SINDROME DE OVARIO

POLIQUISTICO
TRATAMIENTO EN
ADOLESCENCIA

Dra. Ins de la Parra

Servicio Ginecologa
Hospital Italiano Buenos Aires
SGHI
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Tratamiento
Se debe tener en cuenta:
z Heterogeneidad de presentacin.
z Momento biolgico de la consulta.
z Motivo de consulta.
z Tratamientos realizados.
z Teraputica accesible econmicamente.

Principios
1) Supresin de la produccin andrognica.
) LH dependencia.
) ACTH dependencia.
2) Mejorar Hiperinsulinismo con R. Insulnica.
3) Disminucin de 5 reductasa.
4) Hiperprolactinemia funcional con y sin SDHEA.
5) Bsqueda de Fertilidad.
6) Adolescencia Anticoncepcin. SGHI
 Supresin Ovrica
Anticoncepcin Hormonal
Agonistas GnRH
Progesterona
Antiandrgenos
y Derivados

Teraputica
Glucocorticoides Sind. de Ovario Poliqustico Bromocriptina
Adolescencia

Dieta
Actividad Cosmiatra
Fsica
Moduladores
de Insulina

SGHI
 SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Diferentes situaciones teraputicas
(No deseo de embarazo)

Irreg. Menstrual
Sint. de Hiperandrogenismo
Amenorrea

No deseo
Anticon- Hiperplasia Hiperpro-
Anticon- Obesidad
cepcin Suprarrenal lactinemia
cepcin

SGHI
 SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Alteraciones sin Hiperandrogenismo
(BMI normal)

Oligomenorrea - Polimenorrea - Hipermenorrea - Amenorrea

z Acetato de Medroxiprogesterona.

z Progesterona micronizada.

z Citrato de Clomifeno (50 mg/d) por 5 das. P. Diag.

SGHI
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Tratamiento: Sint. Hiperandrogenismo
Supresin ovrica
z Estrgeno - Progesterona.
z Agonistas del GnRH

Antiandrgenos
z Acetato de Ciproterona + EE2 (anticonceptivo)
z Acetato de Drospirenona + EE2 (anticonceptivo)
z Espironolactona
z Cimetidina
z Flutamida
z Finasteride
Bromoergocriptina
Glucocorticoides
SGHI
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Supresin Ovrica
Estrgenos - Progesterona
(anticonceptivos orales)
(Actividad andrgenica moderada)

z Suprime secrecin de gonadotrofinas

z secrecin andrgenos ovricos ( To-To libre-A)
z sntesis de SHBG
z Inhibe fijacin de DHT a los receptores para
andrgenos
z eficacia antiandrognica
z ACTH
SGHI
 SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Hipfisis
inhibe LH

Circulacin EE2 35 mg Ovario

SHBG estimulacin
Andrgenos
Acetato de de Estrgenos
libres Ciproterona y Andrgenos

Perifrico
Inhibe: 5 reductasa
sntesis de DHT

SGHI
SGHI
SGHI
 TRATAMIENTO EE2 + ACETATO DE
CIPROTERONA
Tricograma
6to - 9no mes post tratamiento
Angenos: 10%
Telgenos: 18%
Distrficos: 70-72%
Caractersticas: Pelo distrfico
Alteracin de la queratinizacin
resistencia del tallo con tendencia a
caerse y desflecarse.
Ins de la Parra y col.
Revista Soc. de Ginecologa y Obst. de Bs. AS.
Vol VII 358-370, 1983.
SGHI
 TRICOGRAMA

Pelo normal Pelo distrfico

SGHI
 MICROSCOPIA ELECTRONICA POR BARRIDO
Nos brinda informacin morfolgica pero no biolgica del pelo.

Pelo Normal: muestra una

cutcula sin alteracin.

Pelo andrognico: evidencia

modificaciones especialmente
a nivel del borde libre de la
cutcula.

Pelo distrfico: tratado con

acetato de ciproterona ms
etinilestradiol.

SGHI
Se observan los bordes
libres de la cutcula con
fracturas pequeas,
eversin y separacin
de las lminas cuticulares.
A mayor aumento se hace
notoria la separacin y
eversin del fragmento
cuticular y fracturas
incipientes dando el
aspecto de un alcaucil.

SGHI
 EFICACIA de la COMBINACION de ETINIL ESTRADIOL
y Acetato de Ciproterona en el perfil Endcrino, Clnico
y Ultrasonogrfico del Sind. de ovario Poliqustico
Falsetti L., Gambera A y Trsi G. Human Reproduction 16 (1) 36-42-42, 2001.

