Los principales problemas de salud

Urgencias psiquatricas en Atencin Primaria

Irantzu Bengoa Urrengoetxea
Residente de 3.o ao Medicina Familiar y Comunitaria. CS Joaqun Elizalde. Logroo.

Batirtze Goitia Atitxa

Residente de 3.o ao Psiquiatra. Hospital San Pedro. Logroo.

Jorge Olloqui Mundet

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Joaqun Elizalde. Logroo.

Puntos clave riesgo de dao personal o a terceras personas, eviden-

! Las patologas relacionadas con la salud mental son
un motivo frecuente de consulta en Atencin Primaria.
! Las urgencias en salud mental son de gran importan-
cia tanto por su frecuencia (trastornos de ansiedad)
como por su gravedad (paciente con ideacin autol-
tica) o su dificultad en el manejo (paciente agitado).
! Siempre hay que valorar, en primer lugar, la posibi-
lidad de una patologa orgnica que est causando el
cuadro.
! En las crisis de ansiedad el tratamiento farmacol-
gico de eleccin es alprazolam 0,5 mg o lorazepam
1 mg por va oral, que se podrn administrar de nue-
vo a los 20 minutos en caso de ser necesario.
! Si la ansiedad se mantiene en el tiempo o se acom-
paa de depresin, habr que valorar el tratamiento
a largo plazo con inhibidores selectivos de la recap-
tacin de serotonina (ISRS). Las benzodiacepinas
no son adecuadas para el tratamiento a largo plazo.
! En el paciente suicida hay que explorar las ideas
de desesperanza y preguntar directamente sobre la
ideacin autoltica, siempre en un entorno de com-
prensin y ambiente tranquilo y adecuado.
! Preguntar sobre la ideacin autoltica no aumenta el
riesgo de cometer la autolisis.
! Hay que distinguir entre la agitacin psicomotriz de
origen orgnico y la de origen psiquitrico.
! En la agitacin de origen orgnico habr que evitar
en todo caso el uso de benzodiacepinas.
Introduccin
Los trastornos mentales afectan aproximadamente al 9%
de la poblacin espaola, y en el 15% de los casos se tra-
ta de un problema crnico.
Puede definirse como urgencia en salud mental aquella
situacin en la que un trastorno del pensamiento, el afec-
to o la conducta (conocido previamente o no) afectan en
tal medida al normal desarrollo de la vida de un individuo
que requieren atencin inmediata, ya que representan un
ciando un comportamiento altamente desorganizado.
Las urgencias en salud mental suponen, aproximada-
mente, entre el 3 y el 12% de las consultas atendidas en
un servicio general de urgencias.
Es de vital importancia recordar que muchas patologas
orgnicas pueden simular una patologa psiquitrica y, por
tanto, sern las primeras que tendremos que descartar:
endocrinometablicas (hipertiroidismo e hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo, hiperglucemia e
hipoglucemia, sndrome de Cushing, insuficiencia adeno-
cortical, porfirias, dficits vitamnicos, feocromocitoma);
neurolgicas (traumatismo craneoenceflico [TCE], epilep-
sias, masas cerebrales, esclerosis mltiple, demencias); di-
gestivas (carcinoma de pncreas, encefalopata heptica),
e infecciosas (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH],
neurosfilis), lupus, abuso de sustancias, frmacos, etc.
Este artculo se centra en tres patologas principalmente:
Crisis de ansiedad: por su frecuencia de presentacin,
ya que supone el 40% de las urgencias en salud mental
y es la que ms habitualmente se encuentra en la con-
sulta de Atencin Primaria (AP).
Paciente suicida: por su gravedad e importancia, y por
las dudas que generan los aspectos legales.
Paciente agitado: por el difcil manejo para el mdico
de AP.
Y para finalizar se comentan algunos aspectos legales,
traslados e ingresos involuntarios que siempre inquietan
al mdico de AP.
Crisis de ansiedad
Como ya se ha dicho, la patologa de ansiedad es la ms
frecuente en AP entre las enfermedades de salud mental1,
y supone casi el 40% del total de las urgencias psiquitri-
cas. En muchos casos la presentacin se hace en forma
de dolencias somticas e inespecficas que no se corres-
ponden con patologas concretas.

184 AMF 2014;10(4):184-192 10

Irantzu Bengoa Urrengoetxea Urgencias psiquatricas en Atencin Primaria
Batirtze Goitia Atitxa
Jorge Olloqui Mundet
La prevalencia de trastornos de ansiedad se encuentra en
torno al 15-20% de la poblacin general, siendo ms fre-
cuente en el sexo femenino (2:1) y su momento de apari-
cin, al inicio de la edad adulta. Hay que tener en cuenta
que la sintomatologa ansiosa puede aparecer como co-
morbilidad de enfermedades tanto psiquitricas como
orgnicas2 (tabla 1).
La North American Nursing Diagnosis Association (NAN-
DA) define la ansiedad como una emocin natural con-
sustancial a la condicin humana. Se trata de una reaccin
adaptativa ante una situacin de tensin, peligro o ame-
naza. Es bsica en el aprendizaje y en la motivacin para la
obtencin de placer y evitacin del sufrimiento. La ansie-
dad excesiva se torna en emocin displacentera, pierde su
funcin adaptativa y creadora y compromete el funciona-
miento eficaz de quien la padece2.
Los sntomas de ansiedad pasan a suponer un trastorno
cuando son de mayor intensidad o duracin, producen un
deterioro en el funcionamiento social, laboral o en las re-
laciones interpersonales, interrumpen actividades de la
vida diaria por evitacin de situaciones, o provocan snto-
mas clnicos como molestias fsicas inexplicadas y com-
pulsiones u obsesiones2.
Siguiendo el Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (5. ed.) o (DSM-5)3, las crisis de angustia (pa-
nic attack) consisten en la aparicin temporal y aislada de
miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro o ms
de los siguientes sntomas, de inicio brusco y alcanzan su
mxima expresin en los primeros 10 minutos: palpita-
ciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia
TABLA 1
Presentacin de la ansiedad
Comorbilidad en las enfermedades psiquitricas
Depresin
Trastorno bipolar
Esquizofrenia
Abuso de sustancias
Trastorno de personalidad
Sintomatologa de las patologas orgnicas
Hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Hipoglucemia
Feocromocitoma
Epilepsia del lbulo temporal
Abstinencia de alcohol, opiceos y barbitricos
Angina de pecho
Accidentes cerebrovasculares
Embolia pulmonar
Intoxicaciones por psicofrmacos
Prolapso de la vlvula mitral
11 AMF 2014;10(4):184-192
cardaca, sudoracin, temblores o sacudidas, sensacin de
ahogo o falta de aire, sensacin de atragantarse, opresin
o malestar torcico, nuseas o molestias abdominales,
inestabilidad, mareo o desmayo, sensacin de irrealidad o
despersonalizacin, miedo a perder el control o volverse
loco, miedo a morir, parestesias, escalofros o sofocos2.
Actuacin ante una crisis de ansiedad
Medidas generales
Ante un primer episodio de crisis de ansiedad manifes-
tado como opresin torcica o palpitaciones, es conve-
niente la realizacin de un electrocardiograma (ECG) tan-
to para asegurar que se descarta patologa orgnica como
para tranquilidad del paciente (grado de recomenda-
cin C). En el diagnstico de ansiedad pueden utilizarse
distintas escalas, como la de depresin y ansiedad de
Goldberg o la de Hamilton, para medir su intensidad eva-
luando los aspectos psquicos, fsicos y conductuales1. Es,
adems, importante considerar que, hasta en el 80%
de los casos, la ansiedad es un sntoma concurrente a los
trastornos depresivos, en el caso de coexistencia, si los sn-
tomas depresivos son moderados o graves, habr que tra-
tarlos tambin (grado de recomendacin A).
En el abordaje de la crisis, el profesional debe mantener
una actitud teraputica, tranquilizando al paciente y ex-
plicndole el origen de sus sntomas (grado de recomen-
dacin C). Se pueden intentar tcnicas sencillas de rela-
jacin como respirar lenta y tranquilamente, realizando
respiraciones abdominales en lugar de torcicas (grado
de recomendacin B).
Tratamiento farmacolgico
Cuando la sintomatologa sea grave o incapacitante habr
que plantear el tratamiento con benzodiacepinas de alta
potencia como el alprazolam 0,5 mg va oral (vo), o el lo-
razepam 1 mg y que se pueden tomar de nuevo a los 20 mi-
nutos (grado de recomendacin A). En los casos en los que
se prevea la necesidad de medicacin a largo plazo, debe
evitarse el uso de benzodiacepinas como tratamiento de
base por los efectos adversos, riesgo de abuso, tolerancia y
dependencia (grado de recomendacin C) y se sustituiran
por inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS)4 (tabla 2) (grado de recomendacin A) preferente-
mente, explicando al paciente los posibles efectos adversos
iniciales: empeoramiento inicial, malestar digestivo, etc.
(grado de recomendacin C), por lo cual habr que man-
tener el uso de benzodiacepinas al inicio del tratamiento.
Paciente con ideacin autoltica
Pocas cosas desasosiegan tanto a los mdicos de AP en el
quehacer diario como los comentarios de los pacientes
sobre las ganas de desaparecer, los intentos fallidos y, an
ms, los temidos actos suicidas consumados, sobre todo
185
Irantzu Bengoa Urrengoetxea Urgencias psiquatricas en Atencin Primaria
Batirtze Goitia Atitxa
Jorge Olloqui Mundet

TABLA 2

Frmacos en el tratamiento del trastorno de ansiedad

Principio activo Dosis Dosis Efectos secundarios
inicial mxima
Fluoxetina 20 mg 60 mg Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, sequedad de boca, temblor, inquietud,
insomnio, cefalea, sudoracin, disminucin de la libido, acatisia,
convulsiones
Paroxetina 10-20 mg 40-60 mg Nuseas, vmitos, estreimiento, anorexia, flatulencia, mareos, insomnio,
temblor, disminucin de la libido, alteraciones de la eyaculacin
Citalopram 10 mg 40 mg Nuseas, vmitos, sequedad de boca, estreimiento, diarrea, parestesias,
Escitalopram 5-10 mg 20 mg somnolencia, temblor, sudoracin, astenia, alteraciones de la
acomodacin

Sertralina 25-50 mg 200 mg Nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, dispepsia, insomnio, mareos,
somnolencia, parestesias, hipertona, confusin
Venlafaxina 37,5-75 mg 225-375 mg Anorexia, nuseas, estreimiento, sequedad de boca, astenia, sudoracin,
alteraciones de la eyaculacin, variacin en el peso, cefalea,
somnolencia, HTA
Nortriptilina 10-20 mg 100 mg Sequedad de boca, sedacin, somnolencia, aumento de peso, estreimiento,
retencin urinaria, visin borrosa, glaucoma, hipertermia
HTA: hipertensin arterial.

cuando no se haba realizado previamente una explora- Factores de riesgo6-8

cin verbal adecuada.
Muchas de las personas que han llevado a cabo una ten-
tativa suicida o han consumado un suicidio han estado
previamente en contacto con su mdico de familia. Deben
investigarse este tipo de pensamientos ya que pueden
ayudar a tomar las medidas preventivas y teraputicas
ms eficaces con estos pacientes. En la AP, el mdico tie-
ne la ventaja de una visin integrada del paciente, donde
la palabra, la escucha, la relacin longitudinal y el conoci-
miento biopsicosocial enmarcan de manera oportuna el
acto clnico, que favorece la comunicacin interpersonal,
la narrativa y el contexto5.
En febrero de 2014, una nota de prensa del Instituto Na-
cional de Estadstica (INE) afirmaba: El nmero de suici-
dios en 2011 se situ en niveles muy similares a 2010, con
3.180 fallecidos. El suicidio contina siendo la primera
causa externa de defuncin, esto es, la primera causa de
muerte no natural por delante de los accidentes de trfico.
Cabe pensar que se infrarregistra la cantidad debido al di-
simulo y al enmascaramiento que rodea al suicidio consu-
mado. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima
que la frecuencia de tentativas de suicidio es 20 veces
mayor que la del consumado y, para terminar, cabe decir
que una de cada tres personas en el curso de la vida pue-
de presentar ideas de suicidio6.
Adems, hay pruebas de que las situaciones de crisis
econmica como la actual incrementan el riesgo de suici-
dios; sirva de ejemplo Grecia, donde ha aumentado en un
60% la incidencia de suicidios desde 2007.
Se considera que la mayora de los pacientes con idea-
cin suicida presentan un trastorno mental diagnos-
ticable, de mayor a menor riesgo: depresin (destaca
el trastorno bipolar II), esquizofrenia, trastornos de la
personalidad (rasgos de impulsividad), alcoholismo y
toxicomanas (grado de recomendacin B).
Las conductas suicidas previas son un factor de riesgo
an mayor que las enfermedades psiquitricas (grado
de recomendacin A).
Los hombres, ancianos (sobre todo con desarraigo social)
y los adultos jvenes (toxicomanas) consuman ms el
suicidio, sin embargo, las mujeres realizan ms intentos.
El apoyo de la pareja se considera un factor protector,
por el contrario los solteros y los separados, el medio
urbano, los acontecimientos vitales previos, la soledad,
el desempleo y las enfermedades o limitaciones fsicas
graves dolorosas y crnicas aumentan el riesgo de sui-
cidio (grado de recomendacin C).
Entrevista clnica
El objetivo de la entrevista es establecer una comunica-
cin eficaz que permita una adecuada anamnesis. Es im-
portante disponer de un lugar apropiado que permita la
privacidad y tener tiempo suficiente para escuchar con
calma y atencin, pues ello hace posible saber qu terreno
se pisa (factores de riesgo, intentos anteriores, estado
mental y pensamientos actuales, existencia o no de pla-
nes suicidas elaborados, apoyo sociofamiliar)9 (grado de
recomendacin D; tabla 3).

186 AMF 2014;10(4):184-192 12

Irantzu Bengoa Urrengoetxea Urgencias psiquatricas en Atencin Primaria
Batirtze Goitia Atitxa
Jorge Olloqui Mundet
TABLA 3
Comportamiento ante una situacin de ideacin suicida
Qu hacer?
Escuchar, mostrar empata y mantener la calma
Mostrar apoyo y preocupacin
Tomar en serio la situacin y evaluar el grado de riesgo
Preguntar acerca de los intentos previos
Explorar posibilidades diferentes al suicidio
Preguntar acerca del plan de suicidio
Ganar tiempo, pactar un contrato de no suicidio
Identificar otros apoyos
Quitar los medios que puede utilizar para suicidarse, si es posible
Actuar, contar a otros, obtener ayuda
Si el riesgo es alto, permanecer con la persona
Fuente: OMS9.
La tcnica bsica de la entrevista ha de partir de una com-
prensin emptica y respetuosa, demostrando inters
genuino por la persona y su extrema situacin conflictiva
que lo ha conducido a medidas tan dramticas como in-
tentar terminar o poner en juego su supervivencia. El dato
fundamental detectable son los sentimientos de deses-
peranza hacia el futuro, considerados el principal sntoma
clnico relacionado con el riesgo de suicidio; por ello, pre-
guntar por sus ideas y pensamientos de manera adecuada
permitir que el paciente pueda verbalizar eso que tanto
le angustia, y eso le ayudar a pensar y a entender su ma-
lestar a travs de la escucha y la interlocucin10.
Hablar con un individuo con riesgo suicida
sobre el tema puede hacer que lo lleve a cabo?
No es cierto, est comprobado que hablar sobre ello re-
duce el riesgo, y es la primera posibilidad, quizs irrepeti-
ble, de iniciar su prevencin, recalcar que cualquier perso-
na puede ayudar11.
Cmo y cundo preguntar?
No es fcil preguntar a los pacientes sobre sus ideas sui-
cidas. Es til adentrarse en el tema gradualmente, una vez
establecido un grado de empata adecuada y procurar que
la persona se sienta cmoda expresando sus sentimien-
tos, especialmente los negativos. Es importante permitir
que exteriorice los sentimientos con sus propias palabras.
El grado adecuado de empata implica el mantenimiento
de la distancia emocional suficiente para que el profesio-
nal no sienta que los sentimientos le inundan, pero con la
comprensin y el acercamiento suficientes para generar
confianza9,10. Algunas formas de abordaje de las ideas
suicidas podran ser:
Se siente infeliz o desvalido?
Se siente desesperado?
Se siente incapaz de enfrentar cada da?
13 AMF 2014;10(4):184-192
Qu no hacer?
Ignorar la situacin
Mostrarse consternado o avergonzado y entrar en
pnico
Decir que todo estar bien
Retar a la persona a seguir adelante
Hacer parecer el problema como algo trivial
Dar falsas garantas
Jurar guardar secreto
Dejar a la persona sola
Siente la vida como una carga?
Siente que la vida no merece vivirse?
Siente deseos de cometer suicidio?
Una vez que el paciente comunica su ideacin suicida, es
importante valorar la importancia de esta (si lleva tiempo
con la idea, si es algo elaborado o impulsivo, si tiene apo-
yo familiar, el mtodo que ha pensado, etc.)8 (tabla 4).
Es una idea que la lleva pensando mucho tiempo, desde
cundo? Cmo lo hara, con pastillas, con algn arma,
etc.? Sera capaz de hacerlo? Hay algo que le frene?
Es un pensamiento continuo?
Derivacin8,9,12
Ante un paciente con ideacin suicida, se debe proceder a
una derivacin urgente desde AP al servicio de salud men-
tal, en los siguientes casos (grado de recomendacin D):
Presencia de enfermedad mental grave.
Conducta suicida grave reciente.
Plan de suicidio elaborado.
Expresin de intencionalidad suicida.
En casos de duda sobre la gravedad de la ideacin o ries-
go de intento inmediato. Si est disponible el contacto
directo, consultar con el dispositivo de salud mental de
referencia.
Presencia de tentativas previas.
Situacin sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.
En caso de intento de suicidio, se recomienda la deriva-
cin urgente a un servicio de urgencias hospitalario si (gra-
do de recomendacin D):
Necesidad de tratamiento mdico de las lesiones pro-
ducidas, no susceptibles de ser atendidas en AP.
Intoxicacin voluntaria con disminucin del nivel de con-
ciencia o agitacin (previa estabilizacin del paciente).
187
Irantzu Bengoa Urrengoetxea Urgencias psiquatricas en Atencin Primaria
Batirtze Goitia Atitxa
Jorge Olloqui Mundet

TABLA 4

Potencialmente suicidas, segn su nivel de riesgo (grado de recomendacin D)

Riesgo
Bajo: la persona ha tenido algunos
pensamientos suicidas, como no
puedo seguir adelante, deseara
estar muerto, pero no ha hecho
ningn plan
Medio: la persona tiene pensamientos
y planes suicidas, pero no inmediatos
Alto: la persona tiene un plan definido,
medios para llevarlo a cabo, y planea
hacerlo inmediatamente
Fuente: OMS9.
Acciones
Ofrecer apoyo emocional
Trabajar a travs de los sentimientos suicidas. Cuanto ms abiertamente hable
una persona de prdida, aislamiento y falta de valor, menor ser su confusin
emocional. Cuando la confusin ceda, la persona tender a ser reflexiva. Este
proceso de reflexin es crucial, ya que nadie, excepto el propio individuo, puede
revocar la decisin de morir y tomar la de vivir
Centrarse en las fortalezas positivas de la persona, hacindolo hablar sobre cmo
ha resuelto los problemas anteriores, sin recurrir al suicidio
Derivar a la persona a un mdico o a un profesional de salud mental
Reunirse a intervalos regulares y mantenerse en contacto continuado
Ofrecer apoyo emocional, trabajar a travs de los sentimientos suicidas de la
persona y centrarse en las fortalezas positivas. Adicionalmente, continuar con los
pasos siguientes
Usar la ambivalencia. El abordaje deber centrarse en la ambivalencia sentida por
el suicida, de manera que se fortalezca gradualmente el deseo de vivir
Explorar alternativas al suicidio. Se tratar de explorar diferentes alternativas al
suicidio, aunque no parezcan ser soluciones ideales, con la esperanza de que la
persona considere al menos una de ellas
Pactar un contrato. Conseguir que la persona prometa no cometer suicidio sin
contactar previamente con personal sanitario por un perodo especfico de tiempo
Remitir a la persona al psiquiatra y concertar una cita tan pronto como sea posible
Contactar con la familia, los amigos y compaeros de trabajo, y conseguir su apoyo
Permanezca con la persona. Nunca la deje sola
Hable tranquilamente con la persona y aleje los medios de suicidio
Haga un contrato de no suicidio
Ponga en marcha la derivacin inmediata del paciente a un centro sanitario

En caso de intento de suicidio, y en ausencia de los puntos trica (grado de recomendacin A). Tambin se debe dife-
anteriores, se recomienda la derivacin urgente al servicio renciar la agitacin de la violencia; el paciente agitado no
de salud mental si (grado de recomendacin D): debe confundirse con el violento.
Alta letalidad del plan, independientemente de su re-
sultado.
Agitacin orgnica13,14
Presencia de enfermedad mental grave.
Est producida por enfermedades metablicas, infeccio-
Conducta autoltica grave reciente.
sas (en especial infeccin urinaria) (grado de recomenda-
Intentos de suicidio previos.
cin A), respiratorias, insuficiencia renal, tratamiento con
Situacin sociofamiliar de riesgo o de falta de apoyo.
corticoides, intoxicaciones o abstinencia por txicos (al-
Duda sobre la gravedad del intento o riesgo de repeticin.
cohol) y frmacos (benzodiacepinas, anticolinrgicos, etc.)
Paciente agitado (grado de recomendacin B).

