Trastornos de la conducta

Alimentaria Anorexia Nerviosa -

Bulimia Nerviosa
Dra. Ines de la
Servicio de Ginecologa . Hospital Italiano
Buenos Parra
Aires . Argentina
SGHI
 Biolgica

Transt.
conducta
alimentaria
Psicolgi Socio
ca cultural

SGHI
 Criterios de Inclusin
Anorexia Nerviosa (DSM IV,1994) (I)
Rechazo a mantener el peso corporal = o por encima del
valor mnimo normal considerando la edad y la talla (ej.
prdida de peso que da lugar a un peso < 85 % del
esperable, o fracaso en conseguir el o peso normal
durante el perodo de crecimiento, dando como resultado
un peso corporal < 85 % del peso esperable)
Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
incluso estando por debajo del peso normal
Alteracin de la percepcin o la silueta corporal,
exageracin de su importancia en la autoevaluacin o
negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal
En la mujeres pospuberales, presencia de amenorrea, por
ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales
consecutivos. Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones, aparecen
nicamente con tratamientos hormonales, por ej. con laSGHI
 Criterios de Inclusin
Anorexia Nerviosa (DSM IV,1994) (II)

Tipo restrictivo: durante el episodio de

anorexia nerviosa, el individuo no
recurre regularmente a atracones o a
purgas (por ej. provocacin del vmito o
uso excesivo de laxantes, diurticos o
enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante
el episodio de anorexia nerviosa, el
individuo recurre regularmente a
atracones o purgas (por ej. provocacin
del vmito o uso excesivo de laxantes SGHI
 Trastornos de la Conducta Alimentaria no
Especificado
(DSM IV,1994)
La categora de la conducta alimentaria no especificada se
refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no
cumplen los criterios para ningn trastorno de la conducta
alimentaria especfica
En mujeres se cumplen todos los criterios diagnsticos para
la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares
Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la A.N.
excepto que, a pesar de existir una prdida de peso
significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los
lmites de normalidad
Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la B.N., con
la excepcin de que los atracones y las conductas
compensatorias inapropiadas aparecen < 2 veces/sem. o
durante < 3 meses
Empleo regular de conductas compens. inapropiadas despus
de ingerir pequeas cant. de comida por parte de un
individuo de peso normal
SGHI
 Amenorrea por Desnutricin (I)
Falta de
nutrientes Trastornos C.
Aliment.
Hambre A. nerviosa
Dieta Bulimia nerviosa
religiosa de peso
vegetariana
Enf. Uso de
Psiquitrica drogas
Depresin Marihuana
Esquizofrenia Cocana
actividad Anfetamina
fsica
Exceso de
trabajo
Deportista
Bailarinas SGHI
 Amenorrea por Desnutricin (II)
Enf. Enf.
gastrointesti Gastrointestina
nal l
Enf. Crohn Enf. Celaca
Sind. Arteria Sind. mala
mesentrica Infecciones
absorcin
sup. Endocrinas TBC
Acalasia
Absceso Amebiano
esofgica
EnteritisHipertiroidis Endocarditis
regionalmo bacteriana
Diabetes
SIDA
tipo I Enf. Crnica-
Enf. Addison Tumores
Sheeghan Insuf. Heptica
renal
T. hipotalmico
Ca. avanzado SGHI
 Anorexia Nerviosa
Personalidad
Alteracin de la identidad y dficit del yo
Trastornos de la autopercepcin del tamao
corporal y de los estados afectivos
Inteligencia normal o normal alta
Necesidad de aprobacin externa. Tendencia a
la conformidad
Necesidad de complacer y acomodarse a los
deseos de los otros
Hijos modelos colaboradores dciles
Caracterstica de personalidad adictiva
SGHI
 Anorexia Nerviosa
Familia

Padres sobreprotectores-preocupados
por el xito (retardan la autonoma y el
crecimiento)
No aceptan modificar pautas de
conducta
Aglutinamiento o alianzas
Niegan la existencia de problemas
Participacin del paciente en los
conflictos familiares (triangulacin)
SGHI
Anorexia Nerviosa - Bulimia
Factor Sociocultural

