ANESTESIA Y HEMOSTASIA

Curs sobre bases de lAnestesiologia, SCARTD 2015

Anna Rodrguez Pont , Hospital Universitari Parc Taul

Pilar Sierra Arnedo, Fundaci Puigvert, IUNA

Barcelona, 4 de maig de 2015

1
 Alteraciones de la coagulacin

HISTORIA CLNICA, anamnesis, tests laboratorio

PATOLOGIAS ASOCIADAS A ALTERACIN DE LA HEMOSTASIA

COAGULOPATIAS HEREDITARIAS

COAGULOPATIAS DE CONSUMO

FRMACOS QUE ALTERAN LA HEMOSTASIA

2
Evaluacin del riesgo trombtico
y riesgo hemorrgico

3
 Valoracin individualizada
Paciente Ciruga

Riesgo Riesgo
Trombtico Hemorrgico
+ +
Riesgo por Riesgo por
interrupcin del seguimiento-
antitrombtico profilaxis
antitrombtica

Abordaje quirrgico
Medidas de prevencin
multidisciplinar 4
 Escala de riesgo de tromboembolismo
Riesgo de Vlvula cardiaca Fibrilacin Tromboembolismo
tromboembolismo mecnica Auricular* venoso (TEV)
arterial o venoso
Prtesis Mitral
Prtesis Ao (Artica) CHADS2 - 56 TEV < 3 meses
Alto de bola o disco Ictus o AIT < 3 meses Trombofilia grave
(>10% /ao) Ictus < 3 meses Enfermedad reumtica (dficit protena
AIT < 6 meses C,S, AT-III)

Prtesis Ao doble TEV < 12 meses

hemidisco + Trombofilia < grave
Moderado antecedente: CHADS2 - 3-4 TEV recurrente
(4-10% / ao) FA, ictus, AIT, HTA, Cncer activo en los
diabetes, ICC, ltimos 6 meses
edad > 75 aos.
Prtesis Ao doble
Bajo CHADS2 - 02 TEV > 12 meses
hemidisco sin otros
sin antecedente sin otros factores
(< 4% / ao) factores de riesgo de
de ictus o AIT de riesgo
ictus
CHADS2 score: Congestive Heart failure, Hypertension, Age 75, Diabetes Mellitus, Secondary prevention stroke, TIA or embolism (2)
Adaptado de Douketis D. Chest. 2012, *Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. Sociedad Europea de Cardiologa 2010
5
 Riesgo AVC-ETEV en FA no valvular

Fibrilacin Auricular (FA) CHA2DS2-VASc score y riesgo de AVC

Accidente vascular cerebral Factores de riesgo mayores:
Antecedente de: AVC, TIA o embolismo sistmico
(AVC) Factores de riesgo menor clnicamente relevante:
Enfermedad tromboemblica Insuficiencia cardiaca o disfuncin sistlica ventrculo izquierdo
( 40%)
venosa (ETEV) HTA
Diabetes Mellitus
Sexo femenino
CHAD2VASC2- Adjusted stroke
score rate (%/year)
Edad 65 a 74
0 0
Enfermedad vascular
1 1.3
Factor de riesgo Puntuacin
2 2.2

3 3.2 Insuficiencia cardiaca 1

4 4.0 Hipertensin arterial 1

5 6.7 Edad 75 2

6 9.8 Diabetes Mellitus 1

7 9.6 AVC/TIA/ ETEV 2

8 6.7 Enfermedad vascular 1

9 15.2 Edad 65-74 1

Sexo (femenino) 1
HIGH Risk: score 4; MODERATE Risk: score 2-3;
PUNTUACIN MXIMA 9
6
UpToDate. GYH Lip, JD Douketis. Perioperative management of patients receiving anticoagulants
 Riesgo tromboemblico segn el tipo de ciruga

Riesgo trombtico
sin profilaxis

< 10%

10-40%

40-80%

7
Llau JV et al. Med Clin (Barc). 2008; 131 (Supl 2): 42-47
 Riesgo tromboemblico segn ciruga

BAJO.
Ciruga de duracin inferior a 30 minutos,
Ciruga mayor no oncolgica en menores de 40 aos sin
factores de riesgo asociados
Si la deambulacin es precoz (en 24 h)

MODERADO
Ciruga menor en pacientes con factores de riesgo asociados
Ciruga mayor no neoplsica abierta o laparoscpica
Ciruga endoscpica de duracin > 30 minutos en:
Pacientes < 40 aos con factores de riesgo y
En > 40 aos sin factores de riesgo asociados

