BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang
berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
program dan kegiatan pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, dan
Standar Prosedur Operasional (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.Untuk memudahkan bagi dalam
mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
melakukan pendamping pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi
Kepala Puskesmas dan Fasilitas Peayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, Penanggung
jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana
pelayanan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

1
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas/ perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam
bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmasi untuk memenuhi standar
akreditasi Puskesmas.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya Puskesmas, dan
pelayanan Klinis. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas, dan merupakan
dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.

1. Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai

berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan UpayaKesehatan di Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman upaya Puskesmas,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan upaya Puskesmas,
5. Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Kesehatan di Puskesmas.

2
 C. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti photocopy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

2. Bukti dokumen internal di Puskesmas, berikut beberapa yang disediakan di Puskesmas:

1. Naskah Dinas Korespondensi
a. Surat Biasa
1) Pengertian
Surat biasa adalah alat menyampaikan berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pernyataan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2) Susunan
Kepala surat ; terdiri atas :
Nama tempat ditetapkan
Tanggal, bulan, dan tahun
Pejabat / alamat yang dituju
Nomor surat
Sifat surat
Lampiran surat
Hal surat

Isi Surat ; dirumuskan dalam bentuk uraian

Bagian akhir surat ; terdiri atas :
Nama jabatan
Tanda tangan pejabat
Nama pejabat, pangkat dan NIP
Stempel instansi
Tembusan (jika diperlukan)

3
b. Surat Tugas
1. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari
pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut.

2. Susunan
Kepala surat ; terdiri atas :
Tulisan SURAT TUGAS
Nomor dan Tahun
Isi Surat ; memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis
tugas yang harus dilaksanakan dan waktu tugas.
Bagian akhir surat ; terdiri atas :
Nama tempat
Tanggal, Bulan dan Tahun
Nama pejabat, pangkat dan NIP
Stempel instansi
Tembusan

c. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang
meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan
acara yang ditentukan.
2. Susunan
Kepala Surat ; terdiri atas :
Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ditempatkan di kanan atas ;
Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun.
Nomor, sifat, lampiran, perihal diketik secara vertikal, ditempatkan
sebelah kiri atas;
Isi Surat :
Maksud dan tujuan
Hari penyelenggaraan
Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
Acara yang diselenggarakan

4
 Bagian akhir surat ; terdiri atas :
Nama pejabat pengundang
Tanda tangan pejabat pengundang
Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP pengundang
Stempel instansi
Catatan yang dianggap perlu

2. Naskah Dinas Khusus

a. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat di Puskesmas yang
memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya
mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan
sesuai kebijakan atau proses penyesuaian persoalan/masalah.

2. Susunan
Kepala Nota ; terdiri atas :
Tulisan NOTA DINAS ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
Pejabat/alamat yang dituju
Tanggal, bulan dan tahun
Nomor, sifat, lampiran dan hal

Isi Nota; dirumuskan dalam bentuk uraian

Bagian akhir Nota Dinas ; terdiri atas :
Nama jabatan
Tanda tangan pejabat
Nama pejabat, pangkat dan NIP
Tembusan

b. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
peraturan serta penutupan.

5
 2. Susunan
Kepala Notulen ; terdiri atas :
Tulisan NOTULEN
Acara
Hari / tanggal
Jam
Tempat
Pimpinan Rapat
Sekretaris
Peserta Rapat
Pencatat

3. Isi Notulen
Pembukaan
Pembahasan
Tanya jawab
Rencana tindak lanjut
Doa (Penutup)

c. Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

2. Susunan
Kepala Daftar Hadir; terdiri atas :
Tulisan DAFTAR HADIR. Ditempatkan ditengah lembar naskah
Acara, hari, tanggal, jam dan tempat ditulis di bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.

3. Isi Daftar Hadir ; terdiri atas :

Kolom nomor urut
Kolom nama
Kolom jabatan/instansi
Kolom tanda tangan/paraf
Kolom keterangan

6
Bagian akhir ; terdiri atas :
Nama Tempat
Tanggal, Bulan dan Tahun
Nama Jabatan penanggung jawab atas kegiatan
Tanda tangan pejabat penanggung jawab
Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab

7
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Fasyankes yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan,
baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Fasyankes dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Logo pemda dan logo puskesmas berukuran 2 cm
b. Huruf kop surat Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur times new roman 14 pt
c. Huruf kop surat Puskesmas Gekbrong times new roman 14 pt
d. Huruf kop surat alamat dan email times new roman 11 pt
e. Kop surat berukuran 1 spasi
f. Judul :Keputusan Kepala . dengan huruf times new roman 12 pt dan 2
spasi
g. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Fasyankes,
h. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
i. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

8
2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dicantum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi
dalam Bab-bab dan Pasal-pasal. (akan diuraikan kemudian).