La agitacin psicomotriz es una situacin clnica a la que,
con relativa frecuencia, se enfrentan los mdicos de AP en
su prctica clnica. Se define como un estado de hiperac-
tividad motora desproporcionada y desorganizada con
alteracin significativa de la esfera emocional, de muy
variada etiologa.
Resulta imprescindible realizar un diagnstico diferencial
entre la agitacin de causa orgnica y la de causa psiqui-
Hay que sospechar organicidad cuando se trate de un
cuadro de agitacin de comienzo agudo o subagudo en
un paciente (ms frecuente de edad avanzada), sin histo-
ria psiquitrica previa. Se caracterizan por presentar alte-
racin de la conciencia, desorientacin temporoespacial,
atencin fluctuante, discurso incoherente, dificultad para
la marcha, inversin del ritmo sueo-vigilia, relacin
temporal entre la enfermedad y la agitacin, etc. El pa-
ciente se muestra inquieto, sudoroso, y por la desorienta-

188 AMF 2014;10(4):184-192 14

Irantzu Bengoa Urrengoetxea Urgencias psiquatricas en Atencin Primaria
Batirtze Goitia Atitxa
Jorge Olloqui Mundet
cin suele demandar sus pertenencias, exigiendo que se
le deje marchar, se quita la va, vocifera y pide ayuda.
Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante es-
pecfico de organicidad), delirio y actividad ocupacional e
ideacin delirante (de perjuicio ms habitualmente). Un
signo bastante frecuente es la fluctuacin, alternndose
perodos de calma con otros de agitacin, sobre todo
nocturna.
En la exploracin fsica pueden presentar fiebre, taquicar-
dia, taquipnea, sudoracin, temblor, etc., y en las explo-
raciones complementarias se encuentran alteraciones en
la analtica, en la neuroimagen, etc. (grado de recomen-
dacin B).
Agitacin psiquitrica13,14
Con sntomas psicticos: esquizofrenia y trastorno es-
quizoafectivo, episodio manaco, episodio depresivo,
trastorno por ideas delirantes.
Sin sntomas psicticos: crisis de angustia, crisis hist-
rica, trastorno de personalidad, alteracin de conducta
en el retraso mental o demencia.
La agitacin de origen psiquitrico se caracteriza por pre-
sentar psicopatologa propia de alguna entidad psiquitri-
ca: alucinaciones auditivas (raramente visuales), ideacin
delirante de perjuicio, o megalomanaca (mana), altera-
ciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o
agresividad, discurso vociferante, verborreico o disgrega-
do, etc. La conciencia est clara, no suele existir desorien-
tacin temporoespacial y la fluctuacin es escasa. Suelen
tener antecedentes psiquitricos.
Abordaje y tratamiento13
Medidas de seguridad
Lo primero es salvaguardar la integridad del paciente y del
personal que le atiende. Mantener una distancia de segu-
ridad y una va de salida abierta, quedndonos de pie si es
necesario. Solicitar ayuda de celadores, miembros de se-
guridad o polica, segn la intensidad del cuadro. La sala
debe estar libre de objetos contundentes, salvo los im-
prescindibles.
Contencin verbal
Sera el primer paso de todo el proceso. Sirve para recoger
informacin y filiar el cuadro, observando el discurso, la
presencia de alucinaciones o delirios, la lucidez de con-
ciencia, el grado de comprensin, la presencia de signos
de intoxicacin, etc.
Antes de iniciar la entrevista, se debe intentar recabar la
mayor informacin posible, hablando con los familiares,
15 AMF 2014;10(4):184-192
si existen, y con quien lo haya trasladado (polica, perso-
nal de emergencia, etc.) (grado de recomendacin C).
Una vez con el paciente, nos debemos dirigir de forma
educada, en tono bajo, no amenazante, pero con seguridad
y firmeza. Hemos de mostrar inters por su problema, es-
cuchndole, ofrecindole ayuda y comprensin. Puede ser
de utilidad ganarse su confianza preguntndole por cues-
tiones no relativas al cuadro actual, distrayendo as su
atencin del foco de agitacin.
Contencin mecnica (sujecin)
Consiste en restringir los movimientos del paciente para
disminuir los riesgos de agresividad (hacia otros o hacia s
mismo), impedir la manipulacin de vas o sondas o evitar
la fuga de un paciente ingresado involuntariamente. Su
indicacin puede realizarla cualquier mdico.
Es una tcnica ms de enfermera; recibir ayuda de auxi-
liares y celadores y, en caso de pacientes agresivos o vio-
lentos, del personal de seguridad. En general, suelen ser
necesarias entre cuatro y cinco personas (grado de reco-
mendacin C). Una vez tomada la decisin de contener
fsicamente al paciente, debe hacerse de la manera ms
rpida y coordinada posible.
Contencin farmacolgica (sedacin)13-16
Debe utilizarse en la mayora de los casos, tanto psiqui-
tricos como orgnicos.
Agitacin orgnica
Mientras se resuelve la causa de la agitacin, se puede re-
currir a la sedacin farmacolgica comenzando por dosis
bajas de neurolpticos, preferentemente por vo o intra-
muscular (im). De primera eleccin es el haloperidol, por
su alta potencia (grado de recomendacin A), seguridad
y eficacia. Entre sus inconvenientes est la posibilidad de
que aparezcan sntomas extrapiramidales o crisis comi-
ciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello, se deben
evitar en delrium trmens, abstinencia a benzodiazepi-
nas y agitaciones de origen comicial) (grado de recomen-
dacin A).
La dosis debe ajustarse segn cada caso, en general en
agitaciones moderadas que no aceptan medicacin oral,
debe administrarse 1 ampolla im (5 mg de haloperidol),
repitiendo cada 30-40 minutos hasta que se consiga la
contencin (dosis mxima diaria 100 mg) o 30 gotas de
haloperidol por vo, repitiendo cada 30 minutos hasta
100-120 gotas si acepta la vo. En ancianos, reducir la do-
sis a la mitad o a un tercio. Se trata de un neurolptico
poco sedante, por lo que puede ser ms lento que si se
usan benzodiacepinas o neurolpticos sedantes (levome-
189
Irantzu Bengoa Urrengoetxea Urgencias psiquatricas en Atencin Primaria
Batirtze Goitia Atitxa
Jorge Olloqui Mundet
promazina), pero ms seguro. Los neurolpticos de baja
potencia (levomepromazina y clorpromazina) son extraor-
dinariamente sedantes, pero presentan riesgo de hipo-
tensin, aspiracin, etc. Adems, por su efecto sedante y
anticolinrgico, pueden aumentar la confusin. Tambin
se puede administrar olanzapina 10 mg im si no colabora.
Si admite la vo, otros neurolpticos atpicos para contro-
lar la agitacin seran: olanzapina (2,5-15 mg/da), rispe-
ridona (1-4 mg/da) y quetiapina (50-100 mg/da), sobre
todo en pacientes con prkinson o demencia por cuerpos
de Lewy (grado de recomendacin A).
Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayora de las
agitaciones orgnicas (grado de recomendacin A). ni-
camente son de eleccin en el delrium trmens, en el sn-
drome de abstinencia de benzodiacepinas u opiceos, en
los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de in-
toxicaciones por estimulantes (cocana, anfetaminas,
etc.) (grado de recomendacin A). La demencia por cuer-
pos de Lewy se caracteriza por las alteraciones de con-
ducta, que empeoran con neurolpticos y mejoran con
benzodiacepinas.
En las intoxicaciones etlicas agitadas, se debe tener pre-
caucin con la sedacin farmacolgica por la depresin
del sistema nervioso central (SNC) (grado de recomen-
dacin A). Las benzodiacepinas pueden disminuir la
respuesta del centro respiratorio mientras que los neu-
rolpticos pueden reducir el umbral convulsivo y elevar
el riesgo de crisis. Quizs por ello con frecuencia se usa el
neurolptico tiaprida (Tiaprizal 1 ampolla = 100 mg) en
dosis de 1-2 ampollas im o vo, 100 mg, dos comprimidos
cada 6 u 8 horas. Ante una intoxicacin etlica violenta o
agitada, otra pauta adecuada puede ser 5 mg de haloperi-
dol y 10 mg de diazepam por va im.
Agitacin psiquitrica
Existe un mayor margen de seguridad.
Agitacin sin sntomas psicticos (crisis de angustia)
Como se ha mencionado anteriormente, el tratamiento de
eleccin son las benzodiacepinas que, por va im tienen
una absorcin errtica. Si ha de usarse la va im, una pau-
ta posible es 25-100 mg de clorazepato dipotsico
(Tranxilium) (grado de recomendacin A). La va intra-
venosa (iv) debe reservarse, dado el importante riesgo de
depresin respiratoria, para situaciones en que sea posi-
ble un control mdico continuo del paciente (grado de re-
comendacin A).
Agitacin psictica
No colabora, no acepta la vo:
190 AMF 2014;10(4):184-192
Deben emplearse neurolpticos incisivos en dosis eleva-
das: 2 ampollas de haloperidol (10 mg) como dosis de ini-
cio acompaados de 1 ampolla de 1 ml de levomepromazi-
na (25 mg) o 1 ampolla de 2,5 ml clorazepato dipotsico
(50 mg).
El efecto mximo de estos ltimos se alcanza a las 4-5
horas, por lo que no debemos repetir la dosis. S se puede
repetir la del haloperidol a los 45 minutos si no se ha con-
seguido la sedacin.
Colabora, acepta va oral (grado de recomendacin A):
Pauta 1: olanzapina velotab 10-20 mg/da.
Pauta 2: risperidona 6-9 mg/da.
Pauta 3: quetiapina 200 mg/da.
Pauta 4: 50-70 gotas de haloperidol, puede repetirse a
los 30 minutos.
Pauta 5: 50-70 gotas de haloperidol + lorazepam 5 mg,
puede repetirse a los 45 minutos la mitad de la pauta.
Pauta 6: 50-70 gotas de haloperidol + 1 o comprimi-
do de lorazepam 5 mg + 1 o comprimido de levome-
promazina.
Aspectos ticos y legales17
Por ltimo, se tratan brevemente algunos aspectos lega-
les de los traslados e ingresos (voluntarios e involunta-
rios) y las condiciones en que se deben realizar.
Ser necesario el traslado del paciente cuando su sinto-
matologa no ceda con el tratamiento en AP o el mdico
considere necesaria la valoracin y atencin especializa-
da: en alteraciones de la conducta, cuadros psiquitricos
graves con escasa o nula colaboracin, conductas suicidas
o intencionalidad manifiesta, concurrencia de intoxicacin
de alcohol y drogas y cualquier otra situacin que supere
la capacidad de contencin y tratamiento en AP. Habr
que dejar constancia por escrito de las circunstancias y
motivos clnicos que lo justifican, la participacin de per-
sonal sanitario o cuerpos de seguridad, y las medidas de
contencin farmacolgica y sujecin mecnica, si fuesen
necesarias.
Los traslados e ingresos voluntarios no requieren autori-
zacin judicial ni comunicacin a la autoridad judicial.
Los traslados e ingresos involuntarios son aquellos que
resultan necesarios desde el punto de vista mdico para la
evaluacin, la atencin o el tratamiento de un trastorno
psiquitrico de un paciente cuyo juicio de realidad se en-
cuentre alterado, se halla ya incapacitado judicialmente
o es menor de edad. Cabe distinguir, adems, entre los
urgentes, en los que no es posible demora y requieren ac-
tuacin inmediata, y los no urgentes.
No urgentes: requiere autorizacin judicial previa, soli-
citada por el cnyuge, descendientes, ascendientes,
16
Irantzu Bengoa Urrengoetxea Urgencias psiquatricas en Atencin Primaria
Batirtze Goitia Atitxa
Jorge Olloqui Mundet
hermanos o por el Ministerio Fiscal. El mdico que
asiste a la persona con enfermedad mental podr reca-
bar directamente el auxilio de los cuerpos y fuerzas de
seguridad si lo considerase necesario, pero en todo
caso el traslado se efectuar en trasporte sanitario.
Urgentes: el mdico de AP o cualquier otro facultativo
que aprecie la necesidad de un traslado o ingreso invo-
luntario urgente debe ordenarlo sin necesidad de auto-
rizacin judicial. Cuando para acceder a la persona con
enfermedad mental y proceder a su traslado se requiera
entrar a su domicilio en contra de su voluntad, se dar
aviso a los cuerpos y fuerzas de seguridad. As mismo,
sern ellos quienes se ocupen de localizarlo en caso de
que no se encuentre en el domicilio. Siempre se utilizar
para el traslado el medio de transporte sanitario adecua-
do y proporcional a la situacin del paciente. Producido el
ingreso, el mdico responsable se encargar de comuni-
carlo al juzgado en las 24 horas siguientes.
Resumen
Las urgencias relacionadas con la salud mental son un
motivo frecuente de consulta en AP. Debido a su fre-
cuencia y, en ocasiones, por su gravedad, el mdico de fa-
milia tiene que estar capacitado para el abordaje de es-
tas patologas, favoreciendo un ambiente de tranquilidad
y una mentalidad abierta que propicie la entrevista con el
paciente.
Es de vital importancia explorar las ideas de desespe-
ranza, as como descartar el posible origen orgnico de
estas patologas. La entrevista clnica es la herramienta
imprescindible en la atencin a los pacientes de urgen-
cias en salud mental, con ella se favorece la relacin cl-
nica y la alianza teraputica bsicas para nuestro ejerci-
cio profesional.
Por sus connotaciones legales, adems hay que conocer
el procedimiento de traslados e intervenciones urgentes
en estos pacientes, si fuese necesario, dada la gravedad
del cuadro.
Lecturas recomendadas
Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del suicidio: un instru-
mento para trabajadores de atencin primaria de salud. [Internet].
Ginebra: Departamento de Salud Mental y Toxicologa, Organizacin
Mundial de la Salud 2000 [citado 10 mayo 2010].
Documento de la OMS del ao 2000, en castellano, descarga gratui-
ta, breve y de fcil lectura, bsico para cualquier trabajador de Aten-
cin Primaria interesado en la prevencin del suicidio (identificar,
evaluar, manejar y remitir al suicida en la comunidad); en l se apoyan
la mayora de las guas clnicas actuales de los diferentes mbitos
sanitarios, incluida la actualizada GPC del Ministerio de Sanidad y
Consumo de 2011 de la conducta suicida. Texto de acceso libre dispo-
nible en: www.who.int/entity/mental_health/media/primaryhealth
care_workers_spanish.pdf
17 AMF 2014;10(4):184-192
Manejo de la ansiedad en Atencin Primaria. Gua de actuacin. Servicio
Navarro de Salud. Direccin de Atencin Primaria.
Documento con definiciones, criterios diagnsticos y mtodos de
abordaje desde la consulta de enfermera y consulta mdica en Aten-
cin Primaria. Utilizacin de recursos en la consulta y anexos para la
evaluacin y el tratamiento muy interesantes.
Bibliografa
1. Cerecedo MJ, Pascual P. Los principales problemas de salud: Ansie-
dad. AMF. 2010;6(3):122-33.
2. Ariz ME, Cariena A, Garca MA, Moros MA, Pascual P, Saberri A.
Manejo de la ansiedad en Atencin Primaria. Gua de actuacin.
Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea, 2009.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders [Internet]. 5.a Edition. Arlington: VA, American
Psychiatric Association; 2013. [acceso 1 de junio de 2013]. Disponi-
ble en: dsm.psychiatryonline.org.
4. Cerecedo MJ, Dapena JM. A propsito de un caso: Manejo de los
trastornos de ansiedad en atencin primaria. AMF. 2006;2(1):33-9.
5. Leon-Sanrom M, Aragons E, Eichelbaum D, Pascual P. Medicina
de familia y salud mental. Aten Primaria. 2009;41(8):427-8.
6. Comit de Consenso de Catalua en Teraputica de los Trastornos
Mentales, editor. Recomendaciones teraputicas en los trastornos
mentales. Conducta suicida. 3.a ed. Barcelona: Ars Medica; 2005.
7. Garca Campayo J, Rami MC, Cerdn C. Valoracin de un paciente
con ideacin suicida. FMC. 2006;13(8):463-8.
8. Pascual P, Villena A, Morena S, Tllez J, Lpez C. El paciente suicida.
Guas Clnicas Fisterra. [Versin electrnica]. Actualizada el 4 de
mayo de 2012. [acceso el 8 de diciembre de 2013. Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/el-paciente-suicida/
9. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del suicidio: un ins-
trumento para trabajadores de atencin primaria de salud. [Inter-
net]. Ginebra: Departamento de Salud Mental y Toxicologa, Orga-
nizacin Mundial de la Salud 2000 [citado 10/5/2010]. Disponible
en: www.who.int/entity/mental_health/media/primaryhealthcare_
workers_spanish.pdf
10. Leon-Sanrom M. Los trastornos del estado de nimo. AMF. 2012;
8(2):64-79.
11. lvarez I, Fontenla E Cmo detectar el riesgo suicida? FMC. 2010;
17(5):305-6.
12. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica de Prevencin y Tra-
tamiento de la Conducta Suicida. I. Evaluacin y Tratamiento. Gua
de Prctica Clnica de Prevencin y Tratamiento de la Conducta Sui-
cida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministe-
rio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Axencia de Avaliacin de
Tecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2010. Guas de Prctica
Clnica en el SNS: Avalia-t 2010/02
13. Chinchilla A, Correas J, Quinero FJ, Vega Ml. Manual de urgencias
psiquitricas. 2.a ed. Elsevier Masson; 2010.
14. Manual del residente de psiquiatra. Sociedad Espaola de Psiquia-
tra; 2009.
15. Arzanza JR. Gua prctica de farmacologa del SNC. 2008.
16. Salazar M, Peralta C, Pastor FJ. Tratado de psicofarmacologa. Bases
y aplicacin clnica; 2010.
17. Protocolo de coordinacin de actuaciones para los traslados e ingre-
sos de personas que padecen enfermedad mental. Servicio Murcia-
no de Salud, 2006.
18. Protocolo de atencin integral de emergencias y traslados por enfer-
medad mental; Comunidad Foral de Navarra; 2008.
19. Gua de atencin urgente sobre enfermedad mental. Defensor de la
ciudadana de la provincia de Crdoba; 2010.
191
Irantzu Bengoa Urrengoetxea Urgencias psiquatricas en Atencin Primaria
Batirtze Goitia Atitxa
Jorge Olloqui Mundet

Cuaderno del mdico de familia

Definicin
Urgencia en salud mental es aquella situacin en la que un trastorno del pensamiento, el afecto o la conducta (conocido
previamente o no) afecta en tal medida el normal desarrollo de la vida de un individuo que es necesaria la atencin inmediata,
pues puede haber un riesgo de dao personal o a terceras personas; as mismo, se observa un comportamiento altamente
desorganizado.
Crisis de ansiedad. Tratamiento
Medidas generales:
Descartar organicidad.
Diagnosticar y tratar trastornos depresivos concurrentes.
Actitud tranquilizadora.
Tratamiento farmacolgico:
Lorazepam 1 mg vo o alprazolam 0,5 mg vo. Repetir a los 20 minutos si es preciso.
Ideacin autoltica
1. Factores de riesgo
Conductas suicidas previas.
Trastorno mental.
Hombres ancianos/adultos jvenes.
Solteros, separados.
Medio urbano, desempleo.
Enfermedades o limitaciones fsicas graves.
2. Recomendaciones:
La entrevista clnica es insustituible en la valoracin y prevencin de la ideacin autoltica, siendo la base para la alianza
teraputica con el paciente.
El riesgo de suicidio no aumenta al explorar los pensamientos suicidas.
Las preguntas deben plantearse respetuosamente, de forma gradual, clida y emptica.
Si se confirma la presencia de ideacin suicida, se debe profundizar con preguntas especficas para valorar la posibilidad
real, factores protectores y solicitar la atencin adecuada.
Paciente agitado. Tratamiento
Medidas de seguridad.
Contencin verbal.
Contencin mecnica (si es precisa).
Contencin farmacolgica (si es precisa):
Agitacin orgnica:
a) Haloperidol 1 ampolla im (5 mg) o 30 gotas vo. Repetir a los 30-40 minutos
b) Evitar benzodiacepinas, salvo en delrium trmens y abstinencia.
Agitacin psiquitrica:
a) Sin sntomas psicticos: benzodiacepinas vo.
b) Con sntomas psicticos:
Colabora: olanzapina 10-20 mg/da vo risperidona 6-9 mg/da vo.
No colabora: 2 ampollas de haloperidol (10 mg), 1 ampolla de levopromazina (25 mg) o de clorazepato dipotsico
(50 mg).
Traslados
Voluntarios: no requieren autorizacin judicial ni comunicacin a la autoridad judicial.
Involuntarios:
No urgentes: autorizacin judicial previa.
Urgentes: no necesita autorizacin judicial. Comunicacin al juzgado en las primeras 24 horas tras el ingreso.