ALTO
Ciruga oncolgica mayor o fibrosis retroperitoneal.
Ciruga abierta no neoplsica en pacientes obesos.
Ciruga mayor no neoplsica y Ciruga menor en pacientes con trombofilia o
antecedentes de enfermedad tromboemblica. 8
Riesgo trombtico, enfermedad vascular aterotrombtica
(coronaria, cerebral, perifrica)
BAJO.
Prevencin primaria en pacientes con factores de riesgo cardiovascular:
diabetes, hipertensin, insuficiencia renal, tabaquismo, dislipemia
MODERADO Patologa estable.
Transcurridos ms de 3 meses tras:
- Infarto de miocardio (IAM)
- Ciruga de revascularizacin coronaria (CRC)
- Intervencin percutnea coronaria (IPC)
- Implante de un stent convencional coronario (SC)
- Ictus isqumico
6 - 12 meses si complicaciones, diabetes o baja fraccin eyeccin
Transcurridos ms de 12 meses tras stent farmacoactivo (SFA)
ALTO
Transcurridos menos de 3 meses tras:
IAM, CRC, IPC, ictus, implante de un SC
(menos de 6 semanas: riesgo muy elevado)
(menos de 6 meses si complicaciones) 9
Transcurridos menos de 12 meses tras implante de un SFA
Riesgo hemorrgico en ciruga

10
JV Llau et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012
 Riesgo hemorrgico y anestesia

Riego relativo bloqueo neuroaxial/perifrico en pacientes con anomalas de coagulacin

Riesgo mayor Epidural con catter

Puncin epidural aislada
Puncin espinal
Bloqueo paravertebral

Bloqueos profundos (celaco, ganglio estrellado, citico proximal..)

Bloqueos superficiales perivasculares (poplteo, femoral, intercostal...)

Bloqueos fasciales (ilio-inguinal, hilio-hipogstrico...)

Bloqueos superficiales (antebrazo, nervio safeno en rodilla, tobillo...)

Riesgo normal Infiltracin ,local

11
W Harrop-Griffiths et al, Anaesthesia 2013
ANESTESIA Y FRMACOS QUE
ALTERAN LA HEMOSTASIA

Anticoagulantes

12
 TFPI
Factor Tisular
AVK Factor VIIa
Factor IX
Factor X
Factores Factor IXa
II, VII, IX, X Factor VIIIa

Factor Va
Rivaroxabn Factor Xa
Antitrombina
Fondaparinux
Apixabn
Complejo
protrombinasa

Factor II Heparinas

Dabigatrn Factor IIa

Fibringeno Fibrina
 Anticoagulantes parenterales:
Heparinas

Heparina No Fraccionada (HNF) Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM)

. Accin indirecta (antitrombina III/Factor Xa-IIa) . Accin directa (antitrombina III)
. Farmacocintica no lineal (v 60-90 min) . Deriva de la HNF (v + larga = 3-6 h)
. Unin proteinas plasmticas y clulas . Unin proteinas plasmticas y clulas
. Eliminacin celular y renal . Dosis-respuesta ms predecible
. Monitorizacin: TTPa . Eliminacin renal
. Limitaciones: . Monitorizacin: No se recomienda
sangrado Nivel anti Xa (obesidad, E. renal)
trombocitopenia . Menor incidencia de:
osteoporosis trombocitopenia
cutneas: necrosis, alopecia osteoporosis
hipersensibilidad

David A Garcia et al. Chest 2012 14

Kozeck-Langenecker. Eur J Anaesthesiol 2013
 Anticoagulantes parenterales

Nombre PM Vida Pico Relacin Bio- Acumulacin

comercial medio media Accin anti Xa disponibilidad Insuficiencia
(kD) Renal
(sc) (h) - anti IIa (%) (sc)

Bemiparina Hibor 3.6 5 2-4 8,0 96 SI

Enoxaparina Clexane 4.5 4,5 3-4 4,1 90-92 SI

Nadroparina Fraxiparina 4.3 3,3 3 3,5 98 SI

Dalteparina Fragmin 5.7 3-5 3-4 2,4 90 ?

