PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin Nomor 43 Banjarmasin Telp. 0511
3260818

Poliklinik : Riwayat Alergi Obat :

Nama Dokter : . Ya Tidak

Nomor SIP : .. Nama Obat :

1) ..
Tanda Tangan :
2) ..
. 3) ..
4) ..
Tanggal Resep : ..

Tampak Depan

Pro :
Umur :
Berat Badan :
Alamat :
No. Rekam Medik :
 TELAAHAN RESEP

No. Telaahan Ya Tidak Keterangan

1 Tulisan Jelas

2 Tepat Obat

3 Tepat Dosis

4 Tepat Rute

5 Tepat Waktu

6 Duplikasi

7 Alergi

8 Interaksi Obat

9 Berat Badan Anak

10 Kontra Indikasi

Paraf Petugas

..

Tampak Belakang