Professional Documents
Culture Documents
Editores Convidados
Vrios autores.
Bibliografia.
ISBN 978-85-388-0000-2
1. Clnica mdica. 2. Sndrome metablica. I. Degani-Costa, Luiza Helena. II.
Lopes, Renato Delascio. III. Lopes, Antonio Carlos.
08-0967 CDD-616.099
Direitos reservados Editora atheneu So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2009
iv
Colaboradores
1
Vias Metablicas de Hidrocarbonetos,
Lipdios e Protenas
Raphe Massad Neto
Lus Henrique Carneiro de Paula
Antonio Carlos Botta de Assis
METABOLISMO DE CARBOIDRATOS
INTRODUO
O carboidrato, principal fonte de energia para os seres humanos, pode
ser derivado da degradao dos alimentos, das reservas corporais de glicog-
nio ou atravs da gliconeognese que faz a sntese endgena com base em
aminocidos, lactato ou glicerol. So consumidos na forma de amido, sacarose
e lactose, e em menores quantidades, como glicognio, maltose, glicose livre e
frutose livre.
Quanto forma estrutural, podem ser classificados em:
Monossacardeos: carboidratos mais simples que no sofrem hidrlise
(ex: glicose, frutose, galactose, ribose).
Dissacrideos: 2 molculas de monossacardeos com perda de uma
molcula de gua. (ex: sacarose, maltose, lactose).
Oligossacardeos: 3 a 10 molculas de monossacardeos. (ex: dextrinas).
Polissacardeos: mais de 10 molculas de monossacardeos com as
correspondentes perdas de molculas de gua (ex: amido, glicognio,
celulose).
Maltase
Maltose + H2O 2 Dglicose
Dextrinase
Dextrina + H2O n Dglicose
Isomaltase
Isomaltose + H2O 2 Dglicose
Sacarase
Sacarose + H2O D-frutose + Dglicose
Lactase
Lactose + H2O D-galactose + Dglicose
Pancreas
Ilhotas de
Langerhans
Clulas beta
Insulina
Glicose
VIAS METABLICAS
Glicoltica: Essa via refere-se degradao de glicose desde sua forma
inicial at a formao de piruvato e pode ocorrer na presena ou ausn-
cia de oxignio. A enzima marca-passo desta via a fosfofrutoquinase
(FFK).
Gliclise aerbica: ocorre na presena de O2, e ativa o ciclo de krebs e
a cadeia respiratria para a produo de energia.
Gliclise anaerbica: ocorre na ausncia de O2, no ativa o ciclo de
krebs e a cadeia respiratria, tendo como produto final o cido Ltico.
METABOLISMO DE PROTENAS
Os principais constituintes das protenas so os aminocidos, compostos,
tanto por um grupo amina quanto por uma carboxila. Aps serem absorvidos
do jejuno para o sangue, atingindo uma concentrao normal de 35 a 65mg/dl,
so transportados para todas as clulas do organismo, sobretudo para o fgado,
atravs de transporte ativo ou facilitado.
Quando as clulas chegam no seu potencial mximo de armazenamento,
inicia-se o processo de degradao dos aminocidos, que consiste na converso
e excreo do grupo amino em uria e oxidao da cadeia carbnica em piru-
vato, acetilCoA e intermedirios do ciclo de Krebs.
O processo de retirada do grupo amino dos aminocidos chamado de
desaminao e ocorre principalmente pela transaminao no fgado, durante
a qual existe a formao de amnia. Esta, por sua vez, retirada do sangue
atravs de sua converso em uria, que excretada na urina.
A Piruvato
Acetil-CoA F
a-Cetoglutarato E
B
Succinil-CoA D
Oxaloacetato Fumarato C
METABOLISMO DE LIPDIOS
Os lipdios representam a maior reserva energtica do organismo, forne-
cendo um maior rendimento energtico por grama de lipdeo metabolizado
que os carboidratos. So adquiridos em decorrncia da dieta e endogenamen-
te, sendo distribudos por todo o organismo atravs das lipoprotenas.
Os triacilgliceris so os lipdios mais abundantes, sendo armazenados
nas clulas adiposas. Sua mobilizao, quando necessrio, ocorre pela ao da
lipase dos adipcitos, com liberao de glicerol e cidos graxos. Tal reao
qumica demonstrada abaixo:
Lipase
Triacilglicerol Glicerol + cidos Graxos
CONCLUSO
Portanto, com base nos temas discutidos, observamos a grande impor-
tncia a respeito do conhecimento e entendimento dos processos fisiolgicos,
para que tambm possamos entender os estados patolgicos e a atuao de
medicamentos nestes.
Referncias Bibliogrficas
1. I diretriz brasileira de diagnstico e tratamento da sndrome metablica. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, v. 84, supl 1, 2005. p. 28-01.
2. Atualizao brasileira sobre diabetes / Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de
Janeiro: Diagraphic; 2005. p. 42-23.
3. Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Fundamentos de bioqumica clnica. 4 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan; 1998. p. 363-234.
4. Eckel R, Grundy S, Zimmet P. The metabolic syndrome. Lancet 2005;365:
1428-1415.
5. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol
in adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol
education program (NCEP). JAMA 2001;285:2486-97.
6. Halpern A, Corra MM. Obesidade. In: Antonio Carlos Lopes. Tratado de clnica
mdica. So Paulo: Roca; 2006. p. 3570-3555.
7. Jnior AM. Diabetes no idoso controle diettico e energtico; 2007. Disponvel
em http://www.medicinageriatrica.com.br/2007/07/25/. Acesso em 18/04/2008.
8. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a
critical appraisal. Diabetes Care 2005;28:2304-2289.
9. Nelson DL, Cox MM. Lehninger: Princpios de bioqumica. 3 ed. So Paulo:
Sarvier; 2002. p. 269-96.
10. Stryer L. Bioqumica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1996. p. 419-36.
11. Voet D, Voet JG, Pratt CW. Fundamentos de bioqumica. Porto Alegre: Artmed;
2000. p. 353-81.
2
Conceitos de Sndrome Metablica
e sua Importncia Clnica
Cypriano Petrus Mnaco Junior
Renata Pinheiro Domingues Giantaglia
Tnia Aparecida Rodrigues Fernandes
IMPORTNCIA CLNICA
SNDROME METABLICA (SM) representa um conjunto de fatores de
riscos de origem metablica que promovem o desenvolvimento de doenas car-
diovasculares e de diabetes melito (DM) tipo 2. Independentemente do grupo
ou entidade que define a SM, os fatores de risco, ou seja, os componentes
adotados para sua definio, so praticamente os mesmos (Tabela 1) (American
Heart Association, 2005; Wilson, 2005; Lorenzo, 2003; Alberti, 1998; Eckel,
2006). O papel da SM como uma entidade clinicamente independente tem
levantado muitas questes e controvrsias (Gale et al., 2005; Eckel et al., 2005;
Hiller et al., 2006; Karn et al., 2005). Entretanto, a importncia de identificar
e tratar esse conjunto de fatores de riscos cardiovasculares indiscutvel. Entre
os componentes da SM, a obesidade abdominal o fator que melhor prediz o
ativao simptica (Grassi et al., 1995). Assim, na situao onde o eixo HHA
patolgico, alm da situao de secreo elevada de cortisol, a ativao do SNS
central deve ser avaliada como outra potencial causa para as alteraes som-
ticas (Bjorntorp, 2000). A possibilidade de ativao do SNS indicada pela
forte associao da elevao da presso arterial e da freqncia cardaca com
o excesso de peso. Esta ativao e os efeitos cardiovasculares associados, ocor-
rendo agudamente em resposta a estmulos laboratoriais, parece ser mediada,
pelo menos em parte, por peptdeos secretados centralmente e, possivelmente,
tambm pelo eixo hipotlamo-hipfisrio (Grassi et al., 2001). Indivduos com
relao cintura/quadril maior que 1,0 apresentam presso de pulso e freqn-
cia cardaca significativamente maiores, o que tambm se correlaciona com ex-
creo elevada de metablitos de catecolaminas, alm de glicemia, insulinemia
e perfil lipdico desfavorveis (Ljung et al., 2000). Grassi e cols. evidenciaram
que, em pacientes obesos normotensos, a atividade do SNS foi marcadamente
maior que nos pacientes magros.
Portanto, a obesidade parece constituir um fator de risco para o desen-
volvimento e progresso da DRC, independente de sua associao com a HA e
com a diabete melito. Mltiplos so os mecanismos pelos quais a obesidade
e a SM causam leso renal, merecendo destaque as alteraes hemodinmi-
cas e sua interao com distrbios metablico-hormonais.
Referncias Bibliogrficas
1. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus
and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus
provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53.
2. Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. Metabolic Syndrome A new world-wide
definition. A consensus statement from the International Diabetes Federation.
Diabet Med 2006;23:469-80.
3. American Heart Association. Diagnosis and management of the metabolic
syndrome. An American Heart Association/National Heart Lung, and Blood
Institute/ Scientific Statement. Circulation 2005;112:2735-52.
4. Bigaard J, Tjonneland A, Thomsen BL, Overvad K, Heitmann BL, Sorensen
TIA. Wait circumference, BMI, smoking, and mortality in middle-aged men and
women. Obes Res 2003;11:895-903.
5. Bjorntorp P, Rosmond R. Obesity and cortisol. Nutrition 2000;16:924-36.
6. Bjorntorp P, Rosmond R. The metabolic syndrome a neuroendocrine disorder?
Br J Nutr 2000;83(Suppl 1):S49- S57.
22. Kuvin JT, Karas RH. The effects of LDL reduction and HDL augmentation on
physiologic and inflammatory markers. Curr Opin Cardiol 2003;18(4):295-300.
23. Lidfeldt J, Nyberg, Nerbrand PC, Samsioe G, Scherstn B, Agardh CD. Socio-
demographic and psychological factors are associated with features of the
metabolic syndrome: the Womens Health in the Lund Area (WHILA) study.
Diabetes Obes Metab 2003;5:106-12.
24. Ljung T, Holm G, Friberg P, Andersson B, Bengtsson B-A, Svensson J et al. The
activity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the sympathetic nervous
system in relation to waist/hip circumference ratio in men. Obes Res 2000;8:
487-95.
25. Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, Stern MP, Haffner SM. The metabolic
syndrome as predictor of type 2 diabetes: The San Antonio heart Study. Diabetes
Care 2003;26:3153-9.
26. Margetts BM, Martinez JA, Saba A, Holm L, Kearney M, Moles A. Definitions of
healthy eating: a pan-EU survey of consumer attitudes to food, nutrition and
health. Eur J Clin Nutr. 1997;51(2):23-9.
27. Marin P, Darin N, Amemiya T, Andersson B, Jern S, Bjorntorp P. Cortisol
secretion in relation to body fat distribution in obese premenopausal women.
Metabolism 1992;42:882-6.
28. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988:
37:1595-1600. Expert Panel of Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive summary of
the third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP). JAMA
2001; 285:2486-2497.
29. Shah PK, Kaul S, Nilsson J, Cercek B. Exploiting the vascular protective effects of
high-density lipoprotein and its apolipoproteins: an idea whose time for testing
is coming, part I. Circulation. 2001;104(19):2376-83.
30. Stwart PM, Tomlinson JW. Cortisol, 11 -hydroxysteroid dehydrogenase type 1
and central obesity. Trends Endocrinol &Metab 2002;13:94-6.
31. The IDF Consensus World Definition of the Metabolic Syndrome. Disponvel
em: www.idf.org. I Diretriz Brasileira de Diagnstico de Sndrome Metablica.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2005; 84 (supl. I): 1-28. acessado em
20/02/2008.
32. The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHCBI). Family Heart Study.
Familial clustering for features of the metabolic syndrome. Diabetes Care
2006;29:631-6.
33. Troti R, Rondanelli M, Cuzzoni G, Ferrari E, DEril GM. Circadian temporal
organization of lipidic fractions in elderly people. Entrainment to the dietary
schedule. Aging Clin Exp Res. 2002;14(2):94-9.
34. Wilson PWF, DAgostino RB, Parise H, Sullivan L, Meigs JB. Metabolic Syndrome
as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation
2005;112:3066-72.
3
Incidncia e a Importncia Social
no Mundo Globalizado
Fabiana Coelho Voccio
Maria Fernanda de Azevedo Giacomin
Tnia Aparecida Rodrigues Fernandes
situao nas faixas etrias mais altas (IBGE, 2008). Esse fato merece destaque,
j que o excesso de peso localizado principalmente na regio abdominal est
diretamente associado s alteraes no perfil lipdico, ao aumento da presso
arterial e hiperinsulinemia, fatores esses que aumentam o risco de DM tipo 2
e das doenas cardiovasculares (Salaroli et al., 2007).
No estudo de Oliveira et al. (2006), no semi-rido baiano, verificou-se
a prevalncia da SM em 38,4% das mulheres e 18,6% dos homens adultos. O
Brazilian Metabolic Syndrome Study (BRAMS), ao estudar uma populao de
2 mil pacientes, com predomnio de obesos e DM tipo 2, demonstrou clara
associao entre os componentes tradicionais (disglicemia, dislipidemia, hiper-
tenso) e os no tradicionais (aumento do fibrinognio, reduo da adiponec-
tina) da SM, com a presena da adiposidade central e resistncia insulina.
Nas populaes com DM 2, a prevalncia de SM superior a 80% (Geloneze,
2006).
Segundo o estudo de Salaroli et al. (2007), o qual foi realizado com uma
populao de 1.663 indivduos de Vitria (ES) e seguiu os critrios do NCEP/
ATPIII, a prevalncia de SM foi de 29,8%, sem diferenas entre sexos. Nota-se
aumento da prevalncia com o aumento da idade e chama ateno a preva-
lncia elevada da SM mesmo na faixa etria mais baixa. Ainda com base nesse
estudo, observa-se tendncia ao aumento da prevalncia da SM nos nveis so-
cioeconmicos mais baixos.
A SM gera crescente preocupao em todo o mundo, uma vez que porta-
dores dessa sndrome possuem achados clnicos e laboratoriais que so fortes
preditores de agravos sade. Observa-se atravs de estudos que a hipertenso
arterial est presente com maior freqncia em indivduos com SM. uma das
doenas mais prevalentes na maioria dos pases em desenvolvimento, est di-
retamente relacionada alta mortalidade cardiovascular e suas conseqncias
respondem por grande parte dos casos de procura por servios de emergn-
cia no Brasil e correspondem a um desafio para a ateno primria de sade.