192 AMF 2014;10(4):184-192 18

 Paciente agitado
Juan Antonio Cordero Torres. UME-112 y S. de Urgencias. Hospital U. de Badajoz.
ASPECTOS CLNICOS
Concepto: Hiperactividad psquica y motora con alteraciones
emocionales y conducta incoherente. La intensidad del cuadro
es variable, desde una mnima inquietud abordable inicialmen-
te con recursos verbales, hasta una agresividad y movimientos
extremos que puede llegar a precisar sedacin farmacolgica,
llegando a veces a necesitar contencin mecnica previa.
Etiologa: orgnica, psiquitrica o relacionada con abuso o
consumo de sustancias.
Clnica:
Agitacin orgnica: nos orientan hacia esta causa: ausen-
cia de antecedentes psiquitricos, inicio agudo, curso fluc-
tuante, ausencia de episodios similares anteriores, antece-
dentes de enfermedades de origen orgnico; interrupcin
brusca del consumo de frmacos, alteracin del nivel de
conciencia, desorientacin, lenguaje incoherente, alucina-
ciones visuales y tctiles, focalidad neurolgica o clnica
neurovegetativa asociada.
Agitacin psiquitrica: la sugieren antecedentes familia-
res o personales de alteracin psquica, delirio, lenguaje
incoherente y disgregado con desconexin de la realidad,
verborrea, conversacin con saltos, euforia (mana) o alu-
cinaciones auditivas.
Mixta en relacin con abuso de sustancias: bien por
intoxicacin o abstinencia.
DIAGNSTICO
Nuestro objetivo es aproximar un diagnstico etiolgico que
ayude a tomar decisiones rpidas, para ello nos apoyamos en
la historia clnica basndonos en la informacin que nos
pueda transmitir el propio paciente, familiares o allegados y
en una observacin rpida y minuciosa del entorno (aspec-
to del domicilio, entorno social, frmacos, etc.).
Diagnstico diferencial:
Carcter violento: no debe ser definido como paciente y
su atencin depende inicialmente de los servicios de
seguridad.
Un error frecuente y grave ante un paciente agitado es pre-
sumir su origen psiquitrico, olvidando descartar un proce-
so orgnico, potencialmente vital, como hipoglucemia,
hemorragia subaracnoidea, meningoencefalitis, intoxica-
cin aguda grave, hematoma subdural o epidural, etctera.
MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA
Valoracin inicial de riesgos manteniendo la seguridad del
paciente y del personal sanitario.
Una vez garantizada la seguridad de las personas implicadas,
incluido el paciente, y antes de iniciar una evaluacin diag-
nstica, iniciaremos de forma secuencial las siguientes
medidas de contencin:
216
1. Contencin verbal: es el primer paso para intentar con-
trolar la conducta, siempre teniendo en cuenta que no
existen ensayos controlados que apoyen enfoques no far-
macolgicos para personas agitadas con enfermedad
mental grave. Se debe abordar la entrevista manteniendo
la distancia de seguridad, mostrando respeto, utilizando
un tono de voz neutral, evitando la discusin y una res-
puesta hostil. Es preciso dejar hablar al paciente, que se
sienta escuchado, evitando hacer juicios de valor y utili-
zando frases empticas, como Yo, en tu lugar, me senti-
ra igual. El paciente debe percibir que nos interesa lo que
le pasa y que nuestra intencin es protegerle. No debemos
engaarle en cuanto al tratamiento, asegurando confi-
dencialidad y seguridad. Ante todo, el profesional debe
aparentar calma, serenidad y control de la situacin.
2. Abordaje farmacolgico:
a. En pacientes no excesivamente agitados ofrecer sedan-
tes orales tipo benzodiazepinas (alprazolam 0,5-2 mg,
diazepam 10-20 mg, lorazepam 1-2 mg) o neurolpticos
(olanzapina dispersable en velotabs 5-10 mg), este
ltimo especialmente indicado en pacientes psicticos.
b. En pacientes muy agitados disponemos de varias al-
ternativas:
o Benzodiazepinas: midazolam 0,1 mg/kg i.m. Tiene
una buena absorcin, obtenindose efecto en 5-6
min. Si precisamos efecto ms rpido, podemos uti-
lizar la va intranasal, que ha demostrado ser eficaz
a dosis de 0,3 mg/kg en goteo repartido en ambas
fosas nasales. Esta presedacin facilitar la cana-
lizacin de una va venosa perifrica y posterior y
obligatoria monitorizacin de constantes. Otras
alternativas seran lorazepam (2-4 mg i.m. o i.v.) y
diazepam (10-20 mg i.v. lento).
o Neurolpticos: haloperidol, de eleccin si hay sn-
tomas psicticos a dosis de 2-3 mg i.m. en ancianos
y 5 mg (1 ampolla) i.v. en adultos. Puede repetirse
si es preciso hasta un mximo de 100 mg/24 h.
o Clorpromazina: 25 mg i.m. (nunca i.v. directa) o
levopromazina 25-50 mg i.m.
En caso de gran agitacin es buena opcin asociar
benzodiazepina + neurolptico i.m.
c. En intoxicacin por alcohol o depresores del sistema
nervioso central, evitar los neurolpticos y las benzo-
diazepinas, y se considera una alternativa la tiaprida
(100-200 mg i.m.), pudindose repetir en 2-3 h.
Actitud si la distancia al hospital es de ms de 1 h:
En los casos de agitacin leve en los que se haya solucionado
la crisis con contencin verbal o medicacin oral, valorar alta
a domicilio con benzodiazepinas orales y control por su mdi-
co de familia, servicios sociales, unidades de drogodependen-
cias o de salud mental, segn el caso, en las siguientes horas.
En los casos de gran agitacin que hayan precisado sedacin
farmacolgica: derivacin a hospital en unidad medicaliza-
da con monitorizacin de constantes durante el trayecto.
AMF 2007;3(4):186-224 44
 Intoxicaciones agudas. Tratamiento y antdotos
Magdalena Canals Aracil y Elena Collada de la Fuente
ASPECTOS CLNICOS
Anamnesis: tipo de sustancia, momento de la ingestin, va
y cantidad ingerida, sntomas. Consultar si hay dudas con el
Instituto Nacional de Toxicologa (telfono 915 600 420).
Clnica (tabla 1).
Exploracin fsica: signos vitales, situacin cardiorrespirato-
ria y neurolgica.
DIAGNSTICO
Pruebas complementarias: anlisis bsico, pulsioximetra,
electrocardiograma y, ocasionalmente, radiografa de trax
segn sntomas. No deben demorar el tratamiento.
MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA
Medidas de soporte vital: control de la va respiratoria, ase-
gurar la circulacin y la respiracin.
Intubacin si hay fallo respiratorio, necesidad de grandes
suplementos de oxgeno (intoxicacin por CO2) y en casos
de lavado gstrico en pacientes con disminucin del nivel
de conciencia o ausencia de reflejo de vmito.
La hipotensin suele responder a la infusin rpida de
suero salino por va intravenosa (i.v.).
En caso de depresin del sistema nervioso central, si des-
conocemos el origen de la intoxicacin, se administra una
combinacin de tiamina (100 mg en bolo i.v.), naloxona
(0,4 mg i.v. y repetir cada 2-3 min hasta respuesta o
mximo de 10 mg) y suero glucosado al 50%.
Una vez realizadas las medidas de soporte vital debemos:
evacuar el txico del estmago si no est contraindicado,
administrar antdoto si existe, trasladar al paciente al hospi-
tal con las medidas correspondientes si es necesario:
Para prevenir la absorcin disponemos de:
o Lavado gstrico: de eleccin en las intoxicaciones graves,
potencialmente mortales y si se realiza en un plazo mxi-
mo de 60 min tras la ingestin. En caso de antidepresivos
tricclicos, opioides y salicilatos hasta 12 h. Contraindicado
Tabla 1
Manejo de las principales intoxicaciones
Txico Clnica
cidos (limpiadores sanitarios,
salfumn, agua fuerte, lavavajillas,
lquido de bateras) Quemaduras en tracto digestivo
Riesgo de perforacin de esfago y estmago
lcalis (sosa custica, amonaco,
cal viva, cemento, desatascadores,
leja, detergentes)
45
en caso de ingesta de corrosivos, como leja, amonaco,
sosa custica, etc., en la ingesta de derivados del petrleo
o de raticidas, en intoxicaciones etlicas agudas y si hay
deterioro del nivel de conciencia o pacientes agresivos si
antes no se intuba (para evitar aspiraciones).
o Jarabe de ipecacuana: puede sustituir el lavado gstri-
co, como emtico inmediatamente despus de la inges-
tin (la eficacia del vmito disminye muy rpidamente a
medida que transcurre el tiempo desde la ingesta del
txico); indicado en el domicilio del paciente y en into-
xicaciones leves. Dosis: 30 ml por va oral (v.o.) en adul-
tos. Se puede repetir a los 20 min. Contraindicado en
intoxicaciones por agentes corrosivos, derivados del
petrleo, antiemticos y en alteracin del nivel de con-
ciencia o riesgo de crisis convulsivas.
o Carbn activado: tiene una gran capacidad de adsor-
cin, siendo til en las primeras 4 h postingesta de la
droga. Puede usarse antes y despus del lavado gstri-
co, pero generalmente ser el nico que se va a utili-
zar. Dosis: 1-2 g/kg diluidos en 8 ml de diluyente (sor-
bitol o zumo) por cada gramo. Asociar proteccin de la
va area para evitar aspiraciones. Contraindicado en
las intoxicaciones por agentes corrosivos. No es til en
intoxicaciones por alcoholes, hidrocarburados, orga-
nofosforados, carbamatos, cidos, potasio, diclorodife-
niltricloroetano (DDT), lcalis, hierro y litio.
o Lavados con agua o suero fisiolgico (20 min mnimo)
en exposiciones oculares, retirar la ropa y enjuagar la
piel con agua, luego jabn y agua durante 30 min en
drmicas y oxgeno o aire puro en inhalaciones.
Antdotos: si se precisan (tabla 1).
Derivacin: derivar al hospital si hay afectacin de las fun-
ciones vitales (tras estabilizacin del paciente y siempre en
ambulancia medicalizada), necesidad de observacin pro-
longada, antdotos no disponibles en el centro de salud,
ingestin voluntaria para valoracin por psiquiatra. Si el
caso se maneja en el centro de salud, el paciente debe estar
en observacin al menos 4 h antes de dar el alta, incluso en
casos aparentemente banales.
Tratamiento
Medidas de soporte vital
Administracin de agua o leche fra (no darla si han pasado ms
de 30 min de la ingestin o si hay nuseas)
Antiemticos (a ser posible i.v.)
Analgsicos (metamizol i.v. y cloruro mrfico i.v. o s.c.)
Anti-H2 (ranitidina) i.v.
Derivar para endoscopia lo antes posible
AMF 2007;3(4):186-224 217
Magdalena Canals Aracil
Elena Collada de la Fuente
Tabla 1
Manejo de las principales intoxicaciones (cont.)
Txico
Amanita phalloides (setas)
Metanol (barnices, selladores,
limpiaparabrisas)
Etilenglicol (anticongelantes,
disolventes, limpiaparabrisas)
Salicilatos
Paracetamol
Antiepilpticos (fenitona,
carbamazepina, fenobarbital)
Antidepresivos tricclicos
ISRS
Benzodiazepinas
218
Intoxicaciones agudas. Tratamiento y antdotos
Clnica Tratamiento
Sntomas gastrointestinales: vmitos, diarrea, Medidas de soporte vital
dolor abdominal No administrar antiemticos ni evitar diarrea
Insuficiencia heptica masiva y fracaso renal Lavado gstrico con sonda nasogstrica
Carbn asctivado
Hidratacin: 500 ml glucosado al 5% o al 10% (si hipoglucemia)
Antdoto: penicilina G sdica
Cefalea, ebriedad, ataxia Medidas de soporte vital
A las 48-72 h sntomas oculares, desde visin Lavado gstrico (hasta 2 h de ingesta)
borrosa a ceguera Alcalinizacin: bicarbonato 1M si se sospecha acidosis metablica
Antdotos: etanol o fomepizol
Embriaguez, ataxia, convulsiones y acidosis Medidas de soporte vital
metablica Lavado gstrico (hasta 4 h de ingesta)
La orina se tie con fluorescena Alcalinizacin: bicarbonato 1M si se sospecha acidosis metablica
Antdotos: etanol o fomepizol
Acfenos, vrtigo, nuseas, vmitos, diarrea. Medidas de soporte vital
Alcalosis respiratoria y/o acidosis metablica Carbn activado (primera eleccin)
Convulsiones, coma, edema pulmonar Lavado gstrico (si ingesta > 500 mg/kg)
Rehidratar con glucosalino. Si coma, aadir 100 ml de suero
glucosado al 50%
Aadir bicarbonato 1M a dosis de 1 mEq/kg diluido en el primer
suero
Primera fase (0-24 h): asintomtico o nuseas Medidas de soporte vital
y vmitos Carbn activado (primeras 4 h)
Segunda fase (24-96 h): hepatotoxicidad e Antdoto: N-acetilcistena
insuficiencia heptica Antiemticos si vmitos tras la administracin del antdoto
Nistagmo, nuseas y vmitos, ataxia, diplopa Medidas de soporte vital (hipotensin)
Arritmias ventriculares (fenitona) Lavado gstrico
Depresin respiratoria, coma Carbn activado repetido (50 g/4 h)
Tratamiento antiarrtmico
Disminucin del nivel de conciencia hasta Medidas de soporte vital
coma Monitorizacin electrocardiogrfica
Anticolinrgicos: temblor, midriasis, piel seca, Lavado gstrico (menos de 2 h de ingesta)
sequedad de boca, estreimiento, retencin Carbn activado
urinaria Si convulsiones: diazepam 10 mg i.v. repitiendo a los 15 min
Arritmias Si no ceden, aadir fenitona
Arritmias: bicarbonato 1M a dosis de 1 mEq/kg en 15 min
Asintomticos con dosis < 1.500 mg Medidas de soporte vital
Alteraciones electrocardiogrficas Lavado gstrico (ingesta < 1 h)
Sndrome serotonnico: agitacin; ansiedad; Carbn activado
inquietud; diaforesis; HTA; temblores
Ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia, Medidas de soporte vital
disminucin del nivel de conciencia, Lavado gstrico (ingesta < 1 h)
depresin respiratoria Carbn activado
Antdoto: flumazenilo (si disminucin del nivel de conciencia)
AMF 2007;3(4):186-224 46
Magdalena Canals Aracil Intoxicaciones agudas. Tratamiento y antdotos
Elena Collada de la Fuente

Tabla 1

Manejo de las principales intoxicaciones (cont.)

Txico Clnica Tratamiento
Neurolpticos Sedacin, letargia, disartria, ataxia, coma, Medidas se soporte vital
convulsiones, hipotensin, taquiarritmias, Lavado gstrico (hasta 6-12 h tras la ingesta)
sntomas anticolinrgicos o extrapiramidales Carbn activado
Sntomas extrapiramidales: biperideno

Hidrocarburos (aguarrs, benceno, Nuseas, vmitos, diarrea, Medidas de soporte vital

gasolina, queroseno) irritabilidad, euforia, letargia, coma Contraindicado el lavado gstrico y el vmito
tos, disnea, cianosis, roncus y sibilancias Antiemticos i.v.
Si insuficiencia respiratoria: O2 con Ventimask al 35-50%

Organofosforados (insecticidas) Agitacin Medidas de soporte vital

Confusin Medidas de descontaminacin cutnea si precisa
Inconsciencia Lavado gstrico
Hipersalivacin Carbn activado
Hipersecrecin bronquial Atropina
Asma Pralidoxima (siempre tras atropina, nunca sola)
Incontinencia urinaria
Convulsiones

Monxido de carbono Cefalea, disnea, irritabilidad, nuseas, Medidas de soporte vital

convulsiones, coma Oxgeno a altas concentaciones (100%) con mascarilla de alto
flujo, con reservorio, a 8-10 litros/min

Anfetaminas Ansiedad, agitacin, irritabilidad, midriasis, Medidas de soporte vital

taquiarritmias, HTA, hiperemia Lavado gstrico (1 h)
Carbn activado
Arritmias: propranolol, esmolol
Agitacin: benzodiazepinas, haloperidol

Cocana Euforia, agitacin, psicosis, delirio, Medidas de soporte vital

convulsiones, HTA, taquicardia Si la droga se ha ingerido, carbn activado
No inducir vmito ni lavado

Opioides Similar a la intoxicacin etlica Medidas de soporte vital

Inconsciencia Lavado gstrico
Pupilas muy contradas Carbn activado
Antdoto: naloxona

HTA, hipertensin arterial; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; i.v., intravenosa; s.c., subcutnea.

47 AMF 2007;3(4):186-224 219

 Paso a paso

Lavado gstrico
Sonia M. Fernndez-Arruty Ferro
Mdico de Urgencias. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Descripcin general
El lavado gstrico es una tcnica de descontaminacin que
consiste en la evacuacin del contenido del estmago, que en el
caso de intoxicaciones por va digestiva ha de realizarse lo antes
posible1 con el fin de prevenir la absorcin del txico, no sin an-
tes tener en consideracin una serie de pasos que veremos ms
adelante. Ya en el ao 1869, Kussmal empleaba el lavado gstrico
con estos fines. Debido a la alta frecuencia de intoxicaciones me-
dicamentosas que se atienden en las urgencias, tanto extrahospi-
talarias como intrahospitalarias, es necesario el conocimiento
del procedimiento y de la tcnica por parte del personal de en-
fermera y facultativo2. Aunque es un procedimiento habitual
en los cuidados de enfermera, debe estar presente un mdico.
1

Tiempo necesario
El tiempo empleado en dicha tcnica depender de la cola-
boracin del paciente y de la cantidad de restos de sustancia
en el estmago. Se dar por concluido cuando el lquido extra-
do est libre de restos.

Material (figuras 1, 2 y 3)
Sonda Faucher3 cuyo calibre recomendado es entre 36 y 40
French. Medicin de la sonda a introducir: distancia boca-
ngulo mandibular-apndice xifoides. La sonda es un tubo
plstico hueco y grueso con perforaciones en uno de sus ex-
tremos (obsrvense, en la figura 2, las ranuras de la sonda,
suficientes para el paso de los comprimidos), actualmente se
utilizan de poliuretano por ser ms flexibles.
Sistema de lavado:
Sistema pasivo: conector en Y, bolsa de irrigacin y bolsa
de drenaje (figura 3).
Sistema activo: jeringa de 50 ml y recipiente para la reco-
leccin del lquido evacuado.
Sistema mixto: sistema cerrado de doble jeringa. 2

508 AMF 2010;6(9):508-510 38

Sonia M. Fernndez-Arruty Ferro Lavado gstrico

Una vez comprobado que tenemos la sonda en el estmago,

se procede a la instilacin de cantidades controladas de so-
lucin salina a 37o C (para evitar la hipotermia del paciente,
aumentar la solubilidad de la sustancia ingerida y retrasar el
Bolsa para fluido vaciado gstrico).
Posteriormente se procede a la remocin del contenido
mediante masaje abdominal (figura 4) y su posterior eva-
Bolsa para drenaje
cuacin. Vanse en el siguiente apartado los diferentes sis-
temas de lavado. Hay que tener en cuenta que la cantidad
de lquido evacuada debe ser similar a la cantidad instilada.
Se registra en la historia clnica del paciente4 la tcnica eje-
cutada, el tipo de solucin utilizada, el balance de entrada
y salida de lquido, las caractersticas del drenaje, la res-
puesta del paciente y los problemas durante el procedi-
Boquilla
Conector a sonda miento.
nasogstrica
3

Tipos de sistemas de lavado

Tener preparada la sonda de aspiracin farngea y el aspi-
rador. Sistema pasivo: emplea un conector en Y unido a una
Guantes. bolsa para fluido, a una bolsa de drenaje y a la sonda gs-
Gafas protectoras si fuera preciso. trica. La bolsa para fluido se coloca suspendida por encima
Lubricante hidrosoluble (glicerina o vaselina). del nivel del paciente, se pinza la rama de la conexin a la
Recipiente para posibles vmitos. bolsa de drenaje y, por efecto de la gravedad, la solucin
Fonendoscopio. pasa a la cavidad gstrica; a continuacin se pinza la rama
Solucin salina normal (0,9%) o a la mitad (0,45%), unos de la bolsa de fluido y se abre la rama de drenaje para per-
3.000 ml a 37o C de temperatura. mitir la salida del contenido del estmago, igualmente por
Preparacin de las sustancias inactivadoras del txico (carbn gravedad.
activado) si fuera el caso.
Preparacin de las sustancias para el control de la hemorra- Desventajas:
gia, si fuera el caso. Poco eficaz para la remocin. Al no producirse agitacin,
las pastillas no se desintegran suficientemente con lo que
el porcentaje de absorcin permanece alto.
Rpida distensin gstrica si no se controla la cantidad de
Tcnica paso a paso lquido que se introduce.

