G Model

PSIQ-219; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS

Psiq Biol. 2017;xxx(xx):xxxxxx

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Caso clnico

Psicosis de inicio tardo y sndrome de Charles Bonnet: dicultades

diagnsticas. A propsito de un caso
Begona Prez Longs, Teresa Pomares Martnez y Alfonso Pedrs Rosell
Servicio de Psiquiatra, Hospital Llus Alcanys, Xtiva, Valencia, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: La psicosis de inicio tardo se caracteriza por un predominio de delirios, alucinaciones visuales, seguidas
Recibido el 11 de abril de 2017 en frecuencia de alucinaciones auditivas, interpretaciones paranoides del entorno y otros sntomas de
Aceptado el 16 de mayo de 2017 primer rango de Schneider. El diagnstico conlleva una dicultad en la determinacin etiolgica, que se
On-line el xxx
relaciona con las limitaciones propias de las psicosis orgnicas, debiendo por tanto abordarse desde una
perspectiva sindrmica.
Palabras clave: Se presenta el caso clnico de un paciente de 74 anos en el que se plantea al inicio un diagnstico
Psicosis tarda
diferencial de Charles Bonnet, siendo descartado tras su estudio, y diagnosticndosele nalmente psicosis
Psicosis orgnica
Sndrome de Charles Bonnet
de inicio tardo.
Sntomas psicticos 2017 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Psiquiatra y Sociedad Espanola de Psiquiatra
Biologica. Todos los derechos reservados.

Late-onset psychosis and Charles Bonnet syndrome: Diagnostic difculties. A

case report

a b s t r a c t

Keywords: Late-onset psychosis is characterised by a predominance of delusions, visual hallucinations, followed in

Late psychosis frequency by auditory hallucinations, delirious interpretations of the environment, and other Schneiders
Organic psychosis rst-rank symptoms. The diagnosis involves difculty in determining the origins, which are associa-
Charles Bonnet syndrome
ted with the inherent limitations of the organic psychosis, and must therefore be approached from a
Psychotic symptoms
syndromic perspective.
The case of a 74-year-old patient is presented, in which a differential diagnosis of Charles Bonnet
syndrome was established initially, being ruled after further evaluation, and diagnosed as late-onset
psychosis.
2017 Elsevier Espana, S.L.U. and Sociedad Espanola de Psiquiatra y Sociedad Espanola de
Psiquiatra Biologica. All rights reserved.

Introduccin asocian rasgos de personalidad de tipo esquizoide o paranoide1 .

La clnica psictica es ms frecuente en la tercera edad que en
cualquier otra etapa vital (tabla 1). La prevalencia estimada de epi-
sodios psicticos en pacientes geritricos es del 5% y asciende al
20% en el anciano institucionalizado, mientras que se cifra en un
0,4% en mayores de 18 anos y en un 1,1% en mayores de 55 anos. Con
frecuencia estos pacientes carecen de enfermedad mental previa y
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: pedros alf@gva.es (A. Pedrs Rosell).
Entre los factores de riesgo que inuyen en la aparicin de psi-
cosis de inicio tardo se deben mencionar: sexo femenino, estado
civil soltero, escasa descendencia, aislamiento social, personalidad
premrbida esquizoide o paranoide, dcit sensorial (especial-
mente auditivo), problemas neuropsicolgicos relacionados con los
lbulos frontal y temporal, comorbilidad somtica, empleo de poli-
farmacia, consumo de txicos y estrs psicosocial2 .
El espectro de sntomas es amplio, si bien predominan los deli-
rios de carcter paranoide y las alucinaciones visuales y auditivas1 .
Concretamente, las alucinaciones visuales cobran especial impor-
tancia por su marcado aumento de frecuencia en la poblacin