I) SPCO z Clnicamente silencioso. 30% europeas

90% orientales
Hirsutismo: 60 83%
z Acn: 11 43%

DHEA A To (5 Reductasa) DHT

tej. perifrico
3y3
ANDROSTENEDIOL

ISOFORMAS de 5 REDUCTASA

n Predomina tej. nervioso

(5 R.) gl. sebceas - piel pbica y sexual
o Piel genital - cuero cabelludo
folculo pilosos SGHI
II) Falsetti y col (2001) EE2 + Acet. Ciproterona

140 Edad X 24,1 a BMI: 23,9

60 ciclos 0,035 mg EE2 y 2 mg CPA

z progresiva hasta el ciclo 12 T0 T0 libre

SHBG DHEA 3 diol G
I - IFGI

z ciclo 12 - 60 meses leve DHEA

gl/I no se modifica
Clnica

ACNE Curacin 24 ciclos Recuperacin 6 meses

HIRSUTISMO Leve: curacin 36 ciclos 16%

Moderado: curacin 60 ciclos 28%
Grave: persisti 18%. Mejor 42%
Mejor Acn e Hirsutismo 70% - 60 ciclos.
Gl. sebcea: sensible: A. T0 -
folculo piloso sensible: DHT
Luego de 2 meses reaparicin irreg. menstrual en el 82%. SGHI
Mejora Acn. Hirsutismo. Alopecia en SPCO
Falsetti I Contraception 42:611-619, 1990

Luego de 3-6 meses de acn, seborrea

9-12 meses hirsutismo (h. severo mejora
pero sin lograr la desaparicin total)

Reduccin de la grasa abdominal en mujeres tratadas con

EE2/desogestrel o EE2/acetato ciproterona por un perodo medio de
10 aos

R. Pascuali Clin Endocrinol (Oxf)SGHI

1999
 ETENILESTRADIOL 30 mg +
DROSPIRENONA 3 mg
Drospirenona: Progestgeno derivado de la 17 Espironolactona.
Efecto: Antimineralocorticoide
Progestagnico
Antiandrognico
Baja afinidad receptores Estrognicos
Sin actividad Glucocorticoide

Estructura
Qumica
de la
Drospirenona

SGHI
Disminuye la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH
Reduce la produccin de testosterona y sus precursores
a partir del tercer ciclo de tratamiento
Disminucin de SDHA y 17 HOP
Bloqueo de receptores andrognicos en glandulas
sebceas y folculos pilosos
Disminucin del peso corporal
Eleva SHBG

Rowlands S 2003. Guido M 2004. Vanvloten WA 2002

SGHI
Realiza estudio comparativo de 30 EE2/DRSP 2mg y
30 EE2/Levonorgestrel 150 g en mujeres tailandesas,
hallaron una diferencia estadsticamente significativa en
cuanto a los cambios de peso corporal entre los dos
grupos hacia el sexto ciclo, el peso corporal a valores
inferiores del inicio.
Tambin la presin sistlica y diastlica permaneci ms
baja que en el grupo con levonorgestrel (diferencia
significativa)

Suthiponese W y col. Contraception 69:23-26, 2004

SGHI
 ESPIRONOLACTONA
Accin
z Antagonista de la Aldosterona.
z Accin diurtica.
z Accin antiandrognica.
(compite con el andrgeno en el folculo piloso)
z Inhibe la enzima del citocroma P450C17
(biosntesis de andrgenos en las clulas
productoras de esteroides gonadales y adrenales)
z Ocupa los receptores de DHT en tejidos efectores

Inconvenientes
z Irreg. Menstrual y Menometrorragia en el 27% de
pacientes tratados con 200 mg de Espironolactona.
Shapiro - 1980
SGHI
 ESPIRONOLACTONA
Tratamiento
z Importante la eficacia de la combinacin de
Espironolactona con contraceptivos orales.
Chapman. Br. J. Obs. Gynecol 92-983-1985.
Pittaway. Fert. Steril. 43-878-1985.
z La dosis eficaz sera entre 50-200 mg/d
Lobor. Fertil. Steril 43-200-1985.
Barth. J. Clin. End. Met. 68-966-1989.
z Combinado con anticoncepcin Hormonal se sugiere
dosis de 50 mg/d (5 - 21 d. del ciclo)
z Las irregularidades Menstruales y Metrorragia se
presenta en el 27% de pacientes tratadas con 200 mg/d.
SGHI
 FINASTERIDE
z Inhibidor de la 5 reductasa tipo 2.
z No interactan con el receptor de andrgenos.
z Reduce el dimetro de la vaina en mujeres Hirsutas.
z Reduce la formacin de DHT y glucoronato de
3 - androstenediol.