Tinzaparina Innohep 6.5 3,5 4-6 1,9 90 NO

HNF 15.000 0,5-2,5 3 1,0 10 - 40 NO

Fondaparinux Arixtra 1,7 17-21 2 100 SI

15
 Tromboprofilaxis en la insuficiencia renal

La eliminacin renal de las heparinas depende de su PM

El riesgo de acumulacin depender del:
tipo de heparina y
tiempo de su administracin (>5-7 das)

Pacientes con FG < 40ml/min

+
Riesgo sangrado
+
Se prevea administracin > 5 das de HBPM

Tromboprofilaxis con tinzaparina desde el primer da

16
Consideraciones anestsicas anticoagulantes parenterales
ESA guidelines
HNF
Sugieren STOP 4-6 h antes ciruga (Grade 2C)
Inicio dosis EV 1 h post puncin o retirada de catter
REVERSIN:
Si HNF EV 2-3h antes: Protamina 1mg /100 UI (1A)
Si HNF SC, sin respuesta protamina EV:
Perfusin Protamina guiado por TTPa (2C)

HBPM
ltima dosis anticoagulante 24 h antes de la ciruga (2C)
ltima dosis profilctica 12h antes de la ciruga
Reinicio 6h postoperatorio
Alto riesgo hemorrgico: reiniciar HBPM teraputica 48-72h postoperatorio (2C)

REVERSIN:
HBPM sc: Protamina EV dosis 1 mg/100 anti Xa U HBPM administrada (2C)
HBPM sc sin respuesta protamina EV: segunda dosis 0.5 mg/ anti Xa (2C)
(equivalencia enoxaparina 40 mg = 4.000 UI anti Xa)
17
Gogarten et al. Eur J Anaesthesiol 2010 JD Douketis et al.Chest 2012
GYH Lip, UpToDate; Kozeck-Langenecker. Eur J Anaesthesiol 2013 ; Horlocker Br J Anaesth 2011
 HBPM profilctica y anestesia neuroaxial

Preoperatorio Anestesia/Ciruga Postoperatorio

electiva

1 dosis: 2 dosis:
12 h antes 24h despus de 1 dosis
> 6h tras anestesia neuroaxial

Anestesia/Ciruga
Urgente

1 dosis:
> 6h tras anestesia neuroaxial

Retirada de catter neuroaxial:

- 12h despus de ltima dosis
- 6 h antes de siguiente dosis
Puncin hemorrgica: 18
- valorar posponer siguiente dosis
 Alternativas heparinas:

FONDAPARINUX

Pentasacrido de alta afinidad a AT

actividad anti Xa > HBPM
v = 17 h > HBPM (21 h en ancianos)
excrecin renal
respuesta anticoagulante predecible
administracin sc/24h, sin monitorizacin, dosis fijas
Contraindicado en Insuficiencia renal (Cl Creatinina < 30mL/min)
monitorizacin: No rutinaria
Anti-Xa especfico

INDICACIONES:
Tromboprofilaxis, SCA 2.5 mg/d
Tratamiento ETEV 5-10 mg/d (ajuste peso)
Trombocitopenia inducida por heparina
David A Garcia et al. Chest 2012
REVERSIN: No hay antdoto.
19
 Alternativas heparinas:

DANAPAROIDE SDICO
mezcla glucosaminoglicanos
baja actividad anti Xa
v = 25h
Efectivo en la prevencin de ETEV en pacientes de alto riesgo
se recomienda evitar en riesgo de ciruga o procedimientos invasivos
INDICACIONES:
Trombocitopenia inducida por heparina
REVERSIN: No hay antdoto

INHIBIDORES DIRECTOS TROMBINA:

Hirudina: Lepirudin/ Desirudina
Bivalirudina
Argatroban
Monitorizacin TTPa NO lineal
No existen anticuerpos especficos
Sangrado: Factor VIIa ?, hemodilisis/hemoperfusin (bivalirudina, argotraban)
dilisis membranas alto flujo (hirudina)
20
David A Garcia et al. Chest 2012
Consideraciones anestsicas anticoagulantes parenterales

FONDAPARINUX
No se recomienda inicio preoperatorio
Pauta inicio postoperatorio a las 6-8 h postpuncin neuroaxial nica
ALR/ uso-retirada catter... Pasadas mnimo 36-42 h ltima dosis
Tcnica mnimamente invasiva, control neurolgico estricto
Evitar uso concomitante de frmacos que alteran la hemostasia
SANGRADO (ESA guidelines):
Sugiere rFVIIa (off-label) (G.2C)
No hay antdoto, no hay evidencia
DANAPAROIDE SDICO
No se recomienda bloqueo neuroaxial
Si necesario reinicio postoperatorio: a las 6 h de bloqueo o retirada de catter
No antdoto
BIVALIRUDIN
Bloqueo a las 10 h del frmaco, TTPa normal
reinicio a las 6 horas de la retirada catter
ARGATROBAN
Bloqueo a las 6 h de frmaco, TTPa normal
reinicio a las 6 horas retirada catter W Gogarten et al. Eur J Anaesthesiol 2010
JD Douketis et al. Chest 2012
21
SA Kozeck-Langenecker et al. Eur J Anaesthesiol 2013
 Fibrinolticos -Trombolticos

Los agentes trombolticos disuelven el cogulo ya formado.

