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Centros de Excelencia en Salud

Para Alcanzar
Altos Estndares de Calidad en Hospitales y Clnicas

Este documento parte de la premisa:

Un Hospital como tal, no puede serlo. Lo puede ser un procedimiento o una Especialidad, por ejemplo:
Cncer de Seno o Ciruga Coronaria, algo especfico que exige resultados, lo que se certifica, es un
programa de salud especfico, y no todo el Hospital.

Toda Institucin aspira subir el estndar en Atencin en Salud, a travs de la certificacin de los Centros
de Excelencia.

Debe ser un programa de salud, con los mejores resultados posibles, y al mismo tiempo que tenga un
costo, dentro de las posibilidades del mercado.

Para que los programas de salud se certifiquen, deben cumplir con tres componentes bsicos:

Investigacin, Mejoramiento y Reconocimiento formal.

En la medida, en que el mdico o el cirujano, tengan un enfoque especfico, su labor es mucho mejor,
La experiencia de Centros de Excelencia, ya se est desarrollando en pases como Inglaterra y Estados
Unidos, a nivel de Latinoamrica en Colombia est empezando a surgir la primera iniciativa.

Al obtener conocimientos, y destrezas que logren los mejores resultados, a costos razonables, los
centros Certificados y que presten un servicio de excelente calidad a sus pacientes, los temas de
mercadeo y ventas, vendrn por aadidura.
Que se Puede Entender por Centro de Excelencia

Es la oferta de valor que se sustenta, en resultados clnicos y


niveles de seguridad del paciente, comparables con los mejores referentes, con unos costos altamente
competitivos en el mercado, y volmenes de frecuencias de atencin mnimos predeterminados, de
una enfermedad o condicin de salud especfica, utilizando la mejor evidencia cientfica disponible y
como mnimo ser referente Nacional en el servicio que ofrece, alcanzando as la estrategia de los
Centros de Excelencia.

Instituciones que prestan en un gran volumen, un rango estrecho de servicios de salud

Es una tcnica ganadora que permite alcanzar, ndices de calidad y eficiencia, difcilmente alcanzables
por los competidores, Una vez alcanzados estos, el salto a los mercados internacionales es mucho ms
fcil, y la organizacin gozara de una ventaja competitiva sostenible en el largo plazo.

Quien Puede ser Centro de Excelencia

Todo programa de salud dedicado a la atencin de una


enfermedad o condicin de salud especfica, desarrollado por una institucin o grupo de instituciones.
Por ejemplo: cncer de prstata, cncer de seno, trasplante de hgado o rin, ciruga coronaria,
hipertensin arterial, diabetes mellitus, etc., por tratarse de una estrategia sostenible de competencia,
tanto a nivel local, como regional e internacional.

Es fcil entender que una actividad de salud que tiene los mejores resultados de efectividad y
seguridad en la atencin de una enfermedad o condicin de salud especfica, a costos competitivos
en el mercado, difcilmente puede ser igualado por los competidores.
Lo importante es saber diferenciar los Centros de Excelencia, de Instituciones con certificacin y
Acreditacin de Calidad, porque son sistemas completamente diferentes, no se excluyen el uno al otro
y por el contrario, pueden ser complementarios.

De la misma forma en que para obtener la Acreditacin en salud no es necesario tener Certificacin
ISO, para obtener la certificacin de Centro de Excelencia tampoco es necesario estar Acreditado.

En el Tema de Contratacin y Convenios

Con
mucha frecuencia se oye decir en el sector de la salud, que la preocupacin de los pagadores y los
prestadores por la eficiencia pone en peligro la calidad de la prestacin de los servicios. Este
contenido parte del supuesto de que la calidad y eficiencia son dos objetivos en conflicto y que la
nica manera de ser eficientes es disminuyendo la calidad. Nada ms lejos de la realidad.

Para comprender este error, es preciso primero entender que es eficiencia, en trminos simples, puede
decirse que un proceso de produccin es eficiente cuando el resultado es de buena calidad, luego de
utilizar el mnimo de recursos y sin desperdiciarlos, esta definicin, por supuesto, implica una calidad
estndar, es decir que aunque lleguen al mismo resultado y de la misma calidad que la de sus
competidores, son menos eficientes, porque desperdician ms o les resulta ms costoso producir.