Valorar el estado clnico del paciente, y la permeabilidad de Ventajas:

la va area. Sistema cerrado.
Tomar constantes vitales y canalizacin de va perifrica.
Lavado de manos. Extraccin de prtesis dentarias si las hu-
biese.
Colocacin de la bata y los guantes limpios; gafas protecto-
ras si se considera oportuno.
Colocar al paciente semisentado (30-50o) o en posicin la-
teral de seguridad (decbito lateral izquierdo) en Tredelen-
burg, con el cuello en ligera flexin ventral.
Lubricar la sonda multirranurada e introducirla por la boca,
pidiendo al paciente que vaya tragando poco a poco. La in-
troduccin de la sonda debe ser suave y continua aprove-
chando los movimientos de deglucin del paciente.
Cuando la sonda llegue al estmago (marca de referencia a
nivel de la boca), comprobaremos que la sonda se localiza en
la cavidad gstrica insuflando 20-30 ml de aire con una je-
ringa y auscultando con el fonendo, o aspirando el conteni-
do gstrico. 4

39 AMF 2010;6(9):508-510 509

Sonia M. Fernndez-Arruty Ferro Lavado gstrico
Sistema activo: consiste en un sistema de una sola jeringa.
Es el mtodo ms eficaz y eficiente para remover desechos
del estmago ya que emplea una jeringa para introducir el
fluido dentro del estmago, se agita el contenido y luego se
realiza la succin.
Desventajas:
Al ser un sistema abierto que requiere conectar y desco-
nectar la jeringa de bombeo, representa un riesgo de ex-
posicin a lquidos corporales para el que realiza el lavado.
Ventajas:
Mayor eficacia para la evacuacin de desechos del est-
mago.
Sistema mixto: sistema cerrado de doble jeringa. Combina
lo mejor del sistema activo y pasivo. Se considera un sistema
activo que con una jeringa produce agitacin mecnica
dentro del estmago, lava el interior extrayendo material de
los pliegues estomacales, desprende fragmentos y los eva-
cua de una forma rpida. Adems, es un sistema cerrado que
no requiere desconexin en el tubo gstrico, es rpido, lim-
pio y necesita uno o dos operadores para el procedimiento.
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES
Y RIESGOS
Vanse las tablas 1, 2 y 3.
INSTRUCCIONES PREVIAS Y POSTERIORES
PARA EL PACIENTE
Instrucciones previas
Si el paciente colabora, debemos de explicarle lo que se le
va a hacer, en qu consiste la tcnica, para que acte segn se
le indique con el fin de tardar el mnimo tiempo posible y ob-
tener un mejor resultado.
Tabla 1
Indicaciones del lavado gstrico
Eliminacin de sustancias txicas. No se debe realizar de forma
rutinaria
Eliminacin de agentes txicos y corrosivos; si el paciente ha
tomado una dosis txica de una sustancia y el procedimiento
puede llevarse a cabo dentro de la hora siguiente a la ingesta
Instilacin de sustancias quelantes o catrticos
Irrigacin en pacientes con hemorragia gastrointestinal alta
con cogulos para ayudar a evacuarlos
Obtencin de muestras de contenido gstrico para pruebas
diagnsticas
510
Tabla 2
Contraindicaciones del lavado gstrico
Va respiratoria no protegida: riesgo de broncoaspiracin
Posible ingesta de sustancias alcalinas potentes
Estrechez esofgica conocida
Ingestin de custicos
Ingestin de hidrocarburos: riesgo de neumonitis qumica
Ingestin de cuerpos extraos grandes y afilados
Pacientes con riesgo de hemorragia y/o perforacin
TCE grave, traumatismo facial importante, fractura de la fosa
anterior craneal
TCE: traumatismo craneoenceflico.
Tabla 3
Riesgos del lavado gstrico
Relacionados con la colocacin de la sonda:
Estridor/laringoespasmo
Relacionados con el lavado:
Taquicardia, taquipnea, disminucin en la saturacin
de oxgeno
Alteraciones hidroelectrolticas relacionadas
con la administracin de lquidos
Broncoaspiracin
Alteracin en la temperatura corporal: ms riesgo
de hipotermia
Sangrado digestivo y, ms raro, perforacin gstrica
Instrucciones posteriores al paciente
El paciente debe quedar cmodo y con el mximo bienestar
posible. Se debe explicar, al paciente y a la familia, la posibilidad
de vmito, mareo, molestias o dolor de garganta o abdominal.
BIBLIOGRAFA
1. Amig M. et al. Descontaminacin digestiva en pacientes con intoxicacin
medicamentosa aguda. Validacin de un algoritmo para la toma de decisio-
nes sobre la indicacin y el mtodo prioritario. Emergencias. 2003;15:18-26.
2. Burillo G, et al. Intoxicaciones agudas: perfil epidemiolgico y clnico,
y anlisis de las tcnicas de descontaminacin digestiva utilizadas en los
servicios de urgencias espaoles en el ao 2006-Estudio HISPATOX-.
Emergencias. 2008;20:15-26.
3. Ortiz de Elguea Daz et al. Variabilidad en el procedimiento de lavado
gstrico con carbn activado en los Centros Sanitarios de la Comunidad
Autnoma Vasca. Emergencias. 1997;9:355-9.
4. Amig Tadn M, et al. Medida de la calidad asistencial que se ofrece a los
pacientes con intoxicaciones agudas en el servicio de urgencias. Emergen-
cias. 2006;18:7-16.
AMF 2010;6(9):508-510 40
U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Intoxicacin aguda por anfetaminas, cocana y opiceos

S. Prez Cachafeiroa, R. Costa Andrsb y R. Cabrera Vlezc
a
Mdico de Familia. PAC Terra de Montes. Pontevedra. Espaa. bMdico Residente de Psiquiatra. msterdam. Pases Bajos. cMdico de Familia. EAP
Espronceda. Madrid. Espaa.

U na intoxicacin (sobredosis en el caso de las sustancias tera-

puticas) es el resultado del consumo de sustancias que exce-
de la tolerancia individual y provoca anormalidades conductuales
TABLA II Caractersticas del consumo de estas sustancias de abuso

Sustancia Va de consumo Dependencia Dependencia Tolerancia

fsica psquica
y/o fsicas.
Herona Intravenosa
Las personas que presentan trastornos relacionados con sustan- Intramuscular
cias suelen negar o minimizar el consumo y las secuelas derivadas. Fumada Extrema Extrema Extrema
Este comportamiento se acenta ms en el caso de sustancias ile- Pipa
Pipa de agua
gales, como la cocana, la herona o las anfetaminas. Es importante Con tabaco
conocer los signos y los sntomas derivados del consumo de cada Con marihuana
Inhalada
sustancia en atencin primaria y los servicios de urgencias, cara a Esnifada
orientar el diagnstico y el tratamiento en cada caso. Aqu tratare- Cocana Esnifada
Intravenosa
mos el abordaje especfico de las intoxicaciones por opiceos, Disuelta en agua
cocana y anfetaminas; sin embargo, el policonsumo de sustancias, Speed ball Moderada Intensa Intensa
una realidad de la sociedad actual, lleva a la necesidad de aplicar Fumada
Crack
tratamientos combinados en numerosas ocasiones. Base libre
Pasta de coca
Mascada (rara)
Anfetaminas Oral
OPICEOS Sublingual No demostrada Moderada Moderada
Esnifada
Intravenosa (rara)
De la amapola (Papaver somniferum) se extrae una sustancia alca- Fumada (rara)
loide de aspecto lechoso conocida como opio. Opiceo es cual-
quier sustancia obtenida a partir del opio, tanto los derivados natu-
rales (morfina, codena) como los sintticos (metadona, meperidi- excelencia dentro de este grupo es la herona. Herona es el nom-
na, dextropropoxifeno) y semisintticos (herona, hidromorfina). bre comn de la diacetilmorfina, sintetizada por primera vez en
Aunque son ms conocidos popularmente como sustancias de abu- 1874 y conocida vulgarmente como caballo. En su forma pura, se
so, muchas tienen aplicaciones teraputicas, fundamentalmente trata de un polvo blanquecino con sabor amargo y propiedades
como analgsicos. Las caractersticas farmacolgicas de los opi- narcticas. Las impurezas hacen que el color se oscurezca y ad-
ceos ms comunes se muestran en la tabla I. quiera un tono ms o menos marronceo.
Cualquier opiceo puede causar trastornos derivados de su con- El consumo se puede producir por diversas vas (tabla II) y la
sumo (dependencia o intoxicacin, normalmente si se administra dependencia que genera es muy fuerte. La intoxicacin por opi-
por encima del rango teraputico), pero la sustancia de abuso por ceos es ms frecuente con el uso intravenoso de herona y, en ge-

TABLA I Resumen farmacolgico de los principales opiceos con aplicaciones teraputicas. En la casilla de efectos secundarios se muestran los ms
caractersticos de cada uno, aunque en general son comunes a todo el grupo
Sustancia Dosis teraputica Vida media (horas) Efectos secundarios Uso
Dextrometorfano hasta 30 mg/6 h 6 Anorexia Antitusgeno
Estreimiento
Codena 30 mg/4-6 h 2,9 0,7 Estreimiento Dolor moderado
(mximo 180 mg/da) Depresin respiratoria Antitusgeno
Excitacin (dosis altas) Antidiarreico
Tramadol hasta 100 mg/6 h 5-6 Vrtigo, sudoracin Dolor moderado-grave
Hipotensin postural
Sequedad mucosas
Meperidina 1-1,5 mg/kg/3-4 h 2-3 Visin borrosa Dolor agudo-grave
Midriasis a grandes dosis
Mioclonas
Morfina hasta 80 mg/h 2,9 0,5 Depresin SNC Dolor grave
Vmitos Edema agudo de pulmn
Espasmos msculo liso
Fentanilo hasta 1.600 g/da 1-6 Hipoventilacin Exacerbacin dolor en
Nuseas y vmitos tratamiento opiceos (oral)
Estreimiento Dolor oncolgico (parche)
Metadona iniciar 1 mg por cada 2 mg 35 12 Sndrome de abstinencia tardo Deshabituacin
de herona y ajustar dosis (tras 48 h ltima dosis)
SNC: sistema nervioso central.

28 JANO 25-31 MARZO 2005. VOL. LXVIII N. 1.557 (826)


URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA III Resumen de las intoxicaciones agudas por anfetaminas, cocana y opiceos
Signos y sntomas
Sustancia Psicolgicos y conductuales
Opiceos Disforia o euforia seguida de apata
Retraso psicomotor
Alteracin del juicio
Mareos
Alteracin de la atencin y la memoria
Estimulantes: Euforia
Cocana Agresividad
Anfetaminas Ideas de grandeza
Hipervigilancia
Agitacin psicomotora
Alteracin del juicio
Alucinaciones
Visuales
Tctiles
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.
neral, se caracteriza por una trada tpica: disminucin del nivel de
conciencia, miosis (pupilas puntiformes) y depresin respiratoria.
Otros sntomas y signos pueden ser: hipotensin arterial, hipo-
termia, relajacin muscular (rigidez en intoxicaciones graves), con-
vulsiones tnico-clnicas (meperidina, propoxifeno, nios), edema
de pulmn no cardiognico, dilatacin pupilar (si se llega a la hipo-
xia cerebral).
La deteccin de opiceos en orina puede ser til para el diag-
nstico.
Tratamiento de la intoxicacin por opiceos (tabla II)
Ante toda intoxicacin, lo prioritario es la comprobacin y/o res-
tauracin de las funciones vitales mediante soporte cardiorrespira-
torio. En un segundo momento, se proceder a disminuir o cesar
la absorcin del txico, administrar el antdoto, si existe, y aumen-
tar la excrecin del txico en la medida de lo posible. En el caso de
la intoxicacin por opiceos, es importante proteger la va respira-
toria y comprobar que la ventilacin es adecuada; as como la colo-
cacin de una va intravenosa (central si estamos en ambiente hos-
pitalario).
Si el paciente presenta depresin respiratoria o sedacin impor-
tante, despus de asegurar la va respiratoria se puede proceder a
la administracin de antagonistas, en este caso naloxona, con un
bolo inicial de 5-10 g/kg en adultos (0,01 mg/kg en nios con me-
nos de 20 kg de peso), hasta 2 mg de dosis mxima, administrada
en 1 min. Si la respuesta es nula o incompleta, se puede repetir la
dosis de 3 a 5 veces con un intervalo interdosis de 2-3 min. Si tras
varias dosis repetidas el paciente permanece narcotizado, habr
que pensar en otra hiptesis diagnstica o en una intoxicacin mix-
ta.
Tras este tratamiento inicial, se ha de mantener una perfusin
intravenosa de naloxona (2,5 g/kg/h) en los siguientes supuestos:
a) respuesta positiva, pero inadecuada al tratamiento inicial; b) de-
presin respiratoria recurrente tras el tratamiento inicial, o c) into-
xicacin debida a opiceos poco antagonistas o de accin larga.
La recuperacin de la conciencia no es criterio suficiente para
dar el alta. Hay que mantener el tratamiento con naloxona y la ob-
servacin al menos 3 h. En el caso de la metadona, cuyos efectos
pueden durar hasta 72 h, se debe prolongar el perodo de observa-
(827)
Intoxicacin aguda por anfetaminas, cocana y opiceos
S. Prez Cachafeiro, R. Costa Andrs y R. Cabrera Vlez
Fsicos Tratamiento especfico
Constriccin pupilas Va respiratoria permeable (oxgeno y ventilacin si es preciso)
(dilatacin si anoxia) Va central si hay sedacin importante
Lenguaje farfullante Bolo inicial en 1 min
Naloxona i.v. 5-10 g/kg en adultos
0,01 mg/kg en nios < 20 kg
3-4 repeticiones hasta obtener respuesta (a intervalos
de 2-3 min)
Perfusin:
2,5 g/kg/h
Nuseas/vmitos Monitorizacin cardiovascular y respiratoria
Escalofros/hipertermia Excitacin o convulsiones
Presin arterial elevada Benzodiazepinas i.m. o i.v.
Dilatacin pupilas Diazepam 10 mg
Taquicardia Repetir cada 30 min si es preciso
Diaforesis Taquicardia
Verapamilo i.v.
5-10 mg en bolo 2-3 min
Monitorizacin electrocardiograma
Repetir a 30 min si persiste
Psicosis aguda
Haloperidol i.m.
5-10 mg/6 h
Body packer
Asintomtico: laxante potente por sonda nasogstrica
Sintomtico: laparotoma de urgencia
cin. El alta del paciente se podra dar cuando se cumplan las si-
guientes condiciones: a) deambulacin normal; b) saturacin de
oxgeno mayor del 92%; c) frecuencia respiratoria normal; d) fre-
cuencia cardaca normal, y e) puntuacin en la escala de Glasgow
de 15.
El tratamiento con antagonistas generar un sndrome de absti-
nencia agudo que deber valorarse y tratarse antes de proceder al
alta, con objeto de establecer un programa de deshabituacin indi-
vidualizado, segn las caractersticas de consumo y sociofamiliares
de cada paciente (se puede realizar, por ejemplo, una desintoxica-
cin ultracorta bajo sedacin en ambiente hospitalario).
COCANA
Los incas usaban la hoja de la coca (Erythroxylon cola) para com-
batir el hambre y la fatiga. En el siglo XIX se aisl el principio acti-
vo, la cocana o benzoilmetilecgonina, que comenz a usarse como
anestsico local y tonificante. Lleg incluso a usarse en tratamien-
tos de deshabituacin de opiceos y se hallaba en la frmula inicial
de la Coca-Cola hasta 1906. Los efectos adversos de la droga se
fueron descubriendo lentamente. La aparicin de nuevas formas
de uso ms rpidas en la dcada de los ochenta aument su consu-
mo, as como las complicaciones graves y los problemas derivados
de ste. Desde 1986 es la principal causa de consulta por sustan-
cias de abuso en los servicios de urgencias de Estados Unidos.
La cocana esnifada en forma de cristal constituye el patrn ms
habitual de consumo, aunque tambin existen otras vas (tabla II).
Por esta va intranasal, la absorcin mxima se consigue a la media
hora y el efecto euforizante se prolonga 1-2 h. Por va intravenosa
o fumada, la absorcin mxima se consigue en 1-2 min, y el efecto
se prolonga media hora. El speed ball es un preparado intravenoso
de cocana o anfetaminas mezclado con opiceos para equilibrar
los efectos narcticos de los opiceos.
Aunque la mayor parte de los consumidores casuales no llegan a
ser dependientes, existe un grupo de consumidores habituales que
presentan trastornos derivados del abuso. En el caso de las intoxi-
caciones, hay que tener en cuenta que, en adolescentes, los efectos
aparecen de forma ms rpida y grave que en los adultos. El sn-
JANO 25-31 MARZO 2005. VOL. LXVIII N. 1.557 29
 Intoxicacin aguda por anfetaminas, cocana y opiceos
URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA S. Prez Cachafeiro, R. Costa Andrs y R. Cabrera Vlez
drome txico simpaticomimtico es el caracterstico de la cocana:
midriasis (dilatacin pupilar), diaforesis (sudoracin), taquicardia,
hipertermia, agitacin psicomotora y alteracin del estado mental.
La hipertermia es un signo de gravedad que implica vasocons-
triccin importante, lo que puede dar lugar, a escala cardiovascu-
lar, a arritmias (cualquier tipo), emergencias hipertensivas, disec-
cin artica, angina, infarto de miocardio, edema agudo de pul-
mn o muerte sbita. Un 6% de los dolores torcicos por consumo
de cocana se corresponden con infarto agudo de miocardio, que
se suele presentar en las primeras 24 h desde el consumo. En lo
referente al pulmn, una intoxicacin aguda puede derivar en neu-
motrax, neumomediastino y crisis asmticas, entre otros. Otras al-
teraciones que se deben tener en cuenta son la isquemia mesent-
rica, la rabdomilisis, la insuficiencia renal, la trombosis y las he-
morragias retinianas o las convulsiones.
La presentacin en forma de psicosis no es infrecuente, y se
convierte entonces en una urgencia psiquitrica que requiere tra-
tamiento especfico. En caso de afectacin neurolgica, deberan
realizarse pruebas de imagen para descartar la presencia de hemo-
rragia intracraneal y/o puncin lumbar.
ANFETAMINAS
Son drogas de sntesis que salieron al mercado para sustituir a la
cocana, debido a su precio y a los efectos euforizantes ms dura-
deros (sensacin de energa, mayor capacidad de trabajo, locuaci-
dad, estado de alerta). Hay ms de 50 anlogos anfetamnicos. Ge-
neralmente, la absorcin se produce en media hora y su efecto m-
ximo se alcanza a las 2-4 h. Pueden producir un cuadro
simpaticomimtico similar al consumo de cocana, aunque en ge-
neral lo que trae al paciente a urgencias son los trastornos psiqui-
tricos: inquietud, disforia, ansiedad, miedo, insomnio. Se consu-
men de manera compulsiva, principalmente en su forma oral o su-
blingual (tabla II), y su consumo abusivo puede dar lugar a estados
psicticos que desaparecen en 1-2 das tras abandonar el consumo.
Hay casos descritos de muerte asociada al consumo de anfetami-
nas, principalmente casos de hipertermia maligna o emergencias
hipertensivas y arritmias asociadas a estos cuadros.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR
ESTIMULANTES: COCANA Y ANFETAMINAS
(TABLA III)
Tras comprobar la estabilidad cardiorrespiratoria, el tratamiento es
fundamentalmente sintomtico con monitorizacin de la funcin
cardaca y el estado hemodinmico. Si el paciente presenta hiper-
termia se puede proceder a un enfriamiento corporal externo. La
presencia de isquemia coronaria se puede tratar con nitroglicerina
30 JANO 25-31 MARZO 2005. VOL. LXVIII N. 1.557
y aspirina; mientras que la hipertensin debe ser tratada con blo-
queadores alfa (fentolamina, considerada medicacin extranjera en
Espaa) o antagonistas del calcio (verapamilo). No est indicado el
empleo de bloqueadores beta.
El empleo de benzodiazepinas (por va sublingual, intramuscu-
lar o intravenosa) es imperioso, si existe excitacin o convulsiones;
mientras que el empleo de neurolpticos (haloperidol) no estara
indicado salvo en el caso de psicosis agudas.
El riesgo de rabdomilisis implica monitorizar la creatincinasa
(CK) y la funcin renal, as como administrar abundantes lquidos
parenterales, si es preciso.
BODY PACKER Y BODY-STUFFER
El body packer o culero es la denominacin del individuo que
oculta gran cantidad de droga dentro del tracto gastrointestinal;
mientras que body stuffer se considera al que esconde la droga tra-
gndosela en el momento de ser descubierto por las autoridades
legales. Los culeros suelen transportar cocana en grandes canti-
dades y la rotura del envase implica una emergencia con un 56%
de mortalidad; mientras que los body stuffers pueden haber ingeri-
do cualquier tipo de droga en pequea cantidad y se debe actuar
como ante una intoxicacin aguda habitual.
Volviendo a los culeros, si no se ha producido la rotura del pa-
quete, se debe proceder a la eliminacin del contenido gastrointes-
tinal mediante la administracin de una solucin electroltica de
polietilenglicol por sonda nasogstrica. Si hay sintomatologa evi-
dente (midriasis, alucinaciones, angina coronaria o mesentrica, hi-
pertensin, hipertermia) se debe proceder a realizar una laparoto-
ma de urgencia para extraer las bolsas. El resto del tratamiento se-
r el de una intoxicacin grave por cocana.!
Bibliografa general
Algoritmo del consumo problemtico de sustancias. DSM-IV Atencin Primaria
Barcelona: Masson; 1997.
Galanter M, Kleber HD. Treatment of Acute Intoxication and withadrawal from
drugs of abuse. The textbook of substance abuse treatment. 2. ed.
Garca-Campayo J, Sanz Carrillo C, Claraco Vega LM. Urgencias psiquitricas en
atencin primaria. Psiquiatra y Aten Primaria 2002;7-13.
Gainza I, Nogu S, Martnez Velasco C, Hoffman RS, Burillo-Putze, Dueas A. In-
toxicacin por drogas. An Sis San Navarra 2003;2 (Supl 1):99-128.
Husin AB. Intoxicacin y sobredosis. Evaluacin de las normas de atencin en el
tratamiento de drogas. Documento de sntesis. Seminario sobre normas de aten-
cin en el tratamiento de las farmacodependencia. Programa de farmacodepen-
dencia. OMS; 1993, noviembre; Caracas, Venezuela.
Manual del Residente. Sociedad Espaola de Psiquiatra [consultado 21/09/2004].
Disponible en: http://www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/html/informacion_so-
ciedad/manual/default.htm
Martnez Poveda R, Balanz Fernndez X. Urgencias por drogas de sntesis. JANO
2004;67:45-8.
Research Reports Series. National Institute on Drug Abuse (NIDA) [consultado
21/09/04]. Disponible en: http://www.drugaabuse.gov
(828)
 Artculo de revisin

