GUA DE APRENDIZAJE N 2

ACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

1. IDENTIFICACIN DE LA GUA DE APRENDIZAJE

rea de Formacin: HOSPITAL SIMULADO Catalogo:

Versin:
Asignatura: QUIRURGICAS IV Eje Formativo: PATOLOGIAS DE
VIAS BILIARES
Fase Formativa: AREA CLINICA Modalidad de Formacin:

Actividad de Aprendizaje: GUIA DE COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS

Resultados de Aprendizaje Habilidades Competencia:

Duracin de la gua (en tiempo o agotamiento): 2 HORAS

2. PRESENTACIN

GUIA DE COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS

Pg. 1 de 8
 GUA DE APRENDIZAJE N 2
F

3.ACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESTRUCTURA
PROGRAMA DE MEDICINA
DIDCTICA DE LAS

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

3.1 Teorizacin, conceptualizacin y apropiacin disciplinar.

1.DEFINICIN :

Es la presencia de clculo en el coldoco.

2.EPIDEMIOLOGIA:
La prevalencia aumenta con la edad. Ms de un 10% de los pacientes con colelitiasis presentan
coledocolitiasis. Alcanza una frecuencia proporcionalmente mayor en el sexo femenino, presentndose en
un 51% de las mujeres menores de 50 aos y en ms del 55% de aquellas que tienen ms de 50 aos. En el
sexo masculino se presentan aproximadamente en un 19,2%. La mortalidad asociada se encuentra entre un
2 a un 4% en mayores de 60 aos. Se establece que el tamao de los clculos tendra valor pronstico:
mayor de 3 cm se asocia a cuadro vesiculares agudos y cncer; mientras que aquellos menores a 3 cm se
asocian a coledocolitiasis y pancreatitis aguda.

3. ETIOLOGIA
La formacin de clculos biliares es multifactorial y se asocia con historia familiar, diabetes mellitus,
embarazo, prdida de peso y enfermedades hemolticas. En la mayor parte de los casos, los clculos biliares
migran de la vescula por colelitiasis, y menos frecuente se originan en coldoco, el hecho de que tengan un
dimetro mayor que el conducto cstico sugiere que crecen dentro de las vas biliares.
Se establecen actualmente tres factores que contribuyen a la formacin: sobresaturacin de la bilis con
colesterol, disminucin significativa en la proporcin de sales biliares que actan en la disolucin de
vesculas de colesterol y el estasis biliar.
4. RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTE CON COLELITIASIS SITOMATICA

4.1 Muy fuertes

Calculo en el coldoco en ecografa abdominal
Clnica de colangitis
Bilirrubina 4 mg/dL
4.2 Fuertes
Dilatacin del coldoco en ecografa > 6mm
Bilirrubina 1,8-4 mg / dL
4.3 Moderados
Qumica heptica alterada
Edad superior a 55 aos
Clnica de Pancreatitis biliar

Pg. 2 de 8
 GUA DE APRENDIZAJE N 2
F

ACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

Tabla. 1
Presencia de cualquier predictor muy fuerte........... ALTO
Presencia de ambos predictores fuertes ................. ALTO
No hay factores predictivos actuales....................... BAJO
Todos los dems pacientes ................................... INTERMEDIO

5. FISIOPATOLOGIA
Los clculos se forman dentro de las vas biliares son llamados clculos primarios del coldoco, estn
compuestos de bilirrubinato de calcio. Se estima que la causa de la formacin de los clculos de bilirrubinato
de calcio es la precipitacin de la bilirrubina no conjugada en la forma de sales de calcio. Normalmente la
bilirrubina se conjuga con el cido glucoronico. La formacin de los clculos comienza cuando el
diglucoronido de bilirrubina soluble es desconjugado por la glucoronidasa beta que deja sin conjugar la
bilirrubina insoluble para precipitarse con calcio. Las bacterias tambin liberan fosfolipasas, las cuales
hidrolizan lecitina en la bilis para formar lisolecitina, estearato y palmitato. La fijacin del calcio biliar forma
estearato y palmitato de calcio, los cuales forman capas en los clculos de bilirrubinato de calcio.