En general se desaconseja el uso de fibrinolticos hasta pasados 10 das de
la puncin de un vaso no compresible

Tiempo de normalizacin tests de coagulacin desde su retirada: 24-36h

No hay datos suficientes para sugerir un periodo de seguridad

entre un procedimiento invasivo y el uso o retirada de estos tratamientos

Se recomienda evitar el uso de tcnicas neuroaxiales, excepto en situaciones

Excepcionales. Hacer seguimiento de niveles de fibringeno y observar signos
de compresin neurolgica

No hay recomendaciones definitivas para el tiempo adecuado

de retirada de catteres peridurales en pacientes que han recibido estos
tratamientos

La determinacin de niveles de fibringeno puede ser de utilidad

para determinar la presencia de efecto tromboltico residual 22
JV Llau et al. Rev Esp Anestesiol 2005
TT Horlocker. Br J Anaesth 2011
 Anticoagulantes orales

ANTIVITAMINAS K (AVK):
warfarina
acenocumarol

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NACOs).

anti factor Xa
antitrombina

23
 Acenocumarol Warfarina
Sintrom Aldocumar
1 mg 4 mg 1 mg, 4 mg, 5mg, 10 mg

Absorcin Gastrointestinal

Metabolismo Heptico

Eliminacin Renal
Semivida plasmtica 5 9 horas 30 - 40 horas

Efecto mximo 36 48 horas 36 72 horas

Duracin del efecto 1,5 2 das 2 5 das

24
 Antivitaminas K

REVERSIN

Manejo difcil:

Compleja dosificacin

Impredecible

Lento inicio de accin

Vida media larga

Estrecho margen teraputico

Terapia puente

Interacciones

25
 Antivitaminas K, manejo perioperatorio
Riesgo de
hemorragia
Moderado-alto Bajo
Riesgo trombtico del
paciente No interrumpir

Bajo Moderado-alto

ltima dosis ACO 3-5 das antes
Confirmar INR < 1,5
Reiniciar ACO
(si hemostasia correcta)
ltima dosis ACO 3-5 das antes
Terapia puente con HBPM
Confirmar INR < 1,5
Interrumpir HBPM 12-24h antes
Reiniciar ACO + HBPM (si hemostasia correcta)
Retirar HBPM cuando INR > 2

ltima dosis Iniciar /24h

ACO HBPM Ciruga

26
Da - 5 -4 -3 -2 -1 0
 Antivitaminas K, manejo perioperatorio

Procedimientos de bajo riesgo hemorrgico: NO retirar (grade 1C)

Procedimientos dentales, cutneos, endoscpicos con biopsia (NO polipectoma),
cmara anterior ojo

Alto riesgo hemorrgico (grade 1C):

Bajo riesgo trombosis (FA, CHADS2 2, ETE tratada > 3
meses, no recurrente), objetivo INR < 1.5
Stop AVK 5 das, NO terapia puente
Control INR da previo, si > 1.5: vitamina K 5 mg oral

Alto riesgo trombosis (FA CHADS2 > 2, FA valvular, ETE

tratada < 3 m)
Retirada y terapia puente HBPM
Da -5 ltima dosis, da 4: No HBPM
Das -3 y -2: HBPM sc/12h, dosis anticoagulante
Da -1: ingreso, anlisis INR
Da 0: Intervencin quirrgica
SA Kozek-Langenecker, EJA 2013 27
Douketis, Chest 2012, UpToDate
 Antivitaminas K, manejo perioperatorio

Reinicio AVK postoperatorio (grade 1C)

Bajo riesgo trombtico: reinicio AVK noche siguiente procedimiento
Si terapia puente: mantener HBPM hasta INR objetivo en 2 determinaciones
ALTO RIESGO trombtico
Reinicio HNF o HBPM a las 6-48 h postoperatorio
Reinicio AVK cuando hemostasia quirrgica adecuada

Ciruga emergente/ SANGRADO (ESA guidelines)

PPC (25 UI/kg) (Grade 1B)
+ vitamina K 5 mg (ev, sc o oral)

Plasma fresco congelado (?)