Toxicologa y manejo
de los sndromes de intoxicacin
y abstinencia de psicotrpicos
Souza y Machorro Mario,1 Cruz Moreno Lenin,2
Daz Barriga Salgado Lino,3 Guisa Cruz Vctor Manuel4

RESUMEN
Los trastornos por consumo de sustancias muestran un grave impacto: de 20 a 50% de los pacientes hospitalizados; de
15 a 30% de los atendidos en primer nivel y 50% de quienes sufren trastornos psiquitricos. En las salas de urgencia los
sndromes de intoxicacin y abstinencia rara vez se investigan con historias clnicas ad hoc, ni se considera su diagnstico,
comorbilidad o necesidades farmacolgico/psicoteraputicas a largo plazo. La mayora de los abusadores/adictos perma-
nece sin diagnosticar, y los pacientes que no han recibido tratamiento padecen dolor crnico o trastornos ansioso/
depresivos, se encuentran en alto riesgo de contraer patologa comrbida. La asignacin de manejo correcto ha estado
restringida por la falta de preparacin de los equipos teraputicos en materia de adicciones, en claro contraste con los
dems manejos crticos. El tratamiento agudo para estos cuadros casi nunca se brinda con base en las necesidades
individuales y su indicacin mdica; su administracin es asignada y alterada por distintas adversidades institucionales y/
o personales que van desde lo administrativo hasta lo contratransferencial. Este comunicado ofrece desde una visin
esquemtica, una gua de pronta ayuda, en el contexto de las mejores prcticas de atencin rpida destinada al
personal de salud, para favorecer su manejo, derivado de una mejor referencia-recepcin de los casos. El avance de las
neurociencias, que ha propiciado una mejor y ms clara nocin del problema, facilita a su vez, los abordajes teraputicos
a travs de una praxis cada vez ms eficiente. Su carcter tripartita cientfico, tcnico y humanstico no debe descuidarse.
Palabras clave: adicciones, sndromes agudos, toxicologa, sndrome de intoxicacin, sndrome de abstinencia, abusadores/
adictos, tratamiento.
Rev M ex Neuroci 2007; 8(2): 170-188
Toxic ological treatment of the intoxication syndromes and psy c hotropic abstinen ce

ABSTRACT
The disorders produced by substance consumption sho w a serious impact: from 20 to 50% of the hospitalized patients;
from 15 to 30% of the ones handled in first level, and 50% of those with psychiatric disorders. In the emergency rooms,
intoxication and withdra w al syndromes are rarely investigated with ad hoc clinical histories, nor is considered its diagno-
sis, comorbidity or p harmacolo gic/psych o t herapeu tic needs in t he lo n g term. M ost o f t he ab users/ad dicts remain
undiagnosed, and the patients w ho have not received treatment and suffer chronic pain or anxiety/depressive disorders
are in high risk of getting comorbid pathology. The allocation of correct handling has been restricted by the lack of
training of the therapeutic equipment in the field of addictions, in clear contrast with the other critical procedures. The
acute treatment for these symptoms is almost never of fered based in individual needs and their medical indication; the
administration is assigned and altered by different institutional and/or personal adversities w hich go from administrative
issues to the contratransferential ones. This paper offers from a schematic point of vie w, a quick guide, in the context of
the best practices of prompt attention addressed to the health personnel to favor its treatment, derived from a
better reference-reception of the cases. The advance of neurosciences has favored a better and clearer notion of the
problem. It facilitates, as w ell, therapeutic handlings through an each time more efficient praxis. Its tripartite character,
scientific, technical, and humanistic must not be missed.
Key words: A ddictions, acute syndromes, toxicology, intoxication syndrome, withdra w al syndrome, abusers/addicts,
tre a t m e n t.
Rev M ex Neuroci 2007; 8(2): 170-188

1. Psiquiatra, psicoterapeuta y psicoanalista. Subdireccin de Hospitalizacin y Proyectos Clnicos. Centro de Integracin Juvenil, A. C.
2. Maestro en Salud Pblica y en Medicina Social. Subjefe del Departamento de Normatividad de Hospitalizacin y Proyectos Clnicos.
3. Psiquiatra. Director General Adjunto Normativo. Centros de Integracin Juvenil, A.C. linodi48@yahoo.com.mx
4. Psiquiatra, Psiquiatra infantil y de la adolescencia. Director General. Centros de Integracin Juvenil, A. C. direccin.general@cij.gob.mx.

Correspondencia :
Dr. Mario Souza y Machorro
Subdireccin de Hospitalizacin y Proyectos Clnicos. Centro de Integracin Juvenil, A. C.
Correo electrnico: souzaym@prodigy.net.mx

170 Rev M ex Neuroci 2007; 8(2)

A NTECE D E NTES
La patologa adictiva proviene de la relacin del
individuo y una(s) sustancia(s)1,2 y para algunos, tam-
bin de circunstancias especficas (juego),3-5 a las que
pretende asignarse igual etiologa. Sin embargo, la
adiccin (etlica, o picea, etc.) y la compulsin al
juego, aunque parecidos son trastornos distintos.6-9
Los procesos neuro fisiol gicos en respuesta a los
efectos de los psicotrpicos, producen el comporta-
miento alterado que define la adiccin.10,11 La inves-
tigacin neurobiolgica sugiere la participacin de
condiciones gentico-ambientales para conceptuar
u n p osible modelo adictivo. 1,2,12 A u nque ciertos
sndromes psiquitricos se conceptan como fami-
lias de trastorn os relacionad os , distinguibles por
la combinaci n de f actores genticos/no-genticos
de susceptibilidad,10,11,13 no se dispone an de la com-
prensin unitaria de un modelo explicativo para esta
multivariada expresin patgena.12 A dems, la com-
plejidad gentica y el estado temprano de la neu-
rologa y neuro patologa de los trastornos men ta-
l es si b i e n co n t i n a e n a u m e n t o n o o f r ece
comprensi n cabal de su base molecular y la evi-
d e nci a d e l os a n t ece d e n t es n e u r o b i o l g icos y
psicosociales para explicar un modelo adictivo, aun-
q ue es amplia,14-18 tampoco con f orma por s misma
u n co ncep to unitario, amn de que much os aspec-
tos del f en meno permanecen igno tos. 19,20 De ah
q ue la adiccin a psico tr picos se describa como
u na patologa primaria del comportamien to, 21 e n
la q ue el deseo-necesidad imperiosa de consumo y
su consecuente conducta de bsqueda de droga, D-
NIC, so n el mo tor predominan te. 22-24 Ciertas adap-
taciones celulares (del cngulo anterior y de las pro-
y ecci o n es g l u t a m a t r g icas o r b i t o f r o n t a l es d e l
n cleo accumbens),25-31 derivadas del consumo de
dro gas sobre el circuito de la recompensa , son
responsables del mecanismo adictivo, y disminuyen
a la vez, el valor de las recompensas naturales y el
co n trol cog n oscitivo so bre ellas (prdida de la o p-
ci n). 2,8 Tal desreg ulacin glu tamatrgica eleva la
impulsividad en respuesta a los estmulos provenien-
tes o asociados del co nsumo. 19,21,32 La terapu tica
an tiadictiva co n tra el abuso/dependencia 33,34 recla-
ma la participacin de distin tos recursos, dado que
nin g n tratamien to es e f ectivo por s mismo 35,36 y
siguen producind ose nuevas dro gas.37 La ostensi-
b l e v a r i a ci n e n c o n t r a d a e n l o s p r o g r a m a s
a n t i a d ic t i v o s a p l ic a d o s e n M x ic o , c o n s t a t a
ab ordajes, con tenid os y e f ectividad distin tos. 38 El
uso de u na n osolo ga a partir de las caractersticas
sociodemogr ficas, psicopatolo ga, tipolo ga, pa-
tr n de consumo y severidad sin dromtica, es un
esquema profesional que lamentablemente no siem-
pre es asumid o p or q uienes brin dan tratamien to,
subestimando la circunstancialidad de los casos que
favorece su correcta ubicacin teraputica (momen-
to de la historia natural del trastorn o), diagnstico
situacional del caso (emergencia o situacin de caso
co n trolad o) y tip o de instit uci n y caractersticas
destinadas a su mejor manejo. 33,34 Y he ah, que el
manejo de tales con diciones es a men udo incom-
pleto, pues ms de la mitad de los pacien tes co n
Trastornos por Consumo de Sustancias, TCS, no reci-
be ninguna clase de atencin.39 Considrese que 80%
del abuso de psicofrmacos como benzodiacepinas,
BDZ, ocurre en el esquema de multiabuso, cuya alta
frecuencia adictiva suele combinarse con opiceos y/
o alcohol.38,40 La gravedad epidemiolgica de los TCS
afecta 20-50% de los pacientes hospitalizados; 15-
30 % de los aten did os en primer nivel y 50 % de
quienes su fren trastornos psiq uitricos. 41,42 Y en las
sa l as d e u r g e nci a , q u e r e g u l a r m e n t e a t i e n d e n
e n tre o tros, los sn dromes de in toxicacin o absti-
nencia por psico tr picos, SIAP, rara vez se toman
hist orias clnicas completas, p or lo q ue, resuelt o el
cu a dro a g u d o, n o se a tie n d e el dia g n stico, la
c o m o r b i l i d a d n i l a s n e c e si d a d e s d e m a n e j o
f armacolgico a largo plaz o. 43-46 Pese al gran volu-
men de casos que ello representa, la mayora de los
abusadores/adictos permanece sin diagnosticar, 47-49
a un lado de que los pacien tes que n o han tenid o
tratamien to, q ue padecen d olor crnico o trastor-
nos ansioso/depresivos, en tre o tros, se encuen tran
e n alt o riesg o d e co n tra er trast orn os a dictivos
co m rbid os. 42,50,51 Por ello, n u nca ser su ficie n t e
insistir, se precisa de que el personal de salud, PS,
interrogue adecuadamente sobre el consumo de dro-
gas, 47,49 uso ilcit o (dro gas y f rmacos de prescrip-
cin) e in tegre la in f ormacin a los expedien tes,
co n la historia clnica y exmenes corresp on dien-
t es. 47,52,53 En adicin, el manejo ag udo en in terna-
ci n circu nstancial 55 para los SIAP, n o siempre se
brin da co n base en las necesidades individ uales de
cada abusad or/adicto y su in dicacin mdica, sino
que su administraci n es mediatizada y en no p o-
cas ocasio nes trastocada, por distintas adversidades
institucionales y/o p erso n ales d e t o d o tip o, d esd e
lo a d ministra tivo hasta lo contratransferencial.45,55,56
Pero au n cuan d o se preten diera asig nar manejo
correcto a tales sn dromes, la impreparaci n de los
equipos terapu ticos, en el mejor de los casos (en
clnicas y hospitales), es en general de ficien te en
materia de adicciones, en alto contraste con los de-
ms manejos crticos.57,58 Ello se constata con tan slo
verificar el escaso nmero de expedientes incomple-
tos que tienen estos pacien tes y el manejo sin t om-
tico que reciben, al q ue casi n unca se adicio nan las
reco me n d acio n es p ertin e n t es p ara co m ple t ar u n
manejo especializado que atien da a largo plaz o la
Rev M ex Neuroci 2007; 8(2) 171
 dependencia y su comorbilidad.38,41,42,52,59 El xito te-
rapu tico de cualquiera de las f ormas de trastorno
relacionado con el consumo de sustancias, depen-
de de las maniobras de la fase de postratamiento,15,48-
50,55
y ste se supedita a los f actores promo tores de
adhesi n (mo tivacin, grado de involucraci n en
el manejo y desempeo en la dinmica entre la ins-
titucin, tipo de manejo, el paciente y la familia).16,60
En la patologa adictiva debe advertirla el PS como
una alteracin cr nica, cuya duracin terapu tica
(por lo menos cinco aos) aporta los elementos ms
ben ficos del abordaje, que requiere a lo largo de
la vida terapia amb ulat oria, medicaci n y seg ui-
mie n t o co n tin u a d o, co n b ases psico t era p u ticas
p e rs o n a l i z a d a s. 5 0 , 5 2 , 5 3 , 5 5 S l o t a l e s a cci o n e s
co n textualizan la labor emptica, de orien tacin,
correctiva y de apoyo in f ormativo de los pro f esio-
nales. 12,46 Asimismo, la eliminaci n de la recada, el
re f orzamien to de la permanencia abstinen te y la
toma de co nciencia de en f ermedad (men tal), 52 as
como de la participaci n activa de los a f ectad os y
sus f amiliares, dismin uyen las dificultades de ma-
nejo de los procesos cr nicos.60-62 En M xico, una
parte del problema terapu tico obedece al nimo
divergen te en tre el pacien te, sus f amiliares y el PS,
al cual hace f alta una preparacin pro f esional ade-
cuada,56,57 acorde con la normatividad, 36 pues slo
unos cuan tos la disponen de manera f ormal. 57-59 El
resto acta con el f avor de su experiencia subjetiva
y la mayor parte, de forma regular, lo hace desde el
empirismo, sin bases observacionales confiables que
producen con fusin, iatrogenia y charlatanera.12,58
Dicha pro blemtica se liga a la f alta de un acuerd o
nacional de tratamien to de las adicciones q ue con-
solide una unidad funcional y ofrezca respuesta efi-
caz a esta creciente problemtica.36,63 El empobreci-
m i e n t o d e l as acci o n es d i a g n st ico-cu r a t iv as
propicia, por otra parte, negligencia al uso sistema-
tizad o de instrumen tos diagn sticos y manio bras
adecuadas. 47,52,53,64 La irregularidad en el uso de los
expedien tes; la po bre resocializacin lograda con
los pacientes y la evaluacin de sus respectivos pro-
gramas; la mala calidad de la psico terapia si es
dable llamarse as a la met o d olo ga silvestre em-
pleada y la deficiente farmacoterapia prescrita,45,46
no permiten que los esquemas teraputicos progre-
sen al ritmo de la deman da asistencial. 49,52,59 El PS
debe co n ocer las caractersticas clnicas del ab uso/
dependencia, en especial las relacionadas con las
m e d i d a s d i a g n s t ic o - t e r a p u t ic a s y s u
comorbilidad, imprescindibles para u na atenci n
b sic a d e c o r t e ci e n t f ic o - t e c n o l g ic o y
h umanstico.54 Y como ningn nivel asistencial es
capaz de resolver todos los problemas toxicolgicos
que plan tean los casos agu dos porque el nmero
d e sust a ncias p o t e ncialm e n t e t xicas es d e casi
172 Rev M ex Neuroci 2007; 8(2)
100,000, es indispensable conocer la o peracin de
cada nivel asistencial para cumplir precoz y ade-
cuadamente la teraputica toxicolgica.65,66
INTRO DUCCIN
La separacin de la neuropsiq uiatra, en neuro-
l o g a y psi q u i a t r a a m e d i a d os d e l si g l o p asa d o
hoy no justificada co nvoca a los especialistas de
las neurociencias a con f ormar de n uevo el campo
neuro psiquitrico, 67 dado que amb os comparten,
pese a sus dif erencias en reas especficas, u n mis-
mo conocimien to. ste deriva a la par de los avan-
ces pro ducidos p or el lab oratorio (detecci n de
sustancias en san gre, orina, saliva, su d or, cabello,
etc.) como p or el gabinete 21 (reso nancia mag n-
tica f u ncio n al y esp ectrosc pica, t o m o gra fa p or
emisin de positro nes, PET y tomo gra fa de f o tn
nico, SPECT). La imagen olo ga visualiza in vivo
el funcionamiento y cambios estructurales del cere-
bro de los pacien tes co n pro blemas de consumo de
sustancias, psicticos, con esquizofrenia y depresin
m a y o r b i p o l a r y m o n o p o l a r, y ci e rr a v a p r axis,
l a citada brecha. 67 Los expertos recomiendan 60 esta
moderna visin ampliada del abusador/adicto, para
e f ect os d e su m a n ejo in m e dia t o, co m o p art e d el
tra t a mie n t o d e su a dicci n. 51,62 Para el d esarrollo
d e tratamientos eficaces contra el D-NIC, se han do-
cumen tado los mecanismos moleculares acerca de
las con ductas vinculadas con la co nd ucta de b s-
queda de droga.68-78 M ecanismos que dan cuenta de
la persistencia conductual del riesgo de recada, y a
la vez, son parte de la explicacin acerca de la im-
p ortancia de las seales asociadas al co nsumo, q ue
en ciertas circunstancias llega a controlar tales con-
d uctas. 69,71,75,77 La evidencia mostrada en los niveles
molecular, celular, de los sistemas de la eco n oma
corp oral y de su peculiar comp ortamien to, 19,20 su-
gieren una visin convergente en la que este inten-
so a p e g o d e vi e n e u n a esp eci e d e usu r p aci n
patgena de los mecanismos neurales vinculad os
co n el aprendizaje y la memoria, que bajo circu ns-
tancias normales con trib uyen a los comp ortamien-
tos de su pervivencia relacionados co n la b sq ueda
de recompensa y seales predictoras. 79-98 La imp or-
tancia conceptual-operacional de estos hallazgos en
el ab ordaje inicial del ab usador y manejo del adic-
to, representa una nueva visin etiopatognica, que
reemplaza las ideas tradicio nales de distin tas f or-
mas terapu ticas para esta patolo ga. 99 Una b uena
parte de portadores de SIAP, que se atienden en un
servicio ambulatorio de Consulta Externa, CE, o de
in ternamien to breve h ospitalario o de urgencia,
ameritan intervenciones especificas,100,101 cuyas cau-
sa s a m e n u d o se d e b e n a : i n t e n t o s s u ici d a s;
sobredosificacin de medicamentos; uso y abuso de
drogas legales/ilegales; intoxicacin criminal; intoxi-
cacin acciden tal e in toxicaci n laboral (pro f esio-
nal).101 Investigaciones de los ltimos aos en torno
a TCS realizadas en salas de urgencia, revelan que
al m e n os 30 % d e los p acie n t es prese n t a n SIAP
vinculad os con la au tomedicacin y abuso de las
sustancias legales/ilegales.102 Se ha documentado que
el problema de las adicciones, de finid o como un
asun to de salu d p blica, rebasa ampliamen te los
recursos y co n troles establecid os p or los distin t os
pases, 102,103 y que paradjicamen te, en salas de ur-
gencia y hospitales, los pacientes an reciben aten-
ci n cl n ic a i n c o m p l e t a , q u e d e s a t i e n d e s u
comorbilidad y necesidades de manejo a larg o pla-
zo.48,49,51,52,104 A dems, 50% de quienes ingresan para
su atencin aguda lo hacen sin antecedente concre-
to q ue permita establecer el diagnstico de in toxi-
cacin, ya p orq ue el pacien te no est en co ndicio-
n es d e a p ort ar d a t os co n f ia bles, ni n a die a su
alreded or p uede hacerlo por l, o bien, porque el
paciente y/o sus acompaantes, en medio de la con-
fusin imperante quiz por el inters de ocultar la
nat uraleza de los hech os, n o ap ortan versio nes
veraces, precisas y coheren tes de las circunstancias
del episo dio txico. 47,64 Por ello, co n el fin de evitar
la p osibilidad de cometer errores en el manejo ini-
cial y bajo la premisa de orien tar e ficazmen te las
medidas a tomar, se insta a la presencia de un alto
ndice de sospecha ju n to con una evaluaci n cl- directamen te pro p orcio nal a su e ficacia. Ello impli-
nica cuidadosa, 105-107 para que stas n o difieran en
f orma significativa de las medidas adop tadas en el
pacien te crtico reg ular de un servicio de Urgen-
cias.108-110
DESCRIPCIN
A l m o m e n t o d e su rece pci n, cu alq uier p acie n-
t e in t oxica d o/a bstin e n t e d e b e co nsid erarse p o t e n-
cialm e n t e grave 108,109 (Ta blas 1 y 2) y ser o bje t o d e
las m e did as h a bit u ales d e re a nim aci n b sica y/o
avanzada, sin importar de momento, la etiologa. 35
M s a d ela n t e, a u n q u e el p acie n t e n o se a precie
a f ect a d o, t o d o sn dro m e t xico o e n q uie n se sos-
p ech e, d e b e m a n ejarse co m o trast orn o a g u d o e n
evoluci n, p o t e ncialm e n t e f a t al. Los proce dimie n-
t os t cnicos p ara la a t e nci n d el SIAP d e b e n co n-
t ar e n el servicio d e urg e ncias o el co nsult orio, con
u na descripcin sucin ta del manejo (previamen te
estan darizado, localizado en lugar visible del rea
de reanimaci n), para f acilitar la aplicaci n de las
medidas necesarias. Dichos esquemas, aun que se
presen tan en f ormato aparen temen te secuencial,
tienden la mayor parte de sus pasos, a realizarse de
ma n era casi sim ult n ea.109,110 A m b as ramas d e la
f armacologa: farmacodinamia (est u dio de la rela-
ci n e n tre la dro g a y su rece p t or, y los ca m bios d e
f u ncio n a mie n t o q u e se pro d uce n e n u n t ejid o u
o r g a n ism o cu a n d o suce d e est a u n i n) y
f arm acocin tica (est u dio d e los ca m bios q u e le su-
ce d e n al m e dica m e n t o al e n trar e n co n t act o co n
el org a nism o: a bsorci n; bio disp o nibilid a d; u ni n
a pro t en as plasm ticas; vid a m e dia d e distrib u-
ci n y d e elimin aci n; va d e elimin aci n y ra n g o
teraputico) cobran relevancia en estos manejos.11,30
D e h ech o, el ava nce psico f arm acol gico h a co nso-
lid a d o n u evos p ara dig m as111 tiles e n el m a n ejo
d e SIAP:
1. D escu brimie n t o y a plicaci n d e f rmacos q u e
bloquean el D-NIC.
2. Reduccin y en su caso eliminacin, de u n n ue-
vo suministro de sustancias.
3. Induccin de aversin a la(s) sustancia(s) de con-
sumo.
4. Formalizaci n de estrategia terapu tica para el
Sndrome de A bstinencia solo o combinado.
5. Disminucin del consumo del(los) psicotrpico(s)
a travs del manejo de la comorbilidad psiq ui-
trica/adictiva.
6. Inducci n rpida de la sobriedad del in toxica-
do.55,75,112
Al igual que en otras emergencias, una intoxica-
cin a menudo precisa de u n manejo rpid o por-
que la precocidad y velocidad del tratamien to es
ca que cada nivel asistencial n o ha de dif erir un
tratamiento esperando se realice cuando el pacien-
te sea trasladado a un nivel asistencial superior. Cada
nivel ha de cumplir su cometido terapu tico, para
lo cual ha de estar previamen te preparado (pro to-
colos, alg oritmos, co n ocimien t os tcnicos, b o tiq ui-
nes t oxicol gicos, etc.). 63,65,66 Pese a q ue una buena
parte de las in toxicaciones se asisten en h ospital,
cualquier mdico en mbito extrahospitalario ante
un SIAP, debe co n ocer las lneas bsicas diag nsti-
c o - t e r a p u t ic a s d e l a t o x ic o l o g a . 105-107 E n l a
anamnesis, por ejemplo: la determinaci n del txi-
co; can tidad; hora de la exp osicin; va de adminis-
traci n, v mit os, m e did as t era p u ticas previas,
m e dicaci n h a bit u al, a n t ece d e n t es psiq ui tricos
ten tativas suicidas previas; investigacin del en-
t orn o: rest os de t xico, blisters vacos, jerin g uillas,
no tas de despedida, estu f a encen dida, ambien te
txico (laboral, domstico, olores, etc.). Y aun q ue
la anamnesis puede ser suficiente para establecer una
i m p r esi n d i a g n st ica , d e b e h ace rse si e m p r e
u n a exploraci n fsica q ue lo corro b ore/descarte y
adems, de fina y clasifique la mo dalidad clnica en
evoluci n:
1. Intoxicado con disminucin del nivel de concien-
cia (desde un estado de somnolencia a u na ob-
nu bilacin o coma).
Rev M ex Neuroci 2007; 8(2) 173

