DISFONA FUNCIONAL DE LA INFANCIA

Vallancien.
en LAUNAY ; BOREL MAISONNY (1979).
Trastornos del lenguaje, la palabra y la voz en el nio.
da
2 ed. Editorial Toray Masson S.A. Espaa. Pags. 381-383.

Definicin

La expresin disfona funcional comporta una ambigedad. Tericamente una

alteracin de la voz se llama funcional cuando est producida por utilizacin vocal
incorrecta. Esta incorreccin puede residir en el gesto mismo o en el abuso que se hace.
La afeccin no se debe al rgano en s sino al mal uso del que es vctima. Se trata pues
de una disfona mecnica.
Esta manera lgica de considerar las cosas ha conducido a una cierta confusin en el
captulo de las afecciones de la voz. As, para los anglosajones, el trmino disfona
funcional lo utilizan los laringlogos para designar nicamente los trastorno psquicos de
la fonacin, mientras que para los logopedistas es sinnimo de mala utilizacin vocal (Von
Leden).
La definicin ms antigua admitida es la de un trastorno de la fonacin que no
presenta alteraciones visibles en los rganos al examen laringoscpico o
laringoestroboscpico. Est necesariamente ligado, para Tarneaud, a una utilizacin
defectuosa del rgano fonador. Sin embargo Schnhrl hace notar que este trastorno
puramente funcional puede producir alteraciones orgnicas y propone distinguir la disfona
funcional de la orgnica en base a la reversibilidad del proceso de establecimiento. Es un
diagnstico patognico y no etiolgico.
Sin querer argumentar sobre el posible paso de funcional a orgnico, se puede no
obstante considerar que el trastorno funcional se encontraba en el punto de partida,
engendrado por una lesin no visible por los medios actuales.
Sea como sea, lo cierto es que en la infancia los trastornos funcionales tienen ms
razn de desarrollarse cuanto que el crecimiento de los rganos produce su perpetua
transformacin. El ajuste entre el fuelle pulmonar y el rgano emisor, as como la
dimensin de los resonadores, se encuentran contrariados en todo momento.
Desde el punto de vista didctico, se buscar la incoordinacin de los diferentes
elementos que condicionan la voz (sea de origen constitucional, cromosmico, auditivo,
endocrino o general) y que encuentra su explicacin en una infeccin de vecindad, un
defecto de tcnica o una alteracin de la inervacin.
La armona entre el pulmn, la glotis y los resonadores establece, ante todo, un buen
equilibrio vocal. Por este motivo se impone primero un estudio anatomofisiolgico de
estos rganos. Es indispensable conocer las fases de su desarrollo para afirmar que una
disfona es puramente funcional y por tanto reeeducable por el foniatra.

Anatoma normal dela laringe infantil

En el nacimiento escribe T.G. Wilson, la laringe del lactante difiere de la del adulto en
cuatro aspectos: dimensin, consistencia, posicin y forma.
La principal diferencia es sin embargo la dimensin. La luz de la laringe y de la
trquea es ms pequea proporcionalmente al resto del cuerpo. La laringe puede
compararse a un istmo dentro del conducto respiratorio y este estrechamiento es
relativamente ms pequeo en el nio que en el adulto.
Gabriel Tucker ha podido medir la laringe en diferentes etapas del crecimiento.
Considera normal un dimetro de 6 mm a nivel de la subglotis; menor de 4mm, est
estenosado.
Consistencia: difiere de la del adulto por una mayor flexibilidad y por una extrema
laxitud de los tejidos en el nio. Una inflamacin de la mucosa, aun ligera, puede producir
dificultades respiratorias.
En el nio, la posicin de la laringe es ms elevada que en el adulto. Durante el
desarrollo se produce un descenso progresivo y continuo. En el feto de cinco a seis
semanas, la laringe est situada frente al cuerpo del hueso occipital, pero al cuarto mes
queda por debajo del nivel de la cuarta cervical. Al sptimo mes, el borde inferior del
cricoides se sita en el centro dela C VI y permanece en esta posicin en el feto a
trmino.
Despus del nacimiento, el descenso contina hasta la edad adulta. Entonces el borde
inferior del cricoides corresponde al borde inferior de C VI mientras que el borde de la
epiglotis se sita a nivel del borde inferior de C III (Negus).
A causa de la posicin alta de la laringe en el lactante y de la inclinacin posterior del
engarce cricoideo, el trayecto de entrada de la corriente area es ms rectilneo que en el
adulto y la epiglotis queda menos inclinada. En el curso de la evolucin de la primera
infancia, mientras la laringe desciende hacia su posicin terminal, los ejes de la faringe,
de l laringe y de la trquea se cortan en un ngulo ms agudo porque la base de la lengua
sigue el tracto respiratorio inferior en su descenso y aplana la epiglotis contra la abertura
de la glotis, como una tapadera.