4. Huruf
Huruf yang di gunakan pada format peraturan/Surat Keputusan yaitu menggunakan Times
new Roman, dengan ukuran 12, spasi yang digunakan 1,5

5. Jenis Kertas

9
 Jenis kertas yang digunakan dalam format peraturan/Surat Keputusan adalah F4 berat
minimal 70 gram
6. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keselarasan dan kerapian (estetika) dalam penyusunan format peraturan/Surat
keputusan, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan
ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat naskah, yaitu :
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop dinas, 2 spasi di bawah kop, dan apabila
tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas
b. Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas
c. Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang tepi kiri
tersebut di atur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhecter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas,
d. Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas.

7.Penomoran Surat-Surat Dinas

Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
a. Kode Nomor Surat berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat
b. Nomor Urut Surat (nomor urut dalam satu bulan berjalan)
c. Bulan (ditulis romawi)
d. Tahun (ditulis lengkap)
Contoh : 800/000/II/2016

800 Kode kearsipan pemerintah provinsi jawa barat

000 Nomor urut keluarnya dokumen
II Bulan keluarnya dokumen
2016 Tahun keluarnya dokumen

10
 a. Kode Arsip Yang Digunakan
440 Kesehatan
800 Kepegawaian
900 Keuangan
005 Undangan
Lainnya dapat melihat Peraturan Gubernur Jawa Barat No 89
Tahun 2015

2. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan, yang berisi:
a. Latar belakang
b. Ruang Lingkup (proses bisnis)
c. Tujuan
d. Pengendalian dokumen
2. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
3. Istilah dan definisi
4. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
5. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada pelanggan
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu
g. Komunikasi internal
6. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan
c. Luaran tinjauan

7. Manajemen sumber daya:

11
 a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
8. Penyelenggaraan pelayanan:
1) Pelayanan Upaya Kesehatan di Puskesmas:
a) Perencanaan Upaya Kesehatan
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
Penetapan persyaratan sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian (jika ada)
d) Penyelenggaraan upaya:
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Validasi proses penyelenggaraan upaya
Identifikasi dan mampu telusur
Hak dan kewajiban sasaran
Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Manajemen risiko dan keselamatan
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
Peningkatan berkelanjutan
Tindakan korektif
Tindakan preventif

2) Pelayanan klinis:
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
Proses pembelian
12
 Verifikasi barang yang dibeli
Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
Pengendalian proses pelayanan klinis
Validasi proses pelayanan
Identifikasi dan ketelusuran
Hak dan kewajiban pasien
Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,
dsb)\Manajemen risiko dan keselamatan pasien
9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaiAnalisis data
Peningkatan berkelanjutan
Tindakan korektif
Tindakan preventif
10. Penutup
Lampiran (jika ada)

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
13
 Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ ,
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indicator kinerja

14
 g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas
yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
4. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Tahunan.

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

15
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas
sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua
upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan
dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana
Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan
dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut
mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.

16
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagaran sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama- sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat RPK.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format- format
sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Adapun format-
format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.

17
5. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka
Puskesmenyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

18
 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/ isi panduan.
Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang harus ada di
Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/
panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
(mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi rumahsakit 2012 dengan
penyesuaian untuk Puskesmas)

6. Penomoran Pedoman/Panduan
1. Pedoman/Panduan disingkat dengan PDM
2. Kode Pokja Administrasi Management (ADM), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

19
 3. Nomor BAB dengan romawi (I, II, III, ..., IX)
4. Nomor Urut Pedoman dari masing-masing BAB
Contoh : PDM/ADM/III/1
6.Penyusunan kerangka acuan upaya Puskesmas.
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan
Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga Tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point
untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

20
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran Pengurangan
kematian misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran

21
 akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan
kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik tidak
hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan,
namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai
akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan mengahmbat daya inovasi
para karyawan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal
yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time table
sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

22
 Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
masing- masing.

2. Penomoran Kerangka Acuan Kegiatan

a. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat dengan KAK
b. Kode Pokja Administrasi Management (ADM), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
c. Nomor BAB dengan romawi (I, II, III, ..., IX)
d. Nomor Urut KAK dari masing-masing BAB
Contoh : KAK/ADM/I/1

7. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah,(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan ( Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/
profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
Prosedur untuk melakukan tindakan,
Prosedur Penatalaksanaan
Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,

23
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma/ Clinical Patway, namun
pada saat ini umumnya juga disebut prosedur,
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir
maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dandidalam buku
panduan ini adalah StandarOperasional Prosedur (SOP). Sedangkan pengertian
SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP,
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP.
1) Format SOPdibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP.
Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.