Sndromes de intoxicacin y abstinencia por psicotrpicos. Depresores
C O NSULT A EXTERN A
CU A DR O CLNIC O
-H i p e r t e nsi n
-Ta q u ica r d i a
-Co m orbilid a d
m d ic a y p si q u i t r ic a
S N D R O M E D E I N T O X IC A CI N
S N D R O M E D E A BSTI N E N CI A
174 Rev M ex Neuroci 2007; 8(2)
Tabla 1
EV ALU A CI N P A CIENTE
SINT O M AT O L O G A SN DR O M E INT O XIC A CI N
-A pata - M i d r i a sis
-E u f o ri a -N ist a g m us
-D esi n h i b ici n -Te m b l o r es REFERENCIA
- A g r esivi d a d -Le t a r g o A
-So m n o l e nci a -V m i t o H O SPIT A L
-C o n v u lsi o n es -N use as
A NTID OPIN G
DI A G N STIC O
CU A DR O CLNIC O
-A nsie d a d I N T O X IC A CI N P O R D EPRES O RES
-C a r d i o v ascu l a r es -Lesi o n es
- D i a f o r e sis -N e u r o l g icas -Es t u p o r y co m a
-G astroin t estin ales -M uerte
NO C O M PLIC A CI O NES S -Co m orbilid a d
m d ic a y p si q u i t r ic a
M A N EJ O INICI A L
- A t e nci n i n m e d i a t a
- V i g i l a n ci a d e si g n o s v i t a l e s
- A n t i e m t ic o s ( D i f e n i d o l 2 5-4 0 m g Ta b . , S o l ./I V )
- A n si o l t ico (D i a z e p a m ) 5-20 m g V O
- A n t i p sic t ic o (H a l o p e r i d o l) 5-1 0 m g V O /50-150 m g I M o I V
- A n t d o t o (N a l o x o n a) 0.4-1 m g/k g IV
-So l u ci o n e s O r a l e s
M A NTENIMIENT O
- A n si o l t ic o ( D i a z e p a m ) 5-2 0 m g V O c/8 h s ( d o sis-r e s p u e s t a )
- H a l o p e r i d o l 1-5 m g V O c/1 2 h s ( d o sis-r e s p u e s t a )
- M e t a d o n a 5-10 m g V O c/6 h s ( d o sis-r e s p u e s t a )
- O t r o s a n t i d e p r e si v o s ISRS P a r o x e t i n a 2 0 m g V O / d a
I n t e rc o n s u l t a a Psic o l o g a y/ o Psi q u i a t r a
N UEV A SINT O M AT O L O G A
E V A LU A CI N CLNIC A C O M PLET A
REEV ALU A CI N
SINT O M AT O L O G A
-C o m o r b ili d a d m d ica/psi q u i t rica
-N ecesi d a d d e co nsu m o
-Inso m n io - M i d r i a sis D-NIC
-Ir r i t a b i l i d a d -F i e b r e
-In q u i e t u d - A n o r exi a
-C o n v u lsi o n es -Ri n o rr e a
- A g r esivi d a d -P r d i d a d e p eso
TRATA MIENT O
- M a n e j o i n m e d i a t o psi q u i t rico y psico l g ico
-Si g n o s v i t a l e s
-C o m o r b i l i d a d M d ica y p si q u i t r ica
- A n si o l t ic o D i a z e p a m 5-1 0 m g I M o V O
- A n t i d e p r e si v o ISRS P a r o x e t i n a 2 0-2 5 m g V O / d a
- A n t i p sic t ico H a l o p e r i d o l 1-5 m g I M o V O
O t r o s a n t i p sic t ic o s (Ris p e r i d o n a ) 1 a 3 M g V O / d a
PREVENCI N DE REC A D A S
-Ev a l u aci n
-Tr a t a m i e n t o psico f a r m aco l g ico
-Tr a t a m i e n t o psico t e r a p u t ico
- A t e nci n e n C e n t r o d e d a
-G r u p os d e A y u d a M u t u a
-A p oyo m oral y o tras
SE G U I M IE N T O Y A LT A
S REC A D A NO

