PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

KEPUTUSAN PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

NOMOR : 870/101/III/Ep 9.4.1/2016

TENTANG
KETERLIBATAN SEMUA PIHAK
DALAM UPAYA MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

Menimbang : a. bahwa dalam upaya penyelengaraan pelayanan klinis yang oftimal perlu
dilakukan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien;
b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien hanya dapat dilaksanakan jika terdapat kejelasan mengenai
tenaga klinis yang terlibat dan bertanggug jawab dalam upaya
tersebut ;
c. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan point b , perlu
ditetapkan dengan surat keputusan kepala puskesmas Kubutambahan
I tentang tim peningkatan mutu keselamatan pasien dan uraian
tugasnya di puskesmas ;
Mengingat : 1. UU RI NO. 29 Tahun 2004,tentang Praktek Kedokteran ;
2. UU RI NO. 32 Tahun 1996, tentang tenaga kesehatan;
3. UU RI NO. 36 Tahun 2009 ,tentang Kesehatan ;
4. Permenkes No 75 tahun 2014 , tentang pusat kesehatan masyarakat;
5. KEPMENKES RI No. 1333/MENKES/SK/XII/1999, tentang standar
pelayanan rumah sakit ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
, KETERLIBATAN SEMUA PIHAK DALAM UPAYA
MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS ;

KESATU : Tenaga klinis yang terlibat dalam peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Kubutambahan I sebagaimana tercantum
dalam surat keputusan ini
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

KEDUA : Surat keputusan ini beraku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kubutambahan
pada tanggal : 2 juli 2016
Plh.KEPALA PUSKESMAS
KUBUTAMBAHAN I

Drg. I Nengah Supaya

NIP : 19631231 200003 1 059
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

LAMPIRAN :Keputusan kepala puskesmas

kubutambahan I
NOMOR : 870/101/III/Ep 9.4.1/2016
TANGGAL : 2 Juli 2016

DAFTAR TENAGA KLINIS YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

NO TENAGA KLINIS

Dokter
1 Medis
Dokter gigi

Perawat
2 Paramedis
Bidan

Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker

Analisis Laboratorium
4 Laboratorium

Sanitarian
5 Kesehatan masyarakat

Nutrisionis
6 Gizi

Perekam medis
7 Teknis medis

Ditetapkan di : Kubutambahan
pada tanggal : 2 juli 2016
Plh.KEPALA PUSKESMAS
KUBUTAMBAHAN I

Drg. I Nengah Supaya

NIP : 19631231 200003 1 059
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

NOMOR : 870/111/III/Ep 9.4.1/2016
TENTANG
TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN (TIM PMKP) DAN URAIAN TUGASNYA

KEPALA PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien, hanya dapat dilaksanakan jika
terdapat kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan
bertanggung jawab dalam upaya tersebut ;
b. bahwa agar pelaksanaan pertangungjawaban upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dapat berjalan
dengan aptimal, maka dipandang perlu untuk membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas Kubutambahan I;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud point a dan point b, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
kubutambahan I, tentang tim peningkatan mutu keselamatan
pasien dan uraian tugasnya di Puskesmas ;
Mengingat : 1. UU RI No. 29 Tahun 2004, tentang Praktek Kedokteran ;
2. UU RI No. 32 Tahun 1996, tentang Tenaga Kesehatan ;
3. UU RI No. 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan ;
4. Permenkes No. 75 Tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat ;
5. KEPMENKES RI No. 1333/MENKES/SK/XII/1999, tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit ;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

KUBUTAMBAHAN I, TENTANG TIM PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS / TIM PMKP DAN KESELAMATAN PASIEN
DAN URAIAN TUGASNYA DI PUSKESMAS ;

KESATU : Pembentukan Tim Peningkatan Mutu layanan Klinis dan Keselamatan

Pasien (PMKP) sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan
KEDUA : ini;
Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)
sebagaimana terlampir dalam dictum Pertama bertugas untuk :

1. Menyusun indicator mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien
2. Mensosialisasikan indicator mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas
kubutambahan I
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indicator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

telah ditentukan yang dilaksanakan oleh penanggung jawab unit

pelayanan dan Tim Survei
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran
5. Melakukan analisi terhadap hasil pengukuran
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan
perbaikan kepada kepala Puskesmas

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kubutambahan
padatanggal : 2 Juli 2016
Plh.KEPALA PUSKESMAS
KUBUTAMBAHAN I