24
Format SOP sebagai berikut :
Judul SOP
No. Dokumen :
LOGO
No. Revisi : Lambang Puskesmas
PEMDA SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka. Puskesmas
TTD Ka Puskesmas
Puskesmas NIP

Komponen SOP :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis
No Yang Isi Tanggal mulai
Perubahan
diubah Perubahan diberlakukan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasiadalah
nama Puskesmas, sedangkan untuk logo dan nama , dengan ukuran logo 2,5 cm
b. Kotak Heading : hanya terdapat pada halaman pertama SOP, masing-masing kotak (
Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :

25
 Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dengan huruf times new roman ukuran
12 dengan hurup kapital diawal kata kecuali kata penghubung. Contoh (
Puskesmas Gekbrong) dan dan Logo pemerintah daerah,
Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya, menggunakan huruf
times new roman ukuran 12 Contoh ( Pengendalian Dokumen dan Rekam),
No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/ yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman
SOP/Elemen Penilaan/Pokja/Nomor Urut dari seluruh SOP per BAB contoh (
SOP/1.1.1.1/ADM/01) huruf times new roman ukuran 11.
No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan angka, bila tidak ada
revisi diberi number 00, sedangkan bila dokumen revisi pertama diberi number 01,
dan seterusnya. huruf times new roman ukuran 11.
Tanggal Terbit: diisi sesuai dengan tanggal terbitnya SOP tersebut, huruf times
new roman ukuran 11 dengan format 01/01/2016.
Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut. misalnya : halaman pertama di heading : 1/5, dan bagian footer
menggunakan number halaman dibagian tengah.huruf times new roman ukuran 11
Kata SOPmengunakan huruf times new roman dengan ukuran 22 kapital tebal
contoh (SOP).
Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelas dan NIP. mengunakan huruf times new roman dengan ukuran 10
c. Isi SOP :
1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.Menggunakan huruf times new roman 12
pt spasi 1,5 dengan rata kiri kanan.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk Menggunakan huruf times new
roman 12 pt spasi 1,5 dengan rata kiri kanan.
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.Menggunakan huruf
times new roman 12 pt spasi 1,5 dengan rata kiri kanan.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka. Menggunakan huruf times new roman 12 pt spasi 1,5 dengan rata
kiri kanan.

26
5. Prosedur : berisi alat dan bahan yang diperlukan untuk melaksanakan
SOP.Menggunakan huruf times new roman 12 pt spasi 1,5 dengan rata kiri kanan.
6. Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.Menggunakan huruf times new roman 12 pt spasi 1,5 dengan rata kiri
kanan.
7. Bagan Alir : berisi bagan untuk memudahkan dalam pemahaman langkah -
langkahnya, bila tidak ada dikosongkan. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro
menggunakan huruf times new roman ukuran 10.
Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ?Ya Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

8. Hal hal yang perlu diperhatikan : berisi tentang hal yang harus diperhatikan
dalam pelaksanaan SOP.Menggunakan huruf times new roman 12 pt spasi 1,5
dengan rata kiri kanan.

27
 9. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.Menggunakan huruf times new roman 12 pt spasi 1,5 dengan rata
kiri kanan.
10. Dokumen terkait : diisi dengan dokumen yang terkait dengan SOP
tersebut.Menggunakan huruf times new roman 12 pt spasi 1,5 dengan rata kiri
kanan.
11. Rekaman Historis |Perubahan : diisi dengan rekaman historis dari perubahan
SOP tersebut.Menggunakan huruf times new roman 12 pt spasi 1,5.

Catatan : Jika salah satu isi SOP tidak ada colom pada SOP tetap dicantumkan
dan tidak di beri keterangan apapun.

d. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Puskesmas agar menetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOPPuskesmas,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP

e. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP-nya (nomor, revisi, dan distribusi ).
6) Syarat penyusunan SOP :
Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SOP masih efektif atau tidak.
Perlu ditekankan bahwa SOPharus ditulis oleh mereka yang melakuan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.

28
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

f. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas.
2) Penyusunan SOP dapat dikelola oleh kelompok upaya Puskesmas dengan
dikoordinir oleh tim mutu tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai
berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upayasmenyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya disampaikan ke tim
mutu tim akreditasi Puskesmas,

c) Fungsi tim mutu tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasan maupun
penulisan,
2) Sebagai koordinator dari SOP yang sudah dibuat oleh masing-masing unit
kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk
SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.