Estima-se que a prevalncia de hipertenso na populao adulta brasileira si-
tua-se entre 25% a 30%, contribuindo de forma crescente com a mortalidade
cardiovascular (Salaroli et al., 2007).
Igualmente ao que vem ocorrendo com pacientes na idade adulta, a SM
vem crescendo de forma importante nas crianas e adolescentes e contribui no
somente para a obesidade como tambm para os casos de DM 2 nessa faixa
etria. Recentemente, em 2004, adolescentes normoglicmicos brasileiros com
Referncias Bibliogrficas
1. Berenson GS, Chen W, Li S, Srinivasan SR, Xu J. Variveis da sndrome
metablica em baixos nveis na infncia esto associadas favoravelmente ao risco
cardiovascular na idade adulta. Diabetes Care 2005; Nov; 4(3):102-106.
2. Geloneze B. Sndrome metablica: mito ou realidade? Arq Bras Endocrinol
Metab 2006; Jun; 50(3):409-411.
3. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Obesidade atinge mais de
40% da populao brasileira. [on line]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/
ibgeteen/noticias/obesidade.html. Acessado em 20/02/2008.
4
Fisiopatologia da
Sndrome Metablica
Caroline Evelise Borgato Jorge
Morgana Evelline de Souza
Luiz Henrique Frizzera Borges
Hlio Elias Jaber
INTRODUO
A sndrome metablica (SM) um transtorno complexo que est inti-
mamente relacionado ao modelo de vida imposto pela modernidade. Com
o advento da industrializao e do desenvolvimento tecnolgico, o estilo de
vida do ser humano mudou muito: a alimentao tornou-se mais calrica e
mais freqente, as facilidades para se locomover promoveu o sedentarismo
e, a competio no mercado de trabalho trouxe-nos o estresse. Esses fatores,
juntamente com predisposio gentica e avano da idade, so essenciais para
o desenvolvimento de obesidade, resistncia insulnica, hipertenso e dislipide-
mia, compondo o quadro da SM (Fig. 4.1).
Sedentarismo
M alimentao
Fator Gentico
Idade
Menopausa
Sndrome
do ovrio policstico
Fig. 4.1 Sndrome metablica (SM) fatores de risco (Lopes, 2007, p. 3).
INSULINA
HISTRIA DA INSULINA
Durante o sculo XX, muitos pesquisadores buscaram extratos pancre-
ticos capazes de diminurem a hiperglicemia e a glicosria. No ano de 1921,
Frederick G. Banting e Charles Best estudaram cachorros pancrectomizados e
perceberam que um extrato estudado, futuramente chamado de insulina, me-
lhorava o estado hiperglicmico dos animais.
Glicose
GLUT-2
Receptor de
sulfoniluria
Glicose
K+
Protena do
canal de ATP
K+ inativada Insulina
Insulina
Influxo
Despolarizao Mitocndria de Ca2+
da membrana
Canal de Ca2+
Ca2+
RECEPTORES E AO DA INSULINA
O receptor da insulina uma glicoprotena de membrana formada por
quatro subunidades ligadas por pontes dissulfeto. Dessas subunidades, duas
so , externas membrana celular, e as outras duas so , projetadas para o
lado citoplasmtico da clula.
Aps a insulina ligar-se s subunidades de seu receptor, as subunidades
so autofosforiladas, o que ativa o receptor. Posteriormente, vrias cascatas da
fosforilao so ativadas para dar as condies necessrias para a insulina fazer
seus efeitos sobre suas clulas-alvo.
A principal funo metablica da insulina reduzir a glicemia pela facili-
tao do transporte de glicose para dentro das clulas. Cerca de 75% do total
de glicose que utilizada pelos msculos esquelticos dependem da ao da
insulina, mas isso no verdade para todas as clulas; a maioria dos neurnios
cerebrais independem da ao da insulina para captarem glicose. Alm de seus
clssicos efeitos na homeostase glicmica, a insulina tambm apresenta ativida-
des antiinflamatrias.
Em condies normais, as aes metablicas da insulina so: 1) No fgado
aumentar a sntese de glicognio, a lipognese e ao mesmo tempo, diminuir a
gliconeognese e a cetognese; 2) No msculo aumentar a captao de glico-
se, a sntese de glicognio e a sntese protica; 3) No tecido adiposo aumentar
a deposio dos triglicerdeos e diminuir a liplise.
Quando h algum problema fisiolgico que desencadeia em deficincia
de insulina, ocorre aumento da glicose srica, dos cidos graxos livres e de
cetocidos, alm de estmulo sinalizao pr-inflamatria.
TRANSPORTADORES DE GLICOSE
Os transportadores de glicose so protenas de membrana que permitem
a difuso facilitada da glicose atravs da membrana plasmtica das clulas.
Denominados GLUTs, eles so expressos de forma especfica e suas funes
diferem de acordo com o tecido no qual eles se encontram.
Os GLUT-2 so expressos no fgado e nas clulas do pncreas. No fga-
do, o GLUT-2 responsvel pela internalizao da glicose aps as refeies e
pela sua externalizao no perodo ps absortivo e de jejum. Percebe-se que
durante a hiperglicemia, h aumento do nmero de GLUT-2 nos hepatcitos,
entretanto isso no caracteriza aumento do transporte da glicose. Quando ex-
RESUMINDO
Resistncia insulina Hiperinsulinemia compensatria (10 a 20 anos)
Exausto pancretica Hiperglicemia DM 2.
HIPERTENSO
Define-se hipertenso como a presso arterial elevada, sendo presso ar-
terial sistlica maior que 139 e presso arterial diastlica maior que 89. Ela
caracteriza-se por ser um distrbio multifatorial complexo com evoluo insi-
diosa que envolve determinante gentico e ambiental.
Etiologicamente, a hipertenso pode ser classificada em: 1) Hipertenso
primria ou essencial, que tem origem idioptica e responsvel por cerca de
95% dos casos da doena; 2) Hipertenso secundria, na qual revela-se uma
outra doena associada. Esse tipo de hipertenso corresponde a apenas 5% dos
casos da doena.
A hipertenso primria uma doena crnica importante porque fator
de risco para patologias cardiovasculares, da a importncia de entend-la, de-
tect-la e control-la.
Embora a etiologia da hipertenso primria seja ainda muito discutida,
acredita-se que haja interao entre fatores que afetam o dbito cardaco com a
resistncia perifrica, o que, conseqentemente, aumentaria a presso arterial
(Fig. 4.5).
Normal
Insensvel ao sal
Sensvel ao sal
Ingesto e dbito
de sal (x normal)
Alta ingesto
Hipertenso
Normal
essencial
Ingesto normal
Fig. 4.6 Comparao entre a hipertenso essencial sensvel e insensvel ao sal (Guyton,
2006, p. 229).
OBESIDADE CENTRAL
INTRODUO
Podemos utilizar como definio de obesidade um aumento da gordura
corporal total, ou seja, aumento do tecido adiposo.
O tecido adiposo um rgo dinmico que secreta vrios fatores que esto relacionados,
direta ou indiretamente, em processos que contribuem na aterosclerose, hipertenso arterial,
resistncia insulina e o diabetes tipo 2. Caracteristicamente, os indivduos portadores da
Sndrome Metablica apresentam a chamada obesidade central, tambm conhecida como
obesidade abdominal ou andride. Neste tipo de obesidade, ocorrem depsitos de gordura
predominantemente no abdome e nas vsceras. Este tipo de gordura estruturalmente e
metabolicamente diferente da chamada obesidade ginide (predominantemente no quadril
e subcutneo) e est mais associado com a ocorrncia da resistncia insulina e a um
aumento na incidncia do diabetes tipo 2.
O TECIDO ADIPOSO
O tecido adiposo no pode ser considerado somente um lugar de arma-
zenamento de gordura. um rgo secretor de substncias que atuam tanto
no local como sistemicamente, liberando na circulao um grande nmero de
peptdeos ativos, fatores do complemento e citocinas.
Quanto maior o grau de obesidade central ou intra-abdominal, maior
a resistncia insulina, o que liga indiretamente o excesso de peso ao risco
de DM2.
Algumas substncias como os cidos graxos livres (AGL), a leptina, a resis-
tina, e a adiponectina esto relacionadas ao excesso de adipcitos, RI e DM2.
DISLIPIDEMIA
INTRODUO
A dislipidemia na sndrome metablica (SM) parece ocorrer em virtude
da hiperinsulinemia causada pela resistncia perifrica ao da insulina.
O excesso de insulina na corrente sangnea determina elevao dos cidos
graxos livres (AGL) e triglicerdeos, maior proporo de partculas pequenas
e densas de LDL- colesterol (fentipo tipo B) e reduo do HDL- colesterol
por hipertrigliceridemia ps-prandial ou hipercolesterolemia isoladas ou pela
associao das duas, alm de aumentar o tnus simptico, com vasoconstrio
de arterolas e proliferao das clulas musculares lisas. Essas alteraes tm
propriedades aterognicas e dislipidmicas caractersticas da sndrome de re-
sistncia insulnica.
A dislipidemia constitui um fator de risco maior para doenas cardiovas-
culares (DCVs) e todos os tipos de doenas aterosclerticas.
O colesterol um fosfolipdeo presente nas membranas das clulas, sendo
importante para a produo heptica de cido clico, que precursor dos sais
biliares e essencial tambm para a formao de hormnios esteroidais. Sua
Moncito
LDL
Lmen do vaso
Molcula
Endotlio
de Adeso MCP-1 LDL
LLD modificado
ntima
Citocinas
Fatores de
crescimento
Metaloproteinases
Macrfago
Clula Proliferao celular
Espumosa Degradao
da matriz
INFLAMAO CRNICA
Em condies fisiolgicas, o endotlio mantm a homeostase vascular,
regulando o fluxo sanguneo laminar, o tnus vascular, a fluidez da membrana
plasmtica, a inibio da proliferao e da migrao celular, o equilbrio entre
a coagulao e a fibrinlise e o controle da resposta inflamatria.
O incio e a progresso do processo aterosclertico so regulados por me-
canismos inflamatrios e a resistncia insulnica interfere na cascata inflamat-
ria. Nas fases iniciais da aterognese, as clulas endoteliais comeam a expressar
em sua superfcie molculas de adeso de clulas vasculares-1 (VCAM-1) que se
ligam a classes de leuccitos como os moncitos e linfcitos T.
Aps a adeso dos moncitos ao endotlio, eles alojam-se na camada n-
tima em decorrncia dos estmulos causados pelas citocinas, migrando entre
as clulas endoteliais e se transformam em macrfagos que englobam lipopro-
tenas como o LDL oxidado. Temos tambm a protena C reativa (PCR), que
se acumula nas leses aterosclerticas nas coronrias e aorta, sendo expressa
por moncitos. A PCR um potente estimulador da produo de fator tissular por
macrfagos, ativa o sistema do complemento in vivo e liga-se a lipoprotenas
como o LDL e VLDL, facilitando sua agregao.
Aps os lpides oxidados serem englobados pelos macrfagos, eles dife-
renciam-se em clulas espumosas acontecendo a progresso da leso. Os ma-
crfagos produzem IL-1 e TNF que levam adeso de leuccitos e protena
quimiottica de moncitos (MCP-1) que recrutam mais leuccitos para a placa.
Os macrfagos causam oxidao do LDL e produzem fatores que contribuem
para a proliferao de clulas musculares lisas.
Os linfcitos T so atrados pelos macrfagos e produzem citocinas infla-
matrias que estimulam clulas endoteliais vasculares e clulas musculares lisas
(CML). Os leuccitos podem liberar mediadores fibrinognicos, que promovem
o crescimento das CLM, contribuindo para formao de uma matriz extrace-
lular densa caracterstica da aterosclerose mais avanada, como demonstrado
na Fig. 4.9.
DISFUNO ENDOTELIAL
O endotlio uma camada contnua e nica de clulas organizadas em
forma de fuso que separa o sangue da parede vascular e do interstcio. Atravs
da enzima NO-sintetase endotelial (eNOS), ocorre a formao de NO nas c-
Endotlio
ntima
Mdia
Adventcia
1. Leso
endotelial crnica:
Hiperlipdemia
Hipertenso
Tabagismo
Homocistena
Fatores hemodinmicos Resposta a leso
Toxinas
Vrus
Reaes imunes
2. Disfuno endotelial
(p. ex. aumento na
permeabilidade, adeso
leucocitria, migrao e
adeso de moncitos)
4. Macrfagos e clulas
musculares lisas
capturam lipdios
Linfcito
Aterona fibrogordurosa
5. Proliferao das
clulas musculares
lisas, deposio de
colgeno e de outras
substncias da MEC,
lipdios extracelulares Fragmentos
Colgeno de lipdios
Linfcito
Referncias Bibliogrficas
1. Arajo RG de, Filho AC, Galvo T de FG, Chagas ACP. Dislipidemia, inflamao
e aterosclerose. Disponvel em URL: http://200.220.14.51/revistasocesp/edicoes/
volume15/pdf/n06.pdf.. Acessado em 17/01/2008.
volume15/pdf/n06.pdf
2. Bahia L, Aguiar LGH de, Villela NR, Bottinho D, Bouskela E. O endotlio
na sndrome metablica. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/pdf/abem/
v50n2/29312.pdf. Acessado em 19/02/2008.
3. Berne RM. Fisiologia. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004. p. 817-835.
4. Brando AP, Brando AA, Berenson GS, Fauster V. Sndrome metablica em
crianas e adolescentes. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/pdf/abem/
v50n2/29306.pdf. Acessado em 16/01/2008.
5. Bruton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman Gilman As bases farmacolgicas da
teraputica. 11 ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill; 2007. p. 1459-1472.
6. Carvalho MHC de, Colaco AL, Fortes ZB. Citocinas, disfuno endotelial
e resistncia insulina. Arq Bras Endocrinol Metab. Apr. 2006; v. 50, n. 2.
p. 304-312.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-5273200700050
0007&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acessado em 19/02/2008.
25. Miname MH, Chacra APM. Sndrome metablica. Disponvel em URL:
http://200.220.14.51/revistasocesp/edicoes/volume15/pdf/n06.pdf. Acessado em
17/01/2008.
