muy altas, las
mejores entre los distintos sistemas mencionados (Leroyer C, et al., 1998). El registro
seriado del PEF debe, sin embargo, realizarse siguiendo un mtodo (Perrin B, et al, 1993).
71
La medicin de 4 veces al da suele ser aceptable para la mayora de los pacientes (Anees
W, 2004). Con este mtodo se han verificado 4 tipos de respuestas:
a) deterioro durante la jornada de trabajo, de modo que al volver al da siguiente el
paciente est totalmente recuperado;
b) deterioro progresivo a lo largo de la semana con recuperacin el fin de semana;
c) deterioro semana tras semana, con recuperacin slo tras 3 das como mnimo de no
exponerse al trabajo, y
d) mximo deterioro el lunes, con recuperacin a lo largo de la semana. En ocasiones
es tambin posible observar un patrn distinto, como el de cadas puntuales al
exponerse el trabajador a una sustancia especfica slo durante instantes a lo largo
de la jornada laboral o nicamente en determinados das. Sin embargo, al igual que
con otras pruebas de funcin respiratoria, la experiencia y la correcta interpretacin
de los grficos permiten adivinar manipulaciones o engaos de individuos en busca
de ventajas laborales o econmicas. Hoy da, sin embargo, se han diseado aparatos
provistos de un programa informtico que permite almacenar la informacin e
impide su manipulacin (Gannon PFG, 1996).
La utilizacin de instrumentos electrnicos de almacenamiento de las medidas de flujo pico
disminuyen la probabilidad de falsificaciones y la interpretacin con programas de
computador como el OASYS 2 (Gannon PFG, 1996), disminuyen la variabilidad del
interpretador.
La induccin del esputo es una tcnica segura que puede aplicarse sin complicaciones en
la prctica diaria.
Mediante esta tcnica se obtienen muestras de esputo que estn compuestas por clulas y
productos celulares y extracelulares. El mtodo para la induccin del esputo ms
ampliamente utilizado es el propuesto por Pizzichini et al., 1996. Consiste en pretratar a los
pacientes con salbutamol inhalado 10 min antes de la nebulizacin de concentraciones
crecientes de solucin salina hipertnica (al 3, el 4 y el 5%) durante un tiempo que oscila
generalmente entre 5 y 7 min. Antes de la primera nebulizacin y despus de cada
nebulizacin, se pide al paciente que se suene la nariz y se enjuague la boca con agua, para
minimizar la contaminacin por secreciones nasales posteriores o saliva. Entonces se le
pide que tosa (tos efectiva) y obtenga esputo de las vas respiratorias inferiores en un
contenedor estril. La prueba se da por finalizada tras las 3 nebulizaciones. Si en algn
momento al realizar la espirometra forzada el VEF1 presenta un descenso del 20% o
mayor, se interrumpe el procedimiento.
Posteriormente, el esputo se procesa en el laboratorio para separar el sedimento celular del
lquido sobrenadante. En el sedimento pueden determinarse el recuento total de clulas y el
recuento diferencial (eosinfilos, neutrfilos, linfocitos y macrfagos). En el lquido
sobrenadante pueden determinarse distintos mediadores inflamatorios producidos por estas
clulas.
Varios autores han descrito la utilidad de este tipo de muestras como ayuda en el
diagnstico y en la monitorizacin del AO. Algunos estudios han demostrado que un
incremento de eosinfilos en el esputo cuando el paciente est trabajando, con respecto a
los das de festivos, puede ser de ayuda en el diagnstico de esta enfermedad (Lemire C, et
al, 1999).
Adems, un estudio reciente ha evidenciado que la combinacin de los estudios celulares en
esputo inducido y la monitorizacin del PEF incrementa la especificidad de este ltimo (9).
72
Finalmente, tambin ha demostrado ser til durante las pruebas de provocacin especficas.
En este sentido, Lemire et al., 2001, encontraron un aumento significativo del nmero de
eosinfilos y neutrfilos tras la prueba de provocacin bronquial especfica en pacientes
con AO ocasionada por agentes tanto de HMW como de LMW.
Referencias
Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabri LM. Occupational asthma. Am J Respir Crit
Care Med. 2005;172:280-305.
Burge S, Moscato G. Physiological assessment: serial measurements of lung function.
En: Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, et al, editors. Asthma in the workplace.
New York: Marcel Dekker; 1993. p. 193-210.
Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C, LArchevque, Chang-Yeung M, Malo JL.
Comparison of serial monitoring of peak expiratory flow and FEV1 in the diagnosis of
occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:827-32.
Perrin B, Lagier F, LArcheveque J, Cartier A, Boulet LP, Cote J, et al. Occupational
asthma: validity of monitoring of peak expiratory flow rates and non-allergic bronchial
responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir J. 1992;5:40-8.
Anees W, Gannon PF, Huggins V, Pantin CF, Burge PS. Effect of peak expiratory flow
Respir J. 2004;23:730-4.
Gannon PFG, Newton DT, Belcher J, Pantin CF, Burge PS. Development of OASYS-2:
a system for the analysis of serial measurement of peak expiratory flow in workers with
suspected occupational asthma. Thorax. 1996;51:484-9.
Pizzichini E, Pizzichini MM, Efthimiadis A, Evans S, Morris MM, Squillace D, et al.
Indices of airway inflammation in induced sputum: reproducibility and validity of cell
and fluid-phase measurements. Am J Resp Crit Care Med. 1996;154:308-17.
Lemire C, Pizzichini MM, Balkissoon R, Clelland L, Efthimiadis A, OSy D, et al.
Diagnosing occupational asthma: use of induced sputum. Eur Respir J. 1999;13:482-8.
Girard F, Chaboilliez S, Cartier A, Cot J, Hargreave F, Labrecque M, et al. An
effective strategy for diagnosing occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170:845-50.
Lemire C, Chaboilliez S, Malo JL, Cartier A. Changes in sputum cell counts after
exposure to occupational agents: What do they mean? J Allergy Clin Immunol.
2001;107:1063-8.
Lemire C. Non-invasive assessment of airway inflamation in occupational lung
diseases. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002;2:109-14.
7.4.4 Cules test o pruebas funcionales complementarias se recomienda utilizar

para confirmar el diagnstico del AO y cuando estn indicadas?
Recomendacin
73
Los test o pruebas diagnsticas complementarias que se recomienda utilizar para
confirmar el diagnstico de AO son:
La prueba de bronco provocacin inespecfica luego de la jornada laboral y

luego de un perodo fuera del trabajo mnimo de 8 das.
Los test cutneos de alergia y la medicin de IgE especfica, cuando estn
disponibles pueden ayudar al diagnstico del agente causal.
La prueba de reto especfica (SIC) es el patrn de oro para el diagnstico
definitivo, pero su disponibilidad es escasa.
Nivel de evidencia
2
B
Los test de reto con metacolina o histamina para medir la hiperrreactividad no especfica
de la va area, han sido propuestos para evaluar del AO. Debido a su alta sensibilidad
(100%) y especificidad (80%) estos exmenes identifican sujetos con asma, un test negativo
puede ayudar a excluir asma y AO en estos trabajadores quienes permanecen expuestos al
lugar de trabajo y quienes tienen sntomas activos (Hunter CJ et al, 2002 y Cockcroft DW
et al, 1992). Sin embargo, este mtodo para descartar AO no es infalible. Ha habido casos
raros con individuos recientemente expuestos con AO que tienen test de metacolina
negativos. Es ampliamente aceptado que un test de metacolina o histamina negativos no
excluye un AO en los remotamente expuestos o trabajadores asintomticos. La nica
opcin es retornar al lugar de trabajo o evaluarlo con un test de bronco provocacin
especfico.
Los test cutneos de alergia y la valoracin de los anticuerpos especficos Ig E en AO

son tiles para detectar respuesta especfica a los alergenos de alto peso molecular
(Grammer LC., et al, 1999). Adems, la realizacin del test cutneo de alergia o la
demostracin de Ig E especfica confirma o excluye el estado atpico del paciente, es
rpido, no costoso y simple de realizar y seguro (Moscato G, et al, 1997). Adems se puede
hacer en pacientes con impedimento de la funcin pulmonar. Sin embargo, su uso es
limitado por la falta de extractos comercialmente disponibles con alergenos conocidos
como causantes de asma ocupacional (Malo JL, et al, 2001).
La sensibilidad (80%) y la especificidad (59%) del test cutneo de alergia varia

considerablemente dependiendo del estndar de oro. La calidad de los extractos es crtica.
Debe hacerse nfasis que los extractos pueden ser irritantes y el nivel no irritante debe
determinarse en voluntarios no alrgicos. En el caso de alergia al ltex, Hamilton y
Adkinson (1998) encontraron que la preparacin comercial SPT no amoniacada de ltex
caucho natural (NRL) en dos diluciones diferentes tiene una sensibilidad y especificidad
entre el 95-100% en relacin a los sntomas de ltex (Hamilton RG, 1998). Lo ms
importante, el valor predictivo negativo del 96%, sugiriendo que el AO puede ser excluido
usando este NRL. Figuras similares fueron encontradas por Turjanmaa et al., 1997, con un
74
nuevo extracto NRL en relacin a sntomas de ltex. Por el contrario, usando el extracto no
amoniacal NRL, Vandenplas et al., (2001) encontraron que el SPT tuvo una alta
sensibilidad (100%), pero una baja especificidad (21%) para identificar trabajadores con
AO confirmada por el test de inhalacin especifica (SIC), as hay una correlacin
satisfactoria entre los test inmunolgicos y el SIC o flujo espiratorio pico (PEF) en estudios
epidemiolgicos con sustancias de alto peso molecular (HMW por sus siglas en ingls)
(Malo JL, 2001).
La variabilidad de la combinacin de SPT con otras herramientas para el diagnstico de AO

debidas a HMW ha sido evaluada ampliamente Vandenplas et al., (2001), encontraron que
la combinacin de SPT e hiperreactividad bronquial fue ms sensible que los cuestionarios
solos para trabajadores de ltex aunque igualmente no especficas. La demostracin de
anticuerpos radioalergoabsorbentes (RAST) o (ELISA) en AO debida a alergenos de HMW
es tambin limitada por la escasa disponibilidad comercial de extractos alergnicos
estandarizados. En general, las pruebas en vitro de Ig E especficas son menos sensibles
pero ms especficas que SPT en identificar los casos de AO confirmados por provocacin
especfica (Hamilton RG, et al, 1998 y Blanco C, 1998).
El papel de los test inmunolgicos en la evaluacin de la respuesta a la Ig E en el

diagnstico de AO debida a molculas de bajo peso molecular (LMW) es ms limitado.
Primero, por que la mayora de los mecanismos patognicos de AO no son claros y no ha
sido posible comprometer a un mecanismo de Ig E. Segundo, los componentes de LMW
son haptenos y pueden actuar como alergenos solamente al unirse a una o ms protenas
sricas: en muchos casos, son detectables los conjugados de hapteno-protena srica
especfica Ig E, pero su significado es frecuentemente cuestionable, reflejando exposicin o
sensibilizacin especfica. Generalmente, hay una falta de antgenos estandarizados para
realizar los test inmunolgicos para agentes qumicos de LMW (Malo JL, et al 2001), como
tambin una variabilidad significativa interlaboratorios en los protocolos de inmunoensayo.
Hay pocas excepciones en las cuales la presencia de Ig E especfica y/o un test positivo
SPT son considerados una herramienta sensible, e.j. un complejo (no conjugado) sales de
platino, trimeltico y acido anhdrido (Cromwell O et al, 1979, Howe W, 1983). En el caso
de compuestos de LMW, particularmente con algunas de las ms causas comunes de AO,
como los isocianatos, la sensibilidad y la especificidad de test de Ig E son variables, siendo
buena en algunos (Tee RD, et al, 1998) y menos satisfactoria en otros (Cartier A et al, 1989,
Bernstein DI et al, 2002). Es importante tener en cuenta la exposicin para interpretar los
resultados (Grammer LC, et al, 1999).
En caso de AO debida a agentes de HMW o LMW, la evidencia de una sensibilizacin