Dosis: 5 mg/d - 7,5 mg/d

Eficacia: similar Espironolactona y la Glutamida
Wong I L y col. J Clin Endocrinol Metab 80: 233, 1995
Falsetti L y col. Gynecol Endocrinol 11: 251, 1997.

No modifica: pulsos de LH - Testosterona - A - E2 - SHBG

Evitar Embarazo.
SGHI
 FLUTAMIDA
z Antiandrgeno Noresteroideo.
z Bloquea receptores para Andrgenos.
z Efecto: a los 3 meses de uso.

Dosis: 250 mg/d - 2 v/d (Cusan 1994)

Efectos Adversos: distress abdominal, diarrea,

hepatotoxicidad en ocasiones.

Estudio Flutamida vs. Espironolactona, con la primera,

mayor mejora del Hirsutismo y alt. endcrinas (12 meses)

Moghetti P. y col. Fertil Steril 64: 511, 1995.

SGHI
 A PROSPECTIVE, RANDOMIZED TRIAL COMPARING
FLUTAMIDE (250 mg/d) and FINASTERIDE (5 mg/d)
in the TREATMENT of HIRSUTISM
Iptisam Ipek Mderris, y col (Turquia) Fertil. Steril Vol 73-5-may. 984-986-2000.

Grupo A: Flutamida: 250 mg/d x 12 m Mtodo Anticonceptivo

Grupo B: Finasteride: 5 mg/d x 12 m de Barrera

Grupo N Edad BMI Ciclo Regular Oligo M Amenorrea

A 35 23,5 5,3 23,6 29 (82%) 5 (14%) 1 (3%)
B 35 22,5 5,3 24,3 16 (46%) 17 (49%) 2 (5%)

Resultados
Disminucin Hirsutismo
Grupo 6m 12 m
A 25,8 % 11.3 64.18 % 14,7
p < 0,001
B 18,6 % 10,4 41,3 % 18,5

Flutamida: buena tolerancia. No alt. menstruales

Finasteride: 4 transt. digestivos.
SGHI
 Dieta

Actividad Fsica

Sndrome
Ovario Poliqustico
y Obesidad

Antiandrgenos

Modulador
de Insulina

SGHI
 SHBG Hiperinsulinismo
Insulino Resistencia
Testosterona
Libre

OBESIDAD
Funcin Gonadal
Alterada

Hiperleptinemia
Leptino Resistencia

SGHI
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
EFECTO DE LA DIETA

Fibras
Rica en
Grasas Peso
Fibras
Hidratos de C.

Estrgenos R. Insulina Andrgenos

Insulina Insulina
(< Absorcin Lpidos
Obesidad
de nutrientes) SHBG

Regulariza ciclos
SGHI
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
OBESIDAD
Teraputica Dieta
SHBGI - To libre - Insulina - IGFI - IGFBP-I
z Una reduccin del 5% peso corporal mejora
perfil endocrinolgico y clnico.
Pascuali R. J Clinical. End. Met: 68-173, 1998.
Longcope J. J Clinical End Met: 85: 293-96, 2000.
Pascuali R. Diabetes: 9: 459-468, 2002.

z Plantear las dificultades en el descenso de peso

asociado a I.R.
z Involucrar al ncleo familiar en la dieta
z Entrevista peridica
z Apego psicolgico

(Importante equipo interdisciplinario)

SGHI
 EJERCICIO FISICO
IGF-BPI - 20% IGFI < Accin biolgica
z reclutamiento de receptores de Insulina.

z 5 AMP Kinasa (modula la energa del msculo).

z Estimula el peso de protena GLUT4 a la
membrana plasmtica, restituyendo los depsitos
de glucgeno.

z Homocistena plasmtica (< riesgo cardiovascular).

Ejercicio: Captacin de glucosa Perfusin capilar

Sensibilidad I. R.I.

Daugaard J. R. y col: Acta Physiol Scan 2001: 171: 267-76.

Harpal S. y col: J clin Endocrinol and Metab 87: N 10: 4496-4501.