Drg. I Nengah Supaya

NIP : 19631231 200003 1 059
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Kubutambahan I

NOMOR : 870/111/III/Ep 9.4.1/2016

TENTANG : Pembentukan Tim PMKP

TANGGAL : 2 juli 2016

TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN / TIM PMKP
DI PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

URAIAN TUGAS DAN PENANGGUNG JAWAB

NAMA JABATAN : KETUA TIM
dr PUTU HENDRA BAYU
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien berdasarkan hasil evaluasi tahun
lalu sebagai pedoman dan petunjuk pelaksanaan kegiatan
yang akan dilaksanakan sumber pendanaan kegiatan.
2. Melaksanakan sosialisasi dan kordinasi dengan unit kerja
terkait dalam rangka penyelarasan kegiatan yang akan
dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan kegiatan
3. Mendistribusikan tugas dan memberikan petunjuk
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien kepada anggotanya
4. Melaksanakan kegiatan, evaluasi hasil pelaksana
kegiatan, menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan keputusan serta
menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas
5. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
Kubutambahan I
NAMA JABATAN : SEKRETARIS
NYOMAN SUENDRA
TUGAS : Melaksanakan kegiatan penyusunan laporan hasil kegiatan Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien /
PMKP
URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan kordinasi dengan ketua tim dalam rangka
menyelaraskan kegiatan yang akan dilaksanakan agar
berjalan dengan lancer
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian hasil
pengukuran indicator mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
3. Melaksanakan kegiatan pengolahan dan penyusunan
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

program kerja, monitoring dan evaluasi berdasarkan hasil

evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan
4. Menyusun laporan hasil kegiatan Tim PMKP
5. Melaksanakan notulensi pada kegiatan rapat PMKP
6. Menyusun perencanaan suber dana kegiatan
NAMA JABATAN : KORDINATOR POLI UMUM
dr I MADE RADIASA
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien rawat jalan di Puskesmas Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien rawat jalan di Puskesmas
2. Menyusun indicator peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien rawat jalan di Puskesmas
3. Mengkordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien rawat jalan di Puskesmas
dengan pelaksana kegiatan
4. Melakukan pengukuran indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien rawat jalan di Puskesmas
5. Melakukan evaluasi, monitoring hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien rawat jalan di Puskesmas
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada Ketua Tim
7. Menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan rawat jalan di Puskesmas Kubutambahan I
NAMA JABATAN : KORDINATOR POLI GIGI
drg I NENGAH SUPAYA
TUGAS ; Meningkatkan upaya peningkatan mutu layanan klinis dsn
keselamatan pasien poli gigi di Puskesmas Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien poli gigi di Puskesmas
2. Menyusun indicator peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien poli gigi di Puskesmas
3. Mengkordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien poli gigi di Puskesmas
dengan pelaksana kegiatan
4. Melakukan pengukuran indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien poli gigi di Puskesmas
5. Melakukan evaluasi, monitoring hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien poli gigi di Puskesmas
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada Ketua Tim
7. Menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan

kegiatan poli gigi di Puskesmas Kubutambahan I
NAMA JABATAN : KORDINATOR PELAYANAN POLI KIA-KB
NOPRIATI TITIEK C, A.Md.Keb
TUGAS : Meningkatkan upaya peningkatan mutu layanan klinis dsn
keselamatan pasien poli KIA-KB di Puskesmas Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien poli KIA-KB di Puskesmas
2. Menyusun indicator peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien poli KIA-KB di Puskesmas
3. Mengkordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien poli KIA-KB di
Puskesmas dengan pelaksana kegiatan
4. Melakukan pengukuran indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien poli KIA-KB di Puskesmas
5. Melakukan evaluasi, monitoring hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien poli KIA-KAB di Puskesmas
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada Ketua Tim
7. Menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan poli KIA-KB di Puskesmas Kubutambahan I
NAMA JABATAN : KORDINATOR PELAYANAN FARMASI
NI MADE SUNIARTATI, S.Kep.Ns
TUGAS : Meningkatkan upaya peningkatan mutu layanan klinis dsn
keselamatan pasien Ruang FARMASI di Puskesmas
Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien R FARMASI di Puskesmas
2. Menyusun indicator peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien R FARMASI di Puskesmas
3. Mengkordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien R FARMASI di
Puskesmas dengan pelaksana kegiatan
4. Melakukan pengukuran indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien R FARMASI di Puskesmas
5. Melakukan evaluasi, monitoring hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien R FARMASI di Puskesmas
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada Ketua Tim
7. Menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan R FARMASI di Puskesmas Kubutambahan I
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