CU A DR O CLNIC O
-Co m orbilid a d
-H i p e r t e nsi n
-Ta q u ica r d i a
-Co m orbilid a d
m d ic a y p si q u i t r ic a
SN DR O M E D E IN T O XIC A CI N
SN DR O M E DE A BSTINENCI A
Tabla 2
Sndromes de intoxicacin y abstinencia por estimulantes
C O NSULT A EXTERN A EV ALU A CI N P A CIENTE
SIN T O M AT O L O G A SN DR O M E D E IN T O XIC A CI N
-V i o l e nci a - M i d r i a sis
-E u f o ri a -Ta q u ica r d i a
-D esi n h i b ici n - D i a f o r e sis
REFERENCIA
- A g i t aci n -H i p e r t e nsi n
A
- A l uci n aci o n es -M areo y vmito
H O SPIT A L
A NTID OPIN G
DIA G N STIC O
IN T O XIC A CI N P O R ESTI M UL A N TES
- D i a f o r e sis CU A DR O CLNIC O
-A nsie d a d -Co m orb ilid a d -TCE
-F i e b r e NO C O M PLIC A CI O NES S -C a r d i o v ascu l a r es -C o n v u lsi o n es
-N e u r o l g icas -Es t u p o r y co m a
-L e si o n e s y h e r i d a s -O tros
M A N EJ O INICI A L
- A t e nci n i n m e d i a t a
- V i g i l a n ci a d e si g n o s v i t a l e s
- A n t i h e m t ico D i f e n i d o l 25-40 m g Ta b . So l ./I V )
- A n t i h i p e r t e nsiv o Isoso r b i d e/Pr o p a n o l o l 20-40 m g V O
- A n si o l t ic o D i a z e p a m 5-2 0 m g V O o 1 0 m g I M I V l e n t o
- A n t i p sic t ic o H a l o p e r i d o l 5-1 0 m g V O /50-1 50 m g I M o I V
- A n t ic o n v u lsi v o D F H 2 50 m g -7 5 0 m g V O o I V
-So l u ci o n e s o r a l e s
M A NTENIMIENT O
- A n si o l t ic o D i a z e p a m 5-1 0 m g V O c/8 h rs ( d o sis-r e s p u e s t a )
- A n t i p sic t ic o H a l o p e r i d o l 1-5 m g V O c/1 2 h s ( d o sis-r e s p u e s t a )
- A n t ic o n v u lsi v o D F H 1 0 0-7 5 0 m g V O c/1 2 h s ( d o sis-r e s p u e s t a )
- A n t i d e p r e si v o P a r o x e t i n a 2 0 m g V O / d a
-C o n s u l t a a Psic o l o g a y/ o Psi q u i a t r a
N UEV A SINT O M AT O L O G A D-NIC
E V A LU A CI N CLNIC A C O M PLET A
REEV ALU A CI N
SINT O M AT O L O G A
-C o m o r b ili d a d m d ica
y p si q u i t r ic a - M i d r i a sis
-N ecesi d a d d e co nsu m o -La g ri m e o
-Inso m n io -N a use as y v mit o
- D is f o r i a -Diarre a
- A g i t aci n - A n o r e xi a
- A g r esivi d a d -O tros
TRATA MIENT O
- M a n e j o i n m e d i a t o psico l g ico y psi q u i t rico
-Si g n o s v i t a l e s
- A n si o l t ic o L o r a z e p a m 1-2 m g I M o V O
- A n t i p sic t ico H a l o p e r i d o l 1-5 m g I M o V O
-N e u r o l p t ico L e v o p r o m a ci n a 25-300 m g V O c/12-24 h s
- A n t i e m t ic o D i f e n i d o l 2 5-4 0 m g Ta b . So l ./I V )
PREVENCI N DE REC A D A S
-Ev a l u aci n
-Tr a t a m i e n t o psico f a r m aco l g ico
-Tr a t a m i e n t o psico t e r a p u t ico
- A t e nci n e n C e n t r o d e D a
-G r u p os d e A y u d a M u t u a
-A p oyo m oral y o tros
S RECAD A NO SE G UI M IE N T O Y A LT A
Rev M ex Neuroci 2007; 8(2) 175
 2. In toxicado co n alteraciones de co nducta (agita-
cin, delirio, ansiedad, alucinacio nes).
3. In toxicado con convulsiones generalizadas.
4. Intoxicado consciente. 66,109
La secuencia de atencin al paciente agudo, con-
siderada de modo esencial, debe incluir:
1. A plicacin de las medidas de soporte vital bsico.
2. Establecimien to del diagn stico de la causa de
la in t oxicaci n y complicacio nes co ncomitan tes
esperables.
3. Iniciacin de las medidas indispensables, para:
a) Eliminar la mayor can tidad posible del txi-
co en con tacto con la piel o mucosas (inclui-
do el tubo digestivo).
b) Incremen tar la eliminaci n del txico, ya ab-
sorbido.
c) Co n trarrestar la acci n del txico median te
el empleo de antdotos. 35,65,66,103
D uran te la secuencia reanimacin-diagn stico-
remoci n del t xico, la reanimaci n es prioritaria.
Un error frecuen te en el manejo del pacien te con
SIAP es omitir el principio bsico de q ue todo pa-
ciente crtico debe ser sometido a un protocolo es-
tricto de reanimacin bsica y avanzada. Se pierde
tiempo valioso tratando de establecer el diagnsti-
co etiol gico de la in t oxicaci n, sin haber iniciad o
su estabilizaci n, o peor a n, se inician medidas
ten dien tes a la remocin del txico sin haber ga-
r a n t i z a d o l a v a a r e a , r esp ir aci n y circu l a-
cin. 103,105,106 De ah q ue se insista en que las medi-
d as d e r e a n i m aci n t i e n e n ca r ct e r ese nci a l y
priorit ario, mie n tras q u e las evalu acio n es clnicas
y paraclnicas, tendientes a establecer cul(es) es(son)
el(los) agente(s) txico(s) y las medidas tendientes a
la remoci n del mismo, deben esperar hasta que:
1. Se hayan permeabilizado las vas areas.
2. Se g ara n tice la respiraci n (incluso m e dia n t e
ven tilacin asistida).
3. Se co nsolide el man tenimien to de la circulacin
(mediante la insercin de un catter central o se
apliq ue la cardioversi n elctrica o la inserci n
de u n marcapasos transit orio, si es el caso).
4. Se asegure la preservaci n de la f unci n cere-
bral (estableciend o una adecuada oxigenaci n
san g unea, u na presi n de perf usi n cerebral
apropiada y un aporte de glucosa su ficien te y
oportuno).
5. Se inicie el tratamien t o de complicacio nes p o-
tencialmente fatales derivadas del estado crtico
(convulsiones, desequilibrio hidroelectroltico, re-
acciones anafilcticas).
176 Rev M ex Neuroci 2007; 8(2)
6. La o ri e n t aci n cl n ica y n oso l g ica p a r a d e-
t ermin ar alg n trast orn o p or co nsu m o d e sus-
t a nci as se r f act o r i m p o r t a n t e p a r a e vi t a r
co m p licaci o n es o secuelas graves.
7. Los est u dios d e la b ora t orio esp ecficos p ara d e-
terminar qu tipo de sustancias pudo haber con-
su mid o, so n d e su m a im p ort a ncia dia g n osti-
ca.35,107-109
La reanimacin del pacien te in toxicado se reali-
za en secuencia l gica:
1. Permeabilizacin de las vas areas. La situa-
cin que ms contribuye al incremento de la mor-
talidad en los pacien tes in toxicad os es la ab oli-
ci n d e los re f lejos pro t ect ores d el a p ara t o
respiratorio que facilitan la obstruccin de la va
area por la leng ua o aspiracin de con tenid o
gstrico o material extra o.
2. Si el paciente se en c uentra c onsciente y ha-
blando es muy probable que sus reflejos protec-
tores de la va area estn in tactos. Sin embar-
g o, el e m p e ora mie n t o d el SIAP p u e d e llevar
rpidamen te a la abolicin de los re flejos pro-
tectores y por tanto, los pacientes deben ser ob-
servados de manera permanente.
3. En los pacientes somnolientos o letrgic os
la evaluacin del reflejo nauseoso y tusgeno sir-
ve para estimar de manera in directa la habili-
dad del paciente para proteger su va area. Cual-
quier alteracin en dichos reflejos por mnima que
sea, justifica la intubacin.111
En torno al apoyo f armacol gico especfico, el
e m ple o inicial d e n aloxo n a e n u n a a bstin e ncia
opicea puede despertarlo y evitar la intubacin,
pero su empleo debe restringirse a aquellos indivi-
duos en quienes el cuadro clnico sea altamente su-
gestivo de intoxicacin opicea. 112 Lo mismo ocurre
con flumazenil, 111,112 eficaz antdoto de manejo agu-
do en SIAP severo por BDZ. Sin embargo, an no se
dispone de estudios que establezcan lo correcto de
este abordaje, sobre todo si se considera que mu-
chos intoxicados con estos productos (de efecto ge-
neralmen te ansioltico, hip n tico y tranq uilizan te
y en algunos de ellos leve efecto antidepresivo,
tambin han ingerido antidepresivos tricclicos, ISRS
u otros atpicos o alcohol, por lo que es posible que
las tcnicas destinadas a la reversin del efecto se-
dan te destruya el nico f actor pro tector de la ines-
tabilidad elctrica de la membrana celular, gene-
ran d o en pacien tes medicad os co n tricclicos, u n
e m p e o r a m i e n t o d e l e p iso d i o . N o o bst a n t e l os
p r o t oco l os d e m a n e j o d e l os se rvici os d e u r g e n-
ci as o d e p ri m e r co n t act o , p o d r a n i ncl u ir e l su-
ministro d e u n a de estas sustancias o ambas, a todo
paciente con SIAP no complicado.108,109,113 Los cuida-
d os p ara el m a n t e nimie n t o d e la va a re a d e
abusadores/adictos se realiza de la misma manera y
co n idn ticas medidas recomendadas en todo pro-
tocolo de reanimacin bsica:
1. Flexio nar el cuello con la cabeza en extensin (a
men os que se sospeche traumatismo cervical).
2. Traccio nar la mandbula para alinear la va a-
rea y evitar que la lengua se vaya hacia atrs y la
obstruya.
3. Examinar la f arin ge y u tilizar la succi n o los
dedos o una pinza de M agill, para remover cual-
q uier tipo de cuerpo extra o o secrecin. Tales
medidas de permeabilizacin de la va area e
inicio del ap oyo a la ven tilacin no debe tomar
ms de d os min u tos. 35
Para el man tenimien t o de la circulaci n, los pri-
meros pasos en la valoraci n y el tratamien t o ini-
cial del estad o cardiocirculatorio de pacien tes con
SIAP son idnticos al proceso de reanimacin gene-
ral:
1. Bsqueda de pulsos carotdeos.
2. Inicio de masaje cardiaco externo.
3. Instalaci n de u n adecuad o acceso venoso.
4. Slo en casos graves y si se cuenta con el equipo,
se debern realizar maniobras de cardioversin
elctrica, desfibrilacin o incluso, la insercin de
un marcapasos transitorio.
De modo paralelo, la evaluacin clnica a fortiori
previa al manejo de casos, debe incluir:
1. Investigaci n de las co n dicio nes psico fsicas al
arribo.
2. Evaluacin psiquitrica-psicolgica.
3. Diagnstico y opciones de tratamiento, incluida
la comorbilidad, cuyo plan teamien to debe con-
siderar la re f erencia a una mejor alternativa te-
raputica.63
Cuan d o el pacien te est en condiciones de ser
en trevistad o o bien tras el manejo ag udo y con trol
del cuadro, la entrevista psicolgica debe incluir:
autoinformes, observacin de la conducta y pruebas
(cuantitativo-cualitativas), psicomtricas, proyectivas
e inven tario de personalidad. 114 La en trevista psi-
quitrica, que contribuye a afinar el diagnstico del
cuadro y el tipo de nosologa, se dirige a consolidar
u n adecuad o manejo y pronstico,33,35,48,66 lo cual
permite el co n ocimien to de la co ndicin general
del paciente a su arribo a urgencias o en su defecto,
cuan do deba re f erirse a un in ternamien to residen-
cial u o tra instancia clnica pertinen te. De acuerdo
co n el tipo y grado de la a f ectacin pro ducida so-
bre aparatos y sistemas, se indican las pruebas de
laboratorio y gabinete necesarias. Una rutina mni-
ma acep table, incluye: BH, QS, PFH (bilirru binas,
t r a n sa m i n a sa s, f o s f a t a sa a lca l i n a , t i e m p o d e
pro trombina y de tromboplastina, pro tenas y al-
bmina), EG O , EEG, VIH y de requerirse TAC, EKG u
otras como PET o SPECT. Como los estudios de labo-
ratorio se consideran parte esencial del manejo, en
caso de poder ob tenerse pruebas de urgencia, el
acceso venoso permite tomar muestras de sangre
para realizar las pruebas esenciales (niveles sangu-
neos especficos de dro gas o an tido ping), urinarios
o de saliva. stos se destinan a la determinacin de
sustancias (an tidepresivos tricclicos, opiceos, bar-
bitricos, mariguana, cocana, etc.) an te la f alta de
evidencia del (los) t xico(s) in gerid o(s) u o tros mo-
tivos clnicos 35,52,53,55,115-117
O tras consideraciones especiales en relacin con
el SIAP, son:
1. Riesgo inherente aso ciado a toda intoxica-
cin, que depende de f actores de la sustancia/
txico y una serie in numerable de f actores del
h usped: f act ores relativos a la(s) sustancia(s);
potencia del txico; cantidad ingerida; duracin
de la exp osici n; presencia o combinaci n de
o tras sustancias en el proceso txico, como el
que ocurre a menudo en adictos crnicos a alco-
hol-cocana, psico tr picos-alco h ol, marig uana-
alcohol, solventes-alcohol-psicotrpicos u otros.
2. Fac tores de riesgo adherentes o c on c omi-
tantes dependientes de mltiples fac tores:
edad; estado clnico general previo; estados fi-
siolgicos especiales capaces de modificar la res-
p uesta; embaraz o; alteracio nes genticas q ue
alteran la resp uesta al t xico e hip oxia, etc.
3. Diagnstico oportuno e identificacin tem-
prana de la sustancia o sus ingredientes po-
tencialmente txicos: permite ahorrar tiempo
y disminuir el riesgo de toxicidad y complicacio-
nes, particularmente en situaciones en las que un
frmaco/antdoto puede salvar la vida, o preve-
nir lesiones severas a los rganos.
4. Muestras de sangre, orina, saliva u otros
lquidos corporales: destinadas a establecer la
presencia de drogas y evaluar alteraciones en la
glicemia; estado hidroelectroltico; estado cido-
bsico y daos sobre los rganos o sistemas, son
bsicos para el manejo del paciente agudo.
5. Es importante tratar de obtener la sustan-
cia droga original y/o su envase: hacer los
exmenes pertinen tes para su rpida y p ositiva
iden tificaci n en san gre, orina y o tros lq uid os
corporales y con firmar el diag n stico. Las prue-
bas de tamizaje (an tid opin g) para sustancias o
Rev M ex Neuroci 2007; 8(2) 177
 drogas estandarizadas, slo cubren las drogas
ms frecuentemente utilizadas. 32,52,103,110,118
En el manejo de las complicaciones asociadas al
SIAP, se debe considerar:
1. Deplecin del volumen c orporal. Puede ocu-
rrir p or vmit o, diarrea y/o dia f oresis secu n da-
rias a in t oxicaci n etlica, o picea o p or solven-
tes u otras sustancias, solas como metanfetaminas
o combinadas. Debe manejarse median te lqui-
dos en dovenosos y cuidado pertinen te.
2. Hipoglicemia. Ocurre a menudo en los SIAP con
e t a n ol, disolve n t es vol tiles, psico f rm acos e
incluso hip o glicemian tes orales, en tre o tros. Se
corrige en la CE o servicios de primer nivel, co n
dextrosa al 50 % en ag ua destilada in traven osa
(50 mL es la dosis inicial recomendada en adulto
de peso promedio). Este manejo debe ser exclui-
do en todo paciente en coma y previa valora-
cin, enviarse a un servicio de seg undo o tercer
nivel de atencin.
3. Hipotensin. Sig no de hallazg o frecuen te en
la in toxicacin barbitrica o por deplecin del
volumen o compromiso del tono vasomotor, que
se m a n eja m e dia n t e lq uid os e n d ove n osos o
incluso inotrpicos positivos y vasoconstrictores,
pero en todos los casos se pre fiere realizar bajo
el mo nitoreo en unidades de cuidad o in tensivo
co n catter Sw an-Ganz. Y dadas las con diciones
de gravedad, es pre f erible que el pacien te sea
re f erid o a un nivel de especializacin.
4. Hipotermia. La temperatura corporal central in-
ferior a 35 C, es frecuente en pacientes con SIAP
mo derado/severo. A lgu nos de ellos pueden no
diagn osticarse a menos que la temperatura se
t ome p or va rectal. Debe manejarse el caso vi-
gorosamen te median te calen tamien to gradual
co n man tas trmicas. De igual manera puede
ocurrir que el paciente bajo esta sintomatologa
en proceso, ingrese a u n estado de coma.
5. Arritmias. Son numerosas las sustancias txicas
ca p aces d e p r o d ucirl as, e n esp eci a l l os psi-
co tr picos tip o BDZ y an tidepresivos tricclicos,
q ue so n a su vez, alg u nas de las f ormas ms fre-
cuentes de intoxicacin documentadas.66,107,109 El
manejo de estas complicaciones a realizarse pre-
f eriblemen te en un segun do nivel de atencin
se basa en la detecci n temprana de la arritmia
mediante monitorizacin por EKG continuo y su
evoluci n.
6. Convulsiones. La aparici n de una convulsin
nica d e cort a d uraci n n o re q uiere t era pia
an tico nvulsiva inmediata. Pero si es prolon gada
o reaparece en lapsos breves, se hace recomen-
d a ble la a plicaci n d e dia z e p am e n esq u em a
178 Rev M ex Neuroci 2007; 8(2)
d osis-resp uesta (2-5-10 mg i.m./i.v.) Si se elige la
va en dovenosa, debe aplicarse en f orma len ta
(3 min.) y bajo vigilancia. Si pese al manejo se
p r o l o n g a n l as crisis o se t o r n a n r ecu rr e n t es,
se debe seguir el pro tocolo de manejo de los
sn dromes convulsivos ag ud os. Por o tra parte,
las tcnicas de desin toxicaci n plan tean o tras
maniobras directas inmediatas, como la suspen-
si n de la exposici n t pica al txico. 103 En tal
caso, adems de la suspensi n de la exposici n
al txico, debe retirarse la ropa co n taminada y
lavarse bien toda la piel (ag ua y jab n y el pelo
con shampoo).
7. Lavado gstri c o . El est m a g o d e b e ser vacia-
d o d esp u s d e la in g esti n d e la m ayora d e los
t xicos, a fin d e evit ar su a bsorci n al mximo.
Son excepciones relativas, la ingestin de custicos,
hidrocarburos y sustancias epileptgenas. Asimis-
mo, deben de considerarse las contraindicaciones
a b s o l u t a s a l l a v a d o g s t r ic o : O b s t r u cci n
n a s o f a r n g e a o e s o f g ic a , t r a u m a t is m o
m axilo f acial severo y/o sosp ech a d e fract ura d e
b ase d e cr n e o, sosp ech a/evid e ncia d e p erf ora-
ci n eso f gica, co a g ulo p a ta severa n o co n tro-
la d a, p or lo q u e n o se re aliz ar n u nca e n caso
d e in g esti n d e cid os, lcalis, o tras sust a ncias
c usticas o d eriva d os d el p e trle o, prese ncia d e
vrices eso f gicas o d e eso f a gitis severa n o es
u n a co n train dicaci n a bsolu t a, p ero exig e va-
lorar bie n su in dicaci n e n el prim er nivel d e
a t e nci n y extre m ar las preca ucio n es. La dismi-
n uci n d el nivel d e co ncie ncia es u n a co n train-
dicaci n rela tiva p or el incre m e n t o d el riesg o
d e aspiraci n y d e ser n ecesario, se p u e d e re ali-
z ar in t u b aci n e n d o tra q u e al, lo q u e reco mie n-
d a su d erivaci n a m e dio h ospit alario; va a -
rea desprotegida en pacientes con alteracin del
est a d o d e co ncie ncia y riesg o d e h e m orra gia o
p erforacin debido a patologa o ciruga recien-
te. Recordar que el lavado gstrico es totalmente
innecesario si el riesgo de toxicidad es bajo y el
paciente consulta demasiado tarde . Despus de 4
horas su utilidad es muy pobre, con excepcin de
casos de SIAP especficos (anticolinrgicos, deri-
va d os o pice os, a n tihist a mnicos y sim p tico
mimticos, sustancias todas que retardan el va-
ciamiento gstrico), en los que puede realizarse
incluso entre cuatro y 12 horas de la ingestin. Si
no se conoce verazmente la hora de la ingestin
del txico es indispensable hacer el lavado gstri-
co.106,109 Al efecto, las tcnicas de ste, requieren:
Personal experimentado; explicacin del proce-
dimiento al paciente; verificar que el succionador
de la va area funcione; intubacin endotraqueal
previa al lava d o e n el p acie n t e e n co m a o sin
re flejo n a use oso; d ec bit o la t eral iz q uierd o y
 la ca b e z a co n u n a a n g ulaci n d e 20 (p ara m e-
jor re t orn o); el larg o d el t u b o d e b e ser m arca-
d o y m e d i d o a n t es d e l a i nse rci n ; so n d a
oro gstrica 36-40 French o 30 in glesa (dimetro
e x t e r n o 1 2-1 3 . 3 m m ); n o u t i l i z a r s o n d a s
n aso g stricas, ya q u e n o tie n e n u n a d ecu a d o
calibre q u e p ermit a recu p erar las t a ble t as y
p u e d e n lesio n ar la m ucosa n asal si se u tiliz a las
d e m ayor calibre; n o f orz ar el p aso; verificar
q u e est e n est m a g o (o b t e n er m u estras d e
co n t e nid o g strico); re aliz ar el lava d o co n 200-
300 mL d e soluci n salin a iso t nica o a g u a ca d a
v e z (p oca ca n t i d a d p a r a d ism i n u ir e l p aso
d u o d e n al), pre f erible m e n t e a 38 C y aspirarlo
d e n u evo y p or ltim o, co n tin u ar lava n d o h as-
t a q u e n o se o b t e n g a n p artculas o el lq uid o
d e re t orn o se a claro (8-10 litros). 119
8. Emesis. Puede ser inducida en pacien tes co ns-
cientes y con reflejo nauseoso activo. Incluso pue-
de ser ms e ficien te que el lavado gstrico en
caso de intoxicacin con tabletas o cpsulas gran-
des. Se ind uce tambin con jarabe de ipecacua-
na en aq uellos pacien tes que la requieran y no
exista con train dicacin. No es e f ectiva desp us
de 4-6 horas de la ingestin del txico a menos
q ue la sustancia retarde la absorci n o el vacia-
mien to gstrico o existan o tros f actores que re-
tarden la absorcin.120
9. Uso de carbn activado, CA. Este procedimien-
to cumple u na f u ncin clave en el tratamien to
del pacien te in toxicad o. Por su enorme capaci-
dad de absorcin qumica, su presencia en el tubo
digestivo captura y liga de manera no covalente,
muy diversas sustancias txicas q ue posterior-
men te sern removidas jun to con el carb n an-
tes de ser absorbidas. Su e ficacia d ocumen tada
requiere, sin embargo, ms estudios a gran esca-
la para establecer su verdadero papel. No obs-
tan te, parece ser ms e f ectivo que la induccin
del vmit o y el lavad o gstrico. Se u tiliza a d o-
sis de 100 g/h disuelto en 100 mL de agua, admi-
n is t r a d o p o r s o n d a n a s o g s t r ic a . P e r o s e
co n traindica cuand o hay disminucin del ruido
intestinal, leo u obstruccin. Puede administrarse
u na primera dosis previa al lavado mien tras el
pacien te se estabiliza. No deben administrarse
catrticos co n cada dosis de CA porque aumen-
tan el riesgo de deshidratacin y de alteraciones
electrolticas. La dosis total de CA puede ser ms
importante que la frecuencia de la dosis. Por ello
se ha propuesto el esquema de administrar ml-
tiples d osis co n o sin el uso de catrticos co nco-
mitan tes. La dosis en nios es 1-2 g/h y en adul-
t os 50-100 g o 1 g/k g/h. La prese ncia d e u n a
columna permanen te de CA en el tu bo digesti-
vo (cuya remoci n se f acilita median te la admi-
nistraci n concomitan te de catrticos), da lu gar
a un gradiente osmtico dirigido desde el plasma
hacia la luz intestinal que depura la sustancia txi-
ca del plasma hacia el lumen donde ser removi-
da por el carbn. La infusin continua de CA debe
realizarse a travs de sonda nasoduodenal con el
fin d e m ejorar su re t e nci n y evit ar el v mi-
to.35,116,119,120
Por ltimo, respecto del manejo de los sndromes
de abstinencia sin pretender agotar el tema, dado
que el asu n to rebasa los lmites de este comunica-
do, se exponen a co n tinuaci n en f orma sucin ta,
algu nos lineamien tos co n textuales generales para
su terapu tica. 121 Se en f atiza, en primer lu gar, q ue
el manejo de abusad ores difiere del de adictos; en
los primeros es frecuente el uso de terapias psicol-
gicas y co n ductuales (psico terapia, orien taci n psi-
col gica, gru pos de apoyo o terapia f amiliar). 122 En
los adictos, se implica a men ud o una combinaci n
de medicamen tos y psico terapias secuenciales, in-
termiten tes o co ncomitan tes.33,52 La f armacologa
empleada en ellos es eficaz contra las manifestacio-
nes abstinen tes, en particular sobre el D-NIC, red u-
cien do el consumo de drogas e incremen tando la
posibilidad de que permanezcan en tratamiento, el
prolo n g a d o la pso q u e est os casos re q uiere n. 19,32,55
El mtod o primario de abstinencia con asistencia
mdica, busca que stos cambien a otra droga equi-
valen te (cuyo sndrome abstinen te es ms leve) y
red ucirla desp us en f orma paulatina, hasta su ex-
tincin. 123-125 En la abstinencia opicea, la metadona
y buprenorfina 126-129 se administran eficazmente en
f orma oral, u na vez al da y en algu nos casos de
manera an ms espaciada. 127,128 Los pacien tes ini-
cian tomand o la men or dosis que evite los sn to-
mas abstinen tes ms severos, a partir de lo cual se
r e d u c e l a d o sis e n f o r m a p a u l a t i n a . P a r a l a
deshabituacin opicea, tambin son de utilidad los
ansiolticos (diazepam o f en o barbital), en idn tico
esq uema de decremen to paulatino. 130,131 Pero debe
considerarse que a pesar de que el paciente logre la
abstinencia, permanece en riesg o considerable de
recada. De modo q ue puede reiniciar el co nsumo
aun sin tener la sin tomatolo ga abstinen te. 132,133 En
la actualidad se realizan estu dios para encon trar
medicamentos que puedan bloquear el D-NIC y tra-
tar pertinentemente el resto de factores que causan
la vuelta al co nsumo. 55,67,75,131-134 Se estima tambin,
que a un lad o del origen neuro biolgico semejan-
te, 9,21,24 los cuadros clnicos de las dif eren tes sustan-
cias muestran caractersticas clnicas dif eren tes, si
b i e n ci e r t a s c o m b i n a ci o n e s h a r t o c o n o ci d a s
(alcohol+caf+tabaco+otros psicotrpicos) enmasca-
ran, abigarran o p o tencializan la sin tomatologa,
complicand o su manejo, 34,35 q ue debe ser lo ms
Rev M ex Neuroci 2007; 8(2) 179
 especfico posible 32,33 y detallarse para su disemina-
cin en el primer nivel de atencin, de acuerdo con
el tiemp o de uso/ab uso de la sustancia, sus combi-
nacio nes y complicacio nes, y en ciert os casos, valo-
rarse la referencia al siguiente nivel.36,63 Una vez aten-
did a la a bstin e ncia, la a dicci n a psico tr picos
co nstituye el padecimien to a tratar, el cual corres-
po nde a equip os in terdisciplinarios especializados.
stos habrn de determinar las caractersticas de
perso nalidad, as como las del en t orn o f amiliar y
social, para elaborar un adecuado diagnstico y una
apropiada estrategia personalizada de intervencin
a largo plaz o. 52,53,114,125,130 En tal co n text o, se descri-
ben los cuatro cuadros ms frecuentes atendidos en
unidades de urgencia, provocados por: alco hol, se-
d a n t e s, h i p n t ic o s y a n si o l t ic o s, c o c a n a y
opiceos:113,135-142
1. Alc ohol. El cuadro deriva ms a menud o de la
in terrupcin abrup ta de su consumo au nq ue
puede ser paulatina, tras la ingestin de gran-
des cantidades, periodos prolongados o ambos.
Se inicia despus de 6-8 horas y puede durar 5-6
das. Su diagnstico se conforma de la presencia
de alucinaciones, cuya manifestacin ms grave
es el delirium tremens,46,109,113,136,138,142 reconocible
por confusin profunda y/o disminucin del ni-
vel de conciencia y agitacin intensa, agravada
por fenmenos alucinatorios (zoopsias) vividos con
gran angustia e ideas delirantes de dao/perjui-
cio. Su inicio suele ser brusco y nocturno. 136,142
Pueden aparecer crisis epilpticas tnico-clnicas
y su manejo tiene por objetivos: lograr sedacin
adecuada y prevenir complicaciones:
a) M a n t e n er co nst a n t es vit ales y correcci n
hidroelectroltica, en su caso.
b) Tiamina 100 mg/da i.m. previa siempre a la
administracin de sueros glucosad os.
c) Sedacin. Diazepam 5-10 mg/6-8 horas v.o./i.v.
Cloracepato dipotsico 25-50 mg/6-8 horas v.o./
i.m. Lorazepam 1-5 mg/4-6 horas v.o. Las BDZ
de vida media corta-intermedia se recomien-
dan en caso de hepatopata o edad avanzada,
y si el paciente no responde, puede usarse
clometiazol 400-600 mg/6-8 horas144-148 o en
f orma alternativa halo perid ol 5-10 mg im/
iv.125,132,134,138
2. Sedantes, hipnti c os y ansiolti c os. Re fie-
re n a gra n n m ero d e f rm acos, incluye n d o
BDZ y b ar b it ricos, 148,149 p rescri t os co n t ra la
a nsie d a d e inso m nio, incluye n sust a ncias a fi-
n es (z olpidem, zaleplo n); carbamat os (glu teti-
mida, meprobamato), barbitricos (secobarbital)
e hip n ticos a fines a los barbit ricos (glu tetimi-
180 Rev M ex Neuroci 2007; 8(2)
da, metacualona). Como el alcohol, estos depre-
sores producen trastornos similares, tan to p or
TCS (abuso y dependencia) como por los trastor-
nos inducidos p or ellas (in toxicacin, abstinen-
cia, delirium, demencia persisten te, trastorn os
amnsico, psictico, del estado de nimo, ansie-
dad, disf u nci n sexual y trastorno del sue o in-
ducido por sustancias). 7 El sndrome de abstinen-
cia barbitrica inicia 12-16 h oras tras la ltima
dosis; su severidad se incremen ta y alcan za su
acm a las 24-36 h oras, aun q ue alg un os sn to-
mas tardos (convulsiones generalizadas tnico-
clnicas) pueden presentarse incluso al 8 da de
evolucin. 138,139 Tan to los barbitricos (aunq ue
estn actualmen te en desuso) como las BDZ a
dosis altas, pueden ser mortales, en particular
cuand o se mezclan con alcohol u o tras drogas,
dada la f acilidad de ob tenerse por prescripcin
como por compra ilegal. 40,43 Debid o a la d ura-
cin de sus e f ectos, los medicamen tos de accin
rpida y los de accin corta o intermedia, pueden
ser fcilmente productos de abuso, y pueden pre-
sentarse niveles muy significativos de dependen-
cia, tanto para la tolerancia como para su absti-
nencia. La gravedad de los sntomas abstinentes y
su presentacin difieren en funcin de la caracters-
tica farmacocintica y farmacodinmica del produc-
to. La abstinencia de BDZ de accin corta menor a
seis horas, absorcin rpida y sin metabolitos ac-
tivos (midazolam, triazolam, bentazepam, bro-
tiz olam), inicia horas despus de haberse in te-
rru m pid o su uso (Ta bla 3). La a bstin e ncia d e
sust a nci as d e acci n co r t a-i n t e r m e d i a (6-24
h o r as) y m e t a b o li t os act iv os (a l p r a z o l a m , d e
si g n i f ica t iv o e f e ct o a n t i d e p r e siv o , l o r a z e -
p a m , l o r m e t a z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u n i t r a-
z e p a m , o x a z e p a m), as co m o l as d e acci n
p r o l o n g a d a (m s d e 24 h o r as) y m e t a b o li t os
act iv os (d i a z e p a m , cl o r ace p a t o d i p o t sico ,
cl o b a z a m , k e t a z o l a m , f l u r a z e p a m , n i t r a z e-
p a m, q u a e p a m) p u e d e n t ard ar 1-2 das o m s,
e n p r o d ucirse . 138,150 Pu e d e d esa rr o ll a rse t o l e-
r a nci a y a bst i n e nci a e n a use nci a d e d i a g n s-
t ico de depen dencia, si el individu o los ha deja-
do de f orma brusca, aun cuan do le hayan sido
prescritos a d osis terapu ticas, si se han consu-
mido p or period os larg os. La mortalidad, en ca-
sos de in toxicaci n slo p or BDZ es rara, 143 pero
en ms de 75% de los casos stas se ingieren con
otras drogas y/o alcohol, que complican sus efec-
tos. 151 El tan temido diag nstico de depen den-
cia a BDZ slo p uede establecerse cuand o ade-
ms de la tolerancia y las manif estaciones de
abstinencia, producen una amplia gama de pro-
blemas, como cuand o el D-NIC in terfiere las ac-
tividades cotidianas. 7 Los sntomas de esta absti-
nencia inician a los pocos das de in terrumpir
bruscamen te su consumo, pero pueden presen-
tarse de manera tarda 2-3 semanas desp us. Y
dado que ambos sedantes, BDZ y barbitricos
comparten caractersticas, el episodio clnico tien-
de a ser similar.138,139,147,150 Cualquier depresor pue-
de ser usad o para tratar este sn drome, sin em-
bargo, se pre fieren BDZ de accin prolo ngada,
tanto para la abstinencia alcohlica como para la
benzodiazepnica y barbitrica, pues el fenobar-
bital aunque es ms especfico para la barbitri-
ca, se usa cada vez menos.35,139-141 El manejo inme-
dia t o q u e siem pre d e b e co n tin u arse a larg o
plaz o co nsta de tres f ases:
a) In terrupcin de la abstinencia.
b) Estabilizaci n co n medicaci n sustit u tiva
c) R e d u cci n p r o g r a m a d a d e m e d ic a ci n
sustitutiva.
Se debe determinar el(los) frmaco(s) causante(s)
del sndrome y la dosis usada as como su poten-
cia equivalente en relacin con el frmaco susti-
tu tivo (cloracepato dipo tsico 20-50 mg hasta
controlar el cuadro; diazepam v.o. en dos tomas
de 0.5-1 mg/kg o alpraz olam 0.50-1.0 mg/8 ho-
ras suelen ser su ficien tes en la mayora de los
casos). Casos ms severos pueden requerir dosis
i.v. de diazepam de 10-20 mg/2 horas hasta la
d esaparicin de los sntomas. Una vez eliminada
la sintomatologa y establecidas las dosis de man-
tenimiento, se efecta la prueba de tolerancia,
con los mismos criterios que para las BDZ; se ad-
ministra u n a d osis d e p e n t o b arbit al 200 m g/2
h oras, hasta ser patentes los signos txicos. La du-
racin total del tratamiento de la abstinencia de
sedan tes, hipn ticos y ansiolticos, es de alrede-
Principales benzodiacepnicos*
D u r a ci n d e a cci n
Pr o l o n g a d a (24 h o r a s)
I n t e r m e d i a a co r t a (5-24 h o r a s)
Ultracort a
* M odificado de SH A DER RI; GREENBLATT DJ. Use of benzodiazepines in anxiety disorders. Ne w England J M edici-
ne 1993; 328: 1398-1404.
dor de 10 das, aun que en algu n os casos puede
requerir ms tiempo. Cabe enfatizar que las BDZ
estn indicadas para ser usadas por periodos bre-
ves de 2-4 semanas40,44,151,152 (Tabla 4).
3. Co cana. El consumo de este estimulan te ilegal
ha aumen tad o en n uestro pas en los ltimos
aos.153 En la actualidad es la primera droga ilcita
de inicio de co nsumo en los jvenes, segu nda
droga ms consumida y causa frecuente de mor-
talidad vinculada al ab uso de drogas. 37,154,155 La
caract erstica d e su a bstin e ncia es la prese ncia
d e u n sn dro m e tpico q u e a p arece p ocas h o-
ras d esp u s d e in t erru m pir el co nsu m o a b u n-
d a n t e y prolo n g a d o d e cocan a. 35 En el caso d e
la cocan a tip o crack , la sintomatologa aparece
en u n tiempo much o ms breve a n. El pun to
ms in tenso ocurre en tre el 4-9 da, para luego
decrecer. Tras este periodo suelen reaparecer los
sn tomas y una f ase final de extincin. La in te-
rrupcin del consumo produce un cuadro de de-
presin severa, alteracio nes del humor, sue o,
a p e t i t o y d e m s f u n ci o n e s c o g n i t i v a s y
psicomotoras.68,70,75,156 Dada la dificultad de reali-
zar un diagn stico dif erencial, sin una historia
cl n ic a cl a r a y c o m p l e t a o si n a n l isis
toxicol gicos con fiables (san gre, orina, plasma
o saliva), el diagnstico en este caso y cualquier
otro debe tenerse como provisional, 6,35 cuya se-
cuencia de tres fases, el PS, debe conocerse. 2,7,35,116
A pesar de estar exhausta la persona, puede pre-
sen tar an u n residuo de estimulaci n nerviosa
que le impide co nciliar el sue o, que por lo ge-
neral d ura varias h oras:
a) Existe un D-NIC y por tan to es peligrosa p or
la retroalimentacin adictiva que representa.
b) La mayora de los adictos se siente hipotmica,
Tabla 3
N o m b r e g e n r ico R a n g o d e d o sis (m g )
Cl o r d i a z e p xi d o 10-15
Diazepam 6-30
Cl o r a z e p a t o 7 . 5 0-4 5
Flura z e p a m 15-45
Alprazolam 0 . 2 5-4
Lora z e p a m 0 . 5 0-4
Te m a z e p a m 5-20
Oxazepam 15-60
Cl o n a z e p a m 0 . 5 0-4
Tr i a z o l a m 0 . 1 2 5-7 5
Rev M ex Neuroci 2007; 8(2) 181
 Tabla 4
Benzodiacepinas y frmacos similares*

