BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Julia Syahputri

Jenis Kelamis : Perempuan

No. RM : 057717

Usia : 35 tahun

Diagnosa : Diffuse Peritonitis due to Gastric Perforasi

Tindakan : Eksplorasi Laparatomi

2.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 13 Oktober 2017 pukul 09.00 WIB di ICU.
Informasi diberikan oleh pasien :

Keluhan Utama : Mual muntah hebat sehari

Telaah : Pasien datang ke RS Royal Prima dengan keluhan mual

muntah pada sehari sebelumnya. Hal tersebut sudah dirasakan
pasien sejak pertama kali makan obat TB 4 bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluh nyeri pada seluruh bagian perut dan
rasa terbakar.

RPT : Maag, TB

RPO : OAT

Riwayat Operasi :-

Riwayat Transfusi :-
 Riwayat Penyakit Keluarga :-

2.3 Pemeriksaan Fisik

B1 : Airway clear, RR : 20 x/menit, suara nafas :

B2 : TD : 104/70 mmHg, HR : 97 x/menit, T : 36,5, akral hangat

B3 : Kompos mentis, GCS : 15 (E4V5M6), Refleks cahaya : +, pupil isokor

B4 : BAK (+), kateter urin (+), warna kuning keruh, jumlah :

B5 : Palpasi = soepel, peristaltic (+) normal, nyeri bekas operasi

B6 : Oedem (-), fraktur (-)

2.4 Kesimpulan Status Fisik ASA

ASA 3

2.5 Laporan Anastesi

Diagnosa : Diffuse Peritonitis due to Gastric Perforasi

Jenis Tindakan : Eksplorasi Laparatomi

Jenis Anastesi : General anastesi dengan intubasi ETT, nomor 7

Masuk Ruang OT : 21.30 WIB

Posisi : Telentang

Oksigen : ETT 7, Ventilator : TV =310, RR = 14

Premedikasi : Mulai pukul 23.05 WIB selesai 23.10 WIB

Sedacum 5mg
Fentanyl 100mg
Ondansetron 4mg
Ketorolac 30mg
Induksi : Mulai jam 23.15 WIB selesai 23.18 WIB

Intubasi : Rocuronium 5mg

Maintenance : Oksigen : N2O = 2:2 L/menit, gas Sevofluran

Vital Sign : Setelah Intubasi

TD = 100/60 mmHg

HR = 78 x/menit

RR = 17 x/menit

SpO2 = 100 %

Operasi : Mulai pukul 23.20 WIB, selesai 02.00 WIB

Recovery room : Masuk ruang pemulihan 02.25 WIB

(Aldrette Score) Aktivitas : 2 (4 ektremitas)

Pernafasan : 2 (Dapat bernapas dalam dan batuk)

Sirkulasi : 2 (TD 20 mmHg dari nilai pra-anastesi)

Kesadaran : 2 (Sadar penuh)

Saturasi O2 : 2 (92% dengan udara kamar)

TOTAL : 10

Pasien dibawa ke ICU pukul 03.10 WIB, 11 Oktober 2017

Terapi pasca bedah : Instruksi yang diberikan pasca bedah

Bila kesakitan diberikan injeksi Fentanyl 300mg +

Sedacum 15mg 3cc/jam. Injeksi ketorolac 30mg/8jam IV
Bila mual/muntah diberikan :
Antibiotik diberikan
Infus : RL 20 gtt/i / Ringer Asetat 20 gtt/i
Minum
Pemantauan hemodinamik setiap 15 menit selama rawat
ICU
 Posisi pasien head up 30, pemberian oksigen dengan
simple mask 5-6 liter

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ELEKTROLIT
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Natrium 130.7 mEq/L 135 -145
2 Kalium 3.86 mEq/L 3.5 - 5.5
3 Chlorida 102 mEq/L 94 - 111

HEMATOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Hemoglobin 14.3 mg/dl 13.5 - 15.5
2 Leukosit 14080 /mm3 5.000 -
11.000
3 Laju Endap Darah 15 mm/jam 0 - 20 .
4 Trombosit 326000 /mm3 150000 - -
450000
5 Hematocrit 40.6 % 30.5 - 45.0 -
6 Eritrosit 5.15 10^6/mm3 4.50 - 6.50 -
7 MCV 78.9 fL 75.0 - 95.0 -
8 MCH 27.8 pg 27.0 - 31.0 .
9 MCHC 35.2 g/dl 33.0 - 37.0 .
10 RDW 13.8 % 11.50 - 14.50 .
11 PDW 54.5 fL 12.0 - 55.0 .
12 MPV 9.9 fL 6.50 - 9.50 .
13 PCT 0.32 % 0.100 - 0.500 .
14 Hitung Eosinofil 0.1 % 1-3 .
Jenis Basofil 0.2 % 0-1 .
Lekosit Monosit 1.7 % 2-8 .
Neutrofil 90.5 % 50 - 70 .
Limfosit 6.9 % 20-40 .
LUC 0.7 % 0-4

LIVER FUNCTION
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Albumin 3.5 mg/dl 3.5-5.0 -

COAGULATION
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Waktu perdarahan 3 mg/dl 1-5 -
2 Waktu pembekuan 7 mg/dL 5-15 -