PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

D IN A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E SM A S T U N J U N G T E J A
Jl. Abdul kabier desa malanggah kec. Tunjung teja Kab. Serang email. Pkm.tunjungteja@gmail.com

Nomer Surat : 445/204/PKM

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Cq. Seksi Gizi
Di
Serang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan bulan pemberian vitamin A, dengan ini kami Puskesmas Tunjung Teja
mengajukan permohonan kekurangan Vitamin A dengan data sebagai berikut:
No Jumlah
Jumlah Jumlah
Nama Obat Satuan yang Ket
Sasaran kekurangan
diterima
1 Vitamin A 200.000 Kapsul 85 Botol 4.650 400
IU (Merah) (4.250)
2 Vitamin A Biru Kapsul 12 Botol 670 70
100.000 IU (Biru) (600)

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.
Serang, 24 Agustus 2017

Mengetahui, TPG Puskesmas Tunjung Teja

Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja

Dwi Joko Purnomo, SKM Diah Anggraeni, Amd.Gz

NIP. 19700319 199203 1 005 NRTKK.814.1.7.003

Menyetujui,
Kepala Seksi Gizi
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Puji Kuntarso, SKM

NIP.19660418 199303 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
D IN A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E SM A S T U N J U N G T E J A
Jl. Abdul kabier desa malanggah kec. Tunjung teja Kab. Serang email. Pkm.tunjungteja@gmail.com