especfica por test cutneo o Ig E especfica con una historia sugestiva no es suficiente para
hacer el diagnstico de AO debida a este agente. El diagnstico requiere de una
confirmacin objetiva de asma y cambios funcionales relacionados con el trabajo, junto con
una historia sugestiva a un agente conocido como causante de asma ocupacional.
La forma ms convincente de diagnosticar asma ocupacional es monitoreando el estado

clnico y funcional durante y despus de la exposicin al agente ofensor ya sea en el
trabajo, esto debe hacerse en condiciones usuales de trabajo. La idea de reproducir el
ambiente laboral en el laboratorio del hospital fue planteada por Pepys, 1975.
75
Originalmente, este examen (SIC) fue hecho de una manera realstica dicindole al paciente
que hiciera su trabajo. Despus, se monitoriz el ambiente, especficamente con
isocianatos, porque estos qumicos pueden causar reaccin de irritacin si el nivel de
exposicin es muy alto. Ms recientemente, a travs de monitoreo en lnea de las
condiciones de exposicin usando equipo de circuito cerrado (Cloutier Y et al, 1989,
Vandenplas et al, 1992). Es necesario que el trabajador se exponga a concentraciones bajas
pero constantes del agente relevante, as si el test es positivo, resultar en un cambio no tan
pronunciado de su estado funcional. Es tambin importante exponer a los sujetos a periodos
suficientemente largos. En algunos laboratorios de autores (J-L. Malo) est estandarizado
que las exposiciones deben ser de 2 horas y en algunos casos de 4 horas para descartar el
diagnstico. 30 minutos es claramente no suficiente. El monitoreo no solamente incluye el
calibre de la va area (VEF1 es lo estandarizado para esto), sino tambin posibles cambios
en la reactividad de la va area a la metacolina, como fue revisado (Vandenplas, Malo,
1992), y cambios en el esputo inducido (Lemire C, 2001). Est an por determinarse si la
inhalacin especfica descarta el diagnstico. La prevalencia de falsos negativos no ha sido
evaluada prospectivamente retornando al trabajador al sitio de trabajo y examinando los
cambios en el estado funcional. Es posible que el laboratorio no haya usado el agente
correcto. La metodologa ha sido mejorada, especialmente con agentes de LMW, con el fin
de extender la exposicin a todos los agentes qumicos y asegurarse que la exposicin sea a
la ms baja concentracin posible. Lo ideal es remitir al sitio de cada pas que tenga ms
experiencia. La costo-efectividad de la aproximacin diagnstica tambin est pendiente de
validar.
Referencias
Malo JL, Chan Yeung M. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:
317328.
Grammer LC, Patterson R. Immunologic evaluation of occupational asthma. In:
Moscato G, Perfetti L, Galdi E. Clinical evaluation of occupational asthma. Monaldi
Arch Chest Dis 1997; 52: 469473.
Hamilton RG, Adkinson NF. Diagnosis of natural rubber latex allergy: Multicenter
latex skin testing efficacy study. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 482490.
Turjanmaa K, Palosuo T, Alenius H, et al. Latex allergy diagnosis: in vivo and in vitro
standardization of a natural rubber latex extract. Allergy 1997; 52: 4150.
Blanco C, Carrillo T, Ortega N, Alvarez M, Dominguez C, Castillo R. Comparison of
skin-prick test and specific serum IgE determination for the diagnosis of latex allergy.
Clin Exp Allergy 1998; 28: 971976.
Cromwell O, Pepys J, Parish WE, Hughes EG. Specific IgE antibodies to platinum
salts in sensitized workers. Clin Allergy 1979; 9: 109117.
Howe W, Venables KM, Topping MD, et al. Tetrachlorophthalic anhydride asthma:
evidence for specific IgE antibody. J Allergy Clin Immunol 1983; 71: 511
Tee RD, Cullinan P, Welch J, Burge PS, Newman-Taylor AJ. Specific IgE to
isocyanates: A useful diagnostic role in occupational asthma. J Allergy Clin Immunol
1998; 101: 709715.
76
Cartier A, Grammer L, Malo JL, et al. Specific serum antibodies against isocyanates:
association with occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 1989; 84: 507514.
Bernstein DI, Cartier A, Cote J, et al. Diisocyanate antigenstimulated monocyte
chemoattractant protein-1 synthesis has greater test efficiency than specific antibodies
for identification of diisocyanate asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 445
450.
Bernstein DI, Korbee L, Stauder T, et al. The low prevalence of occupational asthma
and antibody-dependent sensitization to diphenylmethane diiosocyanate in a plant
engineered for minimal exposure to diisocyanates. J Allergy Clin Immunol 1993; 92:
387396.
Kraw M, Tarlo SM. Isocyanate medical surveillance: Respiratory referrals from a foam
manufacturing plant over a five-year period. Am J Ind Med 1999; 35: 8791.
Hunter CJ, Brightling CE, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. A comparison of the
validity of different diagnostic tests in adults with asthma. Chest 2002; 121:1051
1057.
Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of
histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J
Allergy Clin Immunol 1992; 89: 2330.
Pepys J. Inhalation challenge tests in asthma. New Engl J Med 1975; 293: 758759.
Cloutier Y, Lagier F, Lemieux R, et al. New methodology for specific inhalation
challenges with occupational agents in powder form. Eur Respir J 1989; 2: 769777.
Vandenplas O, Malo JL, Cartier A, Perreault G, Cloutier Y. Closed-circuit
methodology for inhalation challenge test with isocyanates. Am Rev Respir Dis 1992;
145: 582587.
Vandenplas O, Malo JL. Inhalation challenges with agents causing occupational
asthma. Eur Respir J 1997; 10: 2612 2629.
Lemire C, Chaboillez S, Malo JL, Cartier A. Changes in sputum cell counts after
107: 10631068.
Vandenplas O, Cangh F, Binard-Van, Brumagne A, et al. Occupational asthma in
symptomatic workers exposed to natural rubber latex: Evaluation of diagnostic
procedures. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 542547.
7.4.5 Cules entidades clnicas se recomienda considerar para realizar el

diagnstico diferencial de AO y como se efecta?
Recomendacin
Se recomienda considerar dentro de los diagnsticos diferenciales del AO a las

siguientes entidades clnicas
Asma agravada por el trabajo
Bronquitis eosinoflica
Bronquiolitis
Neumonitis por hipersensibilidad
77
Sndrome de disfuncin de cuerdas vocales
Sndrome de sensibilizacin qumica mltiple
Nivel de evidencia
4
C
El trmino asma agravada por el trabajo hace referencia a la situacin en que se evidencia
un empeoramiento de un asma preexistente como consecuencia de una exposicin
ambiental en el lugar del trabajo. Si bien se manifiesta como un aumento de la frecuencia
y/o gravedad de los sntomas de asma y/o un aumento de la medicacin necesaria para
controlar la enfermedad durante los das de trabajo, el diagnstico debera realizarse
constatando cambios en el dimetro bronquial, en el grado de hiperrespuesta bronquial o en
el grado de inflamacin de la va area en relacin con la exposicin laboral (Chan Yeung
M., 1995).
Sin embargo, demostrar estos cambios en un paciente con asma previa a la exposicin
laboral no siempre es fcil. Por este motivo algunos autores han propuesto diferenciar entre
asma agravada por el trabajo y sntomas de asma agravados por el trabajo. Esta segunda
entidad parece mucho ms frecuente que la primera, aunque apenas existan publicaciones
sobre su patogenia, tratamiento y evolucin (Tarlo SM, et al, 2000).
La bronquitis eosinoflica es una causa de tos crnica, expectoracin, disnea y raramente de
sibilancias, cuya principal caracterstica es la presencia de un alto nmero de eosinfilos en
el esputo y la ausencia de obstruccin variable al flujo areo y/o hiperrespuesta bronquial
(Gibson et al, 2002, Quirce S, 2004). Es importante conocer que se han descrito casos de
bronquitis eosinoflica relacionados con la exposicin a determinados agentes laborales
(Quierce, et al 2001). En estos casos, y en ausencia de una hiperrespuesta bronquial
valorable, el diagnstico se realiza cuando se evidencian cambios significativos y
reproducibles en el nmero de eosinfilos en el esputo con relacin a la exposicin laboral.
Algunos autores (Mapp et al 2005, Vandenplas y Malo, 2003) clasifican la bronquitis
eosinoflica como una variante de AO; sin embargo, est claro que esta entidad no cumple
los criterios de la definicin de asma bronquial.
Bronquiolitis
El trmino bronquiolitis se aplica a diversas enfermedades que cursan con inflamacin
bronquiolar. La clnica depender de la enfermedad de base, aunque en la mayora de los
casos suele haber tos, disnea, tirantez torcica y, en ocasiones, expectoracin y/o sibilancias
(Ryu et al, 2003, Orriol y Bravo 1995).
En cuanto a patologa ocupacional se refiere, es importante conocer que la bronquilolitis
constrictiva se ha asociado a la inhalacin de diferentes agentes del medio laboral como,
por ejemplo, el dixido de nitrgeno, dixido de sulfuro, amonaco o cido clorhdrico, y
78
ms recientemente se ha descrito en trabajadores de una planta de produccin de palomitas
de maz, probablemente debido a la exposicin al diacetilo, un componente orgnico usado
en su elaboracin. (Kreiss et al, 2002).
Por otro lado, la inhalacin de asbesto, xido de hierro, xido de aluminio, talco, mica,
slice, silicatos y carbn puede ser causa de bronquiolitis secundaria a inhalacin de polvo
mineral. Esta entidad se caracteriza por una inflamacin de los bronquiolos respiratorios, y
ocasionalmente de los conductos y sacos alveolares, que condiciona una obstruccin al
flujo areo. Es importante conocer que estas alteraciones pueden ocurrir sin que exista un
proceso neumoconitico concomitante. (Orriols et al, 1990)
Por ltimo, recientemente se ha descrito una bronquiolitis linfoctica en trabajadores de la

industria del nailon (Boag et al, 1999).

La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad pulmonar que se produce como
resultado de la inhalacin de antgenos a los que previamente se ha sensibilizado un
paciente. Muchos de estos antgenos pueden estar presentes en el medio laboral y ser causa
de enfermedad ocupacional (Orriols, et al, 1999, Patel, et al, 2001).
Es importante diferenciar esta entidad del AO teniendo en cuenta que tanto los agentes
causales como los sntomas clnicos pueden, en ocasiones, ser los mismos. As, es conocido
que un porcentaje apreciable de casos con neumonitis por hipersensibilidad presentan:
sibilancias, hiperreactividad bronquial y radiografa de trax normal (Orriols et al, 1997,
Lacasse et al, 2003). No obstante, el diagnstico de neumonitis por hipersensibilidad, a
diferencia del asma, se sospechar y/o confirmar cuando existan sntomas sistmicos,
descenso de la capacidad de difusin con o sin restriccin funcional, alteracin radiolgica
difusa, linfocitosis en el lavado broncoalveolar, reacciones patolgicas granulomatosas y/o
una prueba de provocacin especfica con una respuesta de tipo alveolar positiva (Patel et
al, 2001).

El sndrome de disfuncin de cuerdas vocales se caracteriza por la aduccin paradjica de
las cuerdas vocales durante la inspiracin. Esta aduccin anmala produce una obstruccin
al flujo areo que puede manifestarse como estridor, sibilancias, tirantez torcica, disnea
y/o tos (Newman et al, 1995). El diagnstico diferencial con el asma es difcil y
posiblemente muchos pacientes con disfuncin de cuerdas vocales son mal diagnosticados
y tratados como si fueran pacientes asmticos. La enfermedad puede sospecharse si al
realizar una espirometra forzada se observa una amputacin de los flujos inspiratorios.
El diagnstico se confirma si mediante tcnicas fibroscpicas, en donde se observa dicha
aduccin anmala de las cuerdas vocales durante la inspiracin.
Si bien esta entidad se ha asociado a diferentes trastornos psiquitricos, recientemente se ha
postulado la posibilidad de que determinadas exposiciones laborales, especialmente a
agentes irritantes, puedan ser causa de disfuncin de cuerdas vocales (Parkner, et al, 1998).
Diferenciar este trastorno es importante, ya que el tratamiento es radicalmente diferente del
prescrito en el asma. Los pacientes con disfuncin de cuerdas vocales pueden beneficiarse
del tratamiento logopdico con el fin de adiestrar los msculos que condicionan la
79
disfuncin larngea. Los corticoides inhalados o sistmicos y los broncodilatadores no han
demostrado utilidad.

