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Telfono:
indicativo nmero Departamento: Municipio:
Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacin Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Poblacin pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro
Telfono:
Departamento: Municipio:
indicativo nmero
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atencin
Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrfico Clasificacin Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de trnsito 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias
Departamento: Municipio:
Motivo de consulta:
Telfono:
Departamento: Municipio:
indicativo nmero
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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15
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17
18
19
20
Justificacin Clnica:
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicacin del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Hospitalizacin Servicio Cama
Urgencias
inconsistencias en
atencin inicial de
servicios de salud
servicios de salud
la base de datos
Autorizacin de
autorizacin de
Informe de la
Solicitud de
Informe de
urgencias
posibles
Numero Nombre variable
1 Nmero informe x
2 Nmero atencin x
3 Nmero solicitud x
4 Nmero autorizacin x
5 Fecha x x x x
6 Hora x x x x
7 Nombre prestador x x x x
12 Direccin prestador x x x x
16 Municipio prestador x x x x
18 Cdigo administradora-pagador x x x x
19 Tipo de inconsistencia x
20 Primer apellido x x x x
21 Segundo apellido x x x x
22 Primer nombre x x x x
23 Segundo nombre x x x x
24 Tipo documento de identificacin del paciente x x x x
28 Telfono paciente x x x x
29 Departamento residencia paciente x x x x
43 Clasificacin triage x
43 Clasificacin triage x
51 Motivo consulta x
52 Diagnstico principal cdigo x x
53 Diagnstico principal descripcin x x
54 Diagnstico relacionado 1 cdigo x x
55 Diagnstico relacionado 1 descripcin x x
56 Diagnstico relacionado 2 cdigo x x
57 Diagnstico relacionado 2 descripcin x x
58 Diagnostico relacionado 3 cdigo x
59 Diagnstico relacionado 3 descripcin x
60 Justificacin clnica x
61 Destino paciente x
62 Prioridad de la atencin x
65 Servicio hospitalizacin x x
66 Cama x x
67 Gua de atencin x x
68 Cdigo CUPS 1 x x
69 Cantidad 1 x x
70 Descripcin/observaciones 1 x x
71 Cdigo CUPS 2 x x
72 Cantidad 2 x x
73 Descripcin/observaciones 2 x x
74 Cdigo CUPS 3 x x
75 Cantidad 3 x x
76 Descripcin/observaciones 3 x x
77 Cdigo CUPS 4 x x
78 Cantidad 4 x x
79 Descripcin/observaciones 4 x x
80 Cdigo CUPS 5 x x
81 Cantidad 5 x x
82 Descripcin/observaciones 5 x x
83 Cdigo CUPS 6 x x
84 Cantidad 6 x x
85 Descripcin/observaciones 6 x x
86 Cdigo CUPS 7 x x
87 Cantidad 7 x x
88 Descripcin/observaciones 7 x x
89 Cdigo CUPS 8 x x
90 Cantidad 8 x x
91 Descripcin/observaciones 8 x x
92 Cdigo CUPS 9 x x
93 Cantidad 9 x x
94 Descripcin/observaciones 9 x x
95 Cdigo CUPS 10 x x
96 Cantidad 10 x x
97 Descripcin/observaciones 10 x x
98 Cdigo CUPS 11 x x
99 Cantidad 11 x x
100 Descripcin/observaciones 11 x x
101 Cdigo CUPS 12 x x
102 Cantidad 12 x x
103 Descripcin/observaciones 12 x x
104 Cdigo CUPS 13 x x
105 Cantidad 13 x x
106 Descripcin/observaciones 13 x x
107 Cdigo CUPS 14 x x
