Implicaciones anestsicas

En Otorrinolaringologa

El principal problema de la anestesia en otorrinolaringologa

consiste en mantener permeables las vas respiratorias. Para ello
han de tenerse en cuenta las dificultades previsibles de intubacin,
Consideraciones
las exigencias e inconvenientes de la ciruga y el estado de la va nio vs adulto
durante el perodo postoperatorio. Resulta indispensable, tanto
para la intubacin como para el mantenimiento de la oxigenacin, Tamao de la cabeza
el empleo de algoritmos adaptados a la situacin. El riesgo de
obstruccin de las vas respiratorias superiores en el postoperatorio Fosas nasales estrechas en el nio
justifica una estrategia de prevencin, en la que la traqueotoma Angulo mandibular de lactate 140
transitoria ocupa un lugar significativo. La endoscopia de las vas vs Adulto 120
respiratorias es una exploracin de riesgo en la que los agentes
Tamao de la lengua
anestsicos de corta duracin de accin se administran de acuerdo
a un esquema posolgico que depende de la estrategia de Laringe estrecha en RN C3-C4. En
ventilacin (ventilacin espontnea o jet ventilation). Las adulto C5-C6
intervenciones quirrgicas cortas requieren una buena organizacin En < 10 aos la zona ms estrecha
a fin de reducir el tiempo de hospitalizacin y garantizar una es a nivel de cartilage cricoides
seguridad y una comodidad ptimas (intubacin, control
postoperatorio, tratamiento del dolor y de las nuseas y vmitos). Trquea en RN 4-5cm. Intubacin
selectiva
La atencin anestsica de un paciente sometido a ciruga de Dimetro trquea de nio 6mm de
cabeza, cuello, odos, nariz y garganta supone un desafo para el adulto 14mm
anestesilogo por lo que este deber elaborar un plan anestsico
que se ajusto a las necesidades del cirujano, el anestesilogo y el Nios cuello corto
paciente. A continuacin se exponen los diversos problemas que se Trax pequeo
deben considerar y resolver en una ciruga de otorrinolaringologa.
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Valoracin de las vas respiratorias.

En una persona sana, el aire fluye a travs de los conductos respiratorios superiores hacia al trquea, los bronquios y los
bronquiolos, entra y sale de los alveolos en forma aparentemente inconsciente y sin esfuerzo, y es mnimo el trabajo
real de la respiracin cuando no estn obstruidas la vas respiratorias. Sin embargo la obstruccin de las mismas por
tumor, infeccin o traumatismo puede alterar de manera significativa la presentacin clnica y hacer del intercambio de
gases un proceso laborioso; ste consume energa y deja al paciente agotado, incapaz de conservar un intercambio
adecuado de gases, lo cual puede llevarlo por ultimo a la muerte por asfixia. Cabe sealar que una obstruccin de las
vas respiratorias superiores clnicamente obvia es un signo tardo, cualquiera que sea el proceso causal, y que es
posible que exista una obstruccin y deformacin anatmica importantes en un paciente con pruebas mnimas de
afeccin. Es una experiencia muy desagradable que el anestesilogo descubra un tumor grande, inesperado que
obstruye las vas respiratorias superiores al intentar intubar la trquea.

Cuando existe un tumor o una infeccin en las vas respiratorios puede ser til la valoracin radiolgica de las mimas
mediante radiografas simples de la columna de aire traqueal y larngeo o estudios de tomografa por computadora de
las vas respiratorias. Una deformacin anatmica importante se aprecia casi siempre con facilidad y puede ayudar al
anestesilogo a determinar la tcnica ms apropiada para asegurar la va area.

OTRAS CONSIDERACIONES:

Alteraciones de las vas respiratorias originadas por traumatismos o defectos congnitos.

Establecer y conservar la va area en un enfermo cuyo contorno anatmico se a deformado.

Crear un campo quirrgico compartido que permita al anestesilogo ventilar los pulmones del paciente y vigilar
su seguridad y al cirujano llevar a cabo sus labores.

Elegir frmacos anestsicos apropiados compatibles con el procedimiento quirrgico.

Establecer un momento preciso para extubar la trquea en el posoperatorio.

Los procedimientos que se realizan ms frecuentemente son en el odo, la miringotoma y colocacin de tubos de
ventilacin que puede realizarse bajo anestesia local con sedacin consciente y/o vigilancia anestsica monitorizada; en
orofaringe la adenoidectoma o amigdalectoma, casi siempre bajo anestesia general balanceada o intravenosa, ya que
la anestesia local como alternativa nica est actualmente en desuso por las complicaciones inherentes al
procedimiento. Es frecuente la extraccin de cuerpos extraos tanto de odo como de la nariz primordialmente en
lactantes mayores y preescolares que ameritan de anestesia general inhalatoria con mascarilla facial, y en casos ms
complejos anestesia general balanceada o intravenosa con manejo de va area con mascarilla larngea o incluso
intubacin traqueal. La septoplasta o rinoseptoplasta se puede manejar con anestesia local por infiltracin, sin
embargo debemos recordar que este tipo de anestesia requiere de un paciente muy cooperador, ya que el riesgo de
laringoespasmo, broncoaspiracin y obstruccin de la va area es alto, si tomamos en cuenta que la sangre y la saliva
pueden penetrar a la trquea, situacin por la que la mayora de los autores prefieren la intubacin traqueal con
neumotaponamiento para reducir estos riesgos, facilitar el trabajo del cirujano y disminuir los efectos adversos.