29
 Sedangkan untuk SOP profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SOP maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/ disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan
elemen penilaian pada standar akreditasi Puskesmas, minimal SOP-SOP apa
saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP
minimal yang harus ada di Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting
dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing
kotak dan dibuat alurnya.
6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas kepala,
7) Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, sebagian memerlukan uji coba.
8) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasiSOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

g. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmasyang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya lainnya.
2) Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP, jadi aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas, sedangkan pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,) dengan ketentuan:

30
 a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP,
c) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
6) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai kode sendiri-
sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Program Bab
VI, dengan VI/ SOP/ KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam
kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman),
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya Puskesmas.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/ atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/, dimana SOP
tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu ataubagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/ harus diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan sesuai kebijakan dalam pengendalian
dokumen.
b) Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.

31
 c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi secara total/
sebagian SOP tersebut.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SOP apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun sebagian
langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/ cek list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
i. Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah- langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Ya x 100 %

Ya+Tidak

ii.Evaluasi isi SOP.

32
 Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh koordinator unit
kerja/ program.
(a) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP perlu
diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
(b)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasilititas
(c) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
(d) Pemberlakuan SOP.
Semua SOP wajib dibuatkan surat keputusan (SK) pemberlakuan, namun
apabila satu kriteria lebih dari satu kriteria cukup dibuatkan satu SK.

iii. Penomoran SOP

1. Tulisan SOP
2. Kode Elemen Penilaian
3. Kode Pokja
4. Nomor Urut SOP ( dari jumlah SOP per BAB )
Contoh : SOP/1.1.1.1/ADM/01

8. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya Puskesmas, dan pelayanan Klinis.
Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas, dan merupakan dokumen
eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Penomoran Dokumen Eksternal

1. Mencirikan jenis dokumen tersebut, UU (Undang-Undang), PP (Peraturan
Pemerintah), KEPRES (Keputusan Presiden), PERPRES (Peraturan Presiden) PMDG

33
 (Peraturan Menteri Dalam Negeri), PMKES (Peraturan Menteri Kesehatan), PMPAN
(Peraturan Menteri Perdayagunaan Aparatur Negara), KMKES (Keputusan Menteri
Kesehatan), KMPAN (Keputusan Menteri Perdayagunaan Aparatur Negara),
PERGUB (Peraturan Gubernur), PERDA (Peraturan Daerah), PERBUP )Peraturan
Bupati), BP (Buku Pedoman),
2. Terdiri dari nomor urut, berdasarkan urutan dokumen tersebut masuk ke tim admen.
3. Tahun terbit dokumen eksternal tersebut
Contoh : UU/01/2014

9. Pengendalian Dokumen dan Rekaman.

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas/ , dan untuk
memenuhi instrumen Akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan
Kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm
instrumen akreditasi Puskesmas/,
2. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/ untuk peningkatan mutu,
3. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibtuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen
dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
4. Pengendalian dokumen disusun SOP dan diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, dan pada kriteria 1.3.10. elemen
penilaian 4, untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan
tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan
identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
34
 perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman harus
dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh- contoh
dokumen, (didalam lampiran) pedoman dokumen ini, namun didalam pelaksanaannya
diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan isi langkah
pelayanan yang dilakukan di Puskesmas atau .
Pedoman penyusunan dokumen memeberikan contoh cara pembuatan dokumen bukan
memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah- langkah yang
dilakukan didalam organisasi.

10. Penataan Dokumen.

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing- masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria
dengan dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam
didalam buku maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen
tersebut didalam buku.

35
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/ Kepala , juga perlu staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi dan adalah, diharapkan dapat membantu Puskesmas/, pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi Puskesmas/.

36
LAMPIRAN

37
Lampiran 1. Contoh Pedoman
Times new roman 12 pt

2,5 cm Times new roman 12 pt Manual Mutu 2,5 cm

No. Dokumen : PDM/ADM/III/1

No. Revisi : 00
PEDOMAN
Tanggal Terbit : 01/08/2016
Halaman : 1/

Kepala Puskesmas Gekbrong

Ratna Winarsih, SKM, M.Kes

NIP. 19690320 198903 2 001

38
 Lampiran 2. Contoh Surat Tugas

Size 2 cm Size 2 cm

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur
email: puskesmasgekbrong2016@gmail.com

SURAT TUGAS
Time new roman 12 pt
NOMOR : 870 / / /2016 dengan 1,5 spasi

Kepala Puskesmas Gekbrong Kecamatan Gekbrong Kabupaten Cianjur, dengan ini

menugaskan kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Yanti Supriyatin, Amd.Keb 10.02547 Bidan Desa Gekbrong