SGHI
 MODULADORES
DE INSULINA

D. Chiro - Inositol
Metformina
Pioglitazona

Troglitazona Rosiglitazona

SGHI
 METFORMINA
z Biguanida. Aumenta la sensibilidad insulnica a nivel
postreceptor insulnico en tejido perifrico.
z Inhibe la produccin heptica de glucosa aumentando
la captacin de glucosa por parte del msculo.
z No produce hipoglucemia.
z No hay evidencias de efectos teratognicos.

Efectos adversos: nuseas, vmitos, flatulencia, diarrea,

raros casos de Acidosis lctica.

Comp: 500 mg de 850 mg

Dosis: 1-2 comp/da

SGHI
 Metformin therapy improves the menstrual
pattern with minimal endocrine metabolic effects
in women with polycystic ovary syndrome

Morin-Papunen, L. y col.
Fertility and Sterility 69: 691-696, 1998.

La terapia con Metformina es bien tolerada por la mayora

de las pacientes y puede ser usada clnicamente en
pacientes obesas con PCO y desrdenes menstruales y
aquellas mujeres con PCO que realicen dietas inducidas
para bajar de peso.

El efecto puede ser transitorio con el descenso de

testosterona, en mujeres con PCO e hirsutismo no se
observa beneficio con la terapia con Metformina.
(500 mg 3 v/d)
SGHI
OVARIAN FUNCTION AND METABOLIC FACTORS IN WOMEN
WITH OLIGOMENORRHEA TREATED WITH METFORMIN
IN A RANDOMIZED Double Blind Placebo - Controlled Trial
Fleming R.: J. Clin. Endocrinol. Metab. 87: 569-2002.

94 SPCO < 35 aos

45 : Metformina 850 mg/d.
47 : Placebo.

z 30% restablecen el Ritmo Ovrico normal vs 18% placebo

(3 + ovulaciones en 16 semanas)
z 1era ovulacin a los 24 d. vs. placebo 42 d.
z CE2: aumenta en la 1era semana de tratamiento.
z Se ha observado relacin inversa entre el mayor BMI y la eficacia
del tratamiento.
z No se observ cambios en los niveles de glucosa e Insulina antes de
las 14 semanas de tratamiento.
z Descenso de BMI, HDL, LDL y Leptina a las 14 semanas de la Metformina.
z Escasa mejora riesgo cardiovascular.
SGHI
 Impacto de un antiandrgeno
(Flutamina 250 mg/d), ms un sensibilizador
de la Insulina (Metformina 1275 mg/da
por 9 meses)
31 adolescentes (18,3 0,3 aos). Pubertad precoz.

Insulinoresistencia Triglicridos
Testosterona LDL/HDL
Androstenediona
SDHA

Mejora 75-95%

Lourdes Ibaez y col. J Clin Endoc Metab: 87; 2870, 2002.

SGHI
 METFORMINA
EFECTOS BENEFICIOS EN SPO
Testosterona - SHBG - Testosterona libre
Mejora el ciclo menstrual - Ovulacin
peso - Facilita el embarazo.
Nestler J. E., 1997
Velazquez E. M., 1994.
Moghetti P, 2000. (Tratamiento 26 meses)
Oberfiel S. E., 2000.

HDL colesterol - LDL Colesterol - Triglicridos

mejora funcin endometrial - PAI-I
31% reduccin en la incidencia de diabetes previene
ateroesclerosis - Infarto de miocardio.
Defronzor, 1999.
Mattoz K. J., 2001
Velazquez E. M., 1997.
SGHI
Con la administracin de EE2/Acetato ciproterona en
ocasiones se produce un deterioro en el perfil metablico,
pero si se le agrega metformina, al ao de tratamiento no
incrementara los parmetros de la insulina. Agudo
descenso de peso
Harbone L 2003

Los cambios en los niveles de glucemia e insulina basal

son reversibles al suspender el tratamiento, pero no se
aconseja el uso de los mismos con mujeres
premenopusicas y diabticas. Se ha observado relacin
dosis respuesta y duracin del ACO mayor de 5 aos

Dogle M y col. 2003

SGHI
 Usando la combinacin de metformina y EE2 +
CPA es mucho ms apropiada para iniciar las
terapias en pacientes con SPCO que utilizando
metformina sola. Es recomendable en pacientes
no respondedoras con tratamiento nico de
metformina. Siendo importante la asociacin
intermitente de EE2 + CPA

Mitkov M. european Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology 118:2131, 2005

SGHI
 IR. Antec de diabetes gestacional. Diabetes tipo II
Acantosis Nigricans. Indice cintura/cadera > 80cm
Obesidad. Obesidad abdominal
Enfermedad metablica