26. Oliveira CL de, Mello MT de, Cintra Isa de P, Fisberg M. Obesidade e
sndrome metablica na infncia e adolescncia. Disponvel em URL: http://
br.monografias.com/trabalhos2/obesidade-sindrome-metabolica/obesidade-
sindrome-metabolica.shtml. Acessado em 16/01/2008.
27. Oliveira EP de, Lima M das DA de, Souza MLA de. Sndrome metablica, seus
fentipos e resistncia insulina pelo HOMA-RI. Disponvel em URL: http://
www.scielo.br/pdf/abem/v51n9/12.pdf. Acessado em 16/01/2008.
28. Ribeiro Filho FF, Mariosa LS, Ferreira SRG et al. Gordura visceral e sndrome
metablica: mais que uma simples associao. Arq Bras Endocrinol Metab. Apr.
2006, v. 50, n. 2, p. 230-238.
29. Robbins SL, Cotran RS. Bases patolgicas das doenas. 7 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2005. p. 1246.
30. Rosenfeld L. Insulin: discovery and controversy. Disponvel em URL: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12446492?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.
PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1.
Acessado em 29/02/2008.
31. Sartorelli DS, Franco LJ. Tendncias do diabetes mellitus no Brasil: o papel
da transio nutricional. Disponvel em URL: http://www.scielosp.org/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2003000700004&lng=&nrm=iso&tl
ng= Acessado em 20/01/2008.
32. Siqueira AFA, Abdalla DSP, Ferreira SRG. LDL: da sndrome metablica
instabilizao da placa aterosclertica. Disponvel em URL: http://www.scielo.
br/pdf/abem/v50n2/29317.pdf. Acessado em 16/01/2008.
33. Steemburgo T, DallAlba V, Gross JL, Azevedo MJ. Fatores dietticos e sndrome
metablica. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n9/02.pdf.
Acessado em 16/02/2008.
34. Zagury RL, Zagury L. Construindo e desconstruindo a sndrome metablica.
JBM, Jornal Brasileiro de Medicina. Ago. 2007; v. 93: 9-16.
35. Wajchenber BL. Tratado de endocrinologia clnica. 1 ed. So Paulo: Roca; 1992.
p. 725-734, 833-837.
5
Quadro Clnico da
Sndrome Metablica
Paulo Oliveira Braga
Jaber Cunha de Azevedo
Quadro 5.1
Classificao da Hipertenso segundo a
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC
4. DISLIPIDEMIA
O termo dislipidemia hoje melhor aceito do que hiperlipidemia, porque
inclui todas as anormalidades de lipdeos e lipoprotenas, como nveis baixos
da lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol), que pode ser um poderoso
fator de risco.
Pacientes com dislipidemia podem apresentar no lipidograma quatro for-
mas de apresentao:
Hipercolesterolemia isolada (aumento do Colesterol Total ou do LDL-
colesterol);
Hipertrigliceridemia isolada (aumento dos triglicerdeos);
Hiperlipidemia mista (aumento do Colesterol Total e dos
Triglicerdeos);
Diminuio isolada do HDL-colesterol ou associada a aumentos dos
triglicerdeos e LDL-colesterol.
Na Sndrome Metablica o principal marcador para dislipidemia os
Triglicerdeos, que, estando acima de 150 mg/dL, conferem ao paciente o com-
ponente dislipidemia na composio da sndrome. O HDL abaixo de 40mg/dL,
em homens, e abaixo de 50mg/dL, em mulheres, tambm um dos critrios
diagnsticos para SM.
Em um exame fsico detalhado, podem se observar determinadas altera-
es cutneas que se fazem presentes em casos graves e crnicos de dislipide-
mia, como os xantelasmas, xantomas e o halo crneo.
Apesar de no fazerem parte dos critrios diagnsticos da Sndrome
Metablica, vrias condies clnicas e fisiopatolgicas esto freqentemente
a ela associadas, tais como: sndrome de ovrios policsticos, doena heptica
gordurosa no-alcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, estados
pr-inflamatrios e de disfuno endotelial e hiperuricemia.
NEFROPATIA DIABTICA
Acomete cerca de 30-40% dos pacientes com DM tipo 1 e 10-40% com
o DM tipo 2. Atualmente, o diabetes a primeira causa de insuficincia renal
crnica nos Estados Unidos e Europa e a segunda causa no Brasil. Aps a ins-
Fase II Microalbuminria
O termo Microalbuminria definido pela excreo de albumina entre
30-300 mg/dia ou entre 30-300 mg/g de creatinina em amostra urinria mati-
nal. Esse resultado deve se repetir em pelo menos duas de trs amostras num
perodo de 3-6 meses para comprovar nefropatia na fase II, pois episdios de
microalbuminria transitria podem aparecer em diabticos na fase I aps
atividades fsicas, posio ortosttica prolongada, infeco urinria e doena
febril aguda. Na fase II, h leso glomerular visvel a microscopia ptica, ca-
racterizada pela presena de expanso acelular da matriz mesangial, mas o
paciente permanece assintomtico do ponto de vista renal, caracterizando-se
esta fase como estgio silencioso da Nefropatia diabtica.
RETINOPATIA DIABTICA
A Retinopatia Diabtica a terceira causa de cegueira em adultos no Brasil
e a complicao crnica mais comum do DM. No havendo controle glicmico
adequado, ocorre em 100% dos pacientes com DM tipo 1 e em 50-80% dos
pacientes com DM tipo 2.
O distrbio da microcirculao retiniana o principal fator causador da
retinopatia diabtica. Um dado muito importante a associao entre reti-
nopatia e nefropatia diabtica. A gestao pode agravar a doena retiniana
diabtica. Normalmente, o acometimento bilateral, porm assimtrico.
Existem trs tipos de retinopatia diabtica: Retinopatia no-proliferativa,
Maculopatia diabtica e Retinopatia diabtica proliferativa.
Maculopatia Diabtica
Uma das principais causas de grave deficincia visual em diabticos.
Ocorre devido ao extravasamento de fluido pelo aumento da permeabilidade
capilar, provocando edema da mcula, entremeado a hemorragias e exsudatos.
O paciente comea a notar metamorfopsia, borramento visual, escotoma cen-
tral e importante reduo da acuidade visual.
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
uma das leses de rgos-alvo mais freqentes na hipertenso arterial
crnica, ocorrendo em 15% dos casos. A retinopatia hipertensiva por si no
costuma ocasionar nenhum dficit visual. A hipertenso arterial com a retino-
patia hipertensiva um fator de risco para doena vascular oclusiva retiniana
e para atrofia isqumica da papila ptica. So dois tipos de retinopatia hiper-
tensiva: Retinopatia hipertensiva crnica e Retinopatia hipertensiva maligna,
sendo a segunda associada a uma entidade chamada de Hipertenso acelerada-
maligna, na qual podem ocorrer tambm nefroesclerose hipertensiva maligna,
encefalopatia hipertensiva e edema agudo de pulmo.
O achado clssico da retinopatia hipertensiva crnica o cruzamento ar-
terio-venoso patolgico, no qual artrias cruzam por cima de veias em ngulo
agudo e promovem a constrio do segmento venoso. Outros achados incluem
tambm estreitamento e tortuosidade arteriolar e dilataes venosas focais, ad-
jacentes ao cruzamento arterio-venoso.
As alteraes vasculares da retinopatia hipertensiva se confundem com as
da arteriosclerose senil. Quando avanada, a arteriosclerose senil determina a
presena de arterolas com aspecto em fio de cobre ou em fio de prata.
A retinopatia hipertensiva maligna marcada pela vasocontrico arte-
riolar difusa e edema retiniano pela quebra da barreira de auto-regulao do
fluxo vascular. A ocluso de microvasos explica o aparecimento de manchas al-
godonosas associadas presena de hemorragias em chama de vela. A diferen-
ciao entre retinopatia hipertensiva maligna e a retinopatia diabtica pode ser
difcil e as duas podem coexistir. Outros achados fundoscpicos na retinopatia
hipertensiva maligna: edema de papila, constrico arteriolar difusa, edema
macular e manchas de Elschnig (manchas brancas devido necrose e atrofia do
epitlio pigmentar retiniano).
Ao contrrio da retinopatia hipertensiva crnica, a retinopatia hipertensi-
va maligna pode apresentar sintomas visuais, como cefalia, escotomas, fotop-
sia, metamorfopsia e borramento visual.
Fig. 5.6 Retinopatia hipertensiva. Note a tortuosidade dos vasos (indicado pela seta)
e a presena de cruzamento patolgico (assinalado pelo crculo).
NEUROPATIA DIABTICA
uma complicao crnica freqente do DM. Aps 20 anos de doena,
50% dos pacientes apresentam sinais de neuropatia, principalmente polineu-
ropatia sensitiva.
A neuropatia diabtica classificada em 5 tipos: Polineuropatia simtrica
sensitiva, Neuropatia autonmica, radiculopatia, mononeuropatia e mononeu-
ropatia mltipla.
Mononeuropatia
A mais comum a do nervo mediano. Disfuno assintomtica deste
nervo ocorre em 25% dos pacientes diabticos de longa data, porm, poucos
manifestam a sndrome de mo de pregador, tpica da leso do nervo.
Caso acometa o nervo radial, o paciente pode apresentar o sinal tpico de
punho cado. A mononeuropatia que acomete o nervo oculomotor a segun-
da mais comum (3% dos casos) levando o paciente a ter ptose, oftalmoparesia,
sem alterao pupilar.
Neuropatia autonmica
Pode ser diagnosticada em 7% dos pacientes diabticos de longa data. Os
sintomas mais comuns relacionados neuropatia autonmica diabtica so:
impotncia, hipotenso postural, nuseas, vmitos e plenitude ps prandial,
sudorese profusa da face e tronco superior, constipao e diarria diabtica
(sintomas noturnos).
Radiculoneuropatia
Forma mais rara de neuropatia diabtica, tambm chamada de Amiotrofia
Diabtica ou Neuropatia Proximal Assimtrica. Acomete mais pacientes velhos
que apresentam polineuropatia perifrica associada. Acomete as razes lom-
bares L2, L3 e L4, manifestando-se como dor na regio dorsal da coxa que
evolui insidiosamente para fraqueza muscular proximal amiotrfica que pode
acometer em seguida o membro contralateral.
Mononeuropatia Mltipla
Comprometimento sintomtico assimtrico de mais de um nervo perif-
rico. Apresenta os mesmos sintomas que o da Mononeuropatia, s que acomete
vrios nervos.
P DIABTICO
a causa principal de amputao de membro no traumtica no Brasil.
O p diabtico infectado e a gangrena mida de pododctilo, p ou perna so
alguns dos motivos mais comuns de internao de pacientes diabticos.
A gangrena diabtica multifatorial, contudo, tem na neuropatia diab-
tica, na vasculopatia diabtica (isquemia) e na disfuno leucocitria as suas
principais causas. A neuropatia tem um papel primordial, pois impede que
o paciente note que apareceu uma calosidade ou ferida no p, que acaba por
ulcerar e infectar-se.
A neuropatia autonmica contribui pela secura podal (anidrose), predis-
pondo a fissuras ou pequenas rachaduras. A perda da sensibilidade proprio-
ceptiva desestabiliza a musculatura do arco plantar, levando distribuio de
toda a presso do peso do corpo para apenas uma rea, geralmente a regio
tnar. A infeco aliada isquemia distal pode levar gangrena mida.
O p diabtico classificado em 5 graus de leso, segundo a Classificao
de Wagner.
Grau 0: Sinais de neuropatia e/ou isquemia, sem ulcerao.
Grau 1: lcera superficial.
Grau 2: lcera profunda sem abscesso e sem osteomielite.
DOENA CEREBROVASCULAR
O risco de acidente vascular enceflico est aumentado (2 vezes) nos dia-
bticos, especialmente os do tipo II. Associao entre diabetes mellitus, hiper-
tenso e tabagismo alto risco para eventos vasculares enceflicos. A doena
carotdea aterosclertica, bem como a doena aterosclertica das artrias cere-
brais de mdio e pequeno calibre so mais comuns nos diabticos. O grau de
comprometimento maior, havendo menos capacidade de redes colaterais. A
hiperglicemia aguda durante a fase do acidente vascular pode contribuir para
as complicaes hospitalares e a maior mortalidade desses pacientes.
ARTERIOPATIA PERIFRICA
A aterosclerose das artrias dos membros inferiores freqentemente acom-
panha os diabticos de longa data e contribui bastante para a m resoluo das
lceras e feridas do p diabtico. A doena vascular acomete muito mais o ter-
ritrio tbio-peroneiro (artrias tibiais e fibulares) do que o territrio fmoro-
poplteo, isto , a aterosclerose arterial dos membros inferiores mais distal
nos pacientes diabticos. Isto dificulta os procedimentos de revascularizao.
A hipertenso arterial e, especialmente, o tabagismo so fatores de risco que
aumentam acentuadamente a incidncia da doena isqumica dos membros
inferiores nos diabticos. A Doena Arterial Obstrutiva Crnica (DAOC) clas-
sificada pela Classificao de Leriche-Fontaine da seguinte forma:
Grau I Assintomtico
Grau II Claudicao intermitente
IIa Claudicao no incapacitante
IIb Claudicao incapacitante
Grau III Dor em repouso
Grau IV Leses focais
IVa Ulceraes
IVb Gangrena
A sintomatologia da DAOC vai depender do stio arterial de acometimen-
to. Acometendo a regio da aorta-ilacas o paciente pode cursar com claudi-
cao intermitente (dor nas panturrilhas deambulao, que melhora com o
repouso), disfuno ertil e ausncia de pulsos femorais (Sndrome de Leriche).
Caso o acometimento seja mais distal (doena femoropoplitea e doena tibio-
peroneal) o paciente vai cursar com claudicao intermitente, dor em repouso
Referncias Bibliogrficas
1. Bennett JC, Goldman L. CECIL: Tratado de medicina interna. 22. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
2. Brando AP, Brando AA, Nogueira A da R, Suplicy H, Guimares JI, Oliveira
JEP. I diretriz brasileira de diagnstico e tratamento da sndrome metablica
Revista AMRIGS, Porto Alegre; 2006.
3. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL. Harrison Medicina
Interna. 16 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2006.