El sndrome de sensibilizacin qumica mltiple es una alteracin adquirida tras una
exposicin txica documentada, y habitualmente se caracteriza por sntomas recurrentes
que afectan a mltiples sistemas orgnicos (Cullern 1987).
Estos sntomas aparecen en respuesta a exposiciones a compuestos qumicos no
relacionados entre s a dosis inferiores a las conocidas como txicas en la poblacin
general. Los criterios para establecer su diagnstico son:
a) los sntomas se reproducen con la exposicin qumica repetida;
b) la enfermedad es crnica;
c) un grado bajo de exposicin produce el sndrome;
d) los sntomas mejoran o desaparecen cuando los desencadenantes se eliminan;
e) los sntomas ocurren en respuesta a mltiples sustancias no relacionadas
qumicamente;
f) los sntomas afectan a mltiples sistemas orgnicos, y
g) no son explicables todos los sntomas por una enfermedad multiorgnica.
Los sntomas que refieren los pacientes son muy variables, si bien los ms frecuentes son
los neurolgicos, digestivos y respiratorios. Por lo que se refiere al aparato respiratorio, los
pacientes suelen relatar tos, disnea, tirantez torcica y dolor preesternal durante la
inspiracin.
La exploracin clnica habitualmente es normal, as como las distintas pruebas
complementarias, incluidos los estudios de funcin pulmonar y de hiperrespuesta bronquial.
Los agentes ms implicados en este sndrome son productos qumicos derivados del
petrleo, pesticidas, fragancias sintticas, productos de limpieza, pinturas y detergentes. Es
importante sealar que los sntomas pueden producirse ante una gran variedad de agentes,
lo que conduce en muchas ocasiones a un importante deterioro en la calidad de vida del
paciente. Al no existir un tratamiento especfico para este sndrome, muchos autores abogan
por mentalizar al paciente para que lleve una vida lo ms normal posible, incluyendo la
propia actividad laboral que ha podido causar la enfermedad, y que aprenda a convivir con
los sntomas, ya que hasta el momento no se ha demostrado que esto conduzca al deterioro
de algn rgano especfico.
Referencias
Chan-Yeung M. Assessment of asthma in the workplace. ACCP consensus statement.

American College of Chest Physicians. Chest. 1995;108:1084-117.
Tarlo SM, Leung K, Broder I, Silverman F, Holness DL. Asthmatic subjects
symptomatically worse at work: prevalence and characterization among a general
asthma clinic population. Chest. 2000;118:1309-14.
Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and
implication for treatment. Thorax. 2002;57:178-82.
Quirce S. Eosinophilic bronchitis in the workplace. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2004;4:87-91.
80
Quirce S, Fernndez-Nieto M, De Miguel J, Sastre J. Chronic cough due to latex-
induced eosinophilic bronchitis. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:143.
Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Bronchiolar disorders. Am J Respir Crit Care Med.
2003;168:1277-92.
Orriols R, Bravo C. Bronquiolitis obliterante: dificultades de la definicin. Arch
Bronconeumol. 1995;31:1-2.
Kreiss K, Gomaa A, Kullman G, Fedan K, Simoes EJ, Enright PL. Clinical
bronchiolitis obliterans in workers at a microwavepopcorn plant. N Engl J Med.
2002;347:330-8.
Orriols R, Manresa JM, Aliaga JLL, Codina R, Rodrigo MJ, Morell F. Mollusk shell
hypersensitivity pneumonitis. Ann Intern Med. 1990;113:80-1.
Boag AH, Colby TV, Fraire AE, Kuhn C, Roggli VL, Travis WD. The pathology of
interstitial lung disease in nylon flock workers. Am J Surg Pathol. 1999;23:1539-45.
Patel AM, Ryu JH, Reed CE. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts and
future questions. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:661-70.
Orriols R, Aliaga JLL, Ant JM, Ferrer A, Hernndez A, Rodrigo MJ, et al. High
prevalence of mollusc shell hypersensitivity pneumonitis in nacre factory workers. Eur
Respir J. 1997;10:780-6.
Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin J, Ando M, Morell F, et al. Clinical
diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:952-
8.
Newman KB, Mason UG, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction.
Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1382-6.
Perkner JJ, Fennelly KP, Balkissoon R, Bartelson BB, Ruttenber AJ, Wood RP, et al.
Irritant-associated vocal cord dysfunction. J Occup Environ Med. 1998;40:136-43.
Cullen MR. The worker with multiple chemical sensitivities: an overview. Occup Med.
1987;2:655-61.
Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabri LM. Occupational asthma. Am J Respir
Crit Care Med. 2005;172:280-305.
Vandenplas O, Malo JL. Definitions and types of work-related asthma: a nosological
approach. Eur Respir J. 2003;21:706-12.
7.5 Tratamiento
7.5.1 Cul es el manejo y la teraputica indicada para los casos de AO? Existe
alguna diferencia por agentes causales?
Recomendacin
1. El manejo general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del
asma comn.
2. Cuando hay un soporte razonable para el diagnstico de asma ocupacional y el
paciente es elegible para aplicar para calificacin laboral, el mdico es el
responsable de iniciar tal reclamacin con el consentimiento del paciente. Si el
81
asma puede ser adecuadamente controlada, se recomienda que el paciente no
deje su trabajo hasta que su reclamacin sea completada. Si el asma no puede
ser controlada, el paciente debe retirarse del trabajo pendiente de la decisin de
compensacin.
3. El paciente con asma ocupacional confirmada debida a un sensibilizante no
debe exponerse a este agente. El pronstico mdico mejora si se retira
tempranamente y completamente de la exposicin despus que se hace un
diagnstico definitivo.
4. Los pacientes con asma por exposicin accidental a un irritante en altas
concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaucin de
evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo
vigilancia mdica estricta.
Nivel de evidencia
1+ para el tratamiento farmacolgico y 2++ para el resto.
AyB

Para tratar el AO, remover el agente causal y substituirlo por un agente no txico es la
mejor aproximacin, puesto que esto elimina el peligro de asma (ATS, 2004). Si la
substitucin no es posible, mejorar la higiene industrial, tal como procesos industriales
cerrados y mejorar la ventilacin, son tiles en particular cuando el empleado trabaja en una
localizacin constante y hace el mismo asunto (ATS, 2004).). Cambiar las prcticas de
trabajo y/o la organizacin laboral puede ser til. El manejo depende si es un asma inducida
por sensibilizantes, o un asma inducida por irritantes, o un asma preexistente agravada por
el trabajo.
Cuando el asma es inducida por un sensibilizante, un control estricto de la exposicin es
necesario. Para empleados sensibilizados a agentes de bajo peso molecular (isocianatos),
una completa suspensin de la exposicin es la intervencin ms deseable. Aunque los
respiradores no son considerados seguros para asma inducida por sensibilizantes (ATS,
2004), hay evidencia que el uso de respiradores y otros controles ambientales para
disminuir la exposicin pueden ser tiles en AO inducida por sensibilizantes (Tarlo et al,
2003, ATS, 1996). El uso de respiradores requiere de adherencia del trabajador, gua
profesional para asegurar el uso correcto y la seleccin apropiada del dispositivo y
entrenamiento al usuario (ATS, 2004).
Para pacientes con AO inducida por una exposicin aguda a un irritante en el trabajo, los
pasos deben ser tomados para evitar una exposicin adicional a altas concentraciones del
irritante (Tarlo 1998).
En pacientes con asma preexistente que se agrava en el trabajo, debe limitarse la exposicin
a irritantes, humo de tabaco, y alergenos ambientales relevantes. Si el asma es leve, el
empleado puede permanecer en el mismo trabajo, procurando que la exposicin a
desencadenantes no especficos sea reducida (e.j., trasladndolo a diferentes reas de
82
trabajo, mejorando la ventilacin, o usando respiradores para exposiciones cortas a
irritantes). Adems de estos tipos de cambios, el mdico debe recomendar el monitoreo de
sntomas peridico y criterios objetivos de funcin pulmonar. Por el contrario, si la
enfermedad es severa, un cambio de trabajo puede ser necesario (ATS, 1996, USDHHS,
2002).
El fumar exacerba el asma preexistente que es agravada en el trabajo. En un estudio del

efecto de fumar en el pronstico de la educacin del paciente, los autores concluyen que,
comparando con los que no fuman, los que fuman estaban asociados a una menor calidad
de vida, menor VEF1, mayor necesidad de medicacin de rescate y visitas a su mdico, alto
costo y aun despus de una educacin de 1 ao de seguimiento (Gallefoss y Bakke, 2003).
El tratamiento farmacolgico para los pacientes con AO causada por sensibilizantes

respiratorios y/o irritantes debe ser el mismo que para el asma no ocupacional (Cham
Yeung y Malo, 1999). Dos estudios concluyen que mientras persista la exposicin al agente
ofensor, el tratamiento farmacolgico no evitar el deterioro de la funcin pulmonar
(Maranini et al, 1993 y Moscato et al, 1999). Sin embargo, en el estudio de seguimiento
longitudinal de 3 aos Marabini et al, 1999, que incluy pacientes con asma ocupacional
leve a moderada encuentra que sta persistente en quien permanece expuesto al agente
causal y sugiere que el tratamiento regular con esteroides inhalados y broncodilatadores de
larga accin, previene el deterioro de la funcin pulmonar. El beneficio de los esteroides
inhalados es ms evidente cuando se instaura pronto despus del diagnstico (Malo et al,
1996).
En los pacientes con asma preexistente agravada por el trabajo, debe optimizarse el
tratamiento farmacolgico antiasmtico. Como otras enfermedades crnicas, el AO puede
causar prdida de la productividad, la cual puede reducirse con el tratamiento
farmacolgico (Burton et al, 2003).
La inmunoterapia con extractos de alto peso molecular con alergenos ocupacionales ha sido
estudiada solamente en caucho de ltex natural.
Chan-Yeung y Malo, 1999, sugieren que esta terapia es poco probable que permita al sujeto
continuar trabajando porque la exposicin continua no ha mejorado los sntomas. En dos
estudios placebo-controlados con inmunoterapia especfica para ltex (17 y 24 pacientes,
respectivamente), los sntomas de asma no mejoraron consistentemente (Leynadier F et al,
2000, Sastre J et al, 2003).
Referencias
American Thoracic Society. Guidelines for assessing and managing asthma risk at
work, school, and recreation. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:873881.
Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, Cockcroft D, Cote J, Hargreave FE, Holness L, Liss G,
Malo JL, Chan-Yeung M. Canadian Thoracic Society guidelines for occupational
asthma. Can Respir J 1998;5:289300.
American Thoracic Society. Respiratory protection guidelines. Am J Respir Crit Care
Med 1996;154:11531165.
U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National
Heart, Lung, and Blood Institute. Global Initiative for Asthma: Global Strategy for
83
Asthma Management and Prevention. Washington, DC: U.S. Government Printing
Office; 2002. NIH Publication No. 02-3659.
Gallefoss F, Bakke PS. Does smoking affect the outcome of patient education and self-
management in asthmatics? Patient Educ Couns 2003;49:9197.
Chan-Yeung M, Malo JL. Natural history of occupational asthma. In: Asthma in the
workplace. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editors. New York:
Marcel Dekker; 1999. p. 129144.
Marabini A, Ward H, Kwan S, Kennedy S, Wexler-Morrison N, Chan- Yeung M.
Clinical and socioeconomical features of subjects with red cedar asthma: a follow-up
study. Chest 1993;104:821824.
Moscato G, Dellabianca A, Perfetti L, Brame B, Galdi E, Niniano R, Paggiaro PL.
Occupational asthma: a longitudinal study on the clinical and socioeconomic outcome
after diagnosis. Chest 1999;115:249256.
Marabini A, Siracusa A, Stopponi R, Tacconi C, Abbritti G. Outcome of occupational
asthma in patients with continuous exposure: a 3-year longitudinal study during
pharmacologic treatment. Chest 2003;124:23722376.
Malo JL, Cartier A, Cote J, Milot J, Lablanc C, Paquette L, Ghezzo H, Boulet LP.
Influence of inhaled steroids on the recovery of occupational asthma after cessation of
exposure: an 18-month double-blind cross-over study. Am J Respir Crit Care Med
1996;153:953960.
Burton WN, Morrison A, Wertheimer AI. Pharmaceuticals and worker productivity
loss: a critical revision of the literature. J Occup Environ Med 2003;45:610621.
Leynadier F, Herman D, Vervloet D, Andre C. Specific immunotherapy with a
standardized latex extract versus placebo in allergic healthcare workers. J Allergy Clin
Immunol 2000;106:585590.
Sastre J, Fernandez-Nieto M, Rico P, Martin S, Barber D, Cuesta J, de Las Hera M,
Quirce S. Specific immunotherapy with a standardized latex extract in allergic workers:
a double-blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;111:985994.
7.5.2 Cul es la conducta laboral recomendada para manejar los casos de AO?
Recomendacin
Si el paciente puede trabajar, reubicarlo