NAMA JABATAN : KORDINATOR POLI GIZI

PUTU AYU RUSLINDA KD,A.Md.Gz
TUGAS : Meningkatkan upaya peningkatan mutu layanan klinis dsn
keselamatan pasien POLI GIZI di Puskesmas Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien poli GIZI di Puskesmas
2. Menyusun indicator peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien poli GIZI di Puskesmas
3. Mengkordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien poli GIZI di Puskesmas
dengan pelaksana kegiatan
4. Melakukan pengukuran indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien poli GIZI di Puskesmas
5. Melakukan evaluasi, monitoring hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien poli GIZI di Puskesmas
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada Ketua Tim
7. Menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan poli GIZI di Puskesmas Kubutambahan I
NAMA JABATAN : KORDINATOR PELAYANAN REKAM MEDIS
KETUT ARIANA
TUGAS : Meningkatkan upaya peningkatan mutu layanan klinis dsn
keselamatan pasien REKAM MEDIS di Puskesmas
Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien REKAM MEDIS di Puskesmas
2. Menyusun indicator peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien REKAM MEDIS di Puskesmas
3. Mengkordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien REKAM MEDIS di
Puskesmas dengan pelaksana kegiatan
4. Melakukan pengukuran indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien REKAM MEDIS di Puskesmas
5. Melakukan evaluasi, monitoring hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien REKAM MEDIS di Puskesmas
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada Ketua Tim
7. Menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan REKAM MEDIS di Puskesmas Kubutambahan
I
NAMA JABATAN : KORDINATOR KLINIK VCT DAN IMS
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

I WAYAN MULIASA S.Kep,Ns

TUGAS : Meningkatkan upaya peningkatan mutu layanan klinis dsn
keselamatan pasien KLINIK VCT DAN IMS di Puskesmas
Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien KLINIK VCT DAN IMS di
Puskesmas
2. Menyusun indicator peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien KLINIK VCT DAN IMS di
Puskesmas
3. Mengkordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien KLINIK VCT DAN IMS
di Puskesmas dengan pelaksana kegiatan
4. Melakukan pengukuran indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien KLINIK VCT DAN IMS di
Puskesmas
5. Melakukan evaluasi, monitoring hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien KLINIK VCT DAN IMS di
Puskesmas
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada Ketua Tim
7. Menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan KLINIK VCT DAN IMS di Puskesmas
Kubutambahan I
NAMA JABATAN : KORDINATOR PELAYANAN LABORATORIUM
KETUT INDRAWATI, A.Md.A.K
TUGAS : Meningkatkan upaya peningkatan mutu layanan klinis dsn
keselamatan pasien PELAYANAN LABORATORIUM di
Puskesmas Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien PELAYANAN
LABORATORIUM di Puskesmas
2. Menyusun indicator peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien PELAYANAN LABORATORIUM
di Puskesmas
3. Mengkordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien PELAYANAN
LABORATORIUM di Puskesmas dengan pelaksana
kegiatan
4. Melakukan pengukuran indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien PELAYANAN
LABORATORIUM di Puskesmas
5. Melakukan evaluasi, monitoring hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

keselamatan pasien PELAYANAN LABORATORIUM

di Puskesmas
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada Ketua Tim
7. Menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan PELAYANAN LABORATORIUM di
Puskesmas Kubutambahan I
NAMA JABATAN : KORDINATOR POLI REMAJA
NI MADE SRI MARLINA SD, A.Md.Kep
TUGAS : Meningkatkan upaya peningkatan mutu layanan klinis dsn
keselamatan pasien POLI REMAJA di Puskesmas
Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien POLI REMAJA di Puskesmas
2. Menyusun indicator peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien POLI REMAJA di Puskesmas
3. Mengkordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien POLI REMAJA di
Puskesmas dengan pelaksana kegiatan
4. Melakukan pengukuran indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien POLI REMAJA di Puskesmas
5. Melakukan evaluasi, monitoring hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien POLI REMAJA di Puskesmas
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada Ketua Tim
7. Menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan POLI REMAJA di Puskesmas Kubutambahan I
NAMA JABATAN : KORDINATOR POLI LANSIA