Douketis, Chest 2012, UpToDate
SA Kozeck-Langenecker et al. Eur J Anaesthesiol 2013

28
 Nuevos anticoagulantes orales (NACOs)

anti Factor Xa:

Rivaroxaban,
Apixaban,
Edoxaban

antitrombina (Factor IIa):

Dabigatran
Comparados con warfarina en FA no valvular y prevencin de AVC y embolia sistmica:
incidencia similar sangrado mayor
menos hemorragia intracraneal
efecto similar en la recurrencia de tromboembolismo venoso agudo
JV Llau et al. Rev Esp Anest 2012
G Breuer et al. Curr Opin Anaesthesiol 2014 29
Nuevos anticoagulantes orales (NACOs)

Rpido inicio de accin

Corta vida media
Farmacocintica predicible
Ajustada dosis- dependiente efecto
NO es necesaria la monitorizacin rutinaria de laboratorio
(excepto en alteracin significativa renal o heptica)
Factores de riesgo incidentes hemorrgicos:
edad > 75 aos
Insuficiencia renal (dabigatran)
Insuficiencia heptica
adicin antiagregantes plaquetares
JV Llau et al. Rev Esp Anest 2012
30
G Breuer et al. Curr Opin Anaesthesiol 2014
Nuevos anticoagulantes orales

JV Llau et al. Rev Esp Anest 2012

31
Basados en formacin de cogulo: Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Tiempo de protrombina (TP) NR R NR
TP diluido (TPd) NR R/E NR
Tiempo parcial de tromboplastina (TPTA) o cefalina R NR NR
Tiempo de activacin del cogulo (TCA) NR NR NR
Tiempo de trombina (TT) NR NR NR
Alto valor predictivo negativo: la normalidad de las
Tiempo de trombina diluido [Hemoclot trhombin R NR NR
inhibitor (HTI)] pruebas de coagulacin permite asumir
Hep-Test la ausencia de efecto farmacolgico NRanticoagulante
NR
Tiempo de protrombinasa (PiCT) NR NR NR
Tiempo de ecarina (TE) R/E NR NR
Tiempo de reptilase (TR) NR NR NR
Anlisis cromognicos
Test cromognico anti IIa (DTI)
Test cromognico anti Xa (Biophen DiXal, STA liquid NR R R
anti-Xa)
Test cromognico de ecarina (ECA-T) R/E NR NR
Tiempo de generacin de trombina (TGA) R/E R/E R/E
R: recomendable; R/E: recomendable pero se requiere laboratorio con experiencia; NR:no recomendable
32
Aurelio Gmez Luque
 Nuevos anticoagulantes orales, monitorizacin

No monitorizacin rutinaria, determinacin especfica NO disponible en muchos laboratorios

Tiempo Trombina, demora en la normalizacin
Tiempos de coagulacin (TP, TTPa)
normales: No efecto anticoagulante
alargados: No indica riesgo de sangrado
Es prioritario confirmar el periodo de retirada ( = antiagregantes plaquetares)

G Breuer et al. Curr Opin Anaesthesiol 2014

33
 Nuevos anticoagulantes orales

Perspectiva anestesilogo:

Cmo estimar el riesgo hemorrgico para cirurga electiva o urgente?

Cules son los intervalos de retirada, es necesaria la terapia puente
para mantener el efecto anticoagulante en el perodo perioperatorio?
Cules son los tiempos de seguridad para el uso de ALR?
Cmo tratar la hemorragia aguda en ausencia de antdoto?