Si el paciente no puede trabajar se recomienda utilizar la escala de la AMA para
clasificar la invalidez por asma.
Nivel de evidencia
4
C
Llegados a este punto, debe entenderse que existe una terminologa propiamente mdica
84
y otra terminologa legal, que es propia de cada pas, y en la que, en definitiva, se basar la
indemnizacin.
Respecto a la terminologa mdica, la Organizacin Mundial de la Salud establece 3
trminos (WHO, 1980):
1. Dao (impairment): es el dficit o la prdida funcional, que en el asma se evaluaran de
modo cuantitativo mediante la espirometra y la medida de la hiperreactividad
bronquial inespecfica.
2. Incapacidad (disability): es la discapacidad o dificultad para realizar el trabajo
(incapacidad laboral) o las actividades habituales (incapacidad en general). Es un concepto
difcil de cuantificar, ya que en l interviene la evaluacin que hacen tanto el mdico como
el trabajador.
3. Minusvala o invalidez (handicap): es la repercusin negativa que el dao y la
incapacidad ocasionan a la vida de un individuo. Su evaluacin no forma parte, en general,
de la evaluacin para una posible indemnizacin ocupacional.
A continuacin se presentan los criterios que se deben tener en cuenta para definir la
incapacidad asociada con el AO.
VEF1 POSTBRONCODILATADOR
0 > 80%
1 70-80%
2 60-69%
3 50-59%
4 <50%
MEDICACION
0 sin medicacin
1 2 intermitente
2 2 diario-esteroides inh <800g
3 esteroide inhalado >800g
4 esteroides orales diarios
REVERSIBILIDAD O CAMBIO VEF1

0 < 10% >8 mg/ml
1 10-19% 8-0.5 mg/ml
2 20-29% 0.5-0.125 mg/ml
3 >=30% <=0.125 mg/ml
Clase Incapacidad Puntuacin

1 0% 0
2 1 0-25% 1-5
3 6-50% 6-9
4 51-100% 10-11, o asma no controlada a pesar de mximo tratamiento (3)
Referencias
85
WHO. International classification of impairment, disabilities and handicap. Geneva:
WHO; 1980.
WHO. CIDDM-2. Clasificacin internacional del funcionamiento de la
discapacidad y de la salud. 2001. Disponible en: www.who.ch/icidh
American Medical Association. The respiratory system. In: Cocchiarella L,
Andersson GBJ, editors. Guides to the evaluation of permanent impairment, 5th ed.
Chicago, IL: American Medical Association Press; 2000.
7.6 Rehabilitacin
7.6.1 En qu consiste y cules deben ser los componentes de un programa de

rehabilitacin pulmonar?
Recomendacin:
Se recomienda incluir en un programa de rehabilitacin pulmonar a todo trabajador a quien

se clasifique como un caso de AO. Estos programas segn el Comit conjunto American
Thoracic Society European Respiratory Society (ATS-ERS), constituyen una intervencin
integral, multidisciplinaria que han demostrado tener impacto en la reduccin de la disnea,
incremento en el desempeo ante el ejercicio fsico y mejora de la calidad de vida. Debe
ser parte integral del manejo clnico de todos los pacientes con deterioro respiratorio.
Se sugiere que los programas de rehabilitacin pulmonar contengan los siguientes

componentes:
Evaluacin del paciente
Entrenamiento en ejercicio fsico.
Intervencin nutricional
Educacin en busca de automanejo y autoeficiencia y que incluya abandono del hbito
de fumar si se requiere. Adicionalmente la formacin y el desarrollo de habilidades para
realizar otra actividad laboral.
Soporte psicolgico y social.
Cada uno de dichos componentes tendr que estar apoyado con los resultados de la
evaluacin individual del paciente, en la experiencia y el conocimiento del equipo tratante.
Estos programas de rehabilitacin requieren de la participacin activa del paciente, de la

familia y del grupo de salud que apoya el tratamiento.
86
La ATS y la ERS en su publicacin Statement on Pulmonary Rehabilitation, presentan la
evidencia de la eficacia de los programas de rehabilitacin pulmonar en aquellos pacientes
con EPOC. Esta revisin menciona que no existe gua para la implementacin de los
programas por lo que los componentes, la duracin y la intensidad de cada uno de ellos
deber basarse en el conocimiento y la experiencia del equipo de salud que este abordando
el caso. Adicionalmente mencionan la importancia de la evaluacin de los desenlaces
usando cuestionarios estandarizados, as como la medicin de la adherencia y de la
eficiencia del programa.
Los programas de rehabilitacin pulmonar segn estos autores han impactado

positivamente la calidad de vida de los pacientes y los costos para el sistema de seguridad
social debido a la disminucin de las complicaciones y a la deteccin precoz de estas en
caso de presentarse. Sin embargo, no han evaluado el impacto en la calidad de vida.
De igual forma, en la estrategia educativa adems de incluir la enseanza, consejera y

tcnicas de modificacin del comportamiento, para lograr la autoeficiencia, si el trabajador
aun se encuentra en edad econmicamente activa y su nivel de discapacidad lo permite, se
debe incluir en el programa, el desarrollo de habilidades para desempear una nueva labor
productiva.
Se recomienda tener en cuenta para la implementacin de los programas de rehabilitacin

integral, el manual gua de rehabilitacin de Colombia, as como la experiencia de los
actores del sistema con el manejo de los casos de estas patologas, la cual deber ser
documentada.
Referencias
Niej, L., Donner, C., Wooters, E., Zuwallack, R., Ambrosino, N., Bourbeaue J, y
colaboradores. American Thoracic Society/ European Respiratory Society. Statement
on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. Vol 173 2006 pag. 1390
1413. Disponible en www.atsjournal.org
American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation1999. Am J Respir Crit Care
Med 1999;159:16661682.
American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-
based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Chest
1997;112:13631396.
Manual gua de rehabilitacin. Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de
Colombia.2004
7.6.2 Cmo se determina el pronstico del asma ocupacional?
Recomendacin:
87
Para evaluar el pronstico se deben tener en cuenta los siguiente factores
Reactividad de la va area de base.
Duracin de la exposicin antes del diagnstico y el intervalo hasta la remocin y
Sensibilidad especfica
Se debe tener en cuenta que el diagnstico temprano es el mayor predictor de buen

pronstico par el AO
Nivel de evidencia: 2+
Grado de recomendacin: B

Un retiro temprano del empleado de la exposicin al agente ofensor, aunque est asociado
con un mejor pronstico mdico, tiene un peor pronstico socioeconmico (Amwillw et al,
1997), a menos que los programas de compensacin sean satisfactorios y ofrezcan un
adecuado cubrimiento financiero. An en ausencia de AO demostrable, los sntomas de
asma relacionada con el trabajo tienen consecuencias socioeconmicas (Larbanois et al,
2002). Alternativas para evitar el desempleo, tales como el uso de materiales modificados,
mejorando las condiciones laborales, o reubicando en trabajos con menor exposicin al
agente causal, pueden ser factibles en algunos trabajos. Un ejemplo es la exposicin a
caucho natural de ltex entre trabajadores de la salud (Larbanois et al 2002, Allmers et al,
2002). Cuando la exposicin se reduce al ltex natural, los sntomas muestran una mejora
clnica y las consecuencias socioeconmicas son menos frecuentes que cuando el empleado
es removido de la exposicin al agente causal (Allmers, 2002).
Los factores que predicen el pronstico son la reactividad de la va area de base, la

duracin de la exposicin antes del diagnstico y el intervalo hasta removerlo, y la
sensibilidad especfica (Vandenplas, 2002, Padoan, 2003). Para graduar el impedimento, las
variables fisiolgicas (VEF1 postbroncodilatador, reversibilidad del VEF1, grado de
hiperrreactividad de la va area), la mnima medicacin requerida para lograr el control del
asma y la calidad de vida deben ser consideradas. La eosinoflia del esputo puede ser un
marcador til de la infamacin de la va area, y es apropiada para monitorizar la
enfermedad (Chan-Yeung, et al 1999, Maghni K, et al, 2004).
Referencias
Ameille J, Parion JC, Bayeux MC, Brochard P, Choudat D, Conso F, Devienne A,

Garnier R, Iwatsubo Y. Consequences of occupational asthma on employment and
financial status: a follow-up study. Eur Respir J 1997;10:5558.
Larbanois A, Jamart J, Delwiche JP, Vandenplas O. Socioeconomic outcome of
subjects experiencing asthma symptoms at work. Eur Respir J 2002;19:11071113.
Allmers H, Schmengler J, Skudlik C. Primary prevention of natural rubber latex allergy
in the German health care system through education and intervention. J Allergy Clin
Immunol 2002;110:318323.
88
Vandenplas O, Jamart J, Delwiche JP, Evrard G, Larbanois A. Occupational asthma
caused by natural rubber latex: outcome according to cessation or reduction of
exposure. J Allergy Clin Immunol 2002;109:125130.
Padoan M, Pozzato V, Simoni M, Zedda L, Milan G, Bononi I, Piola C, Maestrelli P,
Boschetto P, Mapp CE. Long-term follow-up of toluene diisocyanate-induced asthma.
Eur Respir J 2003;21:637640.
Perfetti L, Hebert J, La Palme Y, Grezzo H, Gautrin D, Malo JL. Changes in IgE-
mediated allergy to ubiquitous inhalants after removal from or diminution of the
exposure to the agent causing occupational asthma. Clin Exp Allergy 1998;28:6673.
Chan-Yeung M, Obata H, Dittrich M, Chan H, Abboud R. Airway inflammation,
exhaled nitric oxide, and severity of asthma in patients with western red cedar asthma.
Am J Respir Crit Care Med 1999;159:14341438.
Maghni K, Lemire C, Ghezzo H, Yuquan W, Malo JL. Airway inflammation after
cessation of exposure to agents causing occupational asthma. Am J Respir Crit Care
Med 2004;169:367372.
89
BIBLIOGRAFA
1. ACGIH. Air Sampling Instruments 8 Edition. Chapter 2. Pag. 20-32. 1995.