Inicio del movimiento feminista

A partir de los aos 60: enfatiza
mayor delgadez en la mujer

Discriminacin social hacia la

obesidad
SGHI
 Anorexia Nerviosa

Sex
Eda o Profesi
d n
Gentic Factores Grupo
o precipita famili
ntes ar
Personalid
ad I
atroge
Obesida nia
Socio
d
cultural SGHI
 Anorexia Nerviosa
Factores Precipitantes

Amenaza de prdida de
autocontrol
Amenaza o real prdida de la
autoestima
Prdida o separacin de padres o
amigos
Ruptura de pareja
I.R.S. embarazo-aborto
Desarraigo
Finalizacin colegio secundario
Traumatismos-accidentes
SGHI
 Anorexia Nerviosa
Factores de Mantenimiento
Pac. que no acepta o abandona terapia
psicolgica
Familia: no participa en la terapia o no
modifica conductas intergrupales
Discreto de peso sin modificacin
psicolgica
No recuperacin de la imagen corporal
Aislamiento social
Vmitos-episodios de bulimia
Persistencia de la hiperactividad fsica
Persistencia del temor y/o seleccin en la SGHI
 Anorexia Nerviosa-Bulimia
Historia Clnica
Ant. Familiares
Obesidad. Transt. Cond. Alimentaria
Psiquitricos-alcohol-drogas
Ant. Personales
Historia alimentaria
Historia de peso - prdida de la imagen corporal
Atracones - Actividad fsica
Vmitos Laxantes Diurticos Anfetaminas
Constipacin calambres
Fuma alcohol droga abuso sexual
Sntomas secundarios a la desnutricin
Irritabilidad, aislamiento social, depresin inters
sexual, hiperactividad, capacidad de concentracin,
isomnio, astenia
Ant. Tocoginecolgicos
Transt. Menstruales previos etc.
Grupo de amigas SGHI
 Anorexia Nerviosa-Bulimia
Evaluacin Clnica
Peso- talla: BMI. porcentaje tejido
graso corporal
Piel-Faneros: Lanugo,
hipercarotinemia-petequias, edemas,
lesiones en manos
Alteracn del esmalte dental y encas
Aliento cetnico
Pulso-presin
Examen abdominal y mamas
SGHI
 Anorexia Nerviosa-Bulimia
Estudios Complementarios

Hemogram Ionograma Hepatogra

a ma
Vmitos

Anemia Hipokalemia Colesterol LDL

ferropnica
transaminasas
Urea Proteinogr Ecocardiogr
ama ama
Laxantes
diurticos

Aumentada Normal o bajo Desnutricin

grave
SGHI
 Anorexia Nerviosa-Bulimia
Evaluacin Endcrino-
FSH-LH Ginecolgica
P.LHRH (FSH-LH)- basal 30-60-90
TSH-prolactina
Estradiol
Cortisol plasmtico
Ecografa pelviana
Densitometra sea lumbar (A. >6 m)
SGHI
 Anorexia Nerviosa
Disfuncin Hipotalmica

Eje Alt
gonadal metabolismo
Eje fosfocalcico
tiroideo Melatonin
a
Eje
adrenal
Hormona de
crecimiento
SGHI
 Anorexia Neuroendcrinas
Neurotrasmisores Aminas BiogenasPerifrico
Neuropeptido Y Serotonina ? Leptina
(LCR ) Noradrenalina Ghrelin
CRF Dopamina
endorfina (>)?
Disfuncin Hipotalmica
Bloqueo del factor liberador de
gonadotrofina
Gonadotrofinas hipofisarias
Actividad biolgica (<glicosilacin)

Estradiol
SGHI
 Anorexia Nerviosa (I)
Alteracin Endcrina

Adrenal Tiroideo Prolactina

Cortisol 24hs T4 T3 Normal o

conserva ritmo TSH levemente
circadiano respuesta
DHEA retardada
TRH
Catecolestrg Testostero Hormona de
enos na crecimiento
de BMI Normal amplitud
2 frecuencia
hidroxiesteron
a IGFBPI IGFI
SGHI
 Anorexia Nerviosa (II)
Alteracin Endcrina

