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DEPARTAMENTO DE PSICOPEDAGOGA

PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL
HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE

Entrevista Anamnesis

I.- IDENTIFICACION:

Nombre
Completo:.............................................................................................

Edad:..........................................................................................................
............

Fecha de
Nacimiento:..........................................................................................

Nmero Ficha:
..

Rut:..

Colegio:.......................................................................................................
............

Profesor jefe:
.

Datos de contacto colegio o profesor jefe:..

Curso:.........................................................................................................
...............

Escolaridad:................................................................................................
.............

Curso de
Repitencia:..............................................................................................

Rendimiento
Promedio:..........................................................................................

Datos entregados
por:.............................................................................................

Fono:
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Celular:

Correo electrnico:.

Fecha de
Entrevista:.................................................................................................
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IV.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

Cul es el motivo de su
consulta?------------------------------------------------------------
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Quin lo envi y por


qu?----------------------------------------------------------------------
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_________________________________________________________________________
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Cmo tratan de
superarla?--------------------------------------------------------------------
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Expectativas frente al
nio----------------------------------------------------------------------

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V.- ANTECENDENTES FAMILIARES:

Quines componen el grupo familiar?

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Respecto a los hermanos:


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Nombres:...............................................................................................
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Edad:......................................................................................................
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Escolaridad:...........................................................................................
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Caractersticas Relevantes:

Existen antecedentes familiares respecto a trastornos


emocionales, conductuales, Neurolgicos, Psiquitricos? (O
problemas de aprendizajes, trastornos del lenguaje, retardo
mental, etc.)
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Cmo calificara o describira las siguientes relaciones?

Padre Madre: _________________________________


Padre Hijo: ____________________________________
Madre Hijo: ___________________________________
Nio Hermanos: _______________________________

VI.- HISTORIA PRE-NATAL

Hubo dificultades para quedar embarazada?


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Fue un embarazo planificado?


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Hubo sntomas de prdida?


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El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica?


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Tuvo la madre durante el embarazo:

Anemia Irradiaciones:
Hipertensin: Hemorragias:
Toxemia: Sarampin:
Trastornos Renales: Vmitos:
Trastornos Cardiacos: Accidentes:
Desmayos: Problemas Emocionales:
Alergias:

Otras enfermedades? Descripcin


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Tom medicamentos durante el embarazo con indicacin


mdica? Cules?
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Sin indicacin mdica? Cules?


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Hubo ingesta de tabaco, alcohol, drogas, otros?


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VII.- HISTORIA PERINATAL:


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Cuntas horas transcurrieron desde las primeras


contracciones hasta el parto?
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El parto fue normal o cesrea? Fue prematuro?


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Estuvo anestesiada la madre durante el parto?


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Es gemelo, naci primero?


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Naci con el cordn alrededor del cuello?


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Tuvo problemas de respiracin?


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Llor enseguida?
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Qu color tena al nacer?


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Se us el Oxgeno?
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Cunto pes y midi al nacer?


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Qu problemas present durante o inmediatamente


despus del parto?
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El Recin Nacido present:

Anoxia:
Incompatibilidad Sangunea RH:
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Recambio de Sangre:
Aumento o Prdida de peso:
Reflejos:

Cuando es llevado al hogar su actividad y estado era normal?


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VIII.- ANTECENDENTES PATOLOGICOS:

Ha tenido problemas en la alimentacin?


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Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? Diarreas, Clicos, etc.


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Ha padecido:

Peste Cristal: Difteria:


Rubola: Alergias:
Parotidits: Traumatismos Craneales:
Meningitis: Encefalitis:
Hospitalizaciones Otitis:
Intoxicaciones: Otras Enfermedades:
Intervenciones Quirrgicas Otros Traumatismos:
Varicela:

Ha tenido problemas del sueo? Los tiene en este momento?


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Duerme solo o acompaado?


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Tiene control de esfnteres en el da o durante la noche?


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Su sensibilidad y percepcin auditiva parece normal?


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Ha tenido problemas de la vista?


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Ha sufrido convulsiones? Con o sin fiebre?


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Ha manifestado sntomas de epilepsia u otros?


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Frente a los Medicamentos, Ha reaccionado en forma especial?


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Acusa problemas como:


Dolor de cabeza
Equilibrio
Entumecimiento
Vmitos
Visin doble
Otros.

IX.- HISTORIA PSICOSOCIAL:

Qu dificultades ha tenido antes y ahora en la educacin


del nio?
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Cules son sus actividades preferidas?


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Qu cosas lo enfurecen?
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Es hbil en actividades que requieren un alto control


psicomotor (cortar con tijeras, pintar dentro de mrgenes)?
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Es hbil en actividades que precisan un poco control


psicomotor(correr, trotar, peinarse)?
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Ha tenido dificultades en sus relaciones y juegos con otros


nios?
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S excita fcilmente al jugar?


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Es agresivo? Muerde, patea, golpea, rompe.


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Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar o


hiperactivo?
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Parece demasiado impulsivo?


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Muestra autocontrol?
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Le cuesta mantener la atencin?


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Demuestra su temperamento con rabietas o pataletas?


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Reacciona en forma desproporcionada frente a los


problemas?
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Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se


pone ansioso?
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Tolera las frustraciones?

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X.- HISTORIA Educacional:

Ha asistido a Sala Cuna? Present alguna dificultad?


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Ha asistido a jardn infantil? a qu edad?


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Logra adaptarse a las exigencias escolares?


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Cmo reacciona el nio frente a los profesores y


compaeros?
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Ha cambiado de colegio, por qu razones?


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Qu cree Ud. que opinan los profesores del proceso


escolar del nio?
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Tuvo dificultades para incorporar los procesos de lectura y


escritura?
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Tuvo dificultades para incorporar las matemticas?


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Quin ayuda al nio en las tareas escolares?


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Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y


profesores del curso actualmente?
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Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores con


compaeros y profesores, otros?
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un


psiclogo, psicopedagogo u otro especialista por dificultades
en el proceso escolar o social?
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Actualmente est en tratamiento con algn especialista?


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Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento


acadmico?
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Considera Ud. que va a gusto a la escuela, por qu?


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Aporte relevante con relacin al contexto escolar


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XI.-ACTIVIDADES RECREATIVAS:

A qu dedica su tiempo libre?


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El nio juega en su casa, qu tipo de entretencin


desarrolla?
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Prctica algn deporte?


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Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes


o ms pequeos?
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Comparte sus juguetes?


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Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, etc.?


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XII. Desarrollo Psicomotor:

A qu edad sostuvo la cabeza?


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A qu edad comenz a caminar?


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A qu edad comenz a hablar?


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Tuvo dificultades para adquirir autonoma en sus


quehaceres personales?
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Se viste slo? Desde qu edad?


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Se baa solo? Desde qu edad?

Cmo es su articulacin y pronunciacin?

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Solicitud de la madre o entrevistado:

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Plan de Evaluacin:

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