CASO N: 0000233298

COMPROBANTE DE EGRESO
FECHA DE LIQUIDACION: 28/10/2017

N CONTRATO: 100035

DATOS DEL AFILIADO

CONTRATANTE: ARIANA DE LOS ANGELES DUARTE DE MARTINEZ **EDUCADORES**
C.I./R.I.F: 12861530

AFILIADO TITULAR: ARIANA DE LOS ANGELES DUARTE DE MARTINEZ C.I./R.I.F: 12861530

AFILIADO BENEFICIARIO: PRIETO AMARILIS C.I./R.I.F: 5178593

PARENTESCO: MADRE

DATOS DEL CASO

MONTO FACTURADO Bs. MONTO AMPARADO Bs. MONTO NO AMPARADO Bs. TIPO DE INGRESO
137.384,93 137.384,93 0,00 X
HOSP._____AMB._____
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
01/01/1900 01/01/1900

OBSERVACIONES

INFORMACION MEDICA
ENFERMEDAD DE INGRESO:
DIAGNOSTICO: ENTEROCOLITIS AGUDA
PROCEDIMIENTO MEDICO:
SISTEMA AFECTADO: SISTEMA DIGESTIVO

DATOS DE LA CLNICA
RAZON SOCIAL R.I.F.: Telf./Fax.
CENTRO CLINICO DE CABIMAS C.A. J-30125838-0 0264-3717003

El Monto de la cobertura aprobado asciende a la cantidad de:

CIENTO TREINTA Y SIETE MIL TRESCIENTOS OCHENTA Y CUATRO CON 93/100

Bs. 137.384,93

Con la finalidad de dar cumplimiento a la normativa legal vigente, se requiere que toda factura emitida por la
Clnica, cumpla con lo establecido en la gaceta N 36.859 del 28-12-1999, resolucion 320. En caso de que la factura
no cumpla con esta normativa, la Compaia no podr cancelar los montos autorizados en este documento hasta
tanto no sea satisfecho los requisitos indicados en la norma antes mencionada.

SALUD VITAL MEDICINA MEDICA PREPAGADA, S.A. Gerencia de Servicios

ANALISTA / OPERADOR
JESUS BUSTAMANTE