G Breuer et al. Curr Opin Anaesthesiol 2014

34
Nuevos anticoagulantes orales, anestesia neuraxial

x3v

JV Llau et al. Rev Esp Anest 2012

Guas ASRA 2015,

Recomienda en intervencionismo raquis
y tratamiento de dolor, en alto riesgo de
sangrado retirar 5 v ,
consultar:http://links.lww.com/AAP/A142

Narouze et al. Reg Anest Pain Med. 2015

F Hidalgo et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015

Nuevos Anticoagulantes Orales Tiempo mnimo

(NACO) interrupcin preoperatoria
Rivaroxabn
Dabigatrn
(Xarelto)
(Pradaxa)
Frmaco Apixabn
Anti-II
(Eliquis)
(TTPA)
Anti-Xa

CrCl (ml/min) >50 30-50 >50 30-50

Bajo riesgo hemorrgico

1d 2d 2d 3d
de la ciruga
Moderado-alto riesgo hemorrgico
2d 3d 3d 4d
de la ciruga
Si el paciente tiene ltima dosis
IniciarHBPM /24h
Alto riesgo trombtico: NACO (Hibor 3500U o Inhoep 4500U) Ciruga

Se sugiere terapia puente

Da - 5 -4 -3 -2 -1 0 36
Nuevos anticoagulantes orales, postoperatorio

Reinicio postoperatorio, precoz

Hemostasia quirrgica correcta
Riesgo hemorrgico bajo: a las 24 horas
Riesgo hemorrgico alto: al 2 - 3r da (mientras
mantener terapia puente con HBPM)
NO solapar con HBPM, administar NACO a las
24 h despus de la ltima dosis anticoagulante

JV Llau et al. Rev Esp Anestesiol 2012

Syporoulos, Blood 2012

37
 Reversin nuevos anticoagulantes orales

Sangrado, reversin: NO ANTDOTO

DABIGATRAN:
Dilisis
tratamiento sangrado: PCC y r FVIIa (nunca testado clnicamente)
anticuerpo selectivo ?
Si es posible, esperar 2 v (34h)

anti Xa: tratamiento sangrado: PCC y FVIIa, desarrollo F Xa

RIVAROXABAN:
PCC demostrado clnicamente en voluntarios sanos
Si es posible, esperar 2 v (14-26h)
APIXABAN:
Si es posible, esperar 20-30h
EDOXABAN
Si es posible, esperar 10-22h
SA Kozek-Langenecker, Eur J Anaesthesiol 2013
38
NACOs, sangrado y ciruga urgente

F Hidalgo et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015

39
NACOs, sangrado y ciruga urgente

F Hidalgo et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2015

40
ANESTESIA Y FRMACOS QUE
ALTERAN LA HEMOSTASIA

Antiagregantes

41
Antiagregantes plaquetares (AAP)

( o Prasugrel / Ticagrelor)

( o Prasugrel / Ticagrelor)

42
P Sierra,
Antiagregantes plaquetares (AAP)

43
P Sierra,
 Inhibidores COX 1

ASPIRINA

TRIFLUSAL Aspirina, incremento sangrado x 1.5

Sin incremento severidad, excepto: ciruga intracraneal y
posiblemente prostatectoma
AINEs

Aspirina/Placebo 7 das antes hasta 3 da postoperatorio

(doble ciego, randomizado)
Reduccin significativa MACE (30 das ciruga)
Sin incremento complicaciones hemorrgicas

Pacientes en prevencin secundaria

Aspirina/Placebo 10 das antes
44
 Inhibidores ADP, P2Y12

Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Clase de frmaco Tienopiridina Tienopiridina Ciclopentil triazopiridina

Bioactivacin S, 2 oxidacin Si, 1 oxidacin No

Tiempo inicio accin 2-4 h 30 min. 30 min.

Inhibicin mxima (%) 30-50 % 75-80 % 80-90 %

Unin Receptor Irreversible Irreversible Reversible

Duracin efecto 5-7 das 5-7 das 3-5 das

Badimn L et al. Rev Esp Cardiol. 2013 (Sipl); 13(B):8-15

Nawarskas J et al. Ther Clin Risk Manag. 2011; 7:473-88

45
Vida Plaquetas = 10 das

Clopidogrel 50-60%
Prasugrel 70-80%
Ticagrelor 80-90%
Plaquetas en contacto con inhibidor P2Y12

30% de plaquetas
Stop 3 das Clopidogrel o Ticagrelor funcionantes
Stop 5 das - Prasugrel

Hemostasia

Stop 5 das Clopidogrel y ticagrelor 20-40% inhibicin

Stop 7 das - Prasugrel

46
 Inhibidores de la fosfodiesterasa

Endotelial vasodilatador, Plaqueta antiagregante

Dipiridamol (Persantin)
Indicacin actual: asociado a aspirina, prevencin
secundaria de ictus

Cilostazol (Ekistol , Pletal)

Indicacin actual: mejora de la distancia caminada sin
dolor, en pacientes con claudicacin intermitente
La vida media de eliminacin + metabolito activo = 21h.
La ruta primaria de eliminacin es urinaria (74%)
El frmaco no debe administrarse a pacientes con aclaramiento
de creatinina <30 ml/min