4. Braunwald E. Zipe DP. Libby P. Heart disease. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 2001.
5. Deen D. American Family Physician. June; 2004.
6. Hanna-Maria Lakka, David E. Laaksonen, Timo A. Lakka, Leo K. Niskanen, Esko
Kumpusalo, Jaakko Tuomilehto, Jukka T. Salonen. The metabolic syndrome and
total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. Jounal of the
American Medical Association 2002.
7. Watanabe H, Tanabe N, Watanabe T, Darbar D, Roden DM, Sasaki S, Aizawa Y.
Metabolic syndrome and risk of development of atrial fibrillation: The Niigata
Preventive Medicine Study. Circulation, March 11, 2008.
8. Laaksonenn et al. Metabolic syndrome and development of diabetes mellitus.
Am J Epidemiol 2002.
9. Lopes AC. Tratado de clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006.
10. Lopes AC. Guia de clnica mdica. So Paulo: Manole; 2007.
11. Peter WF, Wilson RB DA, Parise H, Sullivan L, Meigs JB. Metabolic syndrome as
a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation,
Nov 2005.
12. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA,
Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F. Diagnosis
and management of the metabolic syndrome. Journal of the American Heart
Association 2005;285-297.
13. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Claude. Definition
of metabolic syndrome. Journal of the American Heart Association 2004;
433-438.
14. Steinbaum SR. The metabolic syndrome: an emerging health epidemic in
women. Prog Cardiovasc Dis 2004.
6
Diagnstico Clnico da
Sndrome Metablica
Humberto de Andrade Pereira Guedes
Antonio Carlos Botta de Assis
INTRODUO
O diagnstico da sndrome metablica baseado em aspectos clnicos
e bioqumicos, dentre os quais podemos citar a obesidade central, a glicemia
de jejum alterada, elevao da presso arterial e dislipidemia. Neste captulo
vamos abordar as alteraes clnicas da sndrome metablica.
O diagnstico clnico da sndrome metablica realizado atravs de
anamnese e exame fsico.
ANAMNESE
Na histria clnica, devemos questionar sobre: idade, tabagismo, prtica
de atividade fsica, histria pregressa de hipertenso, diabetes, diabetes ges-
tacional, doena arterial coronariana, acidente vascular enceflico, sndrome
dos ovrios policsticos, doena heptica no-alcolica, hiperuricemia; histria
familiar de hipertenso, diabetes ou doenas cardiovasculares; uso de medica-
mentos hiperglicemiantes (corticosterides, betabloqueadores, diurticos).
Apesar de no fazerem parte do diagnstico da sndrome metablica,
algumas condies clnicas e fisiopatolgicas esto freqentemente associa-
das a ela, tais como: sndrome dos ovrios policsticos, doena heptica no-
alcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, estados pr-inflamat-
rios, disfuno endotelial e hiperuricemia.
EXAME FSICO
A obesidade central um dos critrios para o diagnstico clnico da sn-
drome metablica. A obesidade acarreta um risco aumentado de inmeras
Quadro 6.1
Achados clnicos da obesidade abdominal por meio da
circunferncia abdominal na sndrome metablica
Brasil
Quadro 6.2
Achados clnicos da presso arterial na sndrome metablica
Presso arterial > ou igual 140/90 mmHg e/ou uso de medicao anti-hipertensiva
Presso arterial > ou igual 135/85 mmhg e/ou o uso de medicao anti-hipertensiva
RETINOPATIA DIABTICA
uma complicao vascular especifica do diabetes melito, fortemente
correlacionada com a durao da doena. A hiperglicemia e a hipertenso ar-
terial so os fatores mais importantes no seu desenvolvimento. Estima-se que a
retinopatia seja a principal causa de novos casos de cegueira na populao entre
20 a 74 anos. A retinopatia diabtica classificada de acordo com o Quadro 6.3.
Quadro 6.3
Classificao da Retinopatia Diabtica
NEFROPATIA DIABTICA
Ocorre em 20 a 40% dos diabticos e a principal causa de insuficincia
renal terminal. Inicia-se de maneira assintomtica, com aumento da taxa de fil-
trao glomerular conseqente exposio do gomrulo renal hiperglicemia.
Evolui ento para microalbuminria, que a excreo persistente de albumina
na faixa de 30 a 299mg em 24h.
Nos casos em que a microalbuminria evolui para macroalbuminria (ex-
creo de albumina igual ou superior a 300mg/24h), geralmente evolui para
insuficincia renal em questes de anos.
NEUROPATIA DIABTICA
Sua prevalncia estimada em 20 a 30% dos pacientes diabticos. Est
associada principalmente ao tempo de diabetes melito, porm o controle glic-
mico tem importante papel na sua preveno e controle. importante causa de
morbimortalidade em ambos os tipos de diabetes melito, pois o principal fa-
tor causal envolvido nas lceras plantares, no p diabtico e nas amputaes.
As neuropatias diabticas compreendem na verdade um conjunto de al-
teraes em nervos motores, sensitivos e autonmicos, causadas pela hiper-
glicemia crnica. Podem ser focais ou generalizadas. As mais comuns so a
polineuropatia diabtica sensitivo-motora e a neuropatia autonmica.
A polineuropatia diabtica sensitivo-motora caracterizada clinicamente
por alterao da sensibilidade (ttil, vibratria, trmica, dolorosa e propriocep-
o), diminuio de reflexos tendneos, diminuio de trofismo muscular e dos
fneros. A perda de sensibilidade ttil e dolorosa possibilita a formao e per-
petuao de lceras de presso. A perda de trofismo muscular e as alteraes
do tecido conjuntivo causadas pela hiperglicemia podem causar deformidades,
como a artropatia de Charcot, que acentuam o desequilbrio entre as zonas de
presso plantar. As alteraes de trofismo cutneo, causadas tanto pela neuro-
patia, como por microangiopatia cutnea, dificultam a cicatrizao.
A neuropatia autonmica pode afetar praticamente todas as funes au-
tonmicas do organismo. A neuropatia autonmica cardiovascular pode indu-
zir a taquicardia fixa de repouso, intolerncia a exerccio, infarto silencioso,
hipotenso ortosttica e morte sbita. No sistema digestivo leva disfuno
de motilidade esofgica, gastroparesia, diarria ou constipao (podendo se
alternar no mesmo indivduo), incontinncia fecal e atonia da vescula biliar. As
Referncias Bibliogrficas
1. Atualizao brasileira sobre diabetes / Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de
Janeiro: Diagraphic; 2005. p. 23-42.
2. Coimbra IB, Samara AM. Artropatias induzidas por cristais. In: Antonio Carlos
Lopes. Tratado de clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006, v. 1 p. 1713-1720.
3. Eckel R, Grundy S, Zimmet P. The metabolic syndrome. Lancet 365:2005.
p. 1415-1428.
4. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol
in adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol
education program (NCEP). JAMA, 285:2001. p. 2486-97.
5. Halpern A, Mancini MC. Obesidade. In: Antonio Carlos Lopes. Tratado de
clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006, v. 2 p. 3555-3570.
6. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a
critical appraisal. Diabetes Care 28: 2005. p. 2289-2304.
7. Lopes HF, Drager LF. Hipertenso arterial. In: Antonio Carlos Lopes. Tratado
de clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006, v. 1 p. 712-727.
8. Pvoa LC. Metabolismo dos carboidratos. In: Celmo Celeno Porto. Semiologia
mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 766-770.
9. Ribeiro MRF, Mory DB, Vendramini MF, Giuffrida F, DIB AS, Moiss RS, Chacra
AR. Diabetes Melito. In: Antonio Carlos Lopes. Tratado de clnica mdica. So
Paulo: Roca; 2006. v. 2 p. 3570-3697.
10. I diretriz brasileira de diagnstico e tratamento da sndrome metablica. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia; 2005, supl 1 v. 84 p. 1-28.
7
Diagnstico Laboratorial da
Sndrome Metablica
Mrcio Augusto Meirelles Truffa
Antonio Carlos Botta de Assis
INTRODUO
As anormalidades que compem a Sndrome Metablica incluem in-
tolerncia glicose, resistncia insulina, obesidade central, dislipidemia e
hipertenso arterial, todas consideradas fatores de risco para doenas cardio-
vasculares.
Tabela 7.1
Propostas para caracterizao da Sndrome Metablica
OMS: Organizao Mundial da Sade; NCEP-ATPIII: C/Q: razo cintura/quadril; DM2: diabetes mellitus tipo 2;
National Cholesterol Education TOTG: teste oral de tolerncia
Program Adult Treatment Panel III; AACE: Associao glicose realizado com a ingesto de 75g de glicose anidra e
Americana de Endocrinologistas coleta de glicemia 2 h
Clnicos; PA: presso arterial; TG: triglicrides; IMC: aps; H: homens; M: mulheres.
ndice de massa corporal;
ACE: American College of Endocrinology.
Tabela 7.2
Sndrome Metablica: Critrios Diagnsticos (IDF)
Tabela 7.3
Mudanas Bioqumicas Associadas com a SM
Mudanas
Lipoprotenas
Aumento do colesterol total
Aumento da VLDL
Diminuio da HDL
Aumento da LDL
Aumento da Lp(a)
Diminuio da apo A-1
Aumento da apo B
Aumento da apo C-III
Protrombticos
Aumento de fibrinognio
Aumento de inibidor do ativador de plasminognio 1
Dmero-D
Marcadores inflamatrios
Aumento das clulas brancas
Aumento da interleucina 6
Aumento fator de necrose tumoral alfa
Aumento da resistina
Aumento da protena C-reativa
Diminuio da adiponectina
Molculas de adeso: ICAM-1 e VCAM
Amilide A
Vascular
Microalbuminria
Aumento assimtrico da dimetilarginina
Angiotensina II
Endotelina
Resistncia insulina
Aumento da glicemia
Aumento da insulina
Outras
Aumento da creatinina
Aumento do cido rico
Aumento da homocistena
ALTERAES BIOQUMICAS
Na fisiopatologia da SM, ocorre deposio de tecido gorduroso intramio-
celular, em razo da predisposio gentica. Esse tecido adiposo visceral pro-
duz uma srie de substncias, que atuam aumentando a resistncia insulina,
EXAMES LABORATORIAIS
A avaliao laboratorial inicial deve englobar o perfil glicolipdico (glice-
mia de jejum, colesterol total, fraes e triglicrides), cido rico, funo renal,
enzimas hepticas (transaminases, fosfatase alcalina e gama-GT), microalbumi-
nria e urina I.
Os exames laboratoriais necessrios para o diagnstico da SM, segundo
a I DBSM, so: glicemia de jejum, dosagem do HDL colesterol e dosagem dos
triglicrides. Outros exames laboratoriais podero ser utilizados para melhor
elucidao diagnstica e avaliao do risco cardiovascular, tais como: coleste-
rol total, LDL colesterol, creatinina, cido rico, microalbuminria, protena
C-reativa, TOTG (glicemia de jejum e aps duas horas da ingesto de 75g de
dextrosol), eletrocardiograma.
A hiperuricemia est ligada a SM e ao aumento do risco cardiovascular,
devendo ser avaliada junto com a funo renal, por ser o rim um rgo fre-
qentemente acometido na sndrome. A microalbuminria reflete o acome-
timento da microvascularizao que est associada com Diabetes Melito do
tipo 2. Nesses pacientes, recomendada pela ADA (Associao Americana de
Diabetes) a realizao teste ergomtrico e cintilografia miocrdica, em virtude
da alta incidncia de doena coronariana.
Tabela 7.4
Critrios Diagnsticos de Diabetes Melito
Glicemia segunda
Glicemia de jejum Glicemia ao acaso
Categorias hora ps-glicose
(mg/dl) (mg/dl)
(mg/dl)
Tolerncia glicose <100(ADA) e
<140 -
normal <110 (OMS)
Glicemia de jejum 100-125 (ADA)
- -
alterada 110-125 (OMS)
Tolerncia glicose
- 140-199 -
diminuda
>=200 com
Diabetes Melito >=126 >=200
sintomas
ADA = American Diabetes Association; OMS = Organizao Mundial de Sade
Tabela 7.5
Valores de Referncia de Lipdeos Plasmticos
Tabela 7.6
Trs Categorias de Risco que Modificam o Objetivo do LDL
Referncias Bibliogrficas
1. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a
critical appraisal. Diabetes Care 2005;28:2289-2304.
2. Eckel R, Grundy S, Zimmet P. The metabolic syndrome. Lancet 2005;365:1415-
1428.
3. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol
in adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol
education program (NCEP). JAMA 2001;285:2486-97.
4. I diretriz brasileira de diagnstico e tratamento da sndrome metablica. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia 2005;84:1-28.
5. Quinto E, Nakandakare E, Passarelli M, Bernik M. Dislipidemias. In: Antonio
Carlos Lopes. Tratado de clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006. p. 3597-3611.
6. Ribeiro M et al. Diabetes Melito. In: Antonio Carlos Lopes. Tratado de clnica
mdica. So Paulo: Roca; 2006. p. 3570-3597.
7. Izar MCO, Kasinski N, Fonseca FAH. Dislipidemias: diagnstico e tratamento.
In: Nobre Fernando, Serrano Jnior Carlos. V. Tratado de cardiologia SOCESP.
So Paulo: Manole; 2005. p. 354-368.
8. Atualizao brasileira sobre diabetes / Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de
Janeiro: Diagraphic; 2005. p. 23-42.
8
Diagnstico por Imagem em
Sndrome Metablica
Luiza Helena Degani Costa
Aline Pantano Marcassi
Fbio Freire Jos
Renato Delascio Lopes
INTRODUO
Como foi visto ao longo deste livro, o aumento da gordura visceral (e no
a subcutnea) est intimamente relacionado elevao do risco cardiovascular,
tanto em adultos quanto em crianas e adolescentes.
Os mtodos para se quantificar o tecido adiposo tm evoludo conside-
ravelmente nos ltimos anos. As simples medidas antropomtricas (ndice de
massa corprea e razo cintura-quadril) e de pregas cutneas, embora exten-
samente difundidas por sua praticidade e baixo custo, so mtodos imprecisos
e sujeitos a erros de interpretao em determinadas populaes, alm de no
serem bem-sucedidos em caracterizar a distribuio do tecido adiposo visceral.
