FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Elia K.K.Awang, SKM 1 Nama Amki Ludji Mase, A.Md Kep
2 NIP 19720727 199402 1 003 2 NIP 19810419 200112 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I, III/b
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat Kesehatan dan Perijinan Dinas Kesehatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja Puskesmas Kambata Mapambuhang
Kabupaten Sumba Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK *)
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Kelompok 0.01 1 100 Laporan 100 12 bln -
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: Keluarga 0.005 0.5 100 Laporan 100 12 bln -
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: Keluarga 0.002 0.2 100 Tindakan 100 12 bln -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori II 0.003 0.6 200 Tindakan 100 12 bln -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori III 0.005 0.75 150 Tindakan 100 12 bln -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori IV 0.007 0.7 100 Tindakan 100 12 bln -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori I 0.003 0.3 100 Tindakan 100 12 bln -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori II 0.004 0.2 50 Tindakan 100 12 bln -
9 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana kepada kelompok 0.01 1 100 Kegiatan 100 12 bln -
10 Melaksanakan pelatihan kader 0.006 0.03 5 Kegiatan 100 12 bln -
11 Membimbing kader dilapangan 0.006 0.18 30 Kegiatan 100 12 bln -
12 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.03 30 Kegiatan 100 12 bln -
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Individu 0.001 0.6 600 Laporan 100 12 bln -

Waingapu, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Elia K.K.Awang, SKM Amki Ludji Mase, A.Md Kep

NIP. 19720727 199402 1 003 NIP. 19810419 200112 1 002

Catatan :
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK *)
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Kelompok 0.01 100 Laporan 100 12 bln - 0.85 85 Laporan 81 12 bln - 242.00 80.67

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa

2
sederhana pada: Keluarga
0.005 100 Laporan 100 12 bln - 0.41 82 Laporan 81 12 bln - 239.00 79.67

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: Keluarga 0.002 100 Tindakan 100 12 bln - 0.156 78 Tindakan 81 12 bln - 235.00 78.33

4 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori II 0.003 200 Tindakan 100 12 bln - 0.528 176 Tindakan 81 12 bln - 245.00 81.67

5 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori III 0.005 150 Tindakan 100 12 bln - 0.675 135 Tindakan 81 12 bln - 247.00 82.33

6 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori IV 0.007 100 Tindakan 100 12 bln - 0.602 86 Tindakan 81 12 bln - 243.00 81.00

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori I 0.003 100 Tindakan 100 12 bln - 0.255 85 Tindakan 81 12 bln - 242.00 80.67

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori II 0.004 50 Tindakan 100 12 bln - 0.156 39 Tindakan 81 12 bln - 235.00 78.33

9 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana kepada kelompok 0.01 100 Kegiatan 100 12 bln - 0.87 87 Kegiatan 81 12 bln - 244.00 81.33

10 Melaksanakan pelatihan kader 0.006 5 Kegiatan 100 12 bln - 0.024 4 Kegiatan 81 12 bln - 237.00 79.00

11 Membimbing kader dilapangan 0.006 30 Kegiatan 100 12 bln - 0.15 25 Kegiatan 81 12 bln - 240.33 80.11

12 Melaksanakan tugas limpah 0.001 30 Kegiatan 100 12 bln - 0.026 26 Kegiatan 81 12 bln - 243.67 81.22

13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Individu 0.001 600 Laporan 100 12 bln - 0.521 521 Laporan 81 12 bln - 243.83 81.28

NO II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tambahan)

2 (kreatifitas)

80.43
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Waingapu, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

Elia K.K.Awang, SKM

 TARGET REALISASI NILAI
PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NIP. 19720727 199402 1 003
24

288
 RAHASIA
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2016
PEJABAT PENILAI,
Elia K.K.Awang, SKM
NIP. 19720727 199402 1 003
10. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
Amki Ludji Mase, A.Md Kep
NIP. 19810419 200112 1 002 11. DITERIMA TANGGAL, 14 JANUARI 2016
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,
I GEDE SUTEJA, SKM
NIP. 19690908 199303 1 009
RAHASIA
RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
KABUPATEN SUMBA TIMUR BULAN 02 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2015
1. YANG DINILAI
a. Nama Amki Ludji Mase, A.Md Kep
b. N I P 19810419 200112 1 002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I, III/b
d. Jabatan/Pangkat Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi Puskesmas Kambata Mapambuhang
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Elia K.K.Awang, SKM
b. N I P 19720727 199402 1 003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan/Pangkat Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat Kesehatan
e. Unit Organisasi dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama I GEDE SUTEJA, SKM
b. N I P 19690908 199303 1 009
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat, Bahan,
d. Jabatan/Pangkat
Alat Kesehatan dan Perijinan
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat
e. Unit Organisasi
Kesehatan dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
RAHASIA
 RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.43 x 60 % 48.26 ATAS KEBERATAN

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4. Disiplin 79.00 (Baik) 77ui100 0 ][] +

5. Kerjasama 79.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 407.00

Nilai rata-rata 81.40 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40 % 32.56

Tanggal,

NILAI PRESTASI KERJA 80.82

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17