Times
2 Yayu Yuliawati, Amd.Keb 100403012 Bidan Desa Cikahuripan
new
roman 3 Etri Usmayati, Amd.Keb 10.4.03023 Bidan Desa Kebon Peuteuy
12 pt
dengan 4 Eka Oktaviani, Amd.Keb 20130101023 Bidan Desa Songgom
1,5
spasi
5 Leni Fatmawati, Amd.Keb 1040444108 Bidan Desa Bangbayang

6 Tati Mulyati, Amd.Keb 197602122007012007 Bidan Desa Sukaratu

7 Penti Suventina, Amd.Keb 197804252006042022 Bidan Desa Cikancana

8 Ani Marsinawati, Amd.Keb 20120401112 Bidan Desa Cintaasih

Isi Tugas : Melaksanakan kegiatan Penyebaran/Pengisian kuesioner untuk mengetahui kebutuhan

dan harapan masyarakat mengenai pelayanan Puskesmas Gekbrong
1x enter 1,5 spasi

Demikian Surat Tugas ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab
1x enter 1,5 spasi

Dikeluarkan di : Gekbrong
Pada Tanggal : 29 April 2016
Kepala Puskesmas Gekbrong

3x enter 1,5 spasi

dr.Cecep Willy Budiman

NIP. 197109 15200604 1 017

39
 Lampiran 3. Contoh Undangan

Size 2 cm Size 2 cm

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur
email: puskesmasgekbrong2016@gmail.com
Nomor : Gekbrong, 16 Januari 2017
Times
new
Sifat : Penting
roman
12 pt, Lampiran :-
spasi 1,5
Perihal : Undangan Kepada,
Yth. Bapak/Ibu Seluruh
Times new roman 12
Karyawan/Karyawati Puskesmas
pt, spasi 1,5
Gekbrong
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pertemuan Bulanan Puskesmas

diantaranya pembahasan mengenai Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas Gekbrong, Maka dari
itu Karyawan / Karyawati Puskesmas Gekbrong untuk dapat hadir pada ;
Times
new
Hari : Selasa roman
12 pt
Tanggal : 17 Januari 2017
dengan
Jam : 13:00 s/d Selesai 1,5 spasi

Tempat : Aula Puskesmas Gekbrong

Demikian Undangan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Gekbrong

3x ketukan dengan
1,5 spasi

Ratna Winarsih, SKM, M.Kes

NIP. 19690320 198903 2 001

40
Lampiran 4. Contoh Notulen

NOTULEN

Acara : Pembahasan untuk menindak lanjuti hasil dari komunikasi dengan

masyarakat mengenai pelayanan Puskesmas
Tempat : Puskesmas Gekbrong
Hari : Rabu
Tanggal : 08 Maret 2017
Jam : 13.00 s/d 15.00 WIB
Tempat : Puskesmas Gekbrong
Notulen : Wida Widyaningsih, Amd.Keb

Susunan Acara

1. Pembukaan : KA.Tata Usaha

2. Pembahasan : Penanggung Jawab materi
3. Diskusi : Masukan dari masyarakat terkait pelayanan kesehatan
4. RTL : Disepakati bersama oleh peserta pertemuan
5. Penutup : Acara terlaksana dengan lancar.

Guna meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat maka diperlukannya komunikasi dengan

masyarakat agar kita mengetahui apa saja kebutuhan masyarakat mengenai pelayanan Gekbrong.
Media komunikasi tersebut diantaranya melalui Kotak Saran yang kita sediakan di
Peskesmas,Setelah di Evaluasi dari bulan januari s/d Maret 2017 saran dan kritik yang masuk diantaranya
ada masukan dari masyarakat untuk mengadakan pelayanan di Kp.Tabrik Desa Gekbrong, dengan alasan
jangkauan puskesmas jauh dan jalan nya jelek, ada pula masukan darii Bidan Desa setempat yaitu Bidan
Desa Gekbrong adanya keluhan dari masyarakat,untuk menjangkau puskesmas akses nya sulit, dengan
tidak adanya kendaraan umum angkutan kota, Jalannya rusak jadi kalau ke puskesmas badan terasa
tambah sakit
Maka dari itu disepakati bersama solusi untuk menangani keluhan tersebut yaitu diadakannya kegiatan
Pusling di daerah tersebut.