Cuando se parte de esta definicin, no hay tal dilema entre eficiencia y calidad, pues esta implica que
dado un proceso en el que se desperdician insumos, es deseable mejorar la eficiencia (es decir, Disminuir
el desperdicio) manteniendo la misma calidad, o ms aun mejorndola.

Una forma de lograr mejor calidad y ser ms eficientes en la prestacin de servicios de salud, con una
muy alta probabilidad de xito, es la estrategia de los centros de excelencia.
Centro de Excelencia desde el punto de vista Mdico

Estos ltimos se pueden definir como un grupo de


profesionales de la salud que se dedican a un rango estrecho de procedimientos o de diagnsticos,
que atienden una gran cantidad de casos en un corto tiempo y que mediante un mejoramiento
continuo se permiten acelerar y mantener la curva de aprendizaje en ndices difcilmente alcanzables
por la competencia.

El concepto curva de aprendizaje, que es la razn de ser de un centro de excelencia, y los desafos y
visin a futuro para este tipo de organizaciones mdicas, es un concepto fundamental que subyace a
esta estrategia: y se refiere a que en aquellos procesos en los cuales hay una alta dosis de habilidades
cognitivas (por ejemplo, hacer un diagnstico y tomar una conducta Clnica) o de habilidades manuales
(por ejemplo, extraer la vescula biliar), la probabilidad de cometer errores se va reduciendo a medida
que el medico va acumulando experiencia.

Este concepto no tiene nada de extrao; ya lo dice el viejo adagio la prctica hace al maestro.

Lo curioso es que siendo tan obvio no sea aplicado en la produccin de servicios mdicos.
Conocimiento y Aplicacin de los Estndares

En Centros de Excelencia

Los estndares se estructuran en tres secciones:

(A). Medicin del desempeo y mejoramiento: El programa de atencin de la enfermedad o


condicin de salud especfica debe recoger y remitir datos en cuatro reas de dominio:
Resultados clnicos (incluyendo seguridad del paciente), Volumen, Costo y Percepcin del
paciente..Nota: Cada profesional responsable de la atencin debe cumplir individualmente
con los requerimientos de desenlaces clnicos y de volumen de procedimientos por unidad de
tiempo.

(B). Equipo de salud: La calidad clnica de la entrega de servicios y su mejoramiento, son la esencia
del manejo de la enfermedad o condicin de salud especfica. El foco de esta seccin son la
competencia y la calificacin del equipo de salud, y el mejoramiento de la prctica y de los
servicios, soportado por las mediciones del desempeo, estas actividades requieren un abordaje
interdisciplinario, el papel y las responsabilidades de cada miembro del equipo de salud estn
determinados por sus habilidades profesionales, competencia y credenciales, la atencin
prestada y las polticas de Atencin.

(C). Procesos de atencin clnica para la entrega de servicios: La calidad clnica de los servicios
prestados y su mejoramiento continuo son la esencia del manejo de la enfermedad o condicin
especfica, el foco de los estndares respectivos es:

La Prestacin de servicios estandarizados mediante el uso de guas de prctica clnica


basadas en evidencia y la Atencin personalizada para responder a las necesidades
especficas de cada paciente.
Cuando Se Puede Ampliar El Estndar

El rango de evaluacin de los estndares para

certificacin de Centros de Excelencia incluye exclusivamente los procesos y resultados asociados a la


enfermedad o condicin de salud especfica de la actividad de salud, hay estndares generales,
aplicables a cualquier Centro de Excelencia, y criterios de referenciacin para estndares
especficos.Porque para ser Centro de Excelencia es necesario tener volmenes y frecuencias de
atencin mnimas de la enfermedad o condicin especfica, y cumplir con estndares de resultado, es
decir, de desenlaces clnicos de efectividad y seguridad especficos.

Por ejemplo:

En el caso de un Centro de Excelencia de cncer de prstata, los volmenes mnimos de atencin por
operador sern los que indique un referente de clase mundial, y los indicadores de desenlace exigidos
sern mnimo los mismos e iguales a los de dicho referente (magnitud de reduccin del antgeno
prosttico, impotencia, incontinencia urinaria, sangrado intra operatorio, mortalidad, etc.) que
evidentemente slo aplican a cncer de prstata. Por este motivo, la calificacin de Centro de
Excelencia no puede incluir enfermedades o condiciones de salud para las que no se tienen los
volmenes de atencin requeridos y/o los indicadores especficos de efectividad y seguridad.