Frmula dosis bajas de gestgenos y poco efecto andrognico

Glucemia (TTOG) Glucemia Glucemia basal y 120

Insulina Insulina

SGHI
 ACNE
ACO (EE2 20-30g + Gestodeno
Desogestrel)
ACO (antiandrgeno)
EE2 35 + Acet Ciproterona 2mg
EE2 35 + Acet Ciproterona 2mg
Con o sin Espironolactona
+ CONDON
Hirsutismo Idiopatico
ACO EE2 + Acet Ciproterona
EE2 + Drospirenona
EE2 + Ciproterona +
Espironolactona 25-50-100mg/d
EE2 + Ciproterona + Acet
Ciproterona (androcur) 10-50mg/d
5-25d(3-6 meses)
EE2 + Drospirenona + Flutamida
(250mg/d)
+ CONDON
SGHI

SPCO
Hirsutismo Severo
Insulina normal (no
mejora otros mtodos)
Anlogos de LhRH
1 amp cada 28 das 6-12meses
+ EE2 + Drospirenona +
EE2 + acet. ciporterona
SPCO
Hiperandrogenismo
(Insulina e IMC normal)
EE2 + Acet Ciproterona
EE2 + Acet. Drospirenona
EE2 + Ciproterona +
Espironolactona 25-50-100mg/d
Espironolactona 25mg/d
5-25d(3-6 meses)
EE2 + Drospirenona + Flutamida
(250mg/d)
+ CONDON
SGHI
 SPCO SPCO
+ +
IR + IMC Normal IR + IMC elevada

Actividad fsica
Actividad fsica
Metformina
Metformina
Dieta
ACO
ACO
EE2 + Acet Ciproterona
EE2 + Acet Ciproterona
EE2 + Drospirenona
EE2 + Drospirenona
ACO
ACO
Drospirenona + Espironolactona 25mg
Drospirenona + Espironolactona 25mg
Drospirenona + flutamida 250mg
Drospirenona + flutamida 250mg
DIU ?
DIU ?
+ CONDON
SGHI
+ CONDON
 Ovulation/cyclicity data in metformin studies including, where possible, extraction
of cycles per 100 patient-months during placebo and metformin phases.

Reference Change in ovulation Cycles per 100 patient-months

measures Placebo Metformin Difference

Nestler Ovulation 34% M, 4% P: with 4 34 30

clomiphene 90% M, 8% P

Meglieto Increase of 0-35 cycles/month: increased 22 59 37

cycles in 50% of women M, no change P

Moria Time between periods decreased from 32* 44 12

98 to 69 days M, from 88 to 28 D

Pascuali Increased cycle frequency, M > P 29 39 10

NG EH Median ovulation rates 0% in both groups NA NA NA

Fleming Normalised cycles M 30% P 18%; 18 30 12

days to ovulation M 23, P 42

Nekiak Ovulations over two cycles: M 78%, P 14% NA NA NA

Average 21 41 20

The Lancet. Vol. 361: 1896, 2003. SGHI

 METFORMINA

z La terapia a largo plazo con Insulino sensibilizadores

puede ser un riesgo.
Producira entre 5-20 % alt. gastrointestinales
10-20 % dficit de Vit. 12.

Kirpichikov D. Am. Intern. Med. 2002: 137-25-33.

z Se considera indiscriminado el uso que

se est realizando con los Insulinosensibilizadores, y
que la respuesta al tratamiento en estos pacientes es
relativamente modesta.

Fertility and Sterility, Vol 80 N 2: 264- Agosto 2003.

SGHI
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Cosmiatra
z Teraputicas aclarantes.

z Depilatorios: fsicos, qumicos,

elctricos o lser.

Enfoque integral
Equipo multidisciplinario
Gineco - endocrinlogo - dermatlogo -
nutricionista-psiclogo.
SGHI
 CONCLUSIONES
Teraputica: Sind. Ovario Poliqustico
z Trabajo en equipo interdisciplinario.
z Detectar la afeccin endocrinolgica es importante
pero no es todo.
z Importante mejorar el perfil metablico.
z Despertar conciencia en la paciente obesa sobre
los efectos adversos sobre la salud, en esta
enfermedad grave y crnica.
z Promover desde la salud pblica, estilo de vida
saludable (nutricin equilibrada - actividad fsica
con abandono del tabaco y alcohol).
z Plantear la posibilidad de que los sntomas de
Hiperandrogenismo mejoran pero no desaparecen
totalmente.
SGHI
Muchas GraciasSGHI