Glucemia Insulina Hormona

antidiurtica
Alt. capacidad de
sensibilidad concentrar o diluir
orina

Melatonina Colecistoqui Ghreli Leptina

nina n
24 hs + rpido
noche postprandial

SGHI
 Anorexia Nerviosa
Sntomas y Signos
Amenorrea
Aversin a las comidas. Saciedad paradojal
Bradicardia. Hipotensin postural
Sensibilidad al fro
Prdida de imagen corporal
Hiperactividad. Letargo
Aumento de actividad fsica
Lanugo. Cada del cabello
Edema. Aliento cetnico
Nuseas. Vmitos
Convulsiones. Acaparamiento de alimentos
Hipercarotinemia
SGHI
 Anorexia Nerviosa
Marcadores masa sea

Incremento de REABSORCION
concomitante disminucin de
FORMACION
Reabsorcin Formacin
sea sea
Estrgeno Desnutricin
deficiencia
BMI DPYRX
Marcadore
s de (desoxypiridolina)
Reabsorci NTT (N telepeptido)
n CTX (C-terminal
SGHI
 Alteracin de la masa sea en pacientes con
Vzquez T., de laanorexia
Parra I., Rta.nerviosa (I) Infantojuvenil 4-
Soc. Arg. Ginec.
N3-93-1997

Grupo N % Riesgo N % DMO DMO g/cm3

%
A. 9 32. 97 1.093
Normal 1 0.14

B. 19 67. Leve 13 46.4 83 0.927 0.69

Patolgi 8 Modera 1 3.5
co do 5 17.8
Severo
28 100 19 67.8

SGHI
Alteracin de la masa sea en pacientes con anorexia
nerviosa
Vzquez T., de la Parra I., Rta. Soc.(II)
Arg. Ginec. Infantojuvenil 4-
N3-93-1997

Grup Edad X Edad X Edad Tiempo BMI

o consulta menarc Inicio X amenorrea
a amenorre
a

12.221. 17.351.5
A. 18.333.61 17.333.35 11.333.71
7 5

12.501. 14.313.0 15.652.

B. 18.633.37 26.6029.05
5 3 04

SGHI
Alteracin de la masa sea en pacientes
con anorexia nerviosa

Conclusiones
En los pacientes con A.N. se hall
en el 67.8 % alteracin de la
densimetra sea
Hay correlacin en la alteracin de
la masa sea con el BMI ms bajo,
> tiempo de amenorrea, y < edad
de inicio de amenorrea en las
pacientes con A.N. SGHI
Alteraciones endcrinas en anorexia
nerviosa
Nutrientes
Calcio Factores
Protenas nutricional
es
Determinan Activida
tes de la d fsica
ganancia
sea
Determinant Estado
es genticos hormon
al
SGHI
 Recuperacin del ciclo menstrual (I)
I. de la Parra. Rte de la Soc. Arg. de Endocrinologa Ginecolgica y
Reproductiva:2000;2(3):8-12

Grup Recupera N % Edad Edad Trastorno

o cin del consulta menarca M. previo
ciclo M enf.
N %

Espontne 20.6 5.1 12.3 1.2

A. 49 84.4 21 42.9
o (14-33) (10-15)
Ind. 20.1 5.9 12.5 0.9
B. 6 10.3 2 33.4
ovulacin (18-33) (11-14)
24 1.4 12.5 0.5 66.
C. 3 5.1 2
(22-25) (12-13) 6
58 100 20.4 5.1 12.3 0.9 25 43.1

SGHI
 Recuperacin del ciclo menstrual (II)
I. de la Parra. Rte de la Soc. Arg. de Endocrinologa Ginecolgica y
Reproductiva:2000;2(3):8-12