B e n z o d i a ce p i n a s Vid a m e dia e n h oras O bjeto de D o sis o r a l e q u iv a l e n ci a

[ m e t a b o li t o act iv o ] co m e rci a li z aci n a p r o x (e n m g )

A l p r a z o l a m (Ta f i l ) 6-12 A nsi o l t ico 0.5

Br o m a ce p a m (L e x o t a n ) 10-20 A nsi o l t ico 5-6
Cl o r o d i ace p xi d o 5-3 0 [3 6-2 0 0] A nsi o l t ico 25
(Li b ri u m )
Cl o b a z a m (F r isi u m ) 12-60 A nsi o l t ico , 20
a n t ico n v u lsiv o
Cl o n ace p a m (Riv o t r il ) 18-50 A nsi o l t ico , 0.5
a n t ico n v u lsiv o
Cl o r a z e p a t o (Tr a n x e n e ) [3 6-2 0 0] A nsi o l t ico 15
D i a z e p a m (Va l i u m ) 2 0-1 0 0 [3 6-2 0 0] A nsi o l t ico 10
L o r a z e p a m ( A t iv a n ) 10-20 A nsi o l t ico 1
O x a z e p a m (Se r e p a x) 4-15 A nsi o l t ico 20
Te m a z e p a m (R e s t o r i l) 8-22 H i p n t ico 20
Tr i a z o l a m (H a lci o n ) 2 H i p n t ico 0.5

Frmacos non-benzodiacepnicos con efectos similares

Z a l e p l o n (So n a t a ) 2 H i p n t ico 20
Z o l p i d e m (St il n o x ) 2 H i p n t ico 20
Z o p icl o n a (Im o v a n e ) 5-6 H i p n t ico 15

* M odificado de ASHTO N H. Benzodiazepine A buse, Drugs and Dependence. Harw ood Academic Publishers 2002;
197-212.

con un bajo nivel de ansiedad y con una esca-
sa apetencia por la droga; sin embargo, la de-
presin y la somnolencia persisten y las difi-
cu l t a d es p a r a co ncili a r e l su e o p u e d e n
representar en ese momento uno de los pro-
blemas ms serios. Despus de un breve perio-
do, el paciente puede mostrar una mejora ge-
neralizada, pero al cabo de un nuevo periodo
variable de 12 horas a una semana la ape-
tencia vuelve aparecer, as como un estado
ansioso y anhednico constantes que muestran
un cuadro clnico confuso y paradjico.
c) Consiste en un periodo de estabilizacin, don-
de el D-NIC desaparece, existiendo an cierto
riesgo menor de recada, el cual, sin embargo,
debe tenerse presente para favorecer la absti-
nencia a largo plazo y estimular la motivacin
de permanecer en ella, como parte del trata-
miento. La depresin, apata y prdida de ini-
ciativa disminuyen progresivamente para lue-
g o r e a p a r ece r, d e m o d o v a ri a b l e , e n e l
transcurso de los siguientes 2-4 meses, pero el
D-NIC puede ser tan intenso y los recuerdos
del paciente acerca del estado obtenido bajo
su influjo tan reiterativos, que son una invita-
cin potente y reiterada que hace titubear al
adicto, aun despus de haber pasado meses o
aos de abstinencia.2,7,35,156-159 El manejo se asig-
na por fases y puede iniciarse con BDZ a dosis
respuesta, para controlar los episodios ansio-
sos agudos del paciente. 160 No existe acuerdo
e n l a m e d ic a ci n a e m p l e a r ; t a n t o
bromocrip tina (0.6-1.8 mg en dos tomas v.o.
d uran te 1-3 semanas) como clorhidrato de
a m a n t a d i n a (2 0 0 m g / d a ) y o t r o s
a n t i d e p r esiv os h a n r e p o r t a d o ci e r t o xi-
t o. 132,142,155,161,162 Los tricclicos e ISRS, mixt os u
o tros, como los neurolp ticos a dosis bajas,
han sido usados tambin co n xito, para ali-
viar alg unos comp onen tes del sn drome. La
imipramina y la clomipramina han sid o u tili-
zad os en un in ten to de equilibrar los siste-
mas catecolaminrgicos alterad os por la in-
gestin crnica del estimulante. Sin embargo,
s u s r e s u l t a d o s n o d e l t o d o s a t is f a c t o -
rios, 65,106,108,118 parecen con trolar el D-NIC du-
rante el primer mes, tras su descontinuacin,
co m o ocurre co n b u pro p i n (75-450 m g/
d a ). 1 5 3 C a b e s e a l a r q u e si n e l a p o y o
psicoteraputico, dirigido a controlar el estado
depresivo y reforzar la motivacin para la abs-
tinencia a largo plazo, es esperable el regreso
al consumo en cualquier momento.136,137,156
4. Opiceos. So n sust a ncias d eriva d as d el o pio
(m orfin a, h eron a, co d en a, m e t a d o n a,
f en tanilo, meperidina); en la act ualidad se usan
en el mbito mdico por su potente efecto anal-

182 Rev M ex Neuroci 2007; 8(2)

g sico, a d e m s d el co n ocid o co nsu m o ile g al d e
alg u n as d e ellas (h erona). El sndrome se presen-
ta como co nsecu e ncia d e la in t erru pci n d el
psico trpico o la disminucin de su dosis habi-
tual. 161 No obstan te, la dosis no es el nico de-
terminante del sndrome ni sta es absoluta, dado
q u e los usu arios d e co nce n tracio n es b ajas n o
experimen tan sndromes de abstinencia ms le-
ves que los q ue usan dosis altas. En la mayora
de las personas adictas a drogas de acci n corta
(herona), los sntomas abstinentes aparecen tras
6-24 horas de la ltima dosis. En el caso de dro-
gas de accin ms prolon gada (metadona o el
LA A M , 1-alf a-acetilmetad ol), los sn t omas p ue-
den tardar 2-4 das en aparecer. Los sn tomas
agud os de la abstinencia de opiceos de accin
corta habitualmente alcanzan un mximo entre
1-3 das, remitiendo gradualmente a los 5-7 das.
Los sn tomas menos agu dos pueden prolon gar-
se durante semanas o meses. El sndrome parece
actuar como un reforzador negativo que induce
a co n t i n u a r l a a d m i n ist r aci n co n t i n u a d e l
psico trpico para evitar las manif estaciones de
su presi n, promovien d o as u na adicci n ms
grave. 163-166 El est a blecimie n t o d e la relaci n d e
temporalidad, entre la descontinuacin del con-
su m o o pice o y la a p arici n d el cu a dro clnico
p r ecisa u n d i a g n st ico a d ecu a d o 130,165 b a j o
lin eamie n t os in t ern acio n ales y su re gistro e n el
expedien te clnico.6,7 El tratamien to puede ocu-
rrir en CE, pero debe ser sintomtico y sobre todo
reg ular. So n tiles las BDZ de vida media larga
(diazepam 5-10 M G v.o. o cloracepato dipotsico
25-50 mg/6-8 h. v.o./i.m.). Si stas n o resultan
e f e c t i v a s, s e c a m b i a a u n n e u r o l p t ic o
(levo m e pro m acin a 25 mg/8h. v.o./i.m. Para los
casos agudos y/o crnicos debe considerarse su
manejo hospitalario de especialidad. O tro frma-
co til de manejo sustitutivo para la abstinencia
de herona controversial por sus efectos secunda-
rios de hipotensin, que acta sobre los sntomas
simpticos de la abstinencia, es clo nidina. Se tra-
ta de un bloqueador adrenrgico alf a 2 , a dosis
de 0.1-0.3 mg/6-8 horas duran te 7-10 das. Des-
p us, si es necesario se mo dera la d osis de 0.2-
0.3 mg/da bajo esq uema de dosis/respuesta. La
d osis m xim a n o d e b e exce d er a 0.3 m g tres
veces/da (0.900 m g/da). El uso d e m e t a d o n a
(20-30 mg/da v.o. en u n espectro de 60-100 mg/
da) su ele su primir los sig n os m s graves. Co n-
trola d o el cu a dro a g u d o, se re d uce pro gresiva-
m e n t e la d osis previen do que no se presen ten
sn tomas por privacin, por lo que el f rmaco
n o debe dismin uirse ms de 20 % cada da. Las
manifestaciones agudas suelen remitir en un lap-
so de 7-10 das. 166,167
C O NCLUSI N
La patologa adictiva en los ltimos decenios, se
ha dispersado por el mundo en forma vertiginosa. 61
Como fenmeno, es uno de los problemas ms gra-
ves del pas,37 no slo a causa de su costo sanitario-
asistencial, sino tambin por su liga con problemas
delincuenciales, violencia familiar, abuso de meno-
res, pandillerismo, desercin escolar, mendicidad y
gente sin hogar, VIH/SID A, baja competitividad y
productividad laboral, accidentes automovilsticos y
laborales, etc.,36 que acarrean una pesada carga so-
cioeconmica individual y colectiva.55 Cada vez ms,
la sociedad dispone de drogas ms fuertes y varia-
das, 33 cuyo mayor impacto les hace ser a la par, ms
difciles de abandonar. 164,165 El traslape de la etiopa-
togenia adictiva no siempre permite considerar el
peso especfico de los elementos que la integran. 12,45
El abuso/adiccin es uno de los fenmenos ms dif-
ciles de transitar, toda vez que sufre el repudio social
debido a la ignorancia, incomprensin y prejuicios,
que redundan en falta de apoyo comunitario.53 Se
ha documentado que tanto en el inicio como en el
mantenimiento de la adiccin, el D-NIC es en trmi-
nos clnicos (recada), la condicin neuroqumica que,
aderezada de muchas otras circunstancias, impulsa
el consumo.55 Los SIAP producen problemas fsicos y
psicosociales que promueven secuelas permanentes,
alteraciones funcionales de los vnculos relacionales
e incluso la muerte, por lo que ameritan correcto
manejo e inicio de tratamiento a largo plazo de la
adiccin de que se trate. Pero la combinacin de
manejo frmaco/psicoteraputico debe ubicarse en
el orden prioritario de su mejor actuacin, dado que
se requiere de ambas y otras actividades prosociales
en conjunto, para rehabilitar a los pacientes. 36 La
participacin de los avances cientfico-tecnolgicos
propicia una mejor nocin de la patologa adictiva,
facilita su abordaje e induce nuevos senderos tera-
puticos, que el PS debe conocer y practicar, a efecto
de consolidar una praxis ms eficiente y humanita-
ria.54,166 La referencia-recepcin adecuada de casos,
los agudos/crnicos es todava prueba insuperada,
que las organizaciones e instituciones de tratamien-
to deben manejar con mayor eficacia y acuciosidad.
Precisa contar con una estructuracin funcional que
atienda el pronto envo y garantice su mejor mane-
jo.38 En tal sentido, los esquemas teraputicos deben
organizarse de forma que puedan contener la de-
manda asistencial, si se espera nulificar su impacto,
en tanto la educacin y los planes comunitarios in-
formativo-preventivos hacen lo propio. El manejo
de los SIAP requiere de conocimientos tcnicos y
desarrollo de destrezas particu-lares para enfrentar
el reto correctivo de cada caso. Las recomendaciones
toxicolgicas constituyen una gua de pronta ayuda,
en el contexto de las mejores prcticas relativas al
Rev M ex Neuroci 2007; 8(2) 183
 manejo de casos, y son por tanto, tiles al personal
de atencin primaria, mdicos generales y familia-
res, mdicos de urgencia, etc. 135,169 Su descripcin po-
dra constituir un algoritmo de fcil consulta para
que, en ocasin emergente, puedan guiar a los pro-
tagonistas en la correccin de problemas especfi-
cos. Los SIAP deben conocerse y manejarse al igual
que los dems cuadros txicos, sin el estigma al que
han sido sometidos en su prctica, por tanto tiem-
po.58 Es deseable la superacin de tales conflictos que
daan a los pacientes y sus familiares, y desmerecen
la imagen asistencial de quienes tienen la responsa-
bilidad de atender sin diferencias, a los pacientes a
su cargo. 58
REFERENCIAS
1. Betz C, Mihalic D, Pinto ME, Raf fa RB. Could a common
biochemical mechanism underlie addictions? J Clin Pharm
Ther 2000; 25: 11-20.
2. Blu m K, Braverm a n ER, H old er M M . Re w ard d e ficie ncy
syn dro m e: a bio g e n e tic m o d el f or t h e dia g n osis a n d
t r e a t m e n t o f i m p u lsiv e , a d d ict iv e , a n d co m p u lsiv e
behaviors. J Psychoactive Drugs 2000; 32(Suppl.): 1-112.
3. Slu tsk e W S, Eise n S, Tr u e W R, Lyo ns M J, G o ld b er g J,
Ts u a n g M . C o m m o n g e n e t ic v u l n e r a b i l i t y f o r
pathological gambling and alcohol dependence in men.
Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 666-73.
4. P o t e n z a M N . T h e n e u r o b i o l o g y o f p a t h o l o g ic a l
gamblin g. Semin Clin Neuro psychiatry 2001; 6: 217-26.
5. Feigelman W, Wallisch LS, Lesieur HR. Problem gamblers,
problem substance users, and dual problem individuals: an
epidemiological study. A m J Public Health 1998; 88: 467-70.
6. O rg a niz aci n M u n dial d e la Salu d, O MS. D cim a Revi-
si n In ternacio nal de la Clasificaci n de En f ermedades.
Ca pt ulo Q uin t o. D esrd e n es M e n t ales, Co n d uct u ales y
del Desarrollo. O MS, Ginebra, Suiza; 1993.
7. A merican Psychiatric Association, APA. Diagnostical and
Statistical M anual of M ental Disorders, DSM-IV-TR. W as-
hin g t o n; 2000.
8. Shaf fer HJ, Laplante D A, Labrie RA, Kidman RC, Donato
A N, Stanton M V. To w ard a Syndrome M odel of A ddiction:
M u l t i p l e E x p r e ssi o n s, C o m m o n E t i o l o g y. H a r v R e v
Psychiatry 2004; 12: 367-74.
9. A dinof f B. Neurobiologic processes in drug re w ard and
addiction. Harv Rev Psychiatry 2004; 12: 305-20.
10. K e n d l e r K S, J a c o b s o n K C , Pr e sc o t t C A , N e a l e M C .
Specificity of genetic and environmental risk factors for
u s e a n d a b u s e / d e p e n d e n c e o f c a n n a b is, c o c a i n e ,
hallucinogens, sedatives, stimulants, and opiates in male
t wins. A m J Psychiatry 2003; 160: 687-95.
11. Hym a n SE, Fe n t o n WS. W h a t are t h e rig h t t arg e ts f or
psych o p h arm acolo gy? Scie nce 2003; 299: 350-1.
12. Souza y M M . Consideraciones y f undamentos para una
teraputica profesional de las adicciones. Rev M ex Neuroci
2003; 4(5): 326-30.
13. Sh a f f e r HJ, K o r n D A . G a m b li n g a n d r e l a t e d m e n t a l
d iso r d e rs: A p u b lic h e a l t h a n a lysis. A n n u Re v Pu b lic
Health 2002; 23: 171-212.
184 Rev M ex Neuroci 2007; 8(2)
14. Kendler KS, Liu X Q, Gardner CO, McCullough ME, Larson
D , Pr esco t t C A . D i m e nsi o ns o f r e li g i osi t y a n d t h e ir
rela tio nship t o lif e tim e psychia tric a n d su bst a nce use
disorders. A m J Psychiatry 2003; 160: 496-503.
15. M erikangas KR, Stolar M, Stevens DE. Familial transmission
of substance use disorders. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:
973-9.
16. Bierut LJ, Din widdie SH, Begleiter H. Familial transmission
o f su bst a nce d e p e n d e nce: alco h ol, m ariju a n a, cocain e,
and habitual smoking: A report from the Collaborative
Study on the Genetics of Alcoholism. Arch Gen Psychiatry
2002; 59: 153.
17. W echsler H, D ave n p ort A E, D o w d all G W, Grossm a n SJ,
Zanakos SI. Binge drinking, tobacco, and illicit drug use
and involvement in college athletics. A survey of students
at 140 A merican colleges. J A m Coll Health 1997; 45: 195-
200.
18. Laplante D A, Labrie RA, Kidman RC, Donato A N, Stanton
M V. To w ard a Syn dro m e M o d el o f A d dictio n: M ultiple
Expressions, Common Etiology. Harv Rev Psychiatry 2004;
12: 367-74.
19. Ro b i nso n TE, B e rri d g e K C. T h e n e u r a l b asis o f d r u g
cravin g: A n ince n tive-se nsitiz a tio n t h e ory o f a d dictio n.
Brain Res Rev 1993; 18: 247-91.
20. Kalivas PW, Volko w ND. The neural basis of addiction: A
p a t h olo gy o f m o tiva tio n a n d ch oice. A m J Psychia try
2005; 162: 1403-13.
21. G o l d s t e i n RZ , V o l k o w N D . D r u g a d d ic t i o n a n d i t s
u n d e r l y i n g n e u r o b i o l o g ic a l b a sis: n e u r o i m a g i n g
evidence for the involvement of the frontal cortex. A m J
Psychiatry 2002; 159: 1642-52.
22. Cardinal RN, Parkinson JA, Hall J, Everitt BJ. Emotion and
motivation: the role of the amygdala, ventral striatum,
and prefrontal cortex. Neurosci Biobehav Rev 2002; 26:
321-52.
23. M orris JS, D ola n RJ. Involve m e n t o f h u m a n a myg d ala
a n d orbit o fro n t al cort ex in h u n g er-e n h a nce d m e m ory
for food stimuli. J Neurosci 2001; 21: 5304-10.
24. Za h m DS. A n in t e gra tive n e uro a n a t o mical p ersp ective
o n so m e su bcortical su bstra t es o f a d a p tive resp o n din g
w i t h e m p h asis o n t h e n ucl e us accu m b e ns. N e u r osci
Biobehav Rev 2000; 24: 85-105.
25. W inder DG, Egli RE, Schramm NL, M atthe ws RT. Synaptic
plasticity in drug re w ard circuitry. Curr M ol M ed 2002; 2:
667-76.
26. Bush G, Vogt BA, Holmes J, Dale A M, Greve D, Jenike M A,
Rose n BR. D o rsal a n t erio r cin g u la t e co r t ex: a r o le in
re w ard-b ase d d ecisio n m akin g. Proc N a tl Aca d Sci USA
2002; 99: 523-8.
27. J e n t sc h J D , Ta y l o r JR. I m p u lsi v i t y r e s u l t i n g f r o m
frontostriatal dysfunction in drug abuse: Implications for
t h e co n t r o l o f b e h a vi o r b y r e w a r d -r e l a t e d st i m u li.
Psych o p h arm acolo gy (Berl) 1999; 146: 373-90.
28. Thomas MJ, Beurrier C, Bonci A, M alenka RC. Long-term
depression in the nucleus accumbens: A neural correlate
of behavioral sensitization to cocaine. Nat Neurosci 2001;
4: 1217-23.
29. Robinson TE, Berridge KC. A ddiction. A nnu Rev Psychol
2003; 54: 25-53.