O padro ouro para quantificao da gordura visceral a pesagem submersa
ou a bioimpedncia, ambos dependentes de equipamentos raramente dispon-
veis no ambiente hospitalar.
Por esse motivo, buscaram-se novas tecnologias que permitissem avaliao
mais precisa e custo-efetiva da gordura visceral. Neste captulo sero expostos
os mtodos de diagnstico por imagem destinados a este fim.
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia (US) de artrias cartidas constitui um mtodo no
invasivo e com boa sensibilidade para detectar alteraes vasculares em pa-
cientes assintomticos. Alm de representar um exame de baixo custo e fcil
acessibilidade em diversos centros, apresenta alta reprodutibilidade.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada (TC) considerada um dos melhores exa-
mes para mensurar a gordura visceral. Tradicionalmente, a gordura visceral
medida na altura de L4-L5, e apesar de alguns estudos sugerirem um outro
ponto de corte, chegou-se concluso de que a mudana na altura do corte no
altera a interpretao clnica deste achado.
A TC tambm utilizada para averiguar a presena de calcificao co-
ronariana, que pode estar presente em pacientes assintomticos e at mesmo
com baixo risco no escore de Framinghan . A calcificao coronariana um
forte preditor de infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral, por isso a
importncia em seu diagnstico.
Alm disso, recentemente, alguns estudos sugerem que o aumento da
gordura no pericrdio, verificada atravs da TC, possa estar relacionada sn-
Quadro 8.1
Contra-indicaes para a realizao de RNM
Marca-passo cardaco
Desfibriladores cardacos
Clipes de aneurismas
Neuroestimuladores
Claustrofobia grave
A estimativa da gordura visceral total (GVT) pode ser feita tanto por m-
todos multi-slice quanto single-slice. A realizao de cortes seriados entre L2 e S2
parece ser mais precisa, mas tambm apresenta um custo maior. Dessa forma,
inmeros estudos foram conduzidos com o objetivo de se determinar a altura
do corte que melhor estimaria a GVT. Inicialmente, acreditou-se que a medida
da gordura visceral em corte nico na altura da cicatriz umbilical (L4-L5) apre-
sentava a maior correlao com o tecido adiposo visceral total. Porm, estudos
recentes vm questionando tal conveno. Liu et al. (2005) observou que, na
populao chinesa, a rea de tecido adiposo visceral em corte na altura do
rebordo costal era a que apresentava maior correlao com a GVT tanto em
homens quanto em mulheres. J segundo Demerath et al. (2007), que analisou
indivduos caucasianos e afrodescendentes, cortes nicos em alturas 5 a 10 cm
acima da cicatriz umbilical permitiriam maior preciso na estimativa da GVT.
Fig. 8.1A
Fig. 8.1B
Fig. 8.1 RNM ponderada em T1 com tcnica SPAIR (corte no nvel da cicatriz
umbilical) adaptado de Tanaka S, Yoshiyama M, Imanishi Y, Nakahira K, Hanaki T, Naito
Y, Imai M, Tanaka M. MR measurement of visceral fat: assessment of metabolic syndrome. Magn
Reson Med Sci 2006; 5 (4): 207-210.
A: Gordura abdominal total (visceral + subcutneo) mostrada em verde.
B: Tecido adiposo visceral mostrado em verde.
DENSITOMETRIA (DEXA)
Recentemente, inmeros estudos vm sendo realizados com o objetivo de
estabelecer o papel da DEXA (Dual Energy X -Ray Absorptiometry) na quan-
tificao do tecido adiposo visceral. A densitometria conta com boa acurcia e
preciso e a dose de radiao necessria para o exame mnima. Ela capaz
de quantificar tanto a massa ssea, quanto os tecidos moles, distinguindo a
massa magra do tecido adiposo, e permite diagnosticar pequenas alteraes na
gordura abdominal durante o processo de emagrecimento. Entretanto, como
as medidas so bidimensionais, a DEXA no permite a diferenciao direta do
tecido adiposo visceral do subcutneo.
Na tentativa de contornar tal limitao, a densitometria tem sido realiza-
da no tronco (regio padro) ou em sub-regies do abdome, as quais revelam
boa correlao com a gordura visceral. Sugere-se que a combinao da DEXA
com medidas antropomtricas seja capaz de aumentar ainda mais o poder de
avaliao do tecido adiposo visceral pela densitometria.
DXA subregion
CT scan
Por outro lado, em estudo conduzido por Park et al. (2002), a densitome-
tria realizada em tronco e em duas sub-regies abdominais distintas (L2-L4 e
L2- crista ilaca) mostrou boa correlao dos valores de gordura visceral com
aqueles encontrados na RNM de L4-L5. Alm disso, a DEXA tambm se mos-
trou significativamente superior aos mtodos antropomtricos na estimativa do
tecido adiposo visceral.
CONCLUSES
A medida da circunferncia abdominal apresenta boa correlao com a
gordura visceral, tendo sido includa nos critrios diagnsticos de Sndrome
Metablica em decorrncia da simplicidade de sua execuo. Entretanto, essa
relao idade-dependente, de forma que um indivduo idoso com 100 cm de
circunferncia abdominal tem maior quantidade de tecido adiposo visceral do
que um adulto jovem com a mesma circunferncia abdominal. Alm disso, o te-
cido adiposo visceral tambm varia conforme o grupo tnico, sendo que valores
de corte para circunferncia abdominal de caucasianos podem no ser vlidos
para asiticos ou afro-descendentes. Por esse motivo, houve necessidade de
desenvolver mtodos que avaliassem com preciso a gordura visceral.
Referncias Bibliogrficas
1. Abate N, Burns D, Peshock RM, Garg A, Grundy SM. Estimation of adipose tissue
mass by magnetic resonance imaging: validation against dissection in human
cadavers. J Lipid Res 1994;35:1490-1496.
2. Arner P. Pathophysiology of visceral adipose tissue. In: Guy-Grand B, Ailhaud
G, eds. Progress in Obesity Research: 8. London: John Libbey & Company Ltd,
1999;567-572.
3. Bertin E, Marcus C, Ruiz JC, Eschard JP, Leutenegger M. Measurement of
visceral adipose tissue by DXA combined with anthropometry in obese humans.
Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:263-270.
4. Bots ML, Mulder PG et al. Reproducibility of carotid vessel wall thickness
measurements: the Rotterdam Study. J Clin Epidemiol 1994;47:921-30.
5. Bots ML, Witteman JC et al. Carotid intima-media wall thickness in elderly
women with and without atherosclerosis of the abdominal aorta. Atherosclerosis
1993;102(1):99-105.
6. Clasey JL, Bouchard C, Teates CD, Riblett JE, Thorner MO, Hartman ML,
Weltman A. The use o anthropometric and dual-energy x-ray absorption (DXA)
measures to estimate total abdominal and abdominal visceral fat in men and
women. Obes Res 1999;7:256-264.
7. Demerath EW, Shen W, Lee M, Choh AC, Czerwinski SA, Siervogel RM, Towne B.
Approximation of total visceral adipose tissue with a single magnetic resonance
image. Am J Clin Nutr 2007;85:362-8.
8. Empana JP, Zureik M et al. The metabolic syndrome and the carotid artery
structure in noninstitutionalized elderly subjects. Stroke 2007;38:893-899.
9. Fowler PA, Fuller MF, Glasbey CA et al. Total and subcutaneous adipose tissue in
women: the measurement of distribution and accurateprediction of quantity by
using magnetic resonance imaging. Am J Clin Nutr 1991;54:18-25.
10. Fox CS, Massaro JM et al. Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue
compartments: association with metabolic risk factors in the Framinghan Heart
Study. Circulation 2007;116:39-48.
11. Gomi T, Kawawa Y, Nagamoto M, Terada H, Kohda E. Measurement of visceral
fat/subcutaneous fat ratio by 0.3 tesla MRI. Radiation Medicine 2005;23(8):
584-587.
12. Gronemeyer SA, Steen RG, Kauffman WM, Reddick WE, Glass JO. Fast adipose
tissue (FAT) assessment by MRI. Magnetic Resonance Imaging 2000;18:815-818.
13. Hamaguchi M, Kojima T et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a novel predictor
of cardiovascular disease. World J Gastroenterol 2007;13(10):1579-84.
14. Kamel EG, McNeill G, Van Wijk MC. Usefulness of anthropometry and DXA
in predicting intra-abdominal fat in obese men and women. Obes Res 2000;
8:36-42.
15. Kobayashi J, Tadokoro N, Watanabe M, Shinomiya M. A novel method of
measuring intra-abdominal fat volume using helical computed tomography. Int
J Obes Relat Metab Disord 2002;26:398-402.
16. Kotronen A, Seppala-Lindroos A, Bergholm R, Yki-Jarvinen H. Tissue specificity
of insulin resistance in human: fat in the liver rather than muscle is associated
with feature of the metabolic syndrome. Diabetologia 2008;51:130-138.
17. Kuk JL, Church TS et al. Does measurement site for visceral and abdominal
subcutaneous adipose tissue alter associations with the metabolic syndrome?
Diabetes Care 2006;29(3):679-84.
18. Kvist H, Chowdhury B, Grangard U, Tylen U, Sjostrom L. Total and visceral
adipose tissue volumes derived from measurements with computed tomography
in adult men and women: predictive equations. Am J Clin Nutr 1988;48:1351-61.
19. Kvist H, Sjostrom L, Tylen U. Adipose tissue volume determination in women
computed tomography: technical considerations. Int J Obes 1986;10:53-67.
20. Liou TH, Chan WP, Pan LC, Lin PW, Chou P, Chen CH. Fully automated large-
scale assessment of visceral and subcutaneous abdominal adipose tissue by
magnetic resonance imaging. Intern J Obes 2006;30:844-852.
21. Liu KH, Chan YL, Chan JCN, Chan WB, Kong MO, Poon MY. The preferred
magnetic resonance imaging planes in quantifying visceral adipose tissue and
evaluating cardiovascular risk. Diabetes, Obesity and Metabolism 2005;7:
547-554.
22. Mishra P, Younossi ZM. Abdominal Ultrasound for Diagnosis of Nonalcoholic
Fatty Liver Disease (NAFLD). The American Journal of Gastroenterology
2007;102(12):2716-17.
23. Mitsiopoulos N, Baumgartner RN, Heymsfield SB, Lyons W, Gallagher D, Ross
R. Cadaver validation of skeletal muscle measurement by magnetic resonance
imaging and computerized tomography. J Appl Physiol 1998;85:115-22.
24. Newman AB, Naydeck BL et al. Coronary artery calcium, carotid artery wall
thickness, and cardiovascular disease outcomes in adults 70 to 99 years old. Am
J Cardiol 2008;101(2):186-92.
25. OLeary DH, Polak JF et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risk
factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health
Study Collaborative Research Group. N Engl J Med 1999;340:14-22.
26. Ortiz O, Russell M, Daley TL, Baumgartner RN, Waki M, Lichtman S, Wang J,
Pierson RN Jr, Heymsfiel SB. Difference in skeletal muscle and bone mineral
mass between black and white females and their relevance to estimates of body
composition. Am J Clin Nutr 1992;55:8-13.
27. Park YW, Heymsfield SB, Gallagher D. Are dual-energy x-ray absorptiometry
regional estimates associated with visceral adipose tissue mass? Int J Obes
2002;26:978-983.
28. Reckelhoff JF. Gender differences in the regulation of blood pressure.
Hypertension 2001;37:1199-1208.
29. Rector RS, Thyfault JP et al. Non-alcoholic fatty liver disease and the metabolic
syndrome: An update. World J Gastroenterol 2008;14(2):185-92.
30. Ribeiro-Filho FF, Faria NA et al. Methods of estimation of visceral fat: advantages
of ultrasonography. Obesity Research 2003;11(12):1488-94.
31. Rosito GA, Massaro JM et al. Pericardial fat, visceral abdominal fat, cardiovascular
disease risk factors, and vascular calcification in a community-based sample.
Circulation 2008;117:605-613.
32. Ross R, Leger L, Morris D, de Guise J, Guardo R. Quantification of adipose tissue by
MRI: relationship with anthropometric variables. J Appl Physiol 1992;72:787-95.
33. Ross R, Rissanen J, Pedwell H, Clifford J, Shragge P. Influence of diet and
exercise on skeletal muscle and visceral adipose tissue in men. J Appl Physiol
1996;81:2445-55.
34. Rssner S, Bo WJ et al. Adipose tissue determinations in cadavers a comparison
between cross-sectional planimetry and computed tomography. Int J Obes
1990;14(10):893-902.
35. Santos RD, Nasir K et al. Metabolic syndrome is associated with coronary artery
calcium in asymptomatic white Brazilian men considered low-risk by Framingham
risk score. Prev Cardiol 2007;10(3):141-6.
36. Schutte JE, Townsend EJ, Hugg J, Shoup RF, Malina RM, Blonqvist CG. Density
of lean bone mass is grater in blacks than in whites. J Apple Phisyol 1984;56:
1647-9.
37. Snijder MB, Visser M, Dekker JM, Seidell JC, Fuerst T, Tylavsky F, Cauley J,
Lang T, Nevitt M, Harris TB. The prediction of visceral fat by dual-energy x-
ray absoptiomety in the elderly: a comparison with computed tomography and
anthropometry. Int J Obes 2002;26:984-993.
38. Speiser PW, Rudolf MC, Anhali II et al. Childhood obesity. J Clin Endocrinol
Metab 2005;90(3):1871-1887.
39. Svendsen OL, Haarbo J, Hassager C, Christiansen C. Accuracy of measurements
of body composition by dual-energy x-ray absorption in vivo. Am J Clin Nutr
1993;57:605-608.
40. Tanaka S, Yoshiyama M, Imanishi Y, Nakahira K, Hanaki T, Naito Y, Imai M,
Tanaka M. MR measurement of visceral fat: assessment of metabolic syndrome.
Magn Reson Med Sci 2006;5(4):207-210.
41. Tokunaga K, Fujioka S. New criterion of obesity. The lipid 2000;11:52-57.
42. Zureik M, Ducimetire P et al. Common carotid intima-media thickness predicts
occurrence of carotid atherosclerotic plaques. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2000;20:1622-29.