Jadwal untuk kegiatan pusling diadakan hari Jumat Minggu pertama pada setiap bulannya dengan
petugas Pembina Desa dan Bidan Desa.
Mudah mudahan dengan diadakan kegiatan pusling ini dapat membantu masyarakat sekitar
Kp.TabrikDesa Gekbrong dalam menjangkau pelayanan kesehatan.
Gekbrong,............................
Kepala Puskesmas
CATATAN : NOTULEN HARUS DI TULIS
TANGAN

Ratna Winarsih, SKM, M.Kes

NIP. 19690320 198903 2 001

41
Lampiran 5. Contoh Daftar Hadir

Kop sama dengan SK

2 CM 2 CM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur
email: puskesmasgekbrong2016@gmail.com

DAFTAR HADIR Times new roman 11 pt

menggunakan 1,5 spasi

Acara : Pertemuan Penyusunan Jenis Jenis Pelayanan Di Puskesmas Gekbrong dan

Kesepakatan Jadwal Pelayanan Times new
roman 11
Tempat : Puskesmas Gekbrong pt
Hari : Senin mengguna
kan 1,5
Tanggal : 18 Juli 2016 spasi

Jam : 13.00 s/d 15.00 WIB

TANDA KETERANGAN
NO NAMA JABATAN
TANGAN

Gekbrong,............................
Kepala Puskesmas

3x ketukan dengan
1,5 spasi

Ratna Winarsih, SKM, M.Kes

NIP. 19690320 198903 2 001

42
 Lampiran 6. Kerangka Acuan Kegiatan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

Times new roman 11 pt dengan spasi 1,5

2,5 cm
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN 2,5 cm
vc
HARAPANMASYARAKAT
PUSKESMAS GEKBRONG
No. Dokumen : KAK/ADM/I/1
No. Revisi : 00
KAK Tanggal Terbit :
Times new Halaman : 1/
roman 22 pt
Bold

Kepala Puskesmas Gekbrong

Ratna Winarsih, SKM, M.Kes

NIP. 19690320 198903 2 001

43
 KERANGKA ACUANKEGIATAN
Times new
roman 12 pt IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
spasi 1,5
PUSKESMAS GEKBRONG

Spasi 1,5 dengan 1x enter

a. Pendahuluan
Spasi 1,5

Pembangunan Kesehatan sebagai salah satu upaya pembangunan nasional yang

bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat maka
diselenggarakan upaya kesehatan (Promotif), Pencegahan (Preventif), Pengobatan
(Kuratif), dan pemulihan kesehatan (Rehabilitatif) yang diselenggarakan secara
berkesinambungan. (Depkes RI,2004)
Times new
roman 12 Untuk itu Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan
pt spasi yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan sesuai
1,5
dengan dengan kebutuhan masyarakat
rata kiri Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan Puskesmas disusun oleh Kepala
kanan
Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan tidak hanya mengacu pedoman atau
acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
maupun Dinas Kesehatan Kota tapi juga perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat terutama sasaran pelayanan.
Kebutuhan dan harapan masyarakat dapat diidentifikasi melalui survey kuesioner
yang dilakukan oleh pemberi pelayanan masyarakat
1,5 spasi
b. Latar belakang
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang baik cenderung
mengalami perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit.
Seiring dengan perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran
penyebab kesakitan terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit
degeneratif. Perubahan permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar
terhadap manajemen Puskesmas..
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan
harapan masyarakat.

44
 Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan
Puskesmas, sehingga tujuan dari pelayanan Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.
Pada tahap pengidentifikasian kebutuhan masyarakat di Puskesmas Gekbrong
melibatkanmasyarakat,pasien yang berkunjung ke Puskesmas dan lintas program
untuk mengenali menyatakan dan merumuskan kebutuhan masyarakat, sumber
sumber yang tersedia dan hambatan yang mungkin dihadapi dalam kegiatan pelayanan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dibidang kesehatan.
1,5 spasi dengan 1x enter

c. Tujuan umum dan Tujuan Khusus

Tujuan umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap
pelayanan di Puskesmas Gekbrong.
Tujuan Khusus
1. Mendapatkan informasi pelayanan yang paling dibutuhkan oleh masyarakat
2. Mengetahui pelayanan yang sudah/belum sesuai kebutuhan dan harapan
masyarakat
3. Mendapatkan masukan tentang pelayanan yang dibutuhkan masyarakat, tapi
belum ada dalam rencana kegiatan pelayanan
4. Mempermudah dalam menyusun rencana kegiatan program yang akan
dilaksanakan
5. Membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan kebutuhan dan harapan
masyarakat

d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Kegiatan Rincian
1 Menyusun pertanyaan kuesioner Menyusun pertanyaan yang akan di ajukan