KADEK SRI YASTINI, A.Md.Kep

TUGAS : Meningkatkan upaya peningkatan mutu layanan klinis dsn

keselamatan pasien POLI LANSIA di Puskesmas
Kubutambahan I
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien POLI LANSIA di Puskesmas
2. Menyusun indicator peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien POLI LANSIA di Puskesmas
3. Mengkordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien POLI LANSIA di
Puskesmas dengan pelaksana kegiatan
4. Melakukan pengukuran indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien POLI LANSIA di Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

5. Melakukan evaluasi, monitoring hasil pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien POLI LANSIA di Puskesmas
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada Ketua Tim
7. Menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan POLI LANSIA di Puskesmas Kubutambahan I

Ditetapkan di : Kubutambahan
padatanggal : 2 Juli 2016
Plh.KEPALA PUSKESMAS
KUBUTAMBAHAN I

Drg. I Nengah Supaya

NIP : 19631231 200003 1 059
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

NOMOR : 870/112/III/9.4.2/2016
TENTANG
PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN
MELAKUKAN PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

KEPALA PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

Menimbang : a. bahwa gara pelaksanaan mutu pelayanan klinis dan keselamatan

pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dalam
melaksanakan perbaikan ;
b. bahwa agar pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelayanan
klinis dapat berjalan dengan optimal, maka perlu adanya
kejelasan penanggung jawab pelaksana kegiatan perbaikan
lauanan mutu klinis di Puskesmas Kubutambahan I ;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud point a dan point b, perlu
diditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kubutambahan I, tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Mengingat : 1. UU RI No. 29 Tahun 2004, tentang Praktek Kedokteran ;
2. UU RI No. 32 Tahun 1996, tentang Tenaga Kesehatan ;
3. UU RI No. 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan ;
4. Permenkes No. 75 Tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat ;
5. KEPMENKES RI No. 1333/MENKES/SK/XII/1999, tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KUBUTAMBAHAN I, TENTANG PETUGAS YANG
BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DI PUSKESMAS ;
KESATU : Menentukan petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatanterlampir didalam Surat Keputusan ini ;
KEDUA : Petugas Penanggung Jawab yang berkewajiban melakukan pemantauan
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

Perbaikan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien bertugas untuk

;
1. Melakukan monitoring atau pemantauan kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis
2. Melaporkan hasil monitoring atau pemantauan terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis kepada Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
3. Memberikan masukkan mengenai pelksanaan kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis kepada Tim Peningkatan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kubutambahan
pada tanggal : 2 Juli 2016

Plh.KEPALA PUSKESMAS
KUBUTAMBAHAN I

Drg. I Nengah Supaya

NIP : 19631231 200003 1 059
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kode Pos 81772, E-mail : puskesmaskubutambahani@yahoo.com

LAMPIRAN: Keputusan Kepala Puskesmas Kubutambahan I

NOMOR : 870/112/III/Ep 9.4.2/2016
TENTANG : Petugas Pelaksanaan Kegiatan Perbaikan Mutu
TANGGAL : 2 Juli 2016
NAMA PETUGAS MONITORING / PEMANTAUAN PERBAIKAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN UNTUK PELAKSANAAN
KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN DI PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

NO JABATAN NAMA
1 Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Kubutambahan I
Drg. I Nengah Supaya
2 Koordinator dr Putu Hendra Bayu
3 Sekertaris Nyoman Suendra
4 Anggota 1. dr I Made Radiasa
2. drg I Nengah Supaya
3. Nopriati Titiek C, A.Md.Keb
4. Ni Made Suniartati, S.Kep. Ns
5. Putu Ayu Ruslinda, A.Md.Gz
6. Ketut Ariana
7. I Wayan Muliasa, S.Kep. Ns
8. Ketut Indrawati, A.Md. A.K
9. Ni Made Sri Marlina SD, A.Md.Kep
10. Kadek Sri Yastini, A. Md. Kep

Ditetapkan di : Kubutambahan
pada tanggal : 2 Juli 2016

Plh KEPALA PUSKESMAS

KUBUTAMBAHAN I

Drg. I Nengah Supaya

NIP : 19631231 200003 1 059