2. ACGIH. TLVs and BEIs. Threshold Limit Values. For chemical substances and
Physical Agents.2007.
3. ACGIH Air Sampling Instruments for Evaluation of Atmospheric Contaminants. 8th
Ed. Cin. Ohio. 1995. Part I The Measurement Process Part II Instrumentation
4. AIHA. A Strategy for Assessing and Managing Occupational Exposures. Exposure
Assessment Strategies Committee 2th Ed. AIHA Press 1998.
5. Anees W, Gannon PF, Huggins V, Pantin CF, Burge PS.Effect of peak expiratory flow
Respir J. 2004 May;23(5):730-4
6. Anees W.Use of pulmonary function tests in the diagnosis of occupational asthma. Ann
Allergy Asthma Immunol. 2003 May;90(5 Suppl 2):47-51
Stenton SC, Beach JR, Avery AJ, Hendrick DJ. The value of questionnaires and
spirometry in asthma surveillance programmes in the workplace. Occup Med (Lond).
1993 Nov;43(4):203-6.
7. Allmers H, Schmengler J, Skudlik C. Primary prevention of natural rubber latex allergy
in the German health care system through education and intervention. J Allergy Clin
Immunol 2002;110:318323.
8. Ameille J, Pauli G., Calastreng-Crinquand A., Vervlot D., Iwatsubo Y, Popin E.,
Bayeux-Dunglas M C., Kopferschmitt-Kubler M C., Reported incidence of
occupational asthma in France, 199699: the ONAP programme. Occup Environ Med
2003;60:136141
9. Ameille J, Parion JC, Bayeux MC, Brochard P, Choudat D, Conso F, Devienne A,
Garnier R, Iwatsubo Y. Consequences of occupational asthma on employment and
financial status: a follow-up study. Eur Respir J 1997;10:5558.
10. American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-
based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Chest
1997;112:13631396.
11. American Industrial Hygiene Association. A strategy for Assessing and Managing
Occupational Exposures. Second Edition. Fairfax.VA 22031.USA. DHHS (NIOSH)
Publication No. 77-173. Occupational Exposure Sampling Strategy Manual January,
1977
12. American Medical Association. The respiratory system. In: Cocchiarella L, Andersson
GBJ, editors. Guides to the evaluation of permanent impairment, 5th ed. Chicago, IL:
American Medical Association Press; 2000.
13. American Thoracic Society statement . Occupational contribution to the burden of
airway disease. Am. J. Respir Crit Care Med. Vol 167. pp 787 797, 2003.:
14. American Thoracic Society MEDICAL SECTION OF THE AMERICAN LUNG
ASSOCIATION Respiratory Protection Guidelines 1996 Am Respir Crit Care Med
1996; 154;1153-1165.
90
15. American Thoracic Society. Guidelines for assessing and managing asthma risk at
work, school, and recreation. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:873881.
16. American Thoracic Society. Respiratory protection guidelines. Am J Respir Crit Care
Med 1996;154:11531165.
17. American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation1999. Am J Respir Crit Care
Med 1999;159:16661682.
19. Baur X., Are we Closer to developing threshold limit values for allergens in the
workplace? Ann Allergy Asthma Inmunol. 2003, 90, (suppl);11-18
20. Belda J, Leigh R, Parameswaran K, O9Byrne PM, Sears M, Hargreave FE. Induced
sputum cell counts in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 475478.
21. Bernstein DI. Clinical assessment and management of occupational asthma. In:
22. Bernstein DI, Cartier A, Cote J, et al. Diisocyanate antigenstimulated monocyte
chemoattractant protein-1 synthesis has greater test efficiency than specific antibodies
for identification of diisocyanate asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 445
450.
23. Bernstein DI, Korbee L, Stauder T, et al. The low prevalence of occupational asthma
and antibody-dependent sensitization to diphenylmethane diiosocyanate in a plant
engineered for minimal exposure to diisocyanates. J Allergy Clin Immunol 1993; 92:
387396.
24. Blanco C, Carrillo T, Ortega N, Alvarez M, Dominguez C, Castillo R. Comparison of
skin-prick test and specific serum IgE determination for the diagnosis of latex allergy.
Clin Exp Allergy 1998; 28: 971976.
25. Boag AH, Colby TV, Fraire AE, Kuhn C, Roggli VL, Travis WD. The pathology of
interstitial lung disease in nylon flock workers. Am J Surg Pathol. 1999;23:1539-45.
26. Brooks S; Hammad,Y.; Richards, A. et. al. The Spectrum of Irritant induced asthma:
27. Brusasco V., Crapo R,Viegi G. Interpretative strategies for lung function tests Eur
Respir J 2005; 26: 948968
28. Burge S, Moscato G. Physiological assessment: serial measurements of lung function.
En: Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, et al, editors. Asthma in the workplace.
New York: Marcel Dekker; 1993. p. 193-210.
29. Burton WN, Morrison A, Wertheimer AI. Pharmaceuticals and worker productivity
loss: a critical revision of the literature. J Occup Environ Med 2003;45:610621.
30. Cartier A, Grammer L, Malo JL, et al. Specific serum antibodies against isocyanates:
association with occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 1989; 84: 507514.
31. Chan-Yeung M, Obata H, Dittrich M, Chan H, Abboud R. Airway inflammation,
exhaled nitric oxide, and severity of asthma in patients with western red cedar asthma.
Am J Respir Crit Care Med 1999;159:14341438.
32. Chan-Yeung M. Assessment of asthma in the workplace. ACCP consensus statement.
American College of Chest Physicians. Chest. 1995;108:1084-117.
33. Chan-Yeung M, Malo JL. Natural history of occupational asthma. In: Asthma in the
workplace. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editors. New York:
Marcel Dekker; 1999. p. 129144.
91
34. Chang Yeung M. Ocupational Asma. 1990. 98 (suppl). 148- 161
35. Cloutier Y, Lagier F, Lemieux R, et al. New methodology for specific inhalation
challenges with occupational agents in powder form. Eur Respir J 1989; 2: 769777.
36. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of
histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J
Allergy Clin Immunol 1992; 89: 2330.
37. Comisin de Salud Pblica. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
38. Corts D. JM. Seguridad e Higiene del Trabajo. Tcnicas de Prevencin de Riesgos
39. Cromwell O, Pepys J, Parish WE, Hughes EG. Specific IgE antibodies to platinum
salts in sensitized workers. Clin Allergy 1979; 9: 109117.
40. Cullen MR. The worker with multiple chemical sensitivities: an overview. Occup Med.
1987;2:655-61.
41. DHHS (NIOSH) Publication N 96-101NIOSH Guide to the Selection and Use of
Particulate Respirators Certified Under 42 CFR 84 January 1996.
42. DHHS.CDC: NIOSH. IC 9465. Information circular 2003. Handbook for Dust control
in Mining.
43. Driscoll T et al - The global burden of non-malignant respiratory disease due to
occupational airborne exposures. preprint of an article accepted for publication in the
American Journal of Industrial Medicine copyright 2005,
44. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full
Report 2007
45. Fahy JV, Liu J, Wong H, Boushey HA. Analysis of cellular and biochemical
constituents of induced sputum after allergen challenge: A method for studying allergic
airway inflammation. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 10311039.
46. Gallefoss F, Bakke PS. Does smoking affect the outcome of patient education and self-
management in asthmatics? Patient Educ Couns 2003;49:9197.
47. Gannon PFG, Newton DT, Belcher J, Pantin CF, Burge PS. Development of OASYS-
2: a system for the analysis of serial measurement of peak expiratory flow in workers
with suspected occupational asthma. Thorax. 1996;51:484-9.
2001; 17:904908.
49. Gil Hernandez F. Tratado de Medicina del Trabajo. Mason 2005. ISBN 84-458-1496-6.
50. Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and
implication for treatment. Thorax. 2002;57:178-82.
51. Girard F, Chaboilliez S, Cartier A, Cot J, Hargreave F, Labrecque M, et al. An
effective strategy for diagnosing occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170:845-50.
52. Grammer LC, Patterson R. Immunologic evaluation of occupational asthma. In:
53. Guerrero E. Gutierrez AM., Pacheco PM., Pedrozo JC. Enfermedades ocupacionales
del aparato respiratorio. En Rodrguez Correa C. SCMT. Prevencin y Diagnstico de
las enfermedades profesionales. Primera edicin 2007. ISBN 978-958-44-1151-8. Pag
523- 536.
92
54. Hamilton RG, Adkinson NF. Diagnosis of natural rubber latex allergy: Multicenter
latex skin testing efficacy study. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 482490.
55. Henneberger P.K. et al. The frequency of workplace exacerbation among health
maintenance organization members with asthma. Occup Environ Med. 2006;63:551
557.
56. Howe W, Venables KM, Topping MD, et al. Tetrachlorophthalic anhydride asthma:
evidence for specific IgE antibody. J Allergy Clin Immunol 1983; 71: 511
57. Hunter CJ, Brightling CE, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. A comparison of the
validity of different diagnostic tests in adults with asthma. Chest 2002; 121:10511057.
58. ILO. International Chemical Control Toolkit. Draft Guidelines. International Labour
Office 4 ronte des Morillons 1211 Geneve 22, Switzerland.
59. INHST. Mtodo de Evaluacin de la Exposicin a Agentes Qumicos por Inhalacin.
Centro Nacional de Condiciones de Trabajo Apndices 4,5 y 6pp 89/148 Barcelona,
60. Kennedy S, Chan-Yeung M.Sensitivity and specificity of PC20 and peak expiratory
flow rate in cedar asthma. Allergy Clin Immunol. 1990 Mar;85(3):592-8
61. Kraw M, Tarlo SM. Isocyanate medical surveillance: Respiratory referrals from a foam
manufacturing plant over a five-year period. Am J Ind Med 1999; 35: 8791.
62. Kreiss K, Gomaa A, Kullman G, Fedan K, Simoes EJ, Enright PL. Clinical
bronchiolitis obliterans in workers at a microwavepopcorn plant. N Engl J Med.
2002;347:330-8.
63. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin J, Ando M, Morell F, et al. Clinical
diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:952-
8.
64. LaMontagne A D, Radi S, Elder D S, Abramson M J, Sim M. Primary prevention of
latex related sensitisation and occupational asthma: a systematic review. Occup
Environ Med 2006;63:359364.
65. Larbanois A, Jamart J, Delwiche JP, Vandenplas O. Socioeconomic outcome of
subjects experiencing asthma symptoms at work. Eur Respir J 2002;19:11071113.
66. Leidel, NA. Validez y Representatividad de las mediciones ambientales en Higiene
Industrial. Servicios Tcnicos de Prevencin MAPFRE II Simposium de Higiene
Industrial. Madrid 1979.
67. Lemire C, Pizzichini MMM, Balkissoon R, et al. Diagnosing occupational asthma:
use of induced sputum. Eur Respir J 1999; 13: 482488.
68. Lemire C. Non-invasive assessment of airway inflamation in occupational lung
diseases. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002;2:109-14.
69. Lemire C, Chaboilliez S, Trudeau C, et al. Characterization of airway inflammation
after repeated exposures to occupational agents. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:
11631170
70. Lemire C, Chaboillez S, Malo JL, Cartier A. Changes in sputum cell counts after
107: 10631068.
71. Leynadier F, Herman D, Vervloet D, Andre C. Specific immunotherapy with a
standardized latex extract versus placebo in allergic healthcare workers. J Allergy Clin
Immunol 2000;106:585590.
72. Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C, LArchevque, Chang-Yeung M, Malo JL.
Comparison of serial monitoring of peak expiratory flow and FEV1 in the diagnosis of
occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:827-32.
93
73. Li H, Wang M.L., Seixas N, Ducatman A, Petsonk EL. Respiratory Protection:
Associated Factors and efectiveness of Respirator Use Among Undergrouuan Coal
Miners. Am J Ind Med. 2005 42; 55-62
74. Maestrelli P, Calcagni PG, Saetta M, et al. Sputum eosinophilia after asthmatic
responses induced by isocyanates in sensitized subjects. Clin Exp Allergy 1994; 24:
2934.
75. Maghni K, Lemire C, Ghezzo H, Yuquan W, Malo JL. Airway inflammation after
cessation of exposure to agents causing occupational asthma. Am J Respir Crit Care
Med 2004;169:367372.
76. MAPFRE. Manual 3M para la Proteccin Respiratoria Ed. MAPFRE S.A. 1992.
Madrid.
77. Malo JL, Chan Yeung M. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:
317328.
78. Malo JL, Lemire C, Desjardins A, Cartier A. Prevalence and intensity of
rhinoconjunctivitis in subjects with occupational asthma. Eur Respir J 1997; 10: 1513
1515.
79. Malo JL, Cartier A, Cote J, Milot J, Lablanc C, Paquette L, Ghezzo H, Boulet LP.
Influence of inhaled steroids on the recovery of occupational asthma after cessation of
exposure: an 18-month double-blind cross-over study. Am J Respir Crit Care Med
1996;153:953960.
Care Med. 2005;172:280-305.
81. McDonald J.C., Keynes H.L., Meredith S.K. Reported incidence of occupational
asthma in the United Kingdom, 198997. Occup Environ Med 2000;57:823829.
82. Marabini A, Siracusa A, Stopponi R, Tacconi C, Abbritti G. Outcome of occupational
asthma in patients with continuous exposure: a 3-year longitudinal study during
pharmacologic treatment. Chest 2003;124:23722376.
83. Marabini A, Ward H, Kwan S, Kennedy S, Wexler-Morrison N, Chan- Yeung M.