108 Cantidad 14 x x
109 Descripcin/observaciones 14 x x
110 Cdigo CUPS 15 x x
111 Cantidad 15 x x
112 Descripcin/observaciones 15 x x
113 Cdigo CUPS 16 x x
114 Cantidad 16 x x
115 Descripcin/observaciones 16 x x
116 Cdigo CUPS 17 x x
117 Cantidad 17 x x
118 Descripcin/observaciones 17 x x
119 Cdigo CUPS 18 x x
120 Cantidad 18 x x
121 Descripcin/observaciones 18 x x
122 Cdigo CUPS 19 x x
123 Cantidad 19 x x
124 Descripcin/observaciones 19 x x
125 Cdigo CUPS 20 x x
126 Cantidad 20 x x
127 Descripcin/observaciones 20 x x
128 Solicitud origen x
129 Fecha solicitud origen x
130 Hora solicitud origen x
131 Porcentaje valor pago compartido x
132 Semanas afiliacin paciente x
133 Reclamo tiquete, bono o vale x
Tipo
Valor permitido
4 N Desde 1
4 N Desde 1
10 N Desde 1
10 N Desde 1
10 A AAAA-MM-DD
5 A HH:MM (formato 24 horas)
250 A Nombre completo del prestador de servicios
de salud tal como figura en el formulario de
habilitacin
2 A CC = Cdula de Ciudadana
NI = Nmero de Identificacin Tributaria
10 A Numero de la CC o el NIT del prestador
1 N 0-9
12 A Cdigo de habilitacin asignado por la
direccin territorial de salud
80 A Direccin del prestador de servicios de
salud conforme figura en la declaracin de
habilitacin
5 N
7 N
2 A Tabla Departamentos - Tabla DIVIPOLA -
DANE
3 A Tabla Municipios - Tabla DIVIPOLA - DANE
10 N
50 A
3 A RCT = Rgimen contributivo
RST = Rgimen subsidiado total
RSP = Rgimen subsidiado parcial
PPC = Poblacin pobre con SISBEN
PPS = Poblacin pobre sin SISBEN
DES = Desplazado
PAS = Plan adicional de salud
OTR = Otro
20 A
30 A
20 A
30 A
2 A MS = Menor sin identificacin
RC = Registro civil
TI = Tarjeta de identidad
CC = Cdula de ciudadana
CE = Cdula de extranjera
PA = Pasaporte
AS = Adulto sin identificacin
17 A
10 A AAAA-MM-DD
200 A
2 A 01 = Accidente de trabajo
02 = Accidente de trnsito
06 = Evento catastrfico
13 = Enfermedad general
14 = Enfermedad profesional
16 = Accidente de trabajo y Accidente de
Transito
17 = Evento catastrfico y Accidente de
trabajo
1 N 1= Rojo
1 N
2= Amarillo
3= Verde
10 A AAAA-MM-DD
5 A HH:MM (formato 24 horas)
1 N 1 = SI
2 = NO
150 A Nombre completo del prestador de servicios
de salud tal como figura en el formulario de
habilitacin
12 A Cdigo de habilitacin asignado por la
direccin territorial de salud
2 A Tabla Departamentos - Tabla DIVIPOLA -
DANE
3 A Tabla Municipios - Tabla DIVIPOLA - DANE
200 A
4 A
50 A
4 A
50 A
4 A
50 A
4 A
50 A
200 A
1 N 1 = domicilio
2 = observacin
3 = internacin
4 = remisin
5 = contrarremisin
6 = otro
1 N 1 = prioritaria
2 = no prioritaria
1 N 1 = posterior a la atencin inicial de
urgencias
2 = servicios electivos
1 N 1 = Consulta externa
2 = Urgencias
3 = Hospitalizacin
30 A
6 A
30 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
7 A
3 N
50 A
10 N Desde 1
10 A AAAA-MM-DD
5 A HH:MM (formato 24 horas)
3 N Entre 0 y 100
4 N Entre 0 y 1000
1 N 1 = SI
2 = NO
6 N Entre 0 y 999999
3 N Entre 0 y 100
6 N Entre 0 y 999999
6 N Entre 0 y 999999
3 N Entre 0 y 100
6 N Entre 0 y 999999
6 N Entre 0 y 999999
3 N Entre 0 y 100
6 N Entre 0 y 999999
6 N Entre 0 y 999999
3 N Entre 0 y 100
6 N Entre 0 y 999999
60 A
30 A
5 N
7 N
6 N
10 N
ver resolucion 4331 de 2012
ver resolucion 4331 de 2012
ver resolucion 4331 de 2012