Para ser Centro de Excelencia es necesario cumplir con estndares diseados con el propsito de
garantizar que quien ostenta la certificacin respectiva, efectivamente ha demostrado ante alguien
con autoridad y credibilidad, que sus resultados clnicos son realmente de clase mundial.
Certificacin De Los Centros De Excelencia

Es una herramienta de auto evaluacin, seguida de

una evaluacin externa, que promueve la creacin y desarrollo de Centros de Excelencia, el sistema se
soporta conceptualmente en: *Filosofa de mejoramiento continuo, *Filosofa de gestin centrada en el
usuario, *Conceptos de seguridad de paciente, *Concepto de curva de aprendizaje en la produccin y
venta de servicios de salud, *Conceptos de competitividad en el sector salud.

Sus estndares deben ser conocidos y reconocidos por las personas y grupos de inters en Centros de
Excelencia, que constituyen referentes del cumplimiento de sus determinantes, como una
organizacin de alta credibilidad y reconocimiento que certifica el cumplimiento de dichos
estndares, adems de metodologa de evaluacin externa por pares clnicos en el procedimiento o
diagnstico a certificar, con alta credibilidad y reconocimiento en la prctica clnica y entrenados en
procesos de evaluacin.

Como se Evala un caso Especial, Es evidente que si la practica hace al maestro, un cirujano que realice
un mayor nmero de colecistectomas tendr mayor experiencia que otro que opere menos.

Esta mayor experiencia se refleja en una menor probabilidad de errores y en una estandarizacin optima
de los procesos, las consecuencias inmediatas son una disminucin en las complicaciones del acto
mdico o quirrgico y un menor costo de estos servicios, esto es lo que llamaremos: el concepto de curva
de aprendizaje, esta curva puede ser ms pronunciada o menos, dependiendo de variables como
equipos, dificultad del proceso, aspectos institucionales, etc...

Grafico 1: Estandarizacin de Procesos


En el caso de la variable equipos, que se ilustra en el grafico 2, la curva inferior muestra un procedimiento
en el que los equipos, gracias a su alta estandarizacin, permiten acelerar la curva de aprendizaje para
llegar a un ndice de calidad dado (por ejemplo, la ciruga refractiva con lser). La curva superior, en
cambio, muestra un procedimiento donde predomina la habilidad manual, como una herniorrafia, y no
la estandarizacin de equipos.

HERNIORRAFIA

CX-REFRACTIVA LASER

Grafico 2.

En el caso de la dificultad del proceso, algunos requieren un camino ms largo para llegar a un ndice
de calidad dado, por ejemplo, la correccin del labio y paladar hendido; mientras otros agotan
rpidamente su curva de aprendizaje, por ser relativamente simples, como una cesrea.

De los dos grficos presentados surge un cuestionamiento de fondo a nuestros patrones de prctica
mdica: en presencia de una curva de aprendizaje larga para un procedimiento o para el manejo de
un diagnstico, un mdico con reducidos volmenes de prestacin de servicios inevitablemente tendr
ndices de calidad inferiores a los que tendr uno con altos volmenes.

Esto es independiente de que el profesional se haya entrenado en un centro de alta reputacin.

Por ejemplo,

Si, un mdico recibi entrenamiento en hematoncologa peditrica en el Dana Farber Cncer Institute,
en Boston; pero desde que regreso a Colombia no realiza ms de cinco trasplantes de medula sea al
ao, muy seguramente su calidad y eficiencia sern inferiores a las de aquel que se entren en un centro
menos prestigioso y que realiza veinte procedimientos en el ao.

Es decir, el entrenamiento inicial ciertamente acelera la curva de aprendizaje, si es ms intensivo; no


obstante, una vez terminado este, empieza a jugar el nmero de procedimientos que el profesional
acumule en el tiempo y que tan rpido los acumule.

La curva de aprendizaje,

Tambin se aplica al equipo de apoyo que asiste al mdico, pues en su accionar hay muchos
procesos que l no ejecuta, pero que influyen en el resultado clnico.
Sin embargo, la literatura mdica es clara en demostrar que es mucho ms importante, en relacin con
el efecto en los resultados, el volumen del mdico individual que el de la institucin.