Grup Tiempo Indice ponderal Tiempo de

o de Previo recuperac recuperaci
peso
amenorre enf. in n
a

A. 19.1 m 20.8 1.9 16.3 2.2 20.0 1.6 23.2 m (6m-

(3m-10a) (17.7-28) (12.1- (16.2-25.3) 7a)
19.9)
B. 20m 21.5 2.5 15.7 1.4 20.6 1.8 28m (1.5-
(1-2a) (22.2- (14-18) (19.1-24.5) 3.5a)
25.9)
C. 5.3 a 19.7 1.2 16.4 0.9 20.3 1.3
(4-7a) (18.6- (15.6- (19.3-22.2)
21.5) 17.7)
X 34.03m 20.8 2.0 16.3 2.2 20.1 1.6 25.6m
(3m-10a) SGHI
 Anorexia Nerviosa

Grado de alt. del eje

hipotlamo % de
hipofisogonadal tejido
graso
Recuperaci
n ciclo Activida
d fsica
menstrual
Tipo y calidad
A.N.
de dieta que dependeGrado de
realiza depresin que
presenta
Golden N.H. y col. G. Arch. Pediatric Adolesc. Med SGHI
 Teraputica
The management of osteopenia in Adolescents with amenorrhea related to weight loss
- V. Bruni y col. Gynecological Endocrinology.13N2.28.1999. 7th World Congress of
Ginecological Endocrinology
Calcio: ( 1200 mg/d) + moderada actividad fsica
(recomendada pero no suficiente)
Vitamina D: suplementaria solo si hay insuficiencia
Terapia hormonal de reemplazo: (discrepancia)
Klibansky y col. 1995: ECE (0.625 mg/d) +
AMP (5 mg/d) no encontr prevencin de la
osteopenia en A.N.
Harel y Riggs 1997: 17 estradiol
(transdrmica 100mg/d) obtuvo incremento de
la DMO lumbar
Mejorar aspecto psicolgico e incrementar el tipo
de dieta
Posibilidad actual
SGHI
 Conclusiones (I)
Dra. V. Bruni (V/01)-XIII World Congress of Pediatric and Adolescent
Gynecology
La Ganancia de peso recupera la masa sea y la
variacin circadiana de reabsorcin sea
La Ganancia de peso los niveles de IGF1 total
y libre, los niveles suericos de IGFBP
La Recuperacin espontnea de la
menstruacin es inefectiva para la restauracin
de la masa sea
An en caso de Ganancia satisfactoria de
peso, el total de restauracin se alcanza > 18.5
meses
Durante el seguimiento es importante valorar los
niveles de: Cortisol-Leptina y si es posible IGF1
El uso de HRT temprana en el inicio de la enf.,
SGHI
 Conclusiones (II)
Dra. V. Bruni (V/01)- XIII World Congress of Pediatric and Adolescent
Gynecology

El uso de Terapia hormonal de

reemplazo nos da la sensacin de
confort, de que el paciente est
protegido contra la osteopenia
Importante hacer hincapi en la
Realimentacin principalmente los
niveles proteicos
La correlacin ms estricta es entre la
DMO y la masa magra SGHI
 La asociacin de
Amenorrea con
deprivacin estrognica
por largo tiempo podra
producir morbilidad aos
despus de la
adolescencia, e incluso
luego que haya
recuperado el trastorno
Fisher M., Golden W. y col. G. Adolesc. Healfh SGHI
Bulimia Nerviosa

SGHI
 Criterios de Inclusin DSM IV (1994)
Bulimia Nerviosa I
Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se
caracteriza por:
Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (ej.
en un perodo de 2 hs) en cant. sup. a la que la
mayora de las personas ingeriran en un perodo
similar y en las mismas circunstancias
Sensacin de prdida de control sobre la ingesta de
alimento (ej. sensacin de no poder parar de comer o
no poder controlar el tipo o la cant. de comida de que
se est ingiriendo)
Conducta compensatorias inapropiadas, de manera
repetida, con el fin de no ganar peso, como son
provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes,
diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y ejercicio
excesivo
Los atracones y las conductas compensatorias
inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos 2 SGHI
 Criterios de Inclusin DSM IV (1994)
Bulimia Nerviosa II

Tipo purgativo: durante el episodio de

bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vmito o usa laxantes,
diurticos o enemas en exceso
Tipo no purgativo: durante el episodio
de bulimia nerviosa, el individuo emplea
otras conductas compensatorias
inapropiadas, como el ayuno, el ejercicio
intenso, pero no recurre regularmente a
provocarse el vmito ni usa laxantes,
diurticos o enemas en exceso SGHI
 Bulimia Nerviosa
Personalidad