6. MANIFESTACIONES CLINICAS
Puede ser asintomtica hasta manifestar sntomas sugestivos de colangitis. El dolor tipo clico en HCD o
epigastrio ocurre en el 90% de los casos, siendo producido por aumento de la presin y distensin del
coldoco. Tpicamente con irradiacin frecuente al rea interescapular.
Dependiendo de la severidad del evento el paciente puede presentar ictericia, acolia, coluria y prurito. La
BRB se encuentra en promedio entre 5 - 6 mg/dl, a diferencia de los pacientes con colecistitis aguda +
ictericia en los cuales su valor no pasa de 3 mg/dl.

7. METODOS DIAGNOSTICOS

COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA

Gold estndar por su precisin diagnstica de prcticamente el 100%. Se debe seleccionar a los pacientes
para esta prueba ya que pueden presentarse complicaciones: pancreatitis, colangitis, perforacin duodenal
y hemorragia. Se estima su mortalidad sera un 0,7%. Puede ser una prueba teraputica, realizndose
esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos.

ULTRASONOGRAFA

Para Su exactitud es limitada cuando los pacientes son obesos, cuando hay gas intestinal y superimposicin
de la vescula llena de clculos. Es ms til en pacientes delgados y con grandes clculos. Los clculos son
visibles entre un 8% - 75% segn distintos estudios. El diagnstico ecogrfico de litiasis vesicular, lo da la
presencia de ecos persistentes intraluminalmente, los cuales pueden ser confirmados en caso de duda por
los cambios de posicin del paciente y la movilidad de ellos.

Pg. 3 de 8
 GUA DE APRENDIZAJE N 2
F

ACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

La ultrasonografa ha llegado a ser el mtodo de eleccin para detectar clculos en la vescula biliar. A pesar
de su gran sensibilidad y especificidad, pueden darse resultados falsos negativos en 5% de los enfermos,
debido a clculos pequeos, vescula grande que es difcil visualizar, cuando los clculos no estn rodeados
de lquido.
El procedimiento se considera exento de riesgo, y est por encima de cualquier otro, ya que no requiere de
medicacin o radiacin ionizaste. La ultrasonografa tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del
94 al 98%. La no visualizacin de la vescula es altamente predicitivo de enfermedad vesicular.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA

La TAC es la nica modalidad imagenolgica que es capaz de evaluar los patrones de imagen del clculo, de
acuerdo a su composicin qumica, La TAC detecta clculos en slo 75% de los casos. Lo anterior cobra
importancia cuando se estn pensando en una terapia de disolucin de clculos o en litotripsia
extracorprea, lo cual habla de muy bajo uso de este examen diagnstico en el estudio rutinario de la
coledocolitiasis.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma completo:
leucocitosis 10.000-15.000 con predominio neutrfilo y sedimentacin elevada.
(En los pacientes tratados con antiinflamatorios o en los ancianos el recuento puede ser normal).
Bilirrubina Srica aumentada. Los valores normales de bilirrubina son los siguientes: Bilirrubina directa (0,1
a 0,3 mg/100 ml); Bilirrubina indirecta (menor de 1,0 mg/ml); Bilirrubina total (0,3 a 1,0 mg/100 ml).

Pruebas de la funcin heptica

Enzimas pancreticas: Amilasa srica aumentada. El rango normal es de 23 a 85 U/L. Algunos laboratorios
dan un rango de 40 a 140 U/L
Lipasa en adultos de 10 a 140 U/L y personas mayores de 60aos de 18 a 180 U/l

8. COMPLICACIONES
Colangitis
Fstula biliobiliar
Pancreatitis
Carcinoma de vescula
Sepsis
Muerte

9. TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es extraer los clculos y la forma como esto se realice depender de las
condiciones del paciente por un lado, como de los recursos tcnicos disponibles en cada centro asistencial.
Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis, la presencia de

Pg. 4 de 8
 GUA DE APRENDIZAJE N 2
F

ACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

Clculos en el coldoco ha sido establecida previamente a la intervencin quirrgica, el procedimiento ms

aceptado hoy da es intentar la extraccin de los clculos va endoscpica (CPER asociada a Papilotoma y
extraccin endoscpica de clculos), para luego proceder con una colecistectoma laparoscpica