9
Tratamento Clnico da
Sndrome Metablica
William Kendy Fernandes Masuda
Rafael Souza da Costa
Luiza Helena Degani Costa
Luiz Henrique Frizzera Borges
TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO
DA SNDROME METABLICA
O tratamento no medicamentoso, que envolve a mudana de estilo de
vida, essencial para se promover a preveno primria e secundria das com-
plicaes da sndrome metablica. Alm disso, em muitos casos, apenas dieta
e exerccio fsico so suficientes para se atingir os alvos lipdicos e glicmicos
nos pacientes intolerantes glicose sem haver necessidade de introduo de
medicamentos, evitando-se, portanto, a ocorrncia de efeitos adversos.
PRIMEIRA ESCOLHA
Reduo de peso atravs de dieta (plano alimentar) combinado com exerc-
cios fsicos. Essa associao reduz significativamente a circunferncia abdominal
e a gordura visceral, melhora a sensibilidade insulina; diminui os nveis plasm-
ticos de glicose, podendo prevenir e retardar o aparecimento da DM-II.
PLANO ALIMENTAR
O planejamento alimentar deve ser individualizado, devendo prever uma
reduo de peso sustentvel de 5 a 10% de peso corporal inicial.
EXERCCIOS FSICOS
Indicado atividade aerbica moderada com freqncia de 3 a 5 vezes por
semana, tendo durao contnua de 30 a 60 minutos.
RECOMENDAES ADICIONAIS
Controle da ingesto de bebida alcolica.
Cessao do tabagismo.
Controle de situaes estressantes.
TRATAMENTO FARMACOLGICO
A escolha do medicamento ideal, junto ao paciente, implica que o res-
ponsvel:
Considere suas condies socioeconmicas.
O instrua sobre a doena, efeitos colaterais, objetivos teraputicos.
Pondere o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos.
Inicie o tratamento com menores doses efetivas para cada situao
clnica, respeitando um perodo mnimo de 4 semanas para efetuar
possveis alteraes.
Permita a administrao do menor nmero de tomadas dirias, com
preferncia aos de posologia de dose nica diria.
Tabela 9.1
Principais classes de anti-hipertensivos: efeitos e interaes medicamentosas
Obs.: J se encontra no mercado uma nova classe de drogas indicadas na monoterapia (Estgio I): os
bloqueadores de renina (Alisquireno). Estes inibem a renina, impedindo a produo da angiotensina I
e causando a reduo dos nveis de angiotensina II, com conseqente vasodilatao.
ESQUEMA TERAPUTICO
O objetivo do esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM
reduzir a presso arterial em curto prazo de tempo (trs a seis meses). Este
pode ser alcanado atravs da monoterapia ou da associao de frmacos a
qual sugerida desde o incio do tratamento, uma vez que cerca de 75% dos
pacientes necessitam da mesma.
Quando a Diabes mellitus e a leso renal esto associadas com a SM, a uti-
lizao de bloqueadores do sistema renina-angiotensina indicada como parte
do esquema teraputico.
Estgio 1
Diurtico Classes distintas em
Betabloqueadores baixas doses
Inibidores de ECA principalmente para os
Antagonista do canal de clcio Estgios 2 e 3
Antagonista do receptor AT1 DA AII
RESPOSTA INADEQUADA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
DO DIABETES MELLITUS
Os pacientes que apresentam resistncia insulnica em estgio inicial
podem se beneficiar do tratamento no-medicamentoso de forma isolada.
Quando as medidas comportamentais no apresentam resultados, agentes
anti-diabticos devem ser inseridos, objetivando controlar e manter a glicemia
a longo prazo e promover a queda da hemoglobina glicada.
ANTIDIABTICOS ORAIS
Os antidiabticos orais tm por finalidade baixar e manter a glicemia
normal, sendo separados de acordo com seu mecanismo de ao principal.
So eles: inibidores de alfa-glicosidases (reduzem a velocidade de absoro de
glicdios); biguanidas (diminuem a produo heptica de glicose); glitazonas
(aumentam a sua utilizao perifrica); sulfonilurias e glinidas (incrementam
a secreo pancretica de insulina).
Estes medicamentos so classificados em duas categorias: anti-hiperglice-
miantes (no aumentam a secreo de insulina) e hipoglicemiantes (aumentam
a secreo de insulina).
Inibidores da alfa-glicosidase
A alfa-glicosidase, enzima presente na borda em escova do epitlio intes-
tinal, responsvel pela quebra de carboidratos complexos em monossacar-
deos, permitindo a absoro destes nutrientes. A Acarbose e o Miglitol so os
principais representantes do grupo de inibidores da alfa-glicosidase e devem
ser tomados no incio de cada refeio para evitar o pico glicmico ps-prndial.
Dentre os efeitos adversos, destacam-se os gastrointestinais (dor abdominal,
diarria e flatulncia), que podem ser evitados iniciando-se o tratamento com
doses baixas e aumentando progressivamente conforme a necessidade de cada
doente.
Biguanidas
A Metformina o principal representante das biguanidas. Ela concentra
em si uma srie de vantagens no tratamento de pacientes diabticos do tipo 2,
j que age na via AMPKS e desencadeia os seguintes efeitos:
Reduz a resistncia insulnica no fgado.
Tiazolidinas (Glitazonas)
As glitazonas tm como mecanismo de ao a reduo da resistncia insu-
lnica no tecido muscular por ativao do PTAR gama. Alm de seus efeitos be-
nficos no controle glicmico, essas drogas ainda so capazes de reduzir nveis
sricos de triglicrides (e, em menor escala, de LDL) e aumentar HDL. Embora
sejam medicamentos extremamente eficientes, as glitazonas ainda so pouco
utilizadas em nosso meio, especialmente devido ao alto custo do tratamento.
Administradas em dose nica diria, as glitazonas raramente causam hi-
poglicemia e so seguras na insuficincia renal. Dentre os efeitos colaterais
dessas drogas, destacam-se: ganho de peso, edema, anemia discreta e descom-
pensao da insuficincia cardaca. As glitazonas devem obrigatoriamente ser
descontinuadas caso ALT e/ou AST ultrapassem valores 3 vezes acima do limite
superior de normalidade.
Sulfonilurias
As sulfonilurias, cujo principal representante a glibenclamida, agem em
receptores das clulas beta-pancreticas, causando despolarizao celular com
conseqente influxo de clcio e secreo de grnulos de insulina. Administrada
em dose nica diria, ela freqentemente requer a associao com outra classe
de antidiabtico oral para atingir metas do controle glicmico. As sulfonilurias
no so efetivas no DM1 e tampouco no DM2 com grande perda da funo
endcrina pancretica, j que necessita que as clulas beta tenham sua funo
minimamente preservada para poder agir.
Glinidas
Incretinomimticos
A ESCOLHA DO MEDICAMENTO
O medicamento a ser utilizado varia de acordo com os seguintes critrios:
valores das glicemias no jejum e ps-prandial, valor da hemoglobina glicada,
peso, idade, complicaes e doenas associadas. Interaes medicamentosas,
reaes adversas e contra-indicaes devero ser ponderadas nessa escolha.
Quando a glicemia de jejum varia entre 150 mg/dL e 270 mg/dL, a in-
dicao da monoterapia antidiabtica oral depender do predomnio entre
insulino-resistncia ou insulino-deficincia.
Drogas anti-hiperglicemiantes que melhoram a atuao da insulina
endgena e controle metablico, evitando excesso de ganho ponderal so
mais apropriadas ao tratamento quando verificada a presena de resistncia
Tabela 9.2
Tratamento Medicamentoso do Diabetes Mellitus
Efeitos Desejveis
Medicamentos Posologia Efeitos Colaterais
RGJ* / RAlc** (%)
Sulfonilurias 1 a 2 tomadas por dia
Clorpropamida 125 a 500 mg Hipoglicemia e
Glibenclamida 2,5 a 20 mg ganho ponderal
Glipizida 2,5 a 20 mg (Clorpropamida
60-70 mg/dL / 1,5 - 2,0 favorece o aumento
Gliclazida 40 a 320 mg da presso arterial e
Gliclazida MR 30 a 120 mg no protege contra
Glimepirida 1 a 8 mg retinopatia.
Metiglinidas 3 tomadas por dia
Repaglinida 0,5 a 16 mg Hipoglicemia e ganho
20-30 mg/dL / 0,7 - 1,0
Nateglinida 120 a 360 mg ponderal discreto.
Biguanidas 2 tomadas por dia
Desconforto
Metformina 1.000 a 2.550 mg 60-70 mg/dL / 1,5 - 2,0
abdominal, diarria.
Inibidores da a-Glicosidade 3 tomadas por dia
Meteorismo,
Acarbose 50 a 300 mg 20-30 mg/dL / 0,7 - 1, 0
flatulncia e diarria.
Glitazonas 1 tomada por dia
Rosiglitazona 2 a 8 mg Edema, anemia e
35-40 mg/dL / 1,0 - 1,2
Pioglitazona 15 a 45 mg ganho ponderal.
Tabela 9.3
Evoluo e Indicao Teraputica do Diabetes Mellitus
COMBINAO TERAPUTICA
Ao se combinar dois medicamentos com mecanismos de ao diferentes,
ocorre uma queda na glicemia com melhora do controle metablico confirma-
do pela dosagem de HbA1c. Como exemplo pode-se citar a combinao feita
por um secretagogo de insulina (clorpropamida) e um anti-hiperglicemiante
(metmorfina).
Segundo o ltimo Consenso Brasileiro de Diabetes, pacientes cuja hemo-
globina glicada apresenta valores menores do que 9% poderiam ser tratados
inicialmente apenas com metformina e/ou glitazona caso o IMC seja maior do
que 25. Pacientes com IMC menor que 25 deveriam fazer uso de metformina
associada a 1 ou 2 drogas com outro mecanismo de ao. Pacientes com hemo-
globina glicada maior do que 9% obrigatoriamente deveriam utilizar insulina
associada metformina, podendo ser necessria ainda a introduo de outro
antidiabtico oral com mecanismo de ao distinto. Pode-se notar, portanto,
que a metformina includa em todos os esquemas teraputicos, a no ser que
haja alguma contra-indicao ao seu uso.
Quando no se atinge o controle desejvel somente com a combinao te-
raputica de medicamentos orais, a aplicao de insulina de depsito (NPH ou
Glargina) est indicada, iniciando-se com doses nicas antes de dormir (esque-
ma bedtime). Esta dosagem deve ser ajustada de acordo com a glicemia de jejum
(nvel pretendido entre 100 mg/dL e 120 mg/dL) promovendo a melhora do
controle glicmico com menor ganho ponderal, segundo estudos realizados.
Em geral, o esquema bedtime iniciado com insulina NPH 0,1 a 0,2 UI/Kg/
dia, sendo a dose ajustada conforme necessidade (no mximo at 30 UI, embo-
ra recomende-se no ultrapassar 20 UI devido ao risco de hipoglicemia de ma-
drugada). Caso o controle glicmico permanea aqum do desejado, pode-se
introduzir insulina NPH (de ao lenta) tambm pela manh e, eventualmente,
associar insulina regular (de ao rpida) nas refeies.
O esquema de insulinizao plena mais efetivo, por se aproximar do fisio-
lgico, denominado Basal-Bolus. Nele, retiram-se todas as drogas secretago-
Tabela 9.4
Farmacocintica dos Tipos de Insulina Disponveis no Mercado
Durao Durao
Insulina Incio da ao Pico
efetiva mxima
Ultra-rpida <15 minutos 30 90 minutos 3 4 horas 4 6 horas
Regular 30 60 minutos 2 3 horas 3 6 horas 6 8 horas
NPH 2 4 horas 6 10 horas 10-16 horas 14 18 horas
Glargina 2 4 horas No tem 20 24 horas
DISLIPIDEMIA
Inicialmente, no tratamento de dislipidemia, necessrio enfatizar a im-
portncia dos hbitos de vida, orientando o paciente sobre alimentao ade-
quada, prtica de atividades fsicas moderada e regular, cessao de tabagismo
e diminuio de peso. (Tabela 9.1)
Baixo Risco
Nveis sricos de LDL maiores que 160mg/dL associado presena de
1 fator de risco (exceto DM).
Meta: LDL menor que 130 mg/dL, mas tolera-se at 160.
Risco de 10% de ocorrncia de evento cardiovascular em 10 anos.
Mdio Risco
Nveis sricos de LDL maiores que 160mg/dL associado a 2 fatores de
risco (exceto DM).
Meta: LDL menor que 130mg/dL.
Risco de 10 a 20% de ocorrncia de evento cardiovascular em 10 anos.
Alto Risco
Nveis sricos de LDL maiores que 160mg/dL associado a 3 ou mais
fatores de risco e/ou presena de DM e/ou portadores de doena aterosclertica
e/ou histria de hiperlipidemia familiar.
Meta: LDL menor que 100 mg/dL.
Risco maior que 20% de evento cardiovascular em 10 anos.
Tabela 9.5
Recomendao de Dieta da NCEP (National Cholesterol Education Program)
Nutriente Recomendao
Colesterol <200mg
Deve proporcionar equilbrio entre ingesto e gasto
Total de calorias de energia, a fim de manter o peso desejado e preve-
nir ganho de peso.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
ESTATINAS
So inibidores por competio da HMG-CoA redutase, atuando na etapa
inicial da via de biossntese do colesterol. A atividade dos receptores para LDL-c
estimulada, o que aumenta a depurao do LDL-c plasmtico e tambm di-
minui os triglicrides em 10% a 20%. Estas drogas so de primeira escolha no
tratamento farmacolgico da hipercolesterolemia. Os principais efeitos cola-
terais desses medicamentos so mialgias e sintomas gastrointestinais, mas os
mais temidos referem-se hepatotoxicidade e rabdomilise. Pacientes em uso
de estatinas devem ser periodicamente monitorados quanto ao perfil lipdico,
enzimas hepticas e CPK, devendo a droga ser descontinuada caso TGO e/ou
TGP alcancem valores 3 vezes acima do limite superior da normalidade ou a
CPK atinja nveis 10 vezes acima do limite superior da normalidade.
O tratamento no tem tempo determinado. As doses usuais de estatinas
para tratamento da dislipidemia podem ser encontradas na Tabela 9.6.