Dicho de otra forma, si una institucin realiza 600 procedimientos hemodinmicos al ao, pero estn

distribuidos entre 20 hemodinamistas, cada uno con 30, su calidad y eficiencia sern menores que los

de otra institucin en la que 4 hemodinamistas realizan 400 procedimientos, 100 para cada uno.

Las Premisas En las Que Se Fortalece Un Centro De Excelencia

Para llegar a convertirse en un centro de excelencia, con un


Aceleramiento de la curva de aprendizaje en un diagnostico o procedimiento muy especfico, un
grupo mdico o una institucin requieren tres elementos fundamentales: el volumen, la cultura de
mejoramiento continuo y una cultura profesional favorable.

A continuacin se explica cada uno de ellos:

Altos Volmenes de un Diagnostico o Procedimiento Especfico:

Segn lo anterior, se demuestra claramente que para acelerar


la curva de aprendizaje se requieren altos volmenes de un diagnostico o procedimiento especfico.

En este orden de ideas, un hospital o un mdico que hace de todo un poco nunca lograran avances
importantes en las mltiples curvas de aprendizaje en las que operan, aun el hospital especializado
enfrenta mltiples curvas de aprendizaje: una clnica oftalmolgica tiene varias subespecialidades en
las que un oftalmlogo individual podra avanzar mucho en la curva de aprendizaje si restringiera un
poco ms su espectro de diagnsticos e intervenciones.

Cultura de Mejoramiento Contino:

Aunque los altos volmenes de un diagnostico

o procedimiento especifico garantizan un avance importante en la curva de aprendizaje, tambin es


necesario propiciar un ambiente constante de medicin y mejoramiento continuo, esto garantiza, en
primer lugar, que el avance en la curva de aprendizaje se haga a partir de la evidencia y no desde el
ensayo-error, y con ello el proceso de avance de la curva se acelera.

Y en segundo lugar, esto garantiza que los avances quedan muy bien documentados, de tal manera
que no se pierden fcilmente.

Esta cultura de medicin no es ms que la aplicacin de la gestin integral por calidad, ms


especficamente el componente de gerencia de los procesos del da a da.

Este componente se basa en una herramienta de muy probada efectividad: el ciclo PHVA (planear,
hacer, verificar, actuar), el cual permite tras repeticiones indefinidas mejorar los procesos hasta lograr
ndices de calidad muy competitivos. Y que mejor aplicacin del ciclo PHVA que el mejoramiento de
un proceso clnico o quirrgico.

La cultura de la medicin inmersa en el ciclo PHVA obliga a la protocolizacin de los procesos y a la


recoleccin permanente y rutinaria de datos sobre mltiples aspectos; pero una diferencia importante
en su aplicacin al concepto de centro de excelencia, es que tales datos y su anlisis siempre estn
orientados en funcin de resultados.

Adems, otra ventaja de tener un rango estrecho de diagnsticos o procedimientos es que los
indicadores de resultados, que tienden hacer bastante especficos, se pueden comparar con los de
otros centros de excelencia en el mundo que se dedican a los mismos diagnsticos o procedimientos.
Cultura Profesional Favorable,

Muy diferente a la que prevalece en la mayora de los


contextos del ejercicio de la medicina, esta cultura se caracteriza por la disposicin al trabajo en equipo,
en contraste con el modelo tradicional de trabajo individual, este trabajo en equipo incluye la exposicin
peridica y sistemtica de cada profesional al escrutinio de sus pares y la presin entre ellos para mejorar
el desempeo.

Supone tambin abandonar tanto los esquemas de medicina basada en la EMINENCIA como el
paradigma de las escuelas, como justificaciones de conductas, para someterse a la disciplina de la
medicina basada en la evidencia, nica gua vlida para justificar las variaciones en el comportamiento.