9.1 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

ESFINTEROTOMA EXTENDIDA: Papilotoma con posterior dilatacin del esfnter de Oddi mediante baln.
Tasa de xito cercana al 99%, pero el tamao del clculo en los estudios fue como mximo de 19mm.
Describiendo adems respuesta inflamatoria aguda transmural y hemorragia intramucosa, ambas sin
relevancia clnica

ENDOPRTESIS BILIARES: Convencionales plsticas o de mallas metlicas autoexpandibles, las primeras con
dimetro de 7 y 10 French, y las segundas alcanzan un dimetro de 30Fr (10mm)
LITOTRIPSIA MECNICA: Utiliza un dispositivo metlico que permite triturar el clculo dentro del conducto
biliar. Tambin se ha utilizado la canastilla de dormia convencional en algunos casos, intentando la
fragmentacin al cerrar enrgicamente el dispositivo.
LITOTRIPSIA ELECTROHIDRULICA (LEH)
Se basa en ondas de choque generadas por chispa elctrica entre dos electrodos coaxiales dentro de una
sonda endoscpica. Requiere instilacin continua de solucin para evitar dao de la pared

9.2 CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Si bien la colecistectoma laparoscpica es ampliamente difundida. El abordaje laparoscpico de la va biliar
requiere cirujanos especializados,la extraccin mediante coledocotoma. Este procedimiento tendra un
xito de 92%. Morbilidad asociada de hasta 20%, siendo la principalcomplicacion, la fstula biliar.

9.3 CIRUGIA CLASICA

Ha sido considerada durante muchos aos el tratamiento de eleccin. Tras maniobra de Kocher puede
practicarse sin dificultad una coledocotoma y extraer las litiasis mediante una sonda de Dormia o un catter
de Fogarty. Este abordaje tiene buenos resultados en cuanto a morbimortalidad, pero la aparicin de la
ciruga mnimamente invasiva ha hecho replantear la necesidad de la laparotoma.
3.1
3.2 3.2 Desarrollo procedimental del conocimiento.
3.3 3.3 Actividades de evaluacin.

Evidencias de Aprendizaje Criterios de Evaluacin Tcnicas e Instrumentos de

Evaluacin
OSKY Tcnica:
ABP Instrumento:

Pg. 5 de 8
 GUA DE APRENDIZAJE N 2
F

ACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

EVALUACIONES
ESCRITAS

4. RECURSOS PARA EL APRENDIZAJE

Gua de laboratorio GUIA DE COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS

5. GLOSARIO DE TERMINOS

6. BIBLIOGRAFIA

1. Sung JY, Costerton JW, Shaffer EA. Defense system in the biliary tract against bacterial infection.
Dig Dis Sci 1992; 37:689.
2. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute
cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:15.
3. Huibregtse K, Carr-Locke DL, Cremer M, et al. Biliary stent occlusion--a problem solved with self-
expanding metal stents? European Wallstent Study Group. Endoscopy 1992; 24:391.
4. Csendes A, Becerra M, Burdiles P, et al. Bacteriological studies of bile from the gallbladder in
patients with carcinoma of the gallbladder, cholelithiasis, common bile duct stones and no
gallstones disease. Eur J Surg 1994; 160:363.
5. Ohdan H, Oshiro H, Yamamoto Y, et al. Bacteriological investigation of bile in patients with
cholelithiasis. Surg Today 1993; 23:390.
6. Leung JW, Sung JY, Costerton JW. Bacteriological and electron microscopy examination of brown
pigment stones. J Clin Microbiol 1989; 27:915.
7. van den Hazel SJ, Speelman P, Tytgat GN, et al. Role of antibiotics in the treatment and prevention
of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994; 19:279.
8. Saik RP, Greenburg AG, Farris JM, Peskin GW. Spectrum of cholangitis. Am J Surg 1975; 130:143.
9. DenBesten L, Doty JE. Pathogenesis and management of choledocholithiasis. Surg Clin North Am
1981; 61:893.
10. Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol Rep 2011; 13:166.
11. Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone
pancreatitis. Med Clin North Am 2008; 92:925.

