ANAMNESIS / ENTREVISTA A LA FAMILIA

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre

Sexo Fecha nacimiento Edad Lugar entre hermanos

Colegio Curso Repitencias

Rendimiento general Problemas con una asignatura / profesor / de

adaptacin en el colegio

Motivo de consulta

ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES Y FAMILIARES

Salud general (enfermedades crnicas? Trastornos de sueo/bruxismo/onicofagia/alergias
Medicamentos?)
Trast. digestivos / de alimentacin / Hospitalizaciones / traumatismos / fiebre alta /
respiratorios (respiracin bucal? Adenoides?) convulsiones / ausencias

Trast. de aprendizaje Enfermedades neuropsiquitricas / alcoholismo

EXMENES E INFORMES (especialista, fecha, diagnstico, tratamiento, etc.)

Psicopedagogo

Neurlogo
Psiclogo
Fonoaudilogo
Pediatra
Otro Especialista

DESARROLLO
Mt. contraceptivo al momento del embarazo Controles gestacionales (problemas?) / rutina
durante el embarazo
Parto: De trmino Prematuro Posmaturo
Rpido Lento Normal
Espontneo Inducido Cesrea Frceps Plac. previa Seco
Control del recin nacido Incubadora / luminoterapia / enfermedades /
Apgar Peso Talla
Duracin lactancia materna Us chupete?
Se chupaba el dedo?
Desarrollo psicomotor Edad control de esfnteres (diurno nocturno)
Edad comienzo del habla Se entenda lo que el nio deca?
Hablaba espontneamente?
Problemas emocionales Otros

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre mam Escolaridad / Actividad

Nombre pap Escolaridad / Actividad

Situacin matrimonial de los padres Muestra el nio alguna Ve al padre (la

reaccin especial? madre)?
Personas con quienes vive el nio

Desarrollo Socioafectivo
1.
SITUACIN ACTUAL
Con quin pasa el da el nio Es activo o tranquilo? Tiene amigos?
normalmente?
Cules son sus actividades Cmo se porta el nio en la Cmo es la relacin en la
normales? casa?
familia?
Hbitos de sueo Hbitos de alimentacin Hbitos de esparcimiento

Qu hacen cuando se porta mal? Qu hacen cuando se porta bien?

Cules son sus mayores virtudes? Cules son sus mayores defectos?

OBSERVACIONES
 SIEMPRE

SIEMPRE
A VECES

A VECES
NUNCA

NUNCA
SE QUEJA O PRESENTA
PERSONALIDAD

Desafiante Dolor de cabeza

Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egosta Constipacin
Impulsivo Vmitos
Hace pataletas Cada de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonera
Aprensivo Urticaria
Sensible
Cree que le tienen

SIEMPRE

A VECES

NUNCA
"mala barra"
Tiene miedos CONDUCTAS DE AUTOVALA
especficos
Aptico Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melanclico Obedece fcilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frentica
Agresivo
SIEMPRE

A VECES

NUNCA

Vergonzoso HBITOS

Llorn Terror nocturno

Dependiente Insomnio
Se desanima Hipersomnia (duerme mucho/
fcilmente siempre tiene sueo)
Teme al castigo Sonambulismo
Nervioso Onicofagia (se come las uas)
Excesivamente Bruxismo (hace sonar los
meticuloso dientes)
No quiere ir al colegio Sueo normal
Distrado Sueo intranquilo
Irresponsable
Poco sociable