http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2017.05.006
1134-5934/ 2017 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Psiquiatra y Sociedad Espanola de Psiquiatra Biologica. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Prez Longs B, et al. Psicosis de inicio tardo y sndrome de Charles Bonnet: dicultades diagnsticas. A
propsito de un caso. Psiq Biol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2017.05.006
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2 B. Prez Longs et al. / Psiq Biol. 2017;xxx(xx):xxxxxx
Tabla 1
Psicosis de inicio tardo y sndrome de Charles Bonnet
Mayor prevalencia de clnica psictica en la tercera edad que en cualquier
otra etapa vital
Las alucinaciones visuales constituyen uno de los sntomas ms
caractersticos del episodio psictico del anciano
Sndrome de Charles Bonnet caracterizado por la asociacin de patologa
ocular causante de prdida visual, alucinaciones visuales y estado
cognitivo preservado en un paciente anciano
La edad y el aislamiento social son considerados factores que incrementan el
riesgo de presentar sndrome de Charles Bonnet
Inespecicidad del diagnstico de psicosis de inicio tardo para hacer
referencia al episodio psictico en el anciano cuya etiologa se desconoce
Dicultad de determinar la etiologa de un episodio psictico en el paciente
de edad avanzada
geritrica (tabla 1). Adems de las que siolgicamente se presen-
tan en relacin con el sueno, pueden estar originadas por patologa
neurolgica, psiquitrica e incluso sistmica, donde se maniestan
tanto aisladas como dentro del delirium3 . Han sido ampliamente
descritas en enfermedades como la demencia por cuerpos de Lewy
y en la enfermedad de Parkinson, as como en las patologas psi-
quitricas, en las que pueden presentarse en ms de un 30%, y en las
patologas oculares, en las que se estima que la prevalencia podra
superar el 50% en pacientes con dcits de visin severos4 .
La asociacin de alucinaciones visuales y patologa ocular cau-
sante de prdida de agudeza visual se conoce como sndrome de
Charles Bonnet5 . Se trata de un cuadro clnico que aparece general-
mente en las primeras etapas de la prdida visual y que desaparece
con la progresin de la ceguera4 , caracterizado por la aparicin de
alucinaciones visuales con estado cognitivo preservado, ausencia
de trastorno mental u otro tipo de patologa, y conciencia de reali-
dad presente (tabla 1). Su frecuencia aumenta con la edad y con el
aislamiento social4 (tabla 1). El deterioro cognitivo, antecedentes de
ictus o la enfermedad de Alzheimer temprana podran actuar como
factores predisponentes6 . Por otra parte, algunos autores relacio-
nan la aparicin del sndrome de Charles Bonnet con un proceso
de evolucin hacia la demencia. Los factores que podran contri-
buir a esta evolucin seran la aparicin de deterioro cognitivo, las
alteraciones del ciclo vigilia-sueno, la depresin, y la duracin de la
enfermedad7 .
Las alteraciones sensoperceptivas caractersticas suelen cons-
tituir visiones muy detalladas y que a menudo se adaptan a su
entorno. Un porcentaje signicativo de los pacientes describen,
durante estos episodios de alucinaciones, personas, caras otantes
o seres queridos fallecidos. Adems, a pesar de que las alucinacio-
nes son mayoritariamente visuales, una minora de pacientes han
reportado alucinaciones auditivas concomitantes8 .
En el presente trabajo se presenta el caso clnico de un paciente
a quien, en un principio, se diagnostic probable sndrome de Char-
les Bonnet, siendo este diagnstico descartado con posterioridad y
diagnosticndosele nalmente psicosis de inicio tardo, tras des-
cartarse otras causas de psicosis orgnica.
Caso clnico
Paciente varn de 74 anos, que ingresa en sala de agudos de
psiquiatra de manera voluntaria procedente de urgencias, adonde
acude llevado por 2 de sus hermanos, por presentar ideacin deli-
rante en relacin con trastornos sensoperceptivos de tipo visual,
auditivo y cenestsico-corporal desde hace 3 anos y de forma ms
acentuada en los ltimos 6 meses, sin poder asociarlos a ningn
factor desencadenante.
Se trata de un paciente soltero y sin hijos, que vive solo.
En el momento actual es pensionista; anteriormente trabaj
como transportista, pasando largas temporadas en el extranjero.
Cmo citar este artculo: Prez Longs B, et al. Psicosis de inicio tardo y sndrome de Charles Bonnet: dicultades diagnsticas. A
propsito de un caso. Psiq Biol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2017.05.006
Funcionalmente es independiente y presenta un aparente buen
estado cognitivo previo no calibrado.
No constan antecedentes de seguimiento en salud mental ni
ha precisado tratamiento psicofarmacolgico, si bien de la propia
entrevista con el paciente se desprenden unos probables rasgos de
personalidad esquizotpica corroborados por los familiares, pre-
vios a la instauracin del cuadro delirante. Niega antecedentes
familiares psiquitricos de inters. Como antecedentes mdicos
constan: diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertroa benigna
de prstata, bronquitis asmtica, artrosis poliarticular, esofagitis, y
pancreatitis aguda de origen enlico hace 7 anos. Destaca la inter-
vencin quirrgica de cataratas hace 3 anos. Como hbitos txicos,
destaca un consumo moderado continuado de alcohol, hasta hace
un ano.
En la entrevista, el paciente se encuentra consciente y orientado