Pg. 6 de 8
 GUA DE APRENDIZAJE N 2
F

ACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

12. Mayumi T, Takada T, Kawarada Y, et al. Results of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo Guidelines.
J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:114.
13. Chan YL, Chan AC, Lam WW, et al. Choledocholithiasis: comparison of MR cholangiography and
endoscopic retrograde cholangiography. Radiology 1996; 200:85.
14. Lee MG, Lee HJ, Kim MH, et al. Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography
compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology 1997; 202:663.
15. Soto JA, Yucel EK, Barish MA, et al. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete
ERCP. Radiology 1996; 199:91.
16. Leung JW, Ling TK, Chan RC, et al. Antibiotics, biliary sepsis, and bile duct stones. Gastrointest
Endosc 1994; 40:716.
17. Sinanan MN. Acute cholangitis. Infect Dis Clin North Am 1992; 6:571.
18. Sung JJ, Lyon DJ, Suen R, et al. Intravenous ciprofloxacin as treatment for patients with acute
suppurative cholangitis: a randomized, controlled clinical trial. J Antimicrob Chemother 1995;
35:855.
19. Gerecht WB, Henry NK, Hoffman WW, et al. Prospective randomized comparison of mezlocillin
therapy alone with combined ampicillin and gentamicin therapy for patients with cholangitis. Arch
Intern Med 1989; 149:1279.
20. Hui CK, Lai KC, Yuen MF, et al. Acute cholangitis--predictive factors for emergency ERCP. Aliment
Pharmacol Ther 2001; 15:1633.
21. Salek J, Livote E, Sideridis K, Bank S. Analysis of risk factors predictive of early mortality and urgent
ERCP in acute cholangitis. J Clin Gastroenterol 2009; 43:171.
22. Yeom DH, Oh HJ, Son YW, Kim TH. What are the risk factors for acute suppurative cholangitis
caused by common bile duct stones? Gut Liver 2010; 4:363.
23. Lai EC, Mok FP, Tan ES, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med
1992; 326:1582.
24. Chijiiwa K, Kozaki N, Naito T, et al. Treatment of choice for choledocholithiasis in patients with
acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis. Am J Surg 1995; 170:356.
25. Leese T, Neoptolemos JP, Baker AR, Carr-Locke DL. Management of acute cholangitis and the
impact of endoscopic sphincterotomy. Br J Surg 1986; 73:988.
26. Lai EC, Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis. The high-risk
patients. Ann Surg 1990; 211:55.
27. Leung JW, Cotton PB. Endoscopic nasobiliary catheter drainage in biliary and pancreatic disease.
Am J Gastroenterol 1991; 86:389.
28. Lee DW, Chan AC, Lam YH, et al. Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in
acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2002; 56:361.
29. Hui CK, Lai KC, Yuen MF, et al. Does the addition of endoscopic sphincterotomy to stent insertion
improve drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis? Gastrointest Endosc 2003;
58:500.
30. Andrew DJ, Johnson SE. Acute suppurative cholangitis, a medical and surgical emergency. A review
of ten years experience emphasizing early recognition. Am J Gastroenterol 1970; 54:141.
31. Shimada H, Nakagawara G, Kobayashi M, et al. Pathogenesis and clinical features of acute
cholangitis accompanied by shock. Jpn J Surg 1984; 14:269.
32. Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, et al. Risk factors and classification of acute suppurative cholangitis.
Br J Surg 1992; 79:655.

Pg. 7 de 8
 GUA DE APRENDIZAJE N 2
F

ACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

33. Himal HS, Lindsay T. Ascending cholangitis: surgery versus endoscopic or percutaneous drainage.
Surgery 1990; 108:629.
34. Thompson JE Jr, Pitt HA, Doty JE, et al. Broad spectrum penicillin as an adequate therapy for acute
cholangitis. Surg Gynecol Obstet 1990; 171:275.
35. Tai DI, Shen FH, Liaw YF. Abnormal pre-drainage serum creatinine as a prognostic indicator in acute
cholangitis. Hepatogastroenterology 1992; 39:47.
36. Thompson J, Bennion RS, Pitt HA. An analysis of infectious failures in acute cholangitis. HPB Surg
1994; 8:139.
37. Liu TJ. Acute biliary septic shock. HPB Surg 1990; 2:177.

7. CONTROL DEL DOCUMENTO

Elaborado Por: DR. NAYIB ZURITA MEDRANO

Cargo: Coordinador Ciruga General

Pg. 8 de 8