Fig. 50 Imagen endoscpica de la

laringe infantil. La epiglotis en omega
recubre la parte anterior de la glotis

En resumen, existen diferentes diferencias considerables entre la configuracin de la

laringe del adulto y la del nio. En este ltimo, la parte superior de la laringe y de la
trquea reviste el aspecto de una chimenea. El engarce cricoideo inclinado hacia atrs
disminuye, por tanto, la luz subgltica en su dimetro anteroposterior. El punto ms
estrecho est situado a 10 mm por debajo de los repliegues vocales. La trquea es ms
estrecha que la laringe. Esta forma en chimenea desaparece en el nio mayor de ambos
sexos y en la mujer, pero reaparece modificada en el hombre adulto porque la inclinacin
posterior del engarce cricoideo se ve reemplazada por una basculacin hacia delante del
cartlago tiroides.
Entre otras diferencias, citemos los repliegues vocales ms cortos y los ventrculos
relativamente ms grande. Finalmente, aunque la epiglotis est ms elevada, recubre
ms el vestbulo que en el adulto. Es ms estrecha y adopta el tipo llamado
exageradamente infantil y aparece muy destacada por dos repliegues longitudinales.
Esta forma de epiglotis favorece en cuadro clnico del estridor congnito.
En resumen, el aspecto laringoscpico de la laringe infantil ofrece numerosas
variantes. De hecho, es sobre todo la epiglotis, por su posicin alta y su aspecto
festoneado, en forma de omega, lo que le confiere su individualidad particular. No es
excepcional que persista en el adulto esta morfologa (fig. 50).

Morfologa de los rganos de la fonacin

En el nio el trax es aplanado y el abdomen prominente. Hasta cerca de los siete

aos este aspecto debe considerarse como normal. Por lo regular los msculos son
hipotnicos. Lo que domina es la laxitud y la flexibilidad del esqueleto debidos a una
osificacin incompleta. El dimetro transversal del trax es menor en la parte superior
(cintura escapular) que en la parte inferior, donde el reborde cortal es frecuentemente
encampanado, formando en los casos ms manifiestos los alerones costales. El apndice
xifoides del esternn est poco desarrollado y frecuentemente hundido (fig. 53).

Fig. 51 Imagen laringoscpica de una disfona

hipocintica en evolucin. Glotis ovalada

La estrechez torcica y el hundimiento xifoideo disminuyen el volumen respiratorio,