auto y alopsquicamente, tranquilo y con buen nivel de colabora-
cin. El discurso es coherente, sin alteraciones en forma, siendo
el contenido delirante secundario a los trastornos sensopercepti-
vos visuales, auditivos y cenestsico-corporales que presenta. En
la esfera afectiva, describe un empeoramiento anmico progresivo
desde hace 6 meses, coincidiendo con el aumento en la intensi-
dad de las alucinaciones. Estas toman la forma de fallecidos que le
comunican que es medium y que curar a la poblacin. Al mismo
tiempo le amenazan, insultan, difaman y cree que le envenenan.
Aunque el convencimiento de realidad existe, no entiende lo que
le sucede, presentando una repercusin conductual y emocional
importante, con gran angustia en determinados momentos.
Durante el ingreso se realizan diversas pruebas complementa-
rias con la intencin de descartar patologa mdica que justicara
el cuadro, con los siguientes resultados: CAMDEX. Seccin B. Exa-
men Cognitivo-Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) con
el resultado global de no-deterioro funcional (92/128). RM cere-
bral: discretos signos de involucin cerebral generalizada. EEG sin
hallazgos de signicacin patolgica para la edad del paciente.
Analtica completa en rango de normalidad, excepto creatinina
(1,3 mg/dl), protenas totales (6,3 mg/dl), vitamina B12 (307 pg/ml),
cido flico (2 ng/ml). Serologa para VIH, LUES, hepatitis B y C: sin
hallazgos patolgicos de inters (con objeto de descartar patologa
neurolgica infecciosa derivada de relaciones de riesgo durante su
juventud). ECG: ritmo sinusal 79 lpm. PR lmite. BCRDHH. Repola-
rizacin secundaria.
Durante el ingreso se instaura tratamiento con risperidona
a dosis crecientes con buena tolerancia y respuesta clnica,
siendo el tratamiento al alta: risperidona 6 mg/da, cido flico
5 mg/da, vitaminas B1 -B6 -B12 2 comp/da, sitagliptina/metformina
50/850 mg/12 h, olmesartn/amlodipino 40/5 mg/12 h, teolina
200 mg/12 h y omeprazol 20 mg/da.
El contacto durante el ingreso es muy bueno. Persisten las
alucinaciones visuales y auditivas, as como la ideacin delirante
megalomanaca (medium, poder de curacin) y de perjuicio y
envenenamiento. El contenido del delirio es perseverante y muy
jo. Aunque no se aprecia deterioro cognitivo claro, existen fallos
de memoria inmediata y la tendencia al discurso reiterativo, que
orientan a un futuro y probable proceso demencial. Reconoce
cierta atenuacin en los trastornos sensoperceptivos y menor
repercusin.
El diagnstico al alta, tras descartar la existencia de un sndrome
de Charles Bonnet mediante una interconsulta al servicio de oftal-
mologa, que realiza las pertinentes exploraciones, es de psicosis
de inicio tardo.
Discusin
El paciente recibe al ingreso un primer diagnstico de esquizo-
frenia o psicosis tarda, plantendose como diagnstico diferencial,
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una vez recogida la sintomatologa de forma ms detallada, la
posibilidad de sndrome de Charles Bonnet, dentro de las psico-
sis orgnicas. En este caso la presencia de alucinaciones visuales
caractersticas de este sndrome, su cronologa en el tiempo tras
la intervencin de cataratas y la vivencia egodistnica del pro-
ceso, con preservacin de funciones cognitivas, orientaban hacia la
posibilidad de dicho diagnstico, que se descart tras la valoracin
realizada por oftalmologa.
El sndrome de Charles Bonnet guarda relacin con una dis-
minucin de la agudeza visual, adems de una serie de factores
acompanantes que suelen asociarse a dicho cuadro y que podran
estar implicados en el desarrollo de alucinaciones visuales, como
el aislamiento social, el dano cerebral y la edad. Se trata de un
diagnstico por exclusin, siendo necesario descartar previamente
enfermedades psiquitricas y neurolgicas que puedan produ-
cir este tipo de alucinaciones, como se llev a cabo en nuestro
paciente8 .
En nuestro paciente se realiza el diagnstico de psicosis de inicio
tardo siendo conscientes de la inespecicidad de dicho diagnstico
(tabla 1). En este sentido, no existe una denicin clara de psicosis
tarda, as como una clasicacin de este tipo de cuadros que se
dan en la vejez, lo cual diculta establecer una descripcin espe-
cca del cuadro epistemolgico, as como disenar y consensuar
estrategias que permitan su diagnstico diferencial de cara a faci-
litar su abordaje y tratamiento. Normalmente, se trata de cuadros
secundarios a procesos de larga evolucin, que es necesario reeva-
luar pasado el tiempo por la asociacin existente entre el deterioro
relacionado con la edad, la comorbilidad, y la propia evolucin de
la psicosis9 .
Cmo citar este artculo: Prez Longs B, et al. Psicosis de inicio tardo y sndrome de Charles Bonnet: dicultades diagnsticas. A
propsito de un caso. Psiq Biol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2017.05.006
3
En denitiva, este caso clnico debera servir como reexin a
la hora de plantear un diagnstico de psicosis en edad avanzada,
no pudiendo en la mayora de casos realizar un diagnstico etiol-
gico del mismo (tabla 1), aun sabiendo que por la edad su origen
orgnico es ms que probable, incluso en casos en los que este se
sospecha, como es nuestro paciente con un probable sndrome de
Charles Bonnet, y que nalmente no es conrmado.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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