Inestabilidad afectiva. Conducta

impulsiva. Estados de humor
depresivos y variables
Baja autoestima
Trastornos en la identidad- afectividad
Patologa fronteriza con rasgos
perversos
SGHI
 Bulimia Nerviosa
Familia
Rasgos infantiles
Imposibilidad de asumir el rol de padres de
hijos adolescentes
Antecedentes psiquitricos y depresivos
Intento de suicidio
Antecedentes de alcohol y droga
Rigidez. Conflictos no resueltos
Ausencia de padre
(enfermedad, muerte o no cumplir
el rol paterno)
Alteracin familiar hasta los abuelos SGHI
 Bulimia Nerviosa
Sntomas y Signos
Fluctuaciones de peso
Depresin-ansiedad-idea de suicidio
Trastornos menstruales - amenorrea
Intolerancia al fro
Cada del cabello lesiones de uas y
manos
Piorrea caries hipertrofia de glndulas
salivares
Lesiones en paladar y laringe esofagitis
Ruptura o necrosis del estmago
Fatiga cefalea calambre
Constipacin dolor abdominal
Vmitos regurgitacin rumiacin SGHI
 Bulimia Nerviosa
Alteraciones clnicas (vmitos-purgas)

Descompensacin hidroelectroltica
(hipotensin hipovolemia
hipopotasemia)
Nefropata hipopotasmica
Miopata hipopotasmica
Hipocalcemia o hipercalcemia
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
Poliurea-polidipsia SGHI
 Bulimia Nerviosa
Alteraciones Neuroendcrinas

Serotonina Noradrelina Neuropeptido

y-yy
Modula Estimula el apetito Estimula
apetito y apetito
saciedad Especial H. de
carbono

Endorfina Colocistoquina
CCK
necesidad Controla
ingerir sensacin de
grasas y saciedad
protenas niveles
? postprandiales
Kay W.H. y col Y. Clin. Psychiatry 53:10-21-28:1991SGHI
 Bulimia Nerviosa
Alteraciones Endcrinas

Eje
gonadotrfic
o
Normal Hormona de
Alterado crecimiento
PCOEje tiroideo 33 %
TSH
TSH/TRH
plana
Prolacti
na
Normal
SGHI
 Bulimia Nerviosa
Alteraciones Menstruales

Tipo Menstrual
Edad
N BMI M de C Post
(aos) M de consulta
tratamiento

N
Reg: % N %
35
22.02 22.2 3.1 26.1 81 63.2
Irreg:
4.9 (15- (15.7-36.0 53.1 40 31.2
72
135 38a) kg/m2) 20.0 7 5.4
A 2a:
27 0.75 --- ---
A 1a:
1
I de la Parra (2004)SGHI
Concentrations of basal leptin in patients with anorexia
nervosa and bulimia nervosa comparative study with
body mass index (BMI)
De la Parra I. Mosses N, Gutt S, Vazquez T. Gynecological
Endocrinology. Books Abstracts. Vol13,N2-181-abril 1999

Edad X Leptina(ng/m
Grupo N BMI X
aos l) X
Control 11 23.515.6 22.91.4 8.50.8
Bulimia N.
6 214.9 23.40.8 8.91.5

Anorexia
5 25.517.7 162.8 1.250.7
N.

SGHI
 Insulino resistencia en bulimia
nerviosa
Criterio DSM IV Respuesta insulnica al TTOG (b-30-
60-120)
N pacientes: 20 Edad: X 20.853.36 (15-18 aos)
IMC: 23.9 5.3kg/m2(17.533)
Indice de
Grupo N % ABC
HOMA
5.018,301.148,5
Normal 13 65 1.391.48
8 m/ml/minuto
Insulino 10.8256.620,40
7 35 3.063.0
R. m/ml/minuto

Gutt, de la Parra I, Mosse N, Yuma M. Actualizacin en Nutricin 4. N1,XII/2000 (reedicin:4.N2,2