que resulta insuficiente para una oxigenacin correcta. Este trastorno metablico
repercutir negativamente sobre el tono muscular. Una musculatura hipotnica sobre un
esqueleto en va de osificacin producir deformaciones perjudiciales a la expansin de la
parrilla costal.
En efecto, la cincha abdominal no retiene bien las vsceras y el vientre aparece
globuloso; las inserciones de los msculos abdominales tiran hacia el exterior del reborde
costal inferior. El diafragma, msculo respiratorio por esencia, no encuentra los puntos de
apoyo necesarios para funcionamiento y la respiracin se torna superficial y de tipo
torcico superior.
El nio intenta suplir este fuelle insuficiente con un esfuerzo exagerado de tensin de
la musculatura larngea y perilarngea, de donde la hipercinesia que conduce pronto a una
deterioracin vocal con ronquera. El nio no sabe utilizar su voz que, para l, es la
expresin misma de su naturaleza entusiasta y generosa; esta ausencia de disciplina
vocal es desastrosa para la armona y ella resulta indispensable para la emisin correcta
de la voz.
En lo que se refiere a los resonadores, la laringe no ocupa todava su lugar definitivo;
permanece estrecha mientras los huesos de la cara y del crneo se desarrollan. La
presencia de vegetaciones adenoideas engendran una rinolalia ms o menos cerrada que
no compensa los movimientos del velo, impedidos por la hipertrofia concomitante de las
amgdalas. Todo este tejido adenoideo crea un verdadero amortiguador de sonidos y
favorece la emisin de tonos agudos, de los que el sujeto abusa para dominar el ruido de
fondo de los ambientes recreativos, sin contar con que la inflamacin crnica de la que es
portador interviene sobre el estado de la mucosa de los repliegues vocales.
Este defectuoso calibraje de la corriente de aire respiratoria y fonatoria a nivel de los
resonadores acta tambin sobre el desarrollo y la osificacin del maxilar superior; ello
provoca una malposicin de la articulacin dental, con las consecuencias que ya sabemos
para la emisin de los sonidos del habla, que a su vez repercuten sobre la laringe.
 Fig. 52 Imagen laringoscpica de
una disfona hipocintica antigua. Glotis
en reloj de arena.

En realidad, como vemos, la disfona funcional en la infancia se ve dominada por el

desarrollo y el crecimiento de los rganos en continua readaptacin. Por este motivo el
fuelle pulmonar con el rgano emisor y el volumen de los resonadores se encuentran
constantemente contrariados. Por esto el nio busca continuamente un equilibrio
personal. Aunque no lo consiga, improvisa a la fuerza de imitaciones y lo consigue con
una agilidad sorprendente.

Manifestaciones clnicas

Todas estas consideraciones adquieren su mximo de valor en la pubertad, al realizar

el fenmeno de la muda. En esta poca la voz infantil del muchacho adquiere su carcter
masculino. Aqu todava domina la disarmona del desarrollo.
En unos casos la laringe permanece infantil en su sujeto ya formado mientras
adquiere un esqueleto torcico y una estatura normalmente desarrollada: el emisor
larngeo se ve sometido a un fuelle potente, y a ste las amplias cavidades de resonancia
no le dan un rgimen vibratorio equilibrado; por ello la voz permanecer aguda, con
tendencia a la ronquera y, de vez en cuando, a la bitonalidad. En otros casos, la laringe se
desarrolla rpida y prematuramente en relacin con una morfologa que conserva an el
biotipo infantil. El adolescente queda sorprendido de la tonalidad grave de su voz a la que
no est habituado. Su entrono no de hacrselo notar y puede ser la burla de la clase.
Intenta entonces conserva la voz infantil con una laringe que ya no est adecuada para
los tonos agudos. Es la falsa muda. El timbre de voz se estropea porque queda a caballo
entre los dos registros. La emisin no es nunca pura, est ronca y salpicada de gallos
sintomticos.
Esta disfona puede prolongarse durante aos, si no se corrige mediante una
reeducacin apropiada, que suele obtener rpidamente un xito completo.
El proceso del establecimiento de una disfona funcional infantil se reduce a una
disarmona: fuelle, glotis y resonadores en desequilibrio permanente debido al crecimiento
constante y no homogneo de la arquitectura de los tres componentes.
La repercusin psquica de un estado de cosas, aunque afecta poco en la segunda
infancia, puede alcanzar una importancia extrema en la edad difcil y frgil de la
adolescencia.
Las consecuencias se manifestarn por una tendencia a la feminidad o la persistencia
de tendencias infantiles. Por esto es muy importante no considerar la muda retardada y
su voz eunucoide como un simple defecto vocal de la pubertad, sino que es necesario
intentar rectificar una situacin psicofisiolgica perjudicial para la realizacin futura del
sujeto.
La disfona funcional de la infancia puede deberse tambin a una causa
frecuentemente inadvertida: el deficiente control de la voz para la audicin.
La nocin de retroalimentacin audiofonatoria es ya muy clsica y no resulta
necesario insistir en ella. No es raro, sin embargo, encontrar nios disfnicos cuya
audicin no se ha examinado. La experiencia demuestra, por tanto, que un pequeo
dficit en el audiograma es suficiente en el nio para no permitir una percepcin exacta de
la altura tonal de su voz. Habituado a orse as, se extraa al or un registro de su propia
voz. Ahora bien, en un nio joven el estado de la rinofaringe y la presencia de las
vegetaciones adenoides inflamadas crean un foco de infeccin que dificulta el
funcionamiento de la trompa de Eustaquio para la aireacin de la caja timpnica. Su
resultado es la hipoacusia que afecta la zona conversacional. Tal estado constituye un
obstculo mayor para la reeducacin, pues estos sujetos no pueden apreciar durante
mucho tiempo la tonalidad vocal.
Podemos decir, pues, que la disfona funcional infantil se resume en dos grandes tipos:

- La hipocinesia, hipotona o hipotrepsia, en las cuales el dinamismo de la ventilacin

pulmonar es incapaz de producir una vibracin amplia con un afrontamiento firme de
los repliegues vocales. stos estn distendidos y dejan pasar una corriente de aire
intil por la hendidura gltica en vulo que no se cierra nunca completamente (fig. 51).
El discurso es montono, el final de la frase es suspirante, el sujeto llega hasta el final
de su aliento y an ms y la frase muere inacaba. El timbre es ronco pues la laringe,
en desequilibrio, reacciona con una congestin de la mucosa.

Fig. 53 Esquema del trax de un nio con musculatura

hipotnica. Ntese el aplanamiento esternal y la ptosis
abdominal

Durante mucho tiempo la musculatura larngea lucha por una hipercenesia de

suplencia. El aspecto hinchado de los repliegues vocales, la tensin de la musculatura
intrnseca y el esfuerzo del pequeo paciente para emitir un sonido, constituyen los
signos particularmente indicativos. Sin embargo, al cabo de un tiempo ms o menos
largo, cede

Fig. 54 Esquema del trax de un nio bien desarrollado.

La musculatura estnica sostiene las vsceras y permite la
ampliacin torcica

la musculatura fatigada. La voz no est simplemente rota,

sino que tambin disminuye en intensidad y presenta perodos de afona. La imagen
 larngea es entonces la de la glotis en reloj de arena (fig, 52) y en ella el contacto slo
se realiza por un punto. Los msculos aparecen atrficos y los repliegues vocales
delgados y casi transparentes. Es lo que Garrel denomin repliegues vocales en
grano de cebada.

- El tipo opuesto es el del muchacho ms desarrollado de lo que corresponde a su edad

y deportivo. Es un hipercintico, hipertnico,con tendencia a la hiperdinamia. Lleno de
vida usa y abusa de su voz. El fuelle pulmonar potente le permite una gran intensidad
vocal, y est orgullosos de ella. Se impone. Pero en este juego fatiga sus repliegues
vocales que estn perpetuamente enrojecidos, con congestin y secreciones y esto
tanto ms cuanto que las estructuras larngeas no han seguido el desarrollo
estructural del resto del cuerpo. Esta disfona hipercintica es tericamente de ms
fcil correccin que la forma precedente, pero exige mayor colaboracin del sujeto,
que no siempre esta dispuesto a razonar.