Tabela 9.6
Doses Usuais de Estatinas para Tratamento da Dislipidemia
RESINAS DE TROCA
So frmacos que diminuem a absoro intestinal de sais biliares e, por-
tanto, do colesterol. Com o bloqueio do ciclo entero-heptico, a oferta de sais
biliares no fgado reduzida, estimulando a atividade enzimtica na clula hep-
tica e resultando na acelerao da sntese do colesterol e de seu catabolismo.
Dentre as resinas de troca, a nica disponvel no Brasil a Colestiramina,
cuja sua principal indicao a reduo do LDL-C (15% a 30%), embora tam-
bm tenha efeito no aumento do HDL ( 3% a 5%).
A colestiramina contra-indicada em casos de disbetalipoproteinemia
familiar e triglicrides > 400mg/dl.
Como a colestiramina no absorvida, ela no interfere com a metaboli-
zao de outros medicamentos, mas pode retardar ou diminuir a absoro de
drogas como hidroclorotiazida, furosemide, paracetamol, amiodarona, varfa-
rina, l-tiroxina e estatinas. Por esse motivo, aconselha-se que todos os demais
medicamentos utilizados pelos pacientes sejam ingeridos at 1 hora antes ou
aps 6 horas da administrao da colestiramina.
Efeitos adversos mais comuns so os gastrointestinais, com destaque para
a ocorrncia de constipao. Entretanto, importante lembrar que o bloqueio
da absoo de colesterol dificulta a assimilao de vitaminas lipossolveis
(A, D, E, K), acarretando eventualmente distrbios visuais, osteopenia e ten-
dncia a sangramentos.
A colestiramina administrada na dose inicial de 4g/dia divididos em 1 ou
duas tomadas, seguindo-se de aumento progressivo at dose mxima 24 g/dia.
Esta droga pode ser usada como adjuvante das estatinas no tratamento
das hipercolesterolemias graves, e droga de primeira escolha para crianas e
em mulheres no perodo de reproduo.
FIBRATOS
Os fibratos (genfibrozila, bezafibrato, etofibrato, ciprofibrato, clofibrato
e fenofibrato) so drogas eficazes e de primeira escolha no tratamento de
hipertrigliceridemia. Seu mecanismo de ao complexo e no totalmente
esclarecido.
O uso de fibratos est indicado para pacientes com nveis sricos de tri-
glicrides superior a 500mg/dL e/ou HDL menor que 40mg/dL. A reduo da
trigliceridemia ocorre em torno de 30%, com uma dieta adequada. Ao mesmo
tempo, verifica-se aumento do HDL-C em cerca de 10% e reduo do LDL-C
em 5% a 10%.
CIDO NICOTNICO
inibidor da recaptao heptica da apoprotena A-1. Ele eleva os nveis
sricos do HDL-C de 15% a 35% , diminui o LDL-C de 5% a 25% e diminui o
s TG de 20% a 50%.
EZETIMIBE
O Ezetimibe um novo e potente inibidor seletivo da absoro intestinal
de colesterol. Desse modo, h uma oferta menor de colesterol para o fgado
que ento precisar remover mais colesterol do sangue para repor o pool de
colesterol intra-heptico.
Sua tolerabilidade boa, sendo praticamente desprovido de efeitos cola-
terais. Tem importante atuao na melhora do perfil lipdico: Como monotera-
pia reduz o LDL em cerca de 18% e, combinado com a estatina, produz reduo
adicional de 20% em relao ao uso isolado de estatina .
At o momento no existem grandes estudos sobre o real papel do
Ezetimibe.
OBESIDADE
O paciente obeso necessita compreender que a perda de peso no est
associada apenas esttica, mas tambm, fundamentalmente, reduo da
mortalidade e da morbidade relacionadas obesidade.
Atravs da reduo do peso corpreo, conseguimos reduzir tambm con-
sideravelmente nveis glicmicos, lipdicos e da presso arterial.
A atividade fsica, mudana de hbitos alimentares e medicamentos cons-
tituem cerne do tratamento da obesidade.
ATIVIDADE FSICA
A atividade fsica por si s no garante sucesso do tratamento, embora
melhore a sade geral do paciente e o ajuda a controlar seu peso.
Vale ressaltar a importncia de realizar uma atividade fsica prazerosa
afim de que o indivduo permanea com o tratamento.
Estudos demonstram que se exercitar por mais de uma hora por dia ga-
rante maior sucesso para a perda significativa de peso. Os exerccios devem
consistir predominantemente em atividades aerbicas.
DIETA ALIMENTAR
A mudana de hbitos alimentares fundamental. A regulao da inges-
to e gasto energtico deve ser estabelecida.
TERAPIA FARMACOLGICA
A terapia farmacolgica somente deve ser utilizada em casos de falha do
controle ponderal apenas com medidas comportamentais.
DROGAS CATECOLAMINRGICAS
Est inserido nesta classe de drogas as anfetaminas (anfepramona e
femproporex) e o mazindol.
Tabela 9.7
Drogas Catecolaminrgicas
DROGAS SEROTONINRGICAS
So inibidores da recaptao de serotonina na fenda sinptica (fluoxetina,
sertralina). Esse grupo de drogas demonstrou eficincia em curto prazo, embo-
ra sua indicao formal no seja para a perda de peso e sim para distrbios do
humor (ansiedade e depresso). Desse modo, em pacientes obesos deprimidos,
bulmicos ou com comportamento alimentar compulsivo pode ter uma respos-
ta muito boa.
Efeitos colaterais: diminuio da capacidade de concentrao, irritabili-
dade, agitao, alteraes do sono e diminuio da libido.
Dose: Fluoxetina, inicialmente 20mg/dia at 60mg/dia, tomadas 1 ou
2 vezes por dia.
Referncias Bibliogrficas
1. Arajo RG, Casella Filho, A, Chagas ACP. Ezetimibe: pharmacokinetics and
therapeutics. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. v. 85, 2005.
2. Bray GA, Greenway Fl. Current and potencial drugs for treatment of obesity.
Endocr Rev 1999;20(6):805-74.
3. Feitosa ACR, Freire Filho GS, Freire DS. Clnica mdica. Dislipidemia. So Paulo:
Manole; 2007. p. 674-679.
4. Inzucchi Silvio E, Sherwin RS. Type 2 diabetes mellitus. In: Goldman L, Ausiello
D (ed). Cecil Textbook of Medicine 23rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p.
1748 1760.
5. Lopes AC, Neto VA. Tratado de clnica mdica. Vol. II. 1. So Paulo: Ed. Roca;
2006. Seo XVII; 341: 3555-3569; 342: 3570-3596; 343: 3597-3612.
6. Lyra R. Sndrome metablica. Socesp. Temas em Cardiologia.
7. Mano R. Dislipidemias. Manuais de cardiologia. MS, out. 2006. Disponvel em:
<http://www.manuaisdecardiologia.med.br/Dislipidemia/Lipid1.htm>. Acesso
em: 10/03/2008.
8. Marquezine GF, Freire DS. Clnica mdica. Obesidade e sndrome metablica.
So Paulo: Manole; 2007. p. 663-670.
9. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Farmacologia. Traduo de: Penildon Silva;
Patricia Josephine Voeux. 6. ed. Elsevier Brasil 2007; Seo III 18: 289-296.
19:303-312. 24:375-380.
10. Santos Filho RD dos. II Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias. Rev Assoc Med
Brs. So Paulo, v. 46, n. 4, 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302000000400025&lng=en&nrm=iso>
Acesso em: 11 Mar 2008. doi: 10.1590/S0104-42302000000400025.
11. Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes. Disponvel em: http://www.diabetes.org.br/politicas/diretrizesonline.
php. Acesso em 21 de maro de 2008.
12. Sociedade Brasileira de Hipertenso Arterial. I Diretriz Brasileira de Diagnstico
e Tratamento da Sndrome Metablica (2005). Disponvel em: http://www.sbh.org.
br/novo/template2.asp?id=profissional_documentos. Acesso em 19 de maro de
2008.
13. Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes de hipertenso Arterial.
Disponvel em: http://www.sbn.org.br/Diretrizes/V_Diretrizes_Brasileiras_de_
Hipertensao_Arterial.pdf. Acesso em 10 de maro de 2008.
14. Szeg T, Lerario DDG. Sndrome metablica. Departamento de Hipertenso
Arterial. Capit. VIII. 2004.
15. Vale AAL, Kalil M. Sndrome metablica. Departamento de Hipertenso Arterial.
Capit. VII. 2004.
16. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the
metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21:697-738.
17. III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Preveno da
Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2001; Disponvel em: http://publicacoes.cardiol.
br/consenso/2001/77Supl-III/Dislipidemia.pdf. Acesso em 24 de maro de
2008.
10
Tratamento Cirrgico da
Sndrome Metablica
Andr Cicone Liggieri
Victor Augusto Mendes Maykeh
Fbio Freire Jos
Renato Delascio Lopes
INTRODUO
Em se tratando do tratamento cirrgico da sndrome metablica, basi-
camente restringimo-nos aos diferentes tipos de cirurgia baritrica, que con-
sistem em um conjunto de procedimentos cirrgicos cujo intuito primrio a
recuperao da massa corprea ideal.
Tabela 10.1
Perda de Peso no Longo Prazo (em torno de 2 anos aps cirurgia)
HISTRICO
As primeiras tentativas de reduo de peso, em pacientes com obesidade
mrbida, atravs de mtodos cirrgicos foram realizadas ainda na dcada de
50. Uma das primeiras modalidades cirrgicas foi o bypass intestinal (bypass
jejuno-ileal), que atravs de um desvio criava um estado disabsortivo. Essa
modalidade surgiu atravs do conhecimento de que perdas significativas de
segmentos do intestino delgado resultavam em perdas ponderais importantes.
O primeiro bypass jejuno-ileal foi realizado em 1954 por Kremen e Linner. Esse
procedimento foi muito utilizado na dcada de 60 e popularizado por Payne
e De Wind, Scott e cols, sendo posteriormente modificado por Scott, Salmon
e Buchwald e outros cirurgies. No entanto, todas as medidas adotadas para
aperfeioamento da tcnica de bypass intestinal apresentaram um grande n-
mero de complicaes devido ao estado de m absoro a que o paciente era
submetido apesar da perda de peso significante.
Em 1979, Scopinaro, baseado em estudos que indicavam que as complica-
es eram advindas do segmento intestinal que estava sendo excludo, props
uma nova forma de realizao desse tipo de cirurgia conhecida como derivao
biliopancretica. Em 1990, Marceau e Biron difundiram um procedimento
chamado Duodenal Switch que consistia em um aperfeioamento da derivao
biliopancretica de Scopinaro, porm com reduo do potencial ulcerognico
e maior controle da diarria e da desnutrio.
MODALIDADES CIRRGICAS
Atualmente as tcnicas cirrgicas dividem-se entre as que apenas restrin-
gem a capacidade de ingesto alimentar (tcnicas restritivas), as que, atravs de
desvios (bypass) no intestino diminuem a superfcie de absoro e o trnsito
alimentar (tcnicas disabsortivas) e nas tcnicas que utilizam tanto a restrio
quanto a m absoro (tcnicas mistas).
CIRURGIA RESTRITIVA
No padro restritivo, o princpio de melhora dos pacientes consiste na
constrio do estmago por meio da utilizao de um anel (banda gstrica),
de maneira que o rgo fica dividido em dois compartimentos que se comu-
nicam por meio de tal regio estenosada. Essa diviso promove a diminuio
da ingesto de grandes volumes de comida, embora no impea a ingesto de
lquidos inclusive os hipercalricos, o que acarreta a necessidade de mudana
comportamental e diettica por parte do paciente.
Na tcnica cirrgica restritiva mais utilizada, a Banda Gstrica Ajustvel
por videolaparoscopia (Fig. 10.1), o procedimento pode ser totalmente rever-
svel. Consiste na implantao de uma banda gstrica ajustvel em torno da
parte superior do estmago, criando um compartimento proximal constrio
de 40 50ml para armazenamento do alimento. Isso restringe a quantidade de
alimento ingerido por refeio e permite que a comida passe lentamente para
a poro restante do estmago (distal constrio feita pela banda), onde a di-
gesto se faz normalmente. A banda pode ser ajustada de maneira que aumente
a constrio do estmago e, por sua vez, diminua a velocidade de passagem do
CIRURGIA DISABSORTIVA
As cirurgias baritricas de padro disabsortivo apresentam como prin-
cpio a excluso de parte do intestino delgado no trnsito alimentar, o que
diminui substancialmente a absoro do alimento. O estmago pode ou no ser
preservado intacto, e, portanto, pode ou no haver tambm um componente
restritivo nessas tcnicas.
Na cirurgia de derivao biliopancretica de Scopinaro (Fig. 10.3), o est-
mago dividido em dois compartimentos (sem utilizao de banda) onde um
deles apresenta capacidade de aproximadamente 200-300 ml. O restante do
estmago retirado, preservando-se apenas o compartimento supracitado. A
aproximadamente 250 cm da vlvula ileocecal, a poro terminal do intestino
delgado seccionada e anastomosada poro do estmago que foi preserva-
da, representando o canal alimentar. A poro do intestino delgado proximal
seco conduzir as enzimas pancreticas e a bile e ser anastomosada a 100
cm da vlvula ileocecal formando um canal comum. A absoro dos nutrientes
da dieta ficar restrita a estes 100 cm finais do leo, enquanto que o normal
seria que a absoro fosse efetuada a 500 700 cm. Ocorre, portanto, grande
reduo da digesto e da absoro do alimento nesta tcnica.
CIRURGIA MISTA
Na cirurgia mista, ocorre diviso do componente gstrico com o uso
de anel produzindo um componente restritivo e tambm h retirada de um
segmento intestinal constituindo, assim, um componente disabsortivo. O seg-
mento intestinal que retirado menor do que aquele retirado nas cirurgias
disabsortivas. Dessa forma, as cirurgias mistas promovem a fuso dos princpios
das duas tcnicas anteriores e minimizam as complicaes metablicas do ps-
operatrio. Logo, tais tcnicas representam o padro-ouro atual para o trata-
mento da obesidade mrbida e, em segunda instncia, do tratamento cirrgico
da sndrome metablica.
