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TITULACIN DE ENFERMERA
LOJA- ECUADOR
2016
Departamento de Ciencias de la Salud Cdigo:
Contenido
1. TEMA. Gua prctica para el manejo de formularios de historias clnicas..................................... 3
2. INTRODUCCIN. ............................................................................................................................. 3
3. COMPETENCIAS A DESARROLLAR ................................................................................................... 3
4. OBJETIVO. ....................................................................................................................................... 4
5. REQUISITOS PREVIOS ...................................................................................................................... 4
6. MATERIALES .................................................................................................................................... 4
7. PROCEDIMIENTO. ........................................................................................................................... 4
7.1 Formulario 004 .......................................................................................................................... 4
7.1.1 signos vitales. ................................................................................................................................ 4
7 .1.2 Balance hdrico. ........................................................................................................................... 6
7.1.3 Mediciones y actividades. .............................................................................................................. 6
7.2 Formulario 015. ......................................................................................................................... 7
7.3 Notas de evolucin de enfermera (005) ........................................................................................ 9
7.3.1 Nota de alta. ......................................................................................................................... 10
7.3.2 Nota de transferencia de otro rea hospitalaria dentro del mismo hospital ..................... 11
7.4 Control de ingesta y eliminacin. ............................................................................................. 12
7.4.1 Ingresos. ..................................................................................................................................... 12
8. CONCLUSIONES. ............................................................................................................................ 14
9. RECOMENDACIONES..................................................................................................................... 15
10. BIBLIOGRAFA............................................................................................................................ 15
11 . ANEXOS ........................................................................................................................................ 15
Elaborado: Lcda. Vernica Lpez Revisin tcnica: Dra. Yadira Gavilanes Aprob: Dra. Viviana Dvalos
Cargo: Lcda. Enfermera Cargo: Responsable de Seccin Cargo: Director del Departamento
1. TEMA.
2. INTRODUCCIN.
La Historia Clnica, es un documento que registra la situacin de
salud del paciente, representa un instrumento imprescindible para el
cuidado actual o futuro, que requiere de un sistema de metodologa de
registro y anlisis que rena la informacin para anlisis posteriores dentro
de un contexto mdico legal. El principal propsito de las notas de
enfermera es comunicar la valoracin del paciente y las medidas que se
toman para resolver los problemas. Pero las notas de enfermera tambin
las protegen de acusaciones de negligencia o de otras formas de
prctica incorrecta. Sirven como evidencia legal de los cuidados que Ud.
proporciona y son instrumentos valiosos para la memoria si es llevada a
juicio, sus notas deben contar con las reglas de la buena documentacin.
3. COMPETENCIAS A DESARROLLAR
COMPETENCIAS GENRICAS (CG) DE LA UTPL:
Elaborado: Lcda. Vernica Lpez Revisin tcnica: Dra. Yadira Gavilanes Aprob: Dra. Viviana Dvalos
Cargo: Lcda. Enfermera Cargo: Responsable de Seccin Cargo: Director del Departamento
5. REQUISITOS PREVIOS
Revisin bibliogrfica del documento Expediente nico para Historia
Clnica
6. MATERIALES
Formularios de enfermera del Ministerio de Salud Pblica.
Esfero (azul y rojo)
7. PROCEDIMIENTO.
Elaborado: Lcda. Vernica Lpez Revisin tcnica: Dra. Yadira Gavilanes Aprob: Dra. Viviana Dvalos
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2. Egresos en cc
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2. Medicamentos prescritos:
08 VL. ENF
18
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7.3.2 Nota de transferencia de otro rea hospitalaria dentro del mismo hospital
Se registrara procedencia (de qu servicio viene)
En qu condiciones ingresas ( por sus propios medios, silla de rueda en
camilla).
Anota valoracin fsica cefalo- caudal hallazgos. Incluye adems la
presencia de sondas, venoclisis; se debe tambin describir el estado de
los mismos.
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7.4.1 Ingresos.
1. Datos generales:
Cargo: Lcda. Enfermera Cargo: Responsable de Seccin Cargo: Director del Departamento
Ejemplo
Ingeridos: 2.240cc
Eliminados: 2.240cc
Total: 0cc
- Positivo: Cuando el ingreso diario de lquidos es mayor a
los eliminados.
Ejemplo
Ingeridos: 2.240cc
Eliminados: 2.040cc
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8. CONCLUSIONES.
El alumno distingue los diferentes formularios de registro de enfermera
El alumno realizar el registro correcto en formularios de enfermera incluyendo
los elementos necesarios en cada uno de ellos
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9. RECOMENDACIONES.
Revisar informacin de la siguiente URL
:http://es.slideshare.net/MAXIMA600/soapie-registros-de-enfermeria
10. BIBLIOGRAFA
Ministerio de salud pblica del Ecuador (2008) Expediente nico para historia
clnica. Ecuador
Urgils P, Barrera J. Normas para la elaboracin de la evolucin de enfermera
aplicando el sistema basado en problemas soapie en hospitalizacion del he-1
recuperado de : http://repositorio.espe.edu.ec/bitstream/21000/5307/1/AC-
MAESTR%C3%8DAS-ESPE-033293.pdf
11 . ANEXOS
Anexo 1. Numero de los formularios de historia clnica del MSP del Ecuador
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Cargo: Lcda. Enfermera Cargo: Responsable de Seccin Cargo: Director del Departamento
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