Seis elementos, componente una cultura profesional favorable:

1. El avance hacia la medicina basada en la evidencia, y ms all hacia la gestin clnica, trae
como resultado una reduccin importante en la variabilidad de la conducta mdica, pues se
abandonan automticamente las conductas basadas en la Eminencia, en las escuelas y en el
folclor mdico, que son causa importante de variaciones no justificadas.
2. Una cultura profesional favorable al mejoramiento continuo, es convertir las discusiones y los
hallazgos cientficos en acciones concretas, incluyndolas en los protocolos de manejo y
probndolas con datos propios.
3. La disposicin al trabajo en equipo, implica tambin una disposicin a la crtica, a la autocrtica,
y la humildad ante los pares. (Dicho de otra forma el concepto tradicional de vacas sagradas
debe desaparecer, pues ningn profesional es lo suficientemente erudito como para no tener que
aprender de la comunidad cientfica internacional). Adems el concepto de las vacas sagradas,
perpetua el de la medicina basada en la Eminencia y cierra los espacios de discusin y las
oportunidades de innovacin y mejoramiento de la calidad.
4. Existencia de filtros de entrada y opciones de salida, para los miembros del equipo de un centro
de excelencia, esto puede ser ms fcil escribirlo que hacerlo realidad, pero es mucho ms
complicado crear un ambiente de trabajo en equipo, cuando la entrada y permanencia del
profesional estn determinadas por criterios distintos a la calidad tcnica y a la disposicin al
trabajo en equipo.
5. La disposicin de los profesionales a restringir su mbito de accin a un campo ms estrecho, es
cierto que en mercados muy pequeos un mdico no puede especializarse demasiado, porque
el tamao de la demanda no alcanza a copar su tiempo en el rea restringida en la que se
desempea; pero tambin se sabe que si los mercados geogrficos se amplan (por ejemplo,
facilitando el traslado de pacientes), es posible lograr un nmero mayor de pacientes en un rango
estrecho de diagnstico e intervenciones.
As la resistencia de los profesionales a restringir su campo de accin se puede vencer,
buscando dicha expansin de mercados geogrficos o concentrando la referencia de
pacientes cuando la demanda total de un grupo es suficiente para subespecialidad a los
miembros del grupo.
6. El liderazgo, este liderazgo es crucial, mxime cuando se trata de generar una cultura de trabajo
en equipo, en la que sus miembros son profesionales altamente capacitados y sumamente
autnomos y estn acostumbrados a ejercer la autoridad en las decisiones clnicas.
Y en ocasiones conlleva a mltiples oportunidades para que surjan disputas entre los miembros
del equipo y la necesidad de mantener el equipo cohesionado en el largo plazo constituyen un
desafo enorme que requiere un lder muy fuerte, con una excelente capacidad de negociacin,
con una clara visin de lo que se quiere del grupo en el largo plazo y con un poder de conviccin
capaz de superar las tensiones coyunturales en pos de esa visin de largo plazo.

La Ventaja Competitiva Que Genera Un Centro De Excelencia

Si se logran consolidar las premisas, de un centro


de excelencia, es muy probable que se llegue a puntos tan avanzados en la curva de
aprendizaje que se supere con ventaja a todos los competidores.
No debe olvidarse, que lo que busca la estrategia competitiva de una organizacin, es lograr una
ventaja competitiva sostenible en el largo plazo, esta ventaja no se logra bajando precios, ni
haciendo publicidad a corto plazo, pues los competidores imitan fcilmente estas movidas y se
pierde tal ventaja rpidamente.

En cambio la ventaja competitiva derivada de avances en curvas de aprendizaje si es sostenible,


pues no es fcil para los competidores imitar la experiencia de un centro de excelencia.

Un aspecto muy atractivo cuando se logra esta ventaja competitiva sostenible y que cobra an
ms importancia en el contexto del tratado de libre comercio (TLC) radica en que la organizacin
se puede abrir de manera mucho ms fcil a mercados externos y entrar con solidez en la sobre
medida moda de exportacin de servicios, que hasta ahora no ha sido ms que un espejismo
adornado por la otra moda de los centros de turismo mdico, es preciso sealar que el turismo
medico pertenece a este tipo de estrategias que no generan ventajas competitivas sostenibles,
pues son rpidamente imitadas por los competidores, pues la esencia de esa estrategia se basa
en la comercializacin de servicios, mas no en la generacin de ventajas estructurales, como las
ganancias en la curva de aprendizaje.