SGHI
 Insulino resistencia en Bulimia
Nerviosa (Diciembre 2000)

Conclusiones
La hiperinsulinemia como respuesta a
la sobrecarga de glucosa, en un grupo
de pacientes con B.N., puede reflejar
deplecin nutricional en ciclos (ayuno-
atracn, purga), particularmente
vomitadoras
Sera un estado metablico progresivo
que concluye en enfermedad
metablica con agotamiento de
SGHI
 Bulimia Nerviosa-PCO
Mc Cpuskey S y col. Fertil Steril 1991-55(2)28

Grupo A: 153 PCO

262
Grupo B: 109 otras
endocrinopatas
Cuestionario Bite (test de
edimburgh)
A: 33 % TCA Bulimia clnica 6 %
B: 15 % TCA Bulimia clnica 1 %
Mc Cpuskey S Lancet. Sept340-723 1992

IMC normal
34 B.N. 76 % ovarios poliqusticos
56 % alteraciones del ciclo
SGMI
SGHI
 B.N. asociado a morfologa ovarica de PCO
(cambios a largo plazo)

Morgan G.F., Mc Cpuskey S. Fertil Steril May:77(5)

8 BN tratadas Ecografa g PCO

a 2 aos 6 presentaron ecog. PCO
a 9 aos 5 presencia bulimia ecog
PCO
3 curaron ecog. Normal

SGHI
 Bulimia Nerviosa
Teraputica
Psicolgica Nutricional Gineco-endcrino
Entrevista ind. Registro de Sin alt. Alt.
comidas Control Menstr.
Psicodiagnst. P. Progest.
Orientacin de Obesidad PCO
T. Individual
los nutrientes IR Dieta
T. Corporal Dieta Act. Fsica
Alimentacin Act. Fsica Mod.
Psicofrm.? 6u/da Mod. Insulina
Insulina Antiandrg
Control act.
P. .
T. Familiar fsica progestero
na
Grupos de
padres
SGHI
 Criterios de Internacin en Pacientes con
trastornos en la conducta alimentaria
Dra. Ana M. Garca, I de la Parra, S. Gutt y col (Hosp. Italiano
Bs. As.)
1 de enero/95-1 de enero/03 N consultas 804
pac.
Criterio de inclusin DSM IV 1994
Edad X: 232.3 Internaciones 80
(9.95 %)
Sexo : 79p(98%) BMI:16.832.8
: 1p(2%) (10.8-27.7)
Diagnstico
A.N. restrictiva: 25 (32.5 %)
A.N. purgativa: 22 (27.5 %)
Bulimia Nerviosa: 23 (28.7%)
SGHI
 Internacin en TCA (HI Bs.As.)

Internacin: 80 (9.95 %) Realiz. Trat. Previo:74

(92.5%) 5%

17.5 %

77.5 %
Tiempo de Internacin
Psiquiatra: 35 das
Clnica Mdica:12.5 das
SGHI
 Trastornos en la Conducta Alimentaria
Motivo de Internacin

Clnica Mdica Psiquiatra

Deseq. Restriccin alimentaria:

Hidroelctrico: 6 27(33.75%)
(28.5%)
Intento de suicidio: 15(18.7%)
Desnutricin
Ideacin suicida: 7(8.7%)
severa: 10
(47.6%) Fugas-Conducta impulsiva:
4(5%)
Intento de
suicidio: 2 Vmito-atracn
(9.52%) (severo):15(18.7%)

Lipotimia: 3 Diurticos-Laxantes(severo): SGHI

 Trastornos Conducta Alimentaria
Anorexia N- Bulimia N.
Conclusiones
Importancia del equipo interdisciplinario
(psiquiatra-Nutricin-Ginecoendocrino)
Deteccin precoz por parte de clnicos,
pediatras, mdicos de familia, etc. de esta
patologa
Testear a las pacientes con fluctuaciones
ponderales, amenorrea por de peso y
antecedentes de PCO
Modificacin de las pautas socioculturales y
medios de comunicacin que incitan a
persistir con los snt.
SGHI
Muchas Gracias !!

SGHI