CASO N: 0000231087

COMPROBANTE DE EGRESO
FECHA DE LIQUIDACION: 15/10/2017

N CONTRATO: 5128

DATOS DEL AFILIADO

CONTRATANTE: DOCENTES DEL ZULIA DOZUL ESTADO
C.I./R.I.F:

AFILIADO TITULAR: REVEROL DE OLIVARES MARIBEL C.I./R.I.F: 7865083

AFILIADO BENEFICIARIO: OLIVARES R. JOSE MANUEL C.I./R.I.F: 18634742

PARENTESCO: HIJOS

DATOS DEL CASO

MONTO FACTURADO Bs. MONTO AMPARADO Bs. MONTO NO AMPARADO Bs. TIPO DE INGRESO
44.800,00 44.800,00 0,00 X
HOSP._____AMB._____
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
01/01/1900 01/01/1900

OBSERVACIONES

INFORMACION MEDICA
ENFERMEDAD DE INGRESO:
DIAGNOSTICO: HERIDA EN MANO
PROCEDIMIENTO MEDICO:
SISTEMA AFECTADO: SISTEMA TEGUMENTARIO (PIEL, UAS, TEJIDOS)

DATOS DE LA CLNICA
RAZON SOCIAL R.I.F.: Telf./Fax.
CENTRO CLINICO DE CABIMAS C.A. J-30125838-0 0264-3717003

El Monto de la cobertura aprobado asciende a la cantidad de:

CUARENTA Y CUATRO MIL OCHOCIENTOS CON 00/100

Bs. 44.800,00

Con la finalidad de dar cumplimiento a la normativa legal vigente, se requiere que toda factura emitida por la
Clnica, cumpla con lo establecido en la gaceta N 36.859 del 28-12-1999, resolucion 320. En caso de que la factura
no cumpla con esta normativa, la Compaia no podr cancelar los montos autorizados en este documento hasta
tanto no sea satisfecho los requisitos indicados en la norma antes mencionada.

SALUD VITAL MEDICINA MEDICA PREPAGADA, S.A. Gerencia de Servicios

ANALISTA / OPERADOR
ALFREDO FERNANDEZ