REEDUCACIN

Por

C. DINVILLE

Consideraciones generales

Reeducar a un sujeto afecto de disfona funcional es ante todo hacer desaparecer los
automatismos y crear un nuevo condicionamiento basado en la readaptacin motriz
conforme a la voz normal del nio o del adolescente. Hay que intervenir a la vez sobre la
altura tonal, la intensidad, el timbre y a veces sobre la rapidez del discurso o sobre la
articulacin. Pero tambin hay que modificar el comportamiento del sujeto en la medida
en que ste reaccione de manera deficiente ante su voz, as como las condiciones en las
que se ha desarrollado la disfona.
Esto slo puede hacerse si el sujeto acepta cambiar de voz y modificar o atenuar
algunas de sus reacciones. Muy frecuentemente el nio slo se da cuenta de sus defectos
si la disfona crece hasta producirle una molestia permanente. Por ejemplo si causa fatiga
vocal, una sensacin dolorosa, o, si al final de la jornada est completamente ronco o
afnico. Si no es por esto, el nio queda indiferente a su perturbacin vocal. Es necesario,
pues, llamarle la atencin, as como la de sus padres, sobre las alteraciones de su voz y
sobre las consecuencias que pueden llegar posteriormente. De esta manera unos y otros
podran cooperar eficazmente con el fonopedagogo u permitir que la reeducacin llegara
al restablecimiento de la funcin vocal.
Por su lado, el fonopedagogo se encontrar casi siempre frente a un problema
delicado, pues aunque el nio adquiere los automatismos ms deprisa que el adulto, y a
pesar de la buena voluntad que a veces manifiesta, la disfona que aparece durante la
infancia presenta dificultades diferentes que la del adulto y adems son de eliminacin
ms larga. Provienen en parte de la evolucin y el desarrollo del sujeto. Se manifiestan en
los rganos respiratorios y fonatorios y crean un desequilibrio y una inestabilidad en la
emisin vocal que llevan a incorrecciones en la utilizacin dela musculatura de la
fonacin.
Por otra parte, puesto que el gesto vocal en su conjunto est siempre bajo la
dependencia de la constitucin anatmica y fisiolgica del individuo, de su estado de
salud, as como de sus reacciones psicolgicas y afectivas, el fonopedagogo se
encontrar ante casos muy variados. Los ms frecuentes y caractersticos son:

a) El nio hipertnico que, a consecuencia de una musculatura demasiado rgida, se

ve incitado a forzar y a maltratar su voz y, por consiguiente, a contraer su cincha
abdominal que aprieta hacia delante durante la fonacin. Si es de temperamento
extrovertido, los esfuerzos sern ms importantes. Por todas estas razones la voz se
vuelve rara, ronca y, frecuentemente, agravada.

b) El nio hipotnico, disminuido por una relajacin del tono muscular, por deficiente
estado general o por una timidez excesiva. Esta hipotona tiene como consecuencia
la respiracin costal superior cuya ineficacia e insuficiencia es evidente. La voz de
estos sujetos es blanca, sorda, destimbrada, acompaada de un escape de aire.
Puede ser ms grave por falta de apoyo respiratorio o ms aguda si el nio utiliza la
voz de cabeza. De cualquier forma, no tiene alcance.

Entre estos dos extremos, se pueden ver todos los intermedios en los que la deficiencia
respiratoria es menos marcada y la disfona ms atenuada. De todas maneras, siempre
hay incoordinacin entre el trabajo de los rganos vocales y la presin respiratoria que
puede ser excesiva o insuficiente.
Por tanto, en la mayora de los casos, el sujeto est afectado de una disfona
hipercintica, ms raramente de una disfona hipocintica. A veces sta constituye el
primer estadio de la disfona, pero lo habitual es que venga a consecuencia de la
hipercinesia. El esfuerzo larngeo es agotador y entonces se produce la relajacin de toda
la musculatura faringolarngea.
A consecuencia de la respiracin defectuosa, algunos nios adquieren la costumbre de
hablar hasta perder el aliento. La inspiracin de aire es inoportuna y ruidosa; a veces
hablan en inspiracin. La voz presenta, segn los casos, variaciones sensibles de altura y
de intensidad, sonidos bitonales y luego rupturas bruscas, sobre todo al final de la frase.
El ataque del sonido puede ser demasiado blando o, por el contrario, demasiado brusco.