No solo convertirse en un centro de referencia internacional, para un portafolio estrecho de


intervenciones, es un atractivo fuerte para entrar en el concepto de centro de excelencia;
tambin es claro que los profesionales que hacen parte del equipo, terminan convirtindose en
autoridades regionales o incluso mundiales en su respectiva rea, al ocupar lugares privilegiados
en el mbito acadmico y a generar conocimiento de gran repercusin en la comunidad
cientfica internacional.
Este atractivo es muy importante para la escala de valores del mdico, pues ms que buenos
ingresos (que se dan por descontado), es mucho ms satisfactorio lograr el reconocimiento
profesional, al ms alto nivel, por los propios pares. Esto no lo lograra jams un profesional que
hace de todo un poco.
La Experiencia De Los Centros De Excelencia

Una mirada rpida a las instituciones de salud


en Colombia permite concluir que en algunas de ellas hay elementos que las pueden llevar a
convertirse en centros de excelencia.
De hecho muchas de las experiencias que se han reportado en los medios escritos, muestran
que existen instituciones que han desarrollado una sofisticada cultura de medicin y una cultura
profesional favorable al trabajo en equipo y al mejoramiento continuo.
Sin embargo, estas no logran tener el alto volumen que permitira aprovechar mejor las otras dos
fortalezas, bsicamente porque son instituciones privadas, que buscan incrementar sus
operaciones en seguros privados y pre pagados, los cuales son muy pequeos.
El comentado temor a recurrir al POS es una barrera importante para el logro de grandes
volmenes
Por otro lado, existen instituciones que tienen los volmenes necesarios, pero son pobres o
inexistentes los mecanismos de mejoramiento y es pobre o inexistente la cultura profesional de
trabajo en equipo.
Aunque esta situacin es ms comn en instituciones pblicas, tambin las hay privadas que
muestran esta combinacin de factores.

EL RESULTADO FINAL: Competencia Por Diagnsticos Y Procedimientos

Estudios han demostrado que competir por el prestigio


De los hospitales o los aseguradores no genera eficiencia ni calidad,
Pues el usuario del comn no sabe cmo evaluarlos para
Tomar una decisin de eleccin racional.

Por eso los autores de esta teora proponen que la competencia se haga por diagnsticos o
procedimientos, lo que llevara a reducir las necesidades de informacin para los usuarios finales.
Por ejemplo,
en vez de que el usuario tenga que dilucidar qu quiere decir que la clnica x, sea mejor que la y
(lo cual evidentemente no lograra), es mucho ms fcil para este si requiere una revascularizacin
cardiaca, saber cul de las dos clnicas tiene los mejores indicadores de resultado (sobrevida,
complicaciones etc.) para este procedimiento especifico.

El planteamiento de los autores es que este tipo de competencia simplificara mucho la necesidad
de informacin para el usuario y forzara a los prestadores de servicios a mejorar su calidad en un
rango estrecho de intervenciones o diagnsticos, en vez de tratar de hacer de todo un poco.

Para llegar a ese estado ideal de evolucin de los mercados de salud, la estrategia de centros
de excelencia se convierte en un camino expedito.
Esto hace pensar que el gobierno debera asumir un rol clave en la promocin de esta
estrategia, de manera que la competencia por fin genere lo que se ha visto que crea en otros
mercados:
Mejor calidad y menores precios.
En vez de pensar en ms decretos, leyes y normas, que terminan protegiendo los intereses de
unos a expensas de los intereses de otros.

El hacer los mercados ms transparentes llevara obligatoriamente a que todos los intereses se
alineen a favor de los usuarios finales, As, a la asimetra de informacin-el eterno problema que
impide que la competencia en servicios mdicos genere ms calidad y mayor eficiencia-ser
cerrada de forma paulatina mediante la segmentacin, que le permite al paciente evaluar ms
fcilmente la informacin especfica para sus necesidades de alta complejidad.

El Crculo de Centros de Excelencia es una iniciativa conjunta de la Universidad del Rosario y del Centro de Gestin Hospitalaria, que agrupa aquellos programas de salud que
cumplen con los estndares de Centros de Excelencia (alta exigencia y cumplimiento estricto), creada con el propsito de contribuir a: Promover la creacin de Centros de
Excelencia en el pas Subir el umbral de la calidad de la atencin en salud en Colombia, Posicionar el sistema de salud colombiano a nivel internacional, Incrementar la exportacin
de servicios de salud del pas, Informar a los pacientes de una enfermedad o condicin de salud especfica cules son las instituciones de salud que le ofrecen la mejor Calidad y

los mejores Resultados especficos.

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