Clinical and socioeconomical features of subjects with red cedar asthma: a follow-up
study. Chest 1993;104:821824.
84. Milton DK, Mark C, and Fingerhut M Risk and incidence of asthma attributable to
occupational exposure among HMO members.. Am J Ind Med. 1998 Jan;33(1):1-10.
85. Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. Manual gua de
rehabilitacin. 2004
86. Monografas.com. Asma Ocupacional. 4. Factores Predisponentes y agentes causales.
Pag 3-6.
87. Morgan, W.; Seaton, A. Occupational Lung Diseases. Third edition. W.B. Saunders
Company. Pag.469-77,1997.
88. Moscato G, Dellabianca A, Perfetti L, Brame B, Galdi E, Niniano R, Paggiaro PL.
Occupational asthma: a longitudinal study on the clinical and socioeconomic outcome
after diagnosis. Chest 1999;115:249256.
89. Moscato G, Perfetti L, Galdi E. Clinical evaluation of occupational asthma. Monaldi
Arch Chest Dis 1997; 52: 469473.
90. National Safety Council. Fundamentals of Industrial Hygiene. Third Edition. Part five.
Control of Hazards. Chapter 20,21,22.
91. Newman KB, Mason UG, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction.
Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1382-6.
94
92. National Safety Council. Fundamentals of Industrial Hygiene. Third Edition. Part Four.
Evaluation of Hazard. 397-417.
Med. 2005;62;290-299.
94. Niej, L., Donner, C., Wooters, E., Zuwallack, R., Ambrosino, N., Bourbeaue J, y
colaboradores. American Thoracic Society/ European Respiratory Society. Statement
on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. Vol 173 2006 pag. 1390
1413. Disponible en www.atsjournal.org
95. NIOSH. Manual of Analytical Methods. 4th Edition. Vol. I,II,III,IV. 1994
96. NIOSH. Industrial Hygiene Sampling. Sampling Strategies Determination of
Complance and Classification of Violations for Air Contaminants Ch. II pp 1-16
Cincinati, Oh 1980.
97. Nunn, A. J.;Craigen, A. A., et al. Six year follow up of lung function in men
occupational exposed to formaldehyde. British Journal of industrial medicine. 34: 623-
627, 1998.
98. Obata H, Cittrick M, Chan H, Chan-Yeung M. Sputum eosinophils and exhaled nitric
oxide during late asthmatic reaction in patients with western red cedar asthma. Eur
Respir J 1999; 13: 489495.
99. O.I.T., Ministerio de trabajo y Asuntos Sociales de Espaa. Enciclopedia de Seguridad
y Salud en el Trabajo. 4 Edicin. 1998.Madrid. Cap. 44. Contaminacin Biolgica.
100. O.I.T., Ministerio de trabajo y Asuntos Sociales de Espaa. Enciclopedia de
Seguridad y Salud en el Trabajo. 4 Edicin. 1998.Madrid. Cap. 44. Contaminacin
Biolgica.
101. Orduz Garcia C. Asma Ocupacional. Primera Edicin 1999. Medelln Colombia.
ISBN 958-696-072-2
102. Orriols R, Aliaga JLL, Ant JM, Ferrer A, Hernndez A, Rodrigo MJ, et al. High
prevalence of mollusc shell hypersensitivity pneumonitis in nacre factory workers. Eur
Respir J. 1997;10:780-6.
103. Orriols R, Bravo C. Bronquiolitis obliterante: dificultades de la definicin. Arch
Bronconeumol. 1995;31:1-2.
104. Orriols R, Manresa JM, Aliaga JLL, Codina R, Rodrigo MJ, Morell F. Mollusk shell
hypersensitivity pneumonitis. Ann Intern Med. 1990;113:80-1.
105. Orriols R, Abu Shams K, Alday F E, Cruz Carmona MJ, Galdiz Iturri JB, Montes II,
et al. Guidelines for Occupational Asma. Arch Bronconeumol. 2006;42(9):457-474
106. OSHA. Personal Protection respiratory. 1910.134
107. Padoan M, Pozzato V, Simoni M, Zedda L, Milan G, Bononi I, Piola C, Maestrelli
P, Boschetto P, Mapp CE. Long-term follow-up of toluene diisocyanate-induced
asthma. Eur Respir J 2003;21:637640.
108. Patel AM, Ryu JH, Reed CE. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts and
future questions. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:661-70.
109. Pepys J. Inhalation challenge tests in asthma. New Engl J Med 1975; 293: 758759.
110. Perfetti L, Hebert J, La Palme Y, Grezzo H, Gautrin D, Malo JL. Changes in IgE-
mediated allergy to ubiquitous inhalants after removal from or diminution of the
exposure to the agent causing occupational asthma. Clin Exp Allergy 1998;28:6673.
111. Perhins J.L Modern Industrial Hygiene. Air Sampling and Laboratory Analysis. Col
1 N.Y pp 369- 387 pp 389- 423.
95
112. Perkins, J.L., Modern Industrial Hygiene. Recognition and Evaluation of Chemical
Agents. Vol. 1 Cap. 10. 1997
113. Perkner JJ, Fennelly KP, Balkissoon R, Bartelson BB, Ruttenber AJ, Wood RP, et
al. Irritant-associated vocal cord dysfunction. J Occup Environ Med. 1998;40:136-43.
114. Perrin B, Lagier F, LArcheveque J, Cartier A, Boulet LP, Cote J, et al.
Occupational asthma: validity of monitoring of peak expiratory flow rates and non-
allergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur
Respir J. 1992;5:40-8.
115. Pizzichini E, Pizzichini MM, Efthimiadis A, Evans S, Morris MM, Squillace D, et
al. Indices of airway inflammation in induced sputum: reproducibility and validity of
cell and fluid-phase measurements. Am J Resp Crit Care Med. 1996;154:308-17.
116. Quirce S, Contreras G, Dybuncio A, Chan-Yeung M. Peak expiratory flow
monitoring is not a reliable method for establishing the diagnosis of occupational
asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 11001102.
117. Quirce S. Eosinophilic bronchitis in the workplace. Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2004;4:87-91.
118. Quirce S, Fernndez-Nieto M, De Miguel J, Sastre J. Chronic cough due to latex-
induced eosinophilic bronchitis. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:143.
119. Restrepo M.J; Maldonado D. Asma. Ed. CIB.1986. Cap.6
120. Rock J.C. CIH, PE. Occupational Health and Safety Institute, Texas A and M
University, College Station, Texas. Air Sampling Instruments for evaluation of
atmospheric contaminants. 8 edition. 1995 ACGIH.
121. Rosenstock, L. Cuellar, L. Asthma Textbook Of Clinical Occupational and
Evinromental Medicine. WB Saunders Company.1994.Cap 11.1. Pag. 197.
122. Rosenstock L. et al. Occupational health, Chapter 60. Global burden diseases from
occupational health risk. Pp 1129 1120. 2002.
123. Rubio, Romero JC Gestin de la Prevencin de Riesgos Laborales OSHAS-18001.
Directrices OIT y otros Modelos. Madrid 2002 pp 1-44.
124. Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Bronchiolar disorders. Am J Respir Crit Care Med.
2003;168:1277-92.
125. Sama SR, Milton DK, Hunt PR, Houseman EA, Henneberger PK, Rosiello RA
Case-by-case assessment of adult-onset asthma attributable to occupational exposures
among members of a health maintenance organization. J Occup Environ Med. 2006
Apr;48(4):400-7.
126. Sastre J, Fernandez-Nieto M, Rico P, Martin S, Barber D, Cuesta J, de Las Hera M,
Quirce S. Specific immunotherapy with a standardized latex extract in allergic workers:
a double-blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;111:985994.
128. Spanevello A, Confalonieri M, Sulotto F, et al. Induced sputum cellularity. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 162:11721174.
129. Tafur F. Informe de enfermedad profesional en Colombia, 2003 2005.Minsiterio
de la Proteccin Social. Direccin de Riesgos Profesionales. Febrero 2007.
130. Talty, J.T Industrial Higiene Engineering. Recognition, Measurement,
Evaluation and Control 2 th Ed. USA- 1995 pp 11-22/62-76.
131. Talty, J.T. P.E. Industrial, Hygiene Engneering Recognition, Measurement,
Evaluation and Control. Ed. Ohio.1985 Pag.2-8.
96
132. Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, Cockcroft D, Cote J, Hargreave FE, Holness L,
Liss G, Malo JL, Chan-Yeung M. Canadian Thoracic Society guidelines for
occupational asthma. Can Respir J 1998;5:289300.
133. Tarlo SM., Liss GM. Diisocyanate-Induce Asthma: Diagnosis, Prognosis, and
Effects of Medical Surveillance Measures. Aplied occupational and environmental
Hygine; 17(12);902-908. 2002.
134. Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, et al. Canadian Thoracic Society Guidelines for
occupational asthma. Can Respir J 1998; 5: 289300.
135. Tarlo SM, Leung K, Broder I, Silverman F, Holness DL. Asthmatic subjects
symptomatically worse at work: prevalence and characterization among a general
asthma clinic population. Chest. 2000;118:1309-14.
136. Tee RD, Cullinan P, Welch J, Burge PS, Newman-Taylor AJ. Specific IgE to
isocyanates: A useful diagnostic role in occupational asthma. J Allergy Clin Immunol
1998; 101: 709715.
137. Turjanmaa K, Palosuo T, Alenius H, et al. Latex allergy diagnosis: in vivo and in
vitro standardization of a natural rubber latex extract. Allergy 1997; 52: 4150.
138. Van Kampen V., Merget R., Bauer X. Occupational Airway Sensitizers: An
Overview on The Respective Literature. American Journal of Industrial Medicine
2000; 38:164-218.
139. U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health,
National Heart, Lung, and Blood Institute. Global Initiative for Asthma: Global
Strategy for Asthma Management and Prevention. Washington, DC: U.S. Government
Printing Office; 2002. NIH Publication No. 02-3659.
140. Vandenplas O, Jamart J, Delwiche JP, Evrard G, Larbanois A. Occupational asthma
caused by natural rubber latex: outcome according to cessation or reduction of
exposure. J Allergy Clin Immunol 2002;109:125130.
141. Vandenplas O, Malo JL, Cartier A, Perreault G, Cloutier Y. Closed-circuit
methodology for inhalation challenge test with isocyanates. Am Rev Respir Dis 1992;
145: 582587.
142. Vandenplas O, Malo JL. Inhalation challenges with agents causing occupational
asthma. Eur Respir J 1997; 10: 2612 2629.
143. Vandenplas O, Malo JL. Definitions and types of work-related asthma: a
nosological approach. Eur Respir J. 2003;21:706-12.
144. Vandenplas O, Cangh F, Binard-Van, Brumagne A, et al. Occupational asthma in
symptomatic workers exposed to natural rubber latex: Evaluation of diagnostic
procedures. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 542547.
145. Venables,K. Chan-Yeung,M. Occupational Asthma. The Lancet, May 17, 1997.
146. Wang ML., Petsonk EL., Symptom Onset in the Fisrt 12 years of Employment at
wood Products Plant using Diisocyantaes; Some Observations Relevant to
Occupational Medical Screenning. American Journal of Industrial Medicine 46:226-
233. 2004
147. WHO. International classification of impairment, disabilities and handicap. Geneva:
WHO; 1980.
148. WHO. CIDDM-2. Clasificacin internacional del funcionamiento de la discapacidad
y de la salud. 2001. Disponible en: www.who.ch/icidh
97
APENDICES
APNDICE 1
LISTA DE CHEQUEO PARA ESTUDIOS
Patologa: ___________________________________________ Fecha: ___________________________
Nombre de quien realiza la evaluacin: ___________________________________
Referencia del artculo:__________________________________________________________________________________________________
Determine a cul grupo de estudio corresponde el artculo que va a evaluar enseguida, teniendo en cuenta lo siguiente:
Qu pregunta trataron de resolver los autores?
Causalidad o riesgo: se asocia la exposicin a uno o varios factores con el riesgo de presentar un desenlace no deseado?
Diagnstico: llevara el empleo de una prueba (clnica o paraclnica) a un aumento en la probabilidad de detectar o descartar la patologa de
inters?
Intervencin: lleva el uso de la intervencin a una reduccin en el riesgo de padecer la patologa de inters en sujetos libres de ella, o presentar
resultados indeseables en quienes ya la padecen?
Pronstico: cules son las consecuencias buenas o malas- para los individuos que padecen la patologa de inters?
Qu tipo de estudio se adelant? (ensayo controlado, cohorte, meta-anlisis, casos y controles, corte transversal, etc.)
ESTUDIOS DE PREVENCIN O INTERVENCIN RESPUESTA/COME
NTARIOS
Validez interna: Fue Fue aleatoria la asignacin de los grupos de intervencin y de control?
apropiado el estudio para la La aleatorizacin se hizo de forma ciega?
pregunta de investigacin y se Se hizo el anlisis de los participantes en los grupos en los cuales fueron aleatorizados?
adelant correctamente? Al iniciar el estudio, los grupos de intervencin y control tenan pronstico similar?
Desconocan los participantes los grupos a los cuales fueron asignados?
Desconocan los investigadores la asignacin de los grupos?
Desconocan los evaluadores del desenlace la asignacin de los grupos, es decir, se hizo
evaluacin ciega del desenlace?
Fue completo el seguimiento?
Evaluacin de la Qu tan grande fue el efecto de la intervencin?
importancia de los Qu tan precisa fue la estimacin del efecto de la intervencin?
resultados Riesgo relativo (RR), Intervalo de confianza.
Si ste no aparece, busque el valor de p
Validez externa: Qu tan Fueron los participantes del estudio similares a los que hacen parte de la poblacin de mi
aplicables son los resultados inters?
del estudio a la poblacin de Fueron considerados todos los hallazgos clnicamente importantes?
mi inters? Son superiores los posibles beneficios de la intervencin a los riesgos y a los costos
asociados?
Qu Nivel de evidencia: aporta este estudio?
Patologa: ___________________________________________ Fecha: ___________________________