2 Menyebarkan lembar kuesioner Menyebarkan lembar kuesioner di dalam

gedung

3 Merekap hasil kuesioner Merekap hasil kuesioner yang di peroleh

4 Menganalisa hasil kuesioner Menganalisa hasil kuesioner dari hasil

kuesioner

5 Melaporkan kepada pimpinan Melaporkan kepada pimpinan hasil

hasil kuesioner kuesioner yang sudah di analisis

6 Menindak lanjuti hasil Pertemuan dengan lintas program mengenai

kuesioner melalui pertemuan hasil kuesioner
lintas program
45
e. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan melalui Kuesioner dilakukan secara langsung / tatap muka

f. Sasaran
Pasien yang datang ke puskesmas

g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Agus
Mei 2016 Juni 2016 Juli 2016
No Kegiatan 2016
Mg,1 Mg,2 Mg,3 Mg,4 Mg,5 Mg.1 Mg.2 Mg.1 Mg.2 Mg4
Menyusun
1 pertanyaan X
kuesioner
Penyebaran
kuesionerkepada
2 pasien yang X X X X
datang ke
puskesmas
Merekap hasil
3 X X
kuesioner
Menganalisa
4 X
hasil kuesioner
Melaporkan
kepada
5
pimpinan hasil X
kuesioner
Menindak
lanjuti hasil
kuesioner
6
melalui X
pertemuan lintas
program

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dilakukan oleh penanggung jawab kegiatan terhadap ketepatan
pelaksanaan kegiatan apakah sesuai jadwal baik pada saat perisapan dan pelaksanaan
kegiatan

46
 i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan dan pelaporan mengenai kegiatan dilakukan secara menyeluruh, dievaluasi
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas

Mengetahui Gekbrong, 02 Mei 2016

Kepala Puskesmas Gekbrong Penanggung jawab

dr. Cecep Willy Budiman Lia Rusliana, SKM

NIP. 19710915 200604 1 017 NIP. 19830804 200902 2 004

Pelindung:KaP

47
 Lampiran 7. Surat Keputusan Tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas Gekbrong

Size 14
KOP
Puskesmas
Gekbrong
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR sesuai tata
Size
2 cm
Size 14 PUSKESMAS GEKBRONG naskah
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur Dinas Di
Lingkungan
email: puskesmasgekbrong2016@gmail.com
Pemerintah

Size 11
Size 2 cm
Nomor KEPUTUSAN Judul
kebijakan
(kepala) font:
sesuai
times new
dengan KEPALA PUSKESMAS GEKBRONG
roman 12 pt
sistem 2 spasi
penomoran Spasi 2
surat
Nomor : 440/079/VIII/2016
keputusan di Keseluruhan
Puskesmas TENTANG huruf kapital
Gekbrong rata tengah
(center) tidak
JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS GEKBRONG di Bold

KEPALA PUSKESMAS GEKBRONG

2Spasi
Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama menyediakan pelayanan kepada masyarakat; Times new
roman 12
b. bahwa penetapan jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan pt spasi 1,5
dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada
rata kiri
diwilayah kerja Puskesmas Gekbrong; kanan

c. sehubungan butir a dan b diatas perlu disusun kebijakan tentang

jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas Gekbrong.
2 spasi

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-undang No. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Times new
roman 12
Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan pt spasi 1,5
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012; dengan
rata kiri
6. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara Nomor 13 kanan

tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan Pelayanan Publik dengan

Partisipasi Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan masyarakat;
8. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 14 Tahun 2010 tentang Organisasi
dan tata kerja Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.

48
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS
PELAYANAN YANG DISEDIAKAN PUSKESMAS GEKBRONG
Kesatu : Kebijakan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas
Gekbrong sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Surat keputusan ini mulai berlaku sejaktanggal ditetapkan dengan
ketentuaan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruanakan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gekbrong
Padatanggal : 31 Agustus 2016
KEPALA PUSKESMAS GEKBRONG

3x enter
denganspasi
1,5

CECEP WILLY BUDIMAN

Konsideran
Font:
Times new roman 12 pt
Spasi 1,5
Rata kanan-kiri (justify)
Menimbang
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
Dan diletakkan di bagian kiri
Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
Dimulai dengan kata bahwa dengan huruf kecil
Mengingat:
Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1, 2, dst.

49
 LAMPIRAN I
Memakai Timesnew
kotak dengan roman 12 pt
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
ukuran huruf dengan spasi
times new 1,5
NOMOR :
roman 12 pt
TENTANG :JENIS PELAYANAN
Spasi 1,5
DI PUSKESMAS GEKBRONG

JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS GEKBRONG

1. Upaya Kesehatan Perorangan
1.1 Pelayanan Pemeriksaan Umum
1.2 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1.3 Pelayanan Anak / MTBS
1.4 Pelayanan KIA-KB
1.5 UGD
1.6 Persalinan 24 Jam
1.7 Pelayanan Imunisasi
1.8 Pelayanan DOTS TB
1.9 Pelayanan Laboratorium
1.10 Pelayanan USG dan EKG
1.11 Pelayanan Konsultasi Gizi
1.12 Pelayanan Konsultasi Kesehatan Lingkungan
1.13 Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (SDIDTK)
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
2.1 Pelayanan KIA / KB
2.2 Pelayanan Promosi Kesehatan
2.3 Pelayanan Gizi
2.4 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.5 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
3.1 Pelayanan Kesehatan Usila
3.2 Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
4. JaringanPuskesmas
4.1 Puskesmas Pembantu