47
 Inhibidores GP IIb - IIIa

administracin endovenosa
indicacin: SCA
contraindicados hasta 4 semanas despus de ciruga
tiempo necesario una vez retirado el frmaco (para bloqueo neuroaxial):
TIROFIBAN, 4-8 horas
EPTIFIBATIDE, 4-8 horas
ABCIXIMAB, 24-48 horas
NO se recomiendo su uso concomitante con catter neuroaxial
reinicio post retirada catter o bloqueo: 6 horas, con seguimiento
neurolgico estricto
usado en casos aislados en retirada doble AAP,
Alto riesgo trombtico
Alto riesgo hemorrgico
Ingreso con monitorizacin

48
Antiagregantes plaquetares (AAP)

49
P Sierra et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011
 AAP- ciruga no cardaca

Paciente tratado con aspirina

antes de la ciruga

Ciruga electiva? NO Ciruga emergente Quirfano

SI

Aspirina para prevencin primaria o secundaria,

Indicacin ACC/AHA Guideline
1. Prevencin primaria: Hombre diabtico > 50 aos, o
mujer diabtica > 60 aos, y uno de los siguientes:
. Tabaco
. Hipertensin
. Historia familiar enfermedad cardiovascular significativa NO STOP aspirina
. Hipercolesterolemia preoperatorio
. Albuminuria
1. Prevencin secundaria:
. Enfermedad coronaria conocida (incluye intervencionismo*)
. Cerebrovascular
. Enfermedad arterial perifrica significativa
50
NS Gerstein, Anesth Analg 2015; 120:570-75
 AAP- ciruga no cardaca

Aspirina para prevencin primaria o secundaria,

*ANGIOPLASTIA:
Indicacin ACC/AHA Guideline Demorar ciruga hasta 14 das despus de
1. Prevencin primaria: Hombre diabtico > 50 aos, o angioplatia con baln si precisa retirar aspirina
*STENTS CORONARIOS:
mujer diabtica > 60 aos, y uno de los siguientes: SFA: mnimo 6 meses (nueva generacin) -
. tabaco 12 meses doble antiagregacin
. Hipertensin SC: 4-6 semanas doble antiagregacinOP
aspirina 5-10 das preoperatorio
. Historia familiar enfermedad cardiovascular significativa ASPIRINA se mantiene crnicamente
. Hipercolesterolemia despurs de doble antiagregacin
Si precisa retirada de doble antiagregacin,
. Albuminuria mnimo se mantiene aspirina
1. Prevencin secundaria:
. Enfermedad coronaria conocida (incluye intervencionismo*)
. Cerebrovascular
. Enfermedad arterial perifrica significativa

SI

NO espacio cerrado, CONTINUAR

Tipo de ciruga No prstata aspirina en
perioperatorio

51
NS Gerstein, Anesth Analg 2015; 120:570-75
 AAP- ciruga no cardaca

Aspirina para prevencin primaria o secundaria,

*ANGIOPLASTIA:
Indicacin ACC/AHA Guideline Demorar ciruga hasta 14 das despus de
1. Prevencin primaria: Hombre diabtico > 50 aos, o angioplatia con baln si precisa retirar aspirina
*STENTS CORONARIOS:
mujer diabtica > 60 aos, y uno de los siguientes: SFA: mnimo 6 meses (nueva generacin) -
. tabaco 12 meses doble antiagregacin
. Hipertensin SC: 4-6 semanas doble antiagregacinOP
aspirina 5-10 das preoperatorio
. Historia familiar enfermedad cardiovascular significativa ASPIRINA se mantiene crnicamente
. Hipercolesterolemia despurs de doble antiagregacin
Si precisa retirada de doble antiagregacin,
. Albuminuria mnimo se mantiene aspirina
1. Prevencin secundaria:
. Enfermedad coronaria conocida (incluye intervencionismo*)
. Cerebrovascular
. Enfermedad arterial perifrica significativa

SI
STOP aspirina 5-10
espacio cerrado das preoperatorio
Tipo de ciruga (neurociruga, canal Reiniciar precozmente
raquedo, oido medio),
Prstata,
en en postoperatorio

52
NS Gerstein, Anesth Analg 2015; 120:570-75
 Recomendaciones ESA AAP perioperatorio

ASPIRINA Y AINES:

Recomienda mantener AAS en la mayora de procedimentos,

especialmente ciruga cardaca (Grade 1C)
Cuando se considera necesaria la retirada, recomienda 5 das (G.1C)
Incremento riesgo trombtico. Reinicio precoz postoperatorio < 24h postop)
SANGRADO intra-postoperatorio, sugiere transfusin plaquetas (G. 2C)

TIENOPIRIDINAS:
CLOPIDOGREL, incrementa riesgo sangrado
Recomienda en alto riesgo hemorrgico, stop hasta 5 das (G. 1C)
PRASUGREL, riesgo sangrado
Recomienda en riesgo hemorrgico, stop hasta 7 das (G 1C)

REINICIO POSTOPERATORIO:
sugiere 1 dosis antes 24 h postop.
Sugiere NO administrar dosi de carga
53
SA Kozek-Langenecker, EJA 2013
 Recomendaciones ESA AAP perioperatorio

TICAGRELOR:

Sugiere manejo como clopidogrel

Cuando se considera necesaria la retirada, recomienda 5 das (G.1C)
SANGRADO INTRA-POSTOPERATORIO, sugiere transfusin plaquetas (G.2C)

La transfusin de plaquetas puede ser ineficaz antes de las 12h de su administracin

54
SA Kozek-Langenecker, EJA 2013
 Anestesia neuroaxial: intervalos mnimos de seguridad AAP

SEDAR Escandinava Americana Europea Great Britain &

Frmaco 2010 ASRA 2010 ESA 2010 Ireland 2013
2014

Aspirina(AAS) No Sustituir dosis 12h-3 / 7das* No No No

x 100 mg
AINE No Precaucin Ver tabla No No No
Oxicams
Triflusal No Sustituir dosis ------ ------ ----- -----
x 300 mg
Dipiridamol No Si asociado AAS: No ------ ----- No
mantener
Cilostazol No AAS 100 mg 48h 42 h -----
-------
(+ aspirina)

Ticlopidina 10 das 5 das 10-14 das 10 das -----

Clopidogrel 5 das 5 das 5-7 das 7 das 7 das
Prasugrel 7 das 5 das ? ------ 7-10 das 7 das
Ticagrelor 5 das ------ ------ 5 das 5 das

55
Anestesia neuroaxial, riesgo hematoma espinal/epidural

Incidencia:
1/ 18.000 anestesia epidural
1/ 158.000 anestesia espinal
Factores de riesgo:
Ditesis hemorrgica, asociacin frmacos que alteran la hemostasia
Tiempo frmaco antitrombtico / puncin o retirada catter
Puncin difcil, traumtica
Anomala espinal
Sexo femenino
Edad avanzada
Alta sospecha clnica (25% dolor, 87% dficit motor)
control neurolgico
1-2h durante las 6-12 h iniciales en situacin de riesgo
dolor, impotencia funcional, dficit sensitivo
Dianstico precoz: RMN, TC si RMN contraindicada
Ciruga descompresiva urgente ( < 8 h inicio sntomas)
56
R Rosenquist, UpToDate 2015
Qu podemos hacer los anestesilogos......

Para prevenir la trombosis:

- Anestesia locorregional
- Encamamiento prolongado, inmovilidad
- dolor mal controlado
- analgesia excesiva
- Catteres venosos centrales
- Indicacin de profilaxis antitrombtica
- Abuso de antifibrinolticos (?)
Para prevenir la hemorragia:
- Tcnica anestsica: regional mejor que general?
- Evitar hipertensin
- Controlar la posicin del paciente (evitar stasis venoso).
- Controlar los frmacos que pueden inducir hemorragia
- Uso ecografa en bloqueos y vas centrales en riesgo alto
- Evitar hipotermia
57
- Tratar la anemia preoperatoria
 Qu podemos hacer los anestesilogos......

Medicina perioperatoria - Anestesiologa

evaluacin riesgos patologa asociada
ciruga prevista (electiva / urgente)
perodos de riesgo / programacin quirrgica
asociacin de frmacos anticoagulantes-antiagregantes
retirada frmaco/terapia puente
Decisin multidisciplinar: Ciruga/Hematologa/otros especialistas

Evaluacin-optimizacin preoperatoria

PROTOCOLOS HOSPITALARIOS

Informacin riesgos Consentimiento informado 58

 BIBLIOGRAFIA

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60
anticoagulant-or-antiplatelet-medication, consultado 12 de febrero de 2015]