Referencia del artculo _____________________________________________________________________________________________________
inters?
Qu tipo de estudio se adelant? (ensayo controlado, cohorte, meta-anlisis, casos y controles, corte transversal, etc)
PRUEBAS DE DIAGNSTICO RESPUESTA/COMENTARIOS

Validez interna Hubo una comparacin ciega e independiente con un estndar de
referencia (prueba de oro)?
La muestra del estudio incluy un espectro apropiado de sujetos
similares a aquellos en los cuales se aplicar la prueba?
Se descart que los resultados de la prueba que se examina hayan
tenido influencia en la decisin de aplicar a los pacientes la prueba de
oro como prueba confirmatoria?
Se describen los mtodos de la prueba en suficiente detalle para
permitir su reproduccin?
Evaluacin de la importancia de Se presentan las razones de probabilidades o los datos necesarios para
los resultados calcularlas?
Validez externa Sern satisfactorias en nuestro medio la reproducibilidad de la prueba y
de la interpretacin de los resultados?
Son aplicables los resultados del estudio a mi poblacin de inters?
Cambiarn los resultados el manejo que haga de la patologa?
Estarn mejor los sujetos de mi poblacin de inters con la aplicacin
de la prueba?
Patologa: ___________________________________________ Fecha: ___________________________

Referencia del artculo _____________________________________________________________________________________________________
inters?
Qu tipo de estudio se adelant? (ensayo controlado, cohorte, meta-anlisis, casos y controles, corte transversal, etc)
ESTUDIOS DE PRONSTICO RESPUESTA/COMENTARIOS

Validez interna Hubo una muestra representativa y bien definida de pacientes en un
estadio similar de la patologa?
Fue el seguimiento suficientemente largo y completo?
Se utilizaron criterios objetivos y no sesgados de desenlace?
Se hizo ajuste para factores pronsticos importantes?
Evaluacin de la importancia de Qu tan alta es la probabilidad de los eventos del desenlace en un
los resultados perodo de tiempo especificado?
Qu tan precisas son las estimaciones de probabilidad?
Validez externa Fueron los pacientes estudiados similares a los sujetos de mi
poblacin de inters?
Llevarn los resultados a seleccionar o evitar directamente la
intervencin?
Se utilizan los resultados para tranquilizar o aconsejar a los
pacientes?
100
Apndice 2
INSTRUMENTO DE EVALUACIN GUAS DE ATENCIN INTEGRAL (GATIs)

(Adaptado del instrumento AGREE4)
Proyecto: Elaboracin y validacin de cinco guas de atencin integral basadas en la

evidencia para las cinco principales causas de morbilidad profesional en Colombia,
Esta es una herramienta de evaluacin basada en el instrumento AGREE5 (APPRAISSAL

OF GUIDELINES RESEARCH & EVALUATION), con las modificaciones pertinentes
para poder evaluar las guas de atencin integral en el rea ocupacional.
Escala de respuestas
1. Muy en desacuerdo
2. En desacuerdo
3. De acuerdo
4. Muy de acuerdo
ESTRUCTURA DEL INSTRUMENTO

Este instrumento incluye la evaluacin de los seis puntos mencionados y explicados a
continuacin.
ALCANCE Y OBJETIVO
1. El(los) objetivo(s) general(es) de la gua est(n) especficamente descrito(s).
2. Lo(s) aspectos(s) relacionados con promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin

estn cubierto(s) por la gua.
3. El grupo poblacional (poblacin objeto) a quien se pretende aplicar la gua est

especficamente descrito.
4. El grupo que desarroll la gua incluy individuos de todos los grupos profesionales
relevantes.
5. Los usuarios (poblacin usuaria) de la gua estn claramente definidos.
RIGOR EN LA ELABORACIN
6. Se han utilizado mtodos sistemticos para la bsqueda de la evidencia.
7. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
8. Los mtodos utilizados para formular las recomendaciones estn claramente descritos.
4
The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version, www.agreecollaboration.org
5
Herramienta genrica diseada principalmente para ayudar a productores y usuarios de
guas de prctica clnica, en la evaluacin de la calidad metodolgica de stas)
9. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los
efectos secundarios y los riesgos.
10. Hay una relacin explcita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en
las que se basan.
11. Se incluye un procedimiento para actualizar la gua.
CLARIDAD Y PRESENTACIN
12. Las recomendaciones son especficas y no son ambiguas.
13. Las distintas opciones en promocin, prevencin, diagnstico tratamiento y

rehabilitacin de la enfermedad o condicin se presentan claramente.
14. Las recomendaciones clave son fcilmente identificables
APLICABILIDAD
15. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las
recomendaciones
16. Han sido considerados los costos potenciales de la aplicacin de las recomendaciones.
17. La gua ofrece una relacin de criterios clave con el fin de realizar monitorizacin y/o
auditoria.
INDEPENDENCIA EDITORIAL
18. La gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
19. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.
EVALUACIN GLOBAL
Recomendara esta Gua para su uso en la prctica?
Muy recomendada
Recomendada (con condiciones o modificaciones)
No recomendada
COMENTARIOS
102
Apndice 3 Matriz de responsabilidades.
Las recomendaciones que se presentaron a lo largo del documento se resumen de manera

esquemtica en la siguiente matriz funcional de responsabilidades, cuyo alcance est definido por
la legislacin Nacional. Las responsabilidades se orientan a las entidades del sistema de seguridad
social del rgimen contributivo asalariado, sin embargo, ellas aplican a las entidades equivalentes de los
otros regmenes y pueden ser acogidas por ellos.
Para aquellas recomendaciones en las cuales la implementacin sea objeto de una sola disciplina, se
especifica el profesional que interviene, pero para aquellas recomendaciones en las que puedan participar
distintos reas del conocimiento se utiliz la sigla SGC, que significa que los profesionales responsables
de implementar las recomendaciones estarn establecidos por los estndares de calidad determinados por
el sistema.
FASE
RECOMENDACIN EV/GR ENT PROF
FUNCIONAL
Para la actuacin anticipada en la identificacin de agentes qumicos o

biolgicos potencialmente causantes de AO, se debe realizar un inventario
Identificacin de de agentes qumicos y biolgicos, conocer las operaciones y procesos,
peligros y disponer de la informacin tcnica de dichas agentes, clarificar las 2++y 4/
evaluacin de circunstancias de exposicin y conocer de los sistemas de control. Es B y C
riesgos necesario conocer los agentes que han sido clasificados como
asmognicos y la lista de irritantes que se han asociado con el RADS.
Las caractersticas de la exposicin ocupacional que se deben considerar

al evaluar el riesgo de desarrollar AO son entre otras: el proceso
productivo, las condiciones del ambiente de trabajo, los sistemas de 2++y 4/
control, la concentracin del agente y la duracin de la exposicin B y C
exposiciones a dos o ms sustancias con posibles efectos aditivos.
Para el muestreo y anlisis de contaminantes del aire utilizar los mtodos

recomendados por las agencias internacionales. 4/ C SGC
Se recomienda utilizar los valores lmites permisibles establecidos por la

ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duracin de la jornada de
trabajo, utilizando la frmula de brief scala.
En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores lmites
permisibles, TLV, PEL, REL, MAK, WEELS, se recomienda utilizar el 4/ C
lmite que ofrezca mayor proteccin al trabajador o sea el lmite de menor
valor numrico.
Si la exposicin es simultnea a dos o ms sustancias con efectos aditivos
comprobados debe realizarse el clculo de las mezclas.
Se recomienda utilizar como estrategia para la validacin de resultados de
la exposicin a agentes contaminantes del aire, los grupos de exposicin
4/ C
similar ya que en general consenso que resulta una manera confiable y
econmica.
FASE
FUNCIONAL
Es recomendable establecer un plan de evaluacin ceido a las categoras

de exposicin a partir de una base previa y ajustada de la propuesta de 4/ C
Rock.
El planteamiento de recomendaciones para el control de riesgos en lugares
de trabajo debe estar sujeto al principio de jerarqua de controles, en los
que los controles de ingeniera son los mtodos ms aconsejables debido a
que eliminan o reducen la magnitud del riesgo. 4/ C
La reduccin de la exposicin a agentes asociados con el riesgo de AO se

puede apoyar en los mtodos presentados en la recomendacin 7.2.1:
Intervenciones Se recomiendan como controles administrativos en la prevencin y
para el control reduccin de la exposicin a los factores de riesgo que originan asma
4/C
de los factores de ocupacional en el ambiente laboral los presentados en la recomendacin
riesgo 7.2.2
El equipo de proteccin personal comprender todos aquellos elementos
que el trabajador debe llevar puestos para evitar cualquier contacto con el
agente causante del asma ocupacional e incluye los respiradores de
acuerdo al contaminante, guantes protectores, gafas de seguridad,
proteccin de la cabeza y vestuario de trabajo.
El equipo de proteccin personal suele utilizarse cuando por los controles

de ingeniera o los administrativos no se ha logrado disminuir la
exposicin a niveles aceptables o cuando dichos controles no son factibles
por razones tcnicas de operacin. 4/C
Los elementos de proteccin de vas respiratorias deben tener una