A tcnica de Fobi-Capella, tambm chamada de Gastroplastia Vertical com
reconstruo em Y-de-Roux ou Bypass gstrico (Fig. 10.5), consiste na seco de
parte do estmago, criando uma pequena bolsa imediatamente distal ao esfa-
go com cerca de 30-50 ml. colocado um anel no ajustvel nessa bolsa para
evitar dilatao. Um segmento intestinal seccionado e ligado a essa bolsa for-
mando a ala alimentar. A poro do intestino delgado que continuou ligada
ao estmago ser responsvel por conduzir as enzimas pancreticas e a bile,
Anel no
ajustvel
DIABETES
Tanto a preveno, como a melhora e at mesmo a reverso do diabetes
so observados nas diferentes tcnicas de cirurgia baritrica mencionadas. No
entanto existe uma diferena na evoluo do diabetes conforme o procedimen-
to efetuado (Tabela 10.2).
Tabela 10.2
Reverso do Diabetes no Longo Prazo (em torno de 2 anos aps cirurgia)
DISLIPIDEMIAS
Independentemente da cirurgia utilizada, houve uma melhora significa-
tiva da dislipidemia. Os mecanismos para melhora lipdica so: reduo da
ingesta calrico-lipdica, melhora da sensibilidade insulina e disabsoro lip-
dica de at 40% para as cirurgias disabsortivas. A reduo da apolipoprotena B
e da frao pequena e densa do LDL foram evidenciadas em alguns estudos.
Os melhores resultados foram encontrados nas cirurgias disabsortivas e
nas cirurgias mistas com melhoras em 99,1 e 96,9% dos casos respectivamente.
Evidenciou-se uma reduo mdia de 33,2 mg/dl para o colesterol total, 29,3
mg/dl para o colesterol LDL, 79,6 mg/dl para os triglicerdeos e um aumento
de 5 mg/dl de HDL.
HIPERTENSO ARTERIAL
A reverso da hipertenso arterial sistmica em pacientes com sndro-
me metablica submetidos a procedimentos cirrgicos para o tratamento da
sndrome foi de 61,7% (IC 95%, 55,6 67,8%) segundo estudos. Ao se levar
em considerao no apenas reverso da HAS, mas tambm melhora da hi-
pertenso, isto , melhor controle e/ou menores necessidades de uso de anti-
hipertensivos, eleva-se o nmero de casos para 78,5%, independentemente da
tcnica cirrgica empregada.
Os mecanismos relacionados a tal melhora dos valores de presso arterial
so: a reduo da hiperinsulinemia e da resistncia insulina, reduo da hi-
perativao simptica como conseqncia da reduo da leptina e reduo da
hipertenso intra-abdominal crnica prpria da obesidade mrbida.
A HAS pode ter como uma das complicaes na obesidade mrbida a
insuficincia renal crnica. A perda de peso macia pode estabilizar ou at
mesmo melhorar a nefropatia.
RESISTNCIA INSULINA
Como a obesidade representa um estado de resistncia insulina per se,
esse estado ainda mais intenso nos casos de obesidade mrbida. A resistncia
insulina integra a base fisiopatolgica de diversas condies como o diabetes
melito tipo 2, a dislipidemia, hipertensal arterial, estado inflamatrio crnico
subclnico, hipercoagulabilidade etc. Dessa maneira, o combate resistncia
insulina fundamental para o tratamento da sndrome metablica.
Estudos revelaram correlaes positivas entre o impacto metablico da
cirurgia e a melhora na resistncia insulina, o que nos leva a afirmar que
o princpio da cirurgia baritrica que consiste na pedra angular para o tra-
tamento da sndrome metablica ditado em grande parte pela melhora da
sensibilidade insulina.
INFERTILIDADE
As alteraes hormonais que acompanham os quadros de obesidade mr-
bida pr-dispe os pacientes infertilidade.
No caso dos homens, h descrio de estado de hipogonadismo hipo-
gonadotrfico provavelmente secundrio a uma converso perifrica aumen-
tada de testosterona para estrgenos por ao da enzima aromatase no tecido
adiposo.
J nas mulheres, alm da converso demasiada de estradiol em estrona
secundria obesidade, foi relatado aumento da prevalncia da Sndrome dos
ESTADO PR-TROMBTICO
Algumas sries demonstraram que ocorre reduo de diversos marcado-
res do estado de hipercoagulabilidade e hipofibrinlise aps a cirurgia, o que
diminuiria a contribuio da sndrome metablica para o desenvolvimento de
um maior risco de ocorrncia de eventos cardiovasculares.
CARDIOVASCULAR
A SM uma condio de risco para a doena cardiovascular. Alguns es-
tudos tentaram relacionar os efeitos do tratamento cirrgico com o menor ou
maior ndice de mortalidade. Um deles um estudo extenso com 43.457 mu-
lheres, com seguimento de 12 anos, que demonstrou que a perda intensa de
peso de 9kg associava-se a uma reduo de 53% da mortalidade relacionada
obesidade. J o estudo SOS demonstrou uma queda de 80% na mortalidade
anual no grupo operado. No caso especfico dos diabticos a mortalidade foi
de 9% em 9 anos de seguimento nos operados contra a mortalidade de 28% no
grupo diabtico no operado. Em ambos os casos a mortalidade deveu-se em
sua maioria a eventos cardiovasculares. No estudo de MacDonald e cols. de-
monstrou-se que os pacientes diabticos operados apresentavam mortalidade
de 1%, enquanto que pacientes diabticos que fizeram tratamento apenas com
hipoglicemiantes orais obtiveram taxa de mortalidade de 4,5% nos mesmos 9
anos de seguimento. Christou e cols. demonstraram que um grupo de 1035
pacientes operados, quando comparados a outro grupo de 5076 no operados,
obteve reduo no risco relativo de morte de 89% em cinco anos, ou uma redu-
o absoluta da mortalidade de 5,49%.
CUIDADOS PERIOPERATRIOS
Ao entrar em sua rotina de exames pr-operatrios, os pacientes devem
ser avaliados cuidadosamente quanto as suas vias areas superiores. Pacientes
que tm um pescoo curto e grosso, com vias areas obstrudas, retrognatia ou
so muito obesos (IMC superior a 60) so susceptveis de terem um controle
difcil das vias respiratrias.
Para todos os pacientes com apnia obstrutiva do sono (OSA), que
pode ser diagnosticada baseada em estudos laboratoriais ou uma hist-
ria fortemente sugestiva, mquinas de CPAP devero ser utilizadas na
sala de recuperao.
Analgesia controlada pelo paciente (PCA), sem infuso contnua basal de
opiide, uma modalidade comumente usada para alvio da dor ps-operatria.
Pacientes com OSA e PCA so transferidos para uma sala de recuperao
onde feito acompanhamento contnuo da oximetria de pulso nas primeiras
24 horas aps a operao. Um paciente tambm enviado para tal sala se ele
tiver diagnstico recente de apnia ou grave apnia do sono, tiver mais de 65
anos de idade, teve prolongada cirurgia, ou tenha graves comorbidades.
SEGUIMENTO PS-OPERATRIO
O seguimento ps-operatrio deve comear aps 3 semanas, com reafir-
mao e incentivo de perda de peso, atravs do IMC, percentagem de perda
de excesso de peso, melhora ou resoluo das comorbidades e perguntas a
respeito de efeitos adversos e complicaes. O paciente tambm deve ser acom-
panhado por um nutricionista, responsvel por monitorar a ingesta calrica,
protica, de lquidos e suplementos, repondo-os quando necessrio.
O paciente deve ser lembrado para iniciar um programa de atividades
fsicas ps-operatria, sempre sendo acompanhado. Para as mulheres, vale res-
saltar a importncia do controle de natalidade.
CONCLUSO
A cirurgia baritrica funciona de forma eficiente como arma teraputica
na Sndrome Metablica, quando associada obesidade mrbida. Essa eficin-
cia est relacionada sua atuao nos mecanismos fisiopatolgicos da prpria
sndrome. Dessa forma, as evidncias de melhora substancial da resistncia
insulina e da reduo da adiposidade, observadas aps a cirurgia em pacientes
obesos mrbidos, melhoram todas as manifestaes clnicas da doena. Essa
melhora o alicerce para a possvel cura da sndrome metablica, com esse tipo
de tratamento, nesse grupo de pacientes.
Em relao modalidade cirrgica adotada frente a esse grupo de pacien-
tes, a cirurgia mista a que apresenta melhor relao risco-benefcio, sendo,
portanto o padro-ouro no tratamento de portadores da SM com indicao de
teraputica invasiva.
Referncias Bibliogrficas
1. Adami G, Murelli F, Carlini F, Papadia F, Scopinaro N. Long-term effect of
biliopancreatic diversion on blood pressure in hypertensive obese patients. Am J
Hypertens 2005;18:780-4.
2. Agnani S, Vachharajani VT, Gupta R, Atray NK, Vachharajani TJ. Does treating
obesity stabilize chronic kidney disease? BMC Nephrol 2005;15;6-7.
patients after weight loss induced by bariatric surgery. Int J Obes Relat Metab
Disord 2003;27:463-8.
35. Pi-Sunyer FX. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of
obesity. Obes Res 2002;10(suppl. 2):97S-104S.
36. Polyzogopolou EV, Kalfarentzos F, Vagenakis AG, Alexandrides TK. Restoration
of euglycemia and normal acute insulin response to glucose in obese subjects
with type 2 diabetes following bariatric surgery. Diabetes 2003;52:1098-103.
37. Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ et al. Surgical treatment of obesity and its
effect on diabetes: 10-y follow-up. Am J Clin Nutr 1992;55:582-5S.
38. Reaven GM. Banting lecture. Role of insulin resistance in human disease.
Diabetes 1988;37:1595-607.
39. Scopinaro N, Marinari GM, Camerini GB, Papadia FS, Adami GF. Specific effects
of biliopancreatic diversion on the major components of metabolic syndrome: a
long-term follow-up study. Diabetes Care. 2005 Oct;28(10):2406-11.
40. Sjostrom CD, Peltonen M, Sjostrom L. Blood pressure and pulse pressure
during long-term weight loss in the obese: the Swedish Obese Subjects (SOS)
Intervention Study. Obes Res 2001;9:188-95.
41. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B
et al. Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and
cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med
2004;351:2283-93.
42. Staels B, Fruchart JC. Therapeutic roles of peroxisome proliferator-activated
receptor agonists. Diabetes 2005;54:2460-70.
43. Sugerman HJ. Effects of increased intra-abdominal pressure in severe obesity.
Surg Clin North Am 2001;81:1063-75.
44. Valverde I, Puente J, Martin-Duce A, Molina L, Lozano O, Sancho V et al. Changes
in glucagon-like peptide-1 (GLP-1) secretion after biliopancreatic diversion or
vertical banded gastroplasty in obese subjects. Obes Surg 2005;15:387-97.
45. van Dielen FMH, Buurman WA, Hadfoune M, Nijhuis J, Greve JW. Macrophage
inhibitory factor, plasminogen activator inhibitor-1, other acute phase proteins,
and inflammatory mediators normalize as a result of weight loss in morbidly
obese subjects treated with gastric restrictive surgery. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:4062-8.
46. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the
metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21:697-738.
47. Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D, Byers T, Heath C. National
Prospective study of intentional weight loss and mortality in overweight white
men aged 4064 years. Am J Epidemiol 1999;149:491-503.
48. Willians IL, Chowienczyk PJ, Wheatcroft SB, Patel AG, Sherwood RA, Momin
A et al. Endothelial function and weight loss in obese humans. Obes Surg
2005;15:1055-60.
49. Zilberstein B, Carneiro DM. Mitos & Realidades sobre Obesidade e Cirurgia
Baritrica. 1 ed. So Paulo: Editora Referncia; 2004.
11
Prognstico e Risco Cardiovascular
na Sndrome Metablica
Filippo Gustavo do Carmo Coutinho
Jaber Cunha de Azevedo
35
30
25
20
15
10
5
0
Fig. 11.3 Risco relativo de doena arterial coronria em funo do HDL, LDL e
presso arterial sistlica.
Tabela 11.1
INTERHEART
Tabela 11.2
AFIRMAR
Homens Mulheres
Pontos Pontos
Colesterol Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade Idade
total (mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0 8 6 4 2 1
240-279 9 6 4 2 1 11 8 5 3 2
>= 280 11 6 5 3 1 13 10 7 4 2
No-fumante 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fumante 8 5 3 1 1 9 7 4 2 1
Homens Mulheres
HDL (mg/dL) Pontos Pontos
>= 60 -1 -1
50-59 0 0
40-49 1 1
< 40 2 2
Homens Mulheres
PAS No tratada Tratada No tratada Tratada
< 120 0 0 0 0
120-129 0 1 1 3
130-139 1 2 2 4
140-159 1 2 3 5
>= 160 2 3 4 6
Referncias Bibliogrficas
1. AFIRMAR Study Investigators. Risk factors for myocardial infarction in Brazil.
Am Heart J 2003;146:331-8.
2. AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients
With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001. Update. Circulation
2001;104(13):1577-9.
3. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary
and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006. Update. J Am Coll Cardiol
2006;47:2130-9.
4. Brando AP, Brando AA, Nogueira A da R, Suplicy H, Guimares JI, Oliveira
JEP. I diretriz brasileira de diagnstico e tratamento da sndrome metablica
Revista AMRIGS, Porto Alegre; 2006.
5. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL. Harrison Medicina
interna. 16 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2006.
6. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scienti_ c Statement.
Circulation 2005 Oct 25;112(17):2735-52.
7. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
European Heart Jounal 2003;24:1601-10.
8. Watanabe H, Tanabe N, Watanabe T, Darbar D, Roden DM, Sasaki S, Aizawa Y.
Metabolic syndrome and risk of development of atrial fibrillation: the Niigata
Preventive Medicine Study. Circulation, March 11, 2008.
9. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanem LK, Kumpusalo E, Tuomilehto
J et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality
in middleaged men. JAMA 2002; v. 288. p. 2709-2716.
10. Lopes AC. Tratado de clnica mdica . So Paulo: Roca; 2006.
11. National Heart, Lung, and Blood Institute American College of Cardiology
Foundation American Heart Association Implications of recent clinical trials
for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
guidelines Circulation 2004;110:227-39.
12. Wilson PW, Grundy SM. The metabolic syndrome: pratical guide to origins and
treatement. Circulation 2003.
13. Yusuf S et al. On behalf of the INTERHEART study Inv estigators. Effect of
potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52
countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52.