50
 JADWAL PELAYANAN

Puskesmas buka setiap hari jam kerja

Senin - Kamis Jam 07.30 s/d 14.30
Jumat Jam 07.30 s/d 10.30
Sabtu Jam 07.30 s/d 11.30
PELAYANAN DALAM GEDUNG
Pelayanan Umum dan Tindakan Senin - Sabtu
Pelayanan Gigi & Mulut Senin - Sabtu
Pelayanan Anak / MTBS Senin - Sabtu
Pelayanan KIA /KB Senin - Sabtu
UGD Senin - Sabtu
Persalinan Senin - Sabtu
Pelayanan Imunisasi Selasa
Pelayanan TB (DOTS) Selasa
Pelayanan Laboratorium Selasa & Jumat
Pelayanan EKG & USG Selasa & Kamis
Pelayanan Konsultasi GIZI Kamis & Jumat
Pelayanan Konsultasi Kesehatan Lingkungan Selasa & Kamis
PELAYANAN LUAR GEDUNG
Puskesmas Pembantu (PUSTU) Cinta Asih Senin Kamis
Jam 07:30 13:00
Jumat
Jam 07:30 11:00
Posyandu Sesuai Jadwal
PHN ( Kunjungan Rumah ) Sesuai Jadwal

KEPALA PUSKESMAS GEKBRONG

CECEP WILLY BUDIMAN

51
 Lampiran 8. Contoh SOP Injeksi Intra Muskular

Jenis hurup times new roman 22 pt kapital di bold Ukukran time new roman 11 pt, spasi 1,5

Size 2,5
Injeksi Intra Muskular Size 2,5

No. Dokumen : SOP/8.2.4.1/UKP/01

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 05 Februari 2016
Halaman : 1/3

Ukuran times new dr. Cecep Willy Budiman

Puskesmas Gekbrong Times new roman TTD roman 10 pt, spasi 1
12pt
NIP 19710915 200604 1 017

1. Pengertian Injeksi intra muscular adalah : pemberian obat dengan cara memasukkan obat
Times new roman 12 pt kedalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal
spasi 1,5 rata kiri kanan
lengan atau paha bagian luar ( yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar )
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk Injeksi Intra Muskular
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang pelayanan klinis
4. Referensi Buku pedoman perawatan dasar Depkes RI tahun 2005
5. Prosedur 1. Alat :
a. Bak instrument steril
b. Alat tulis
2. Bahan :
a. Kapas alcohol
b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi
6. Langkah-langkah 1. Petugas mencuci tangan,
Times new roman 12 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrument steril,
pt spasi 1,5
rata kiri kanan 3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan
7. Petugas membersihkan area penusukanmenggunakan kapas alkohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas memasukkan jarum kedaerah penusukan dengan sudut 90 derajat,
kira-kira sampai jaringan otot
10. Petugas melakukan aspirasi spuit
11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit
12. Jika ada darah tarik kembali jarus dari kulit
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
14. Petugas mengganti penusukan ketempat lain
15. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
16. Petugas mencabut jarum

52
 17. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
20. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
21. Petugas merapikan alat dan bahan
22. Petugas mencuci tangan
7. Bagan Alir menyiapkan alat-alat dan Memberi tahu maksud
Cuci tangan bahan dalam bak tindakan kepada pasien
instrument steril

Mengatur posisi Melakukan aspirasi obat

pasien sesuai dosis

Memilih area Membersihkan area

penusukan penusukan

Menusukkan jarum
Membuka tutup jarum

Melakukan aspirasi
spuit

Menekan tempat
Ada darah Ya Tarik kembali penusukan dengan
dalam spuit jarum alkohol
?

tidak

Masukkan obat Mencabut jarum Menekan tempat

perlahan hingga habis penusukan dengan
alkohol

Membuang sampah
medis Memberitahu
pasien

Mencatat dalam
rekam medis

Merapikan alat dan

bahan

Cuci Tangan

8. Hal-hal yang perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Klinik umum
53
 2. Klinik gigi,
3. Rawat inap,
4. Immunisasi,
5. Ruang KIA. KB,
6. Puskesmas Pembantu.
10. Dokumen Terkait 1. Rekam medis
2. Catatan tindakan.
11. Rekaman Historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan

54