aprobacin NIOSH/MSHA o NIOSH/DHHS, que se pueda verificar en los
elementos o demostrarse su idoneidad por certificacin vlida de estos
organismos.
Para efectos de la seleccin de protectores personales respiratorios se

recomienda apoyarse en los cdigos de regulacin de NIOSH 29 CFR 84
y OSHA 29CFR1910.134
Para la seleccin y reposicin de los EPP respiratoria deben tenerse en
cuenta que los respiradores para partculas deben cambiarse cuando se
sienta un aumento pronunciado en la resistencia a la respiracin normal.
En los respiradores para gases y vapores, estos deben cambiarse en el
momento que se detecte el contaminante, bien sea por su olor, su sabor o
porque se sienta algn sntoma como irritacin en la boca o vas
respiratorias.
Por otra parte la degradacin de los filtros de las tres categoras (es decir, 4/ C
N, R, y P) est limitada por consideraciones de higiene, deterioro (ruptura)
y de la resistencia respiratoria. Por lo tanto, todos los filtros se deben
sustituir siempre que sean daados o si causan resistencia respiratoria
perceptiblemente creciente (causando malestar al portador).
Los elementos respiratorios de la serie N, adems pueden ser

reemplazados teniendo en cuenta la concentracin de las partculas en el
104
FASE
FUNCIONAL
aire y la frecuencia respiratoria, tomando como referencia 200 miligramos

como cantidad de saturacin de los filtros.
El trabajador con exposicin o que vaya a exponerse por primera vez a un
agente asmognico debe contar con informacin relacionada sobre los
4/ C
efectos adversos de la exposicin a estos agentes, las medidas de
prevencin y la razn de los programas de vigilancia mdica. 7.2.5
Todos los trabajadores que se encuentren laborando en las empresas de
alto riesgo para AO y en las actividades econmicas que han sido
relacionadas con el riesgo de desarrollar AO, deben ser incluidos en un
programa de prevencin que incluya vigilancia de la salud. La vigilancia
de la salud contribuye a la deteccin precoz y a disminuir las
complicaciones y las secuelas.
Se recomienda implementar los programas de vigilancia mdica 2++y

principalmente, pero no de manera exclusiva, en los siguientes 3/ B y
trabajadores: aquellos que aplican pinturas en aerosol (spray), los C
panaderos, los que hacen pastas, enfermeras, trabajadores de industrias
qumicas, manipuladores de animales, soldadores y procesadores de
alimentos, trabajadores expuestos a ltex, isocianatos y anhdridos cidos.
Cuando se presenten casos nuevos en una empresa deber iniciarse la

evaluacin de las condiciones de trabajo y los agentes qumicos o
biolgicos, para definir si se trata de un agente con potencial asmognico.
Los programas de vigilancia mdica de asma ocupacional deben centrarse
en la identificacin temprana de la sensibilizacin y los sntomas de AO
con el fin de realizar el diagnstico oportuno y deben incluir:
Cuestionarios de sntomas respiratorios.
Mediciones de flujo pico (Teniendo en cuenta las consideraciones
aportadas en el tem de diagnstico) o
Espirometra.
Pueden realizarse pruebas como conteo de eosinficos en esputo, si se

dispone de tcnica estandarizada.
Para aquellos casos de AO de tipo inmunolgico, se pueden utilizar los

anticuerpos IgE especficos para los programas de vigilancia prospectiva 2y3
as como los anticuerpos IgE especficos. ByC
Todos los trabajadores en riesgo deben contar con evaluaciones mdicas

de preempleo y de seguimiento peridicos con el fin de identificar los
casos sensibilizados y los casos de trabajadores sintomticos en estadios
tempranos.
Las evaluaciones pre-empleo deben usarse para establecer la lnea base

para las evaluaciones peridicas de la salud ms que para detectar o
excluir individuos susceptibles del lugar de trabajo
La frecuencia de evaluacin de los seguimientos peridicos debe hacerse

por lo menos:
105
FASE
FUNCIONAL
Durante los dos primeros aos, cada seis meses

A partir del tercer ao cada ao
A todos aquellos trabajadores que se les diagnostique una rinitis

ocupacional y se encuentren expuestos a agentes asmognicos debe
realizrseles una vigilancia ms frecuente y deben evaluarse las
condiciones ambientales para identificar medidas correctivas
Todos los programas de vigilancia mdica deben incluir programas e

comunicacin de riesgo y consejo anti tabquico.
Las variables que deben tenerse en cuenta para evaluar el riesgo de AO de

un trabajador son:
Diagnstico de asma previa
Atopia
Edad
Gnero
Historia de tabaquismo
No hay evidencia suficiente que permita recomendar evaluacin gentica 2++y

en el tamizaje, el diagnstico o como determinante pronstico en asma 3/ B y
ocupacional. C
Aunque estas variables no deben ser utilizadas para discriminar a los
trabajadores si deben tenerse en cuenta dentro de la vigilancia mdica.
No se recomienda utilizar la atopia como un predictor de AO ya que su

valor predictivo positivo (VPP) es bajo.
Vigilancia de la
salud de los
No hay evidencia suficiente que permita recomendar evaluacin gentica
trabajadores
en el tamizaje, diagnstico o como determinante pronstico en asma
ocupacional.
Se recomienda considerar los criterios proporcionados en el numeral
7.4.1para realizar el diagnstico de
ASMA OCUPACIONAL: 2+/B
SNDROME DE DISFUNCIN REACTIVA DE LA VA AREA:
Para confirmar el diagnstico de AO se recomienda:
Utilizar la medicin seriada de flujo pico (PEF) 2 semanas trabajando y 2

semanas fuera del trabajo, por lo menos 4 veces al da. 2+/B
Adicionalmente, realizar cuantificacin de los eosinfilos en esputo
inducido con solucin salina hipertnica para determinar un incremento
durante el trabajo
La interpretacin del monitoreo del flujo pico se basa en la variabilidad
diaria durante el tiempo en el trabajo comparndola con el tiempo fuera 2+/B
del trabajo. Se recomienda utilizar un programa de computador que se
106
FASE
FUNCIONAL
denomina OASYS 2, con un puntaje superior a 2.5
Para los eosinfilos en esputo se recomienda una variacin mayor al 1% al

comparar el tiempo en el trabajo y el tiempo fuera de este.
Los test o pruebas diagnsticas complementarias que se recomienda
utilizar para confirmar el diagnstico de AO son:
La prueba de broncoprovocacin inespecfica luego de la jornada laboral y

Diagnstico luego de un perodo fuera del trabajo mnimo de 8 das. 2/B
Los test cutneos de alergia y la medicin de IgE especfica, cuando estn
disponibles pueden ayudar al diagnstico del agente causal.
La prueba de reto especfica (SIC) es el patrn de oro para el diagnstico
definitivo, pero su disponibilidad es escasa.
Se recomienda considerar dentro de los diagnsticos diferenciales del AO
a las siguientes entidades clnicas
Diagnstico Bronquiolitis 4/C
El manejo general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo

del asma comn.
Cuando hay un soporte razonable para el diagnstico de asma ocupacional
y el paciente es elegible para aplicar para calificacin laboral, el mdico es
el responsable de iniciar tal reclamacin con el consentimiento del
paciente. Si el asma puede ser adecuadamente controlada, se recomienda
que el paciente no deje su trabajo hasta que su reclamacin sea
completada. Si el asma no puede ser controlada, el paciente debe retirarse
Tratamiento del trabajo pendiente de la decisin de compensacin.
El paciente con asma ocupacional confirmada debida a un sensibilizante
no debe exponerse a este agente. El pronstico mdico mejora si se retira
tempranamente y completamente de la exposicin despus que se hace un
diagnstico definitivo. 1+ Y
Los pacientes con asma por exposicin accidental a un irritante en altas 2++/A
concentraciones (RADS) pueden continuar trabajando con la precaucin Y B
de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer
bajo vigilancia mdica estricta.
Se recomienda incluir en un programa de rehabilitacin pulmonar a todo
trabajador a quien se clasifique como un caso de AO. Estos programas
segn el Comit conjunto American Thoracic Society European
Respiratory Society (ATS-ERS), constituyen una intervencin integral,
Rehabilitacin 4/C
multidisciplinaria que han demostrado tener impacto en la reduccin de la
disnea, incremento en el desempeo ante el ejercicio fsico y mejora de la
calidad de vida. Debe ser parte integral del manejo clnico de todos los
pacientes con deterioro respiratorio.
Rehabilitacin Para evaluar el pronstico se deben tener en cuenta los siguiente factores
107
FASE
FUNCIONAL
Reactividad de la va area de base.

Duracin de la exposicin antes del diagnstico y el intervalo
hasta la remocin y
Sensibilidad especfica
Se debe tener en cuenta que el diagnstico temprano es el mayor

productor de buen pronstico para el AO
108

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Gua de Atencin Integral Basada de Salud Ocupacional para Asma

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES

Gua de atencin integral de salud ocupacional para ASMA OCUPACIONAL

Autor Institucional: Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

RAMIRO GUERRERO CARVAJAL

BLANCA ELVIRA CAJIGAS

JORGE LEN SNCHEZ MESA

Ministerio de la Proteccin Social ROSA MARIA LABORDE CALDERN

MARCELA GIRALDO SUAREZ

Equipo Base de Investigacin

Participantes en las validaciones

FECHA EN LA CUAL SE TERMIN DE ELABORAR: Octubre 26 de 2007

RESUMEN ESTRUCTURADO DE LA GUIA ..............................................................................................6

Objetivo. Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral

SINDROME DE DISFUNCIN REACTIVA DE LAS VAS AREAS (RADS):

Opciones. Se consideraron las opciones de los factores de riesgo, las diferentes

Desenlaces. Las consecuencias evaluadas fueron AO y RADS, algunas de sus

Valores. En el desarrollo de esta gua no se utilizaron tcnicas de maximizacin de

Beneficios, riesgos y costos. Con la implementacin de esta gua se obtendrn

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, en cuanto a los

Recomendaciones. La totalidad de las recomendaciones se presenta resumida en el

Validacin. El proceso de validacin de la gua se realizar a travs de la revisin por

En consecuencia, a todos los involucrados en el proceso de creacin de la Gua se les pidi

El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en el siguiente cuadro

Sin embargo, an persisten algunos puntos de controversia dentro de los cuales se

Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de los profesionales a

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promocin,

2.1 Descripcin del proceso

2.2 Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntas de la gua

Se elabor un documento de estandarizacin tcnico metodolgico, en donde se defini el

2.3 Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron las estrategias estndar formuladas por los asesores metodolgicos y

Trminos de la bsqueda (cruzados contra el trmino Asma Ocupacional):

Se limitaron los artculos al idioma Ingls y Espaol. Se excluyeron artculos de ciencias

Igualmente, los autores de la presente gua realizaron bsquedas en la Internet y aportaron

En total se recuperaron 270 publicaciones de artculos cientficos y estudios tcnicos, sin

2.4 Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y la resumir la evidencia

Para llevar a cabo este proceso se realiz la siguiente estrategia:

Aplicar el formato que

El nivel de la evidencia es una calificacin de la calidad del conjunto de la evidencia con

Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones

1+ Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios

1- Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECAs o ECAs con alta probabilidad

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de

2+ Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja

2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusin,

3 Estudios no analticos (i.e., series o reportes de casos)

4 Consenso formal, opiniones de expertos

2 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23

3 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34

4 Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin evaluacin

2.6 Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de

Grado de las Recomendaciones

B La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular

C La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia deficiente

I No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de

Adicionalmente se tuvieron en cuenta para la emisin de las recomendaciones los posibles

Los de pertinencia local, incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en trminos de

Los de equidad contemplaron, la aplicabilidad de la Gua independientemente de la

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, en cuanto a los

2.8 Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones

El equipo de trabajo someti el documento preliminar de la gua a un debate interno cuyo

El proceso de validacin de la gua se llevar a cabo a travs de la revisin por pares