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Procedimientos chorro, el cual se conecta a una entrada lateral del

laringoscopio (inyector a chorro de Saunders); es

quirrgicos ms frecuentes importante vigilar los movimientos de la pared torcica

para obtener un volumen residual apropiado y permitir
la exhalacin, evitando el atrapamiento de aire y el
LARINGOSCOPIA Y MICROLARINGOSCOPIA barotrauma. Una variacin de esta tcnica consiste en
el uso de ventilacin a chorro a alta frecuencia; se
Los pacientes para ciruga endoscpica con frecuencia utiliza la sonda Carden, que es de cobre maleable e
presentan disfona, estridor o hemoptisis. Las causas incluye un conector Luer en el extremo proximal, el
probables incluyen traumatismo de las vas respiratorias y cual se conecta al ventilador, se coloca en la trquea y
digestivas, papilomatosis, estenosis traqueal, tumores administra gas de 80 a 300 veces por minuto.
obstructivos, aspiracin de cuerpo extrao o disfuncin de
las cuerdas vocales. Los usos potenciales y los efectos indeseables de un
rayo lser varan de acuerdo con su longitud de onda,
La valoracin preanestsica debe ser meticulosa, con que est determinada por el medio donde se genera
nfasis en los posibles problemas de las vas respiratorias; dicho rayo. El rayo lser es una luz de frecuencia
el anestesilogo puede descubrir un tumor grande e especfica generada por un proceso especial,
inesperado que obstruya stas al intentar intubar la denominado amplificacin luminosa por emisin
trquea. Es por ello que en algunos pacientes deben estar estimulada de radiaciones (LASER); la luz lser es
disponibles los estudios de imagen, como tomografa paralela, monocromtica y coherente. Por ejemplo, un
computarizada o resonancia magntica, ya que una medio de dixido de carbono genera un lser con una
deformacin anatmica importante se puede apreciar casi longitud de onda larga de 10 600 nm y el medio itrio
siempre con facilidad y puede ayudar al anestesilogo a aluminiogranate genera una longitud de onda corta de
determinar la tcnica ms apropiada para asegurar la va 1 060 nm; cuanto ms larga es la longitud de onda,
area mayor es la absorcin por agua y menor la penetracin
tisular. Con la utilizacin del rayo lser las incisiones
Se recomienda la utilizacin de un antisialogogo, como el quirrgicas son limpias y rectas; la hemorragia es
glucopirrolato o la atropina en dosis de 0.01 mg/kg IV, mnima debido a que se cauterizan simultneamente
antes de la ciruga para disminuir las secreciones y facilitar los vasos pequeos; el edema posoperatorio es
la visualizacin de dichas vas. mnimo, al igual que la cicatrizacin.

Lo ms habitual es la intubacin del paciente con TET de El mayor peligro en la ciruga con lser de las vas
dimetro pequeo a travs de la cual se administra respiratorias es la combustin del tubo endotraqueal,
presin positiva convencional. Sin embargo, tienden a ser lo cual se puede evitar con el uso de una tcnica que
muy cortas para la trquea del adulto y con un manguito no involucre material inflamable, como las
de bajo volumen ejercen alta presin contra la trquea. Se mencionadas anteriormente.
puede usar un TET LaserFlexR, que tiene la misma
longitud que un tubo para adulto, un manguito Todos los miembros del equipo quirrgico y el paciente
desproporcionadamente grande de alto volumen y baja deben contar con proteccin ocular; otras
presin, por lo que es menos propenso a la compresin recomendaciones incluyen el uso de una FIO2 baja;
que el TET habitual y le proporciona al cirujano una algunos pacientes toleran bien oxgeno a 21%.
visualizacin aceptable.
El xido nitroso debe ser reemplazado por aire o he-
Cuando la sonda endotraqueal obstaculiza el campo lio, ya que mantiene la combustin; el manguito de la
operatorio se puede seleccionar un mtodo de ventilacin sonda se debe llenar con solucin salina y azul de
pulmonar alterno, como el uso del ventilador manual de metieno para disipar el calor y notar cualquier rotura
del mismo.
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Miringotoma

La mayora de los pacientes son nios que cursan con cuadros de otitis serosa crnica que pueden conducir a la prdida de la
audicin; se puede practicar una miringotoma sola, que consiste en una abertura en la membrana timpnica para drenar el lquido o
bien se pueden colocar unos tubos de plstico pequeos (tubos de ventilacin) en la membrana timpnica con la ayuda de un
microscopio, los cuales van a permitir el drenaje continuo del odo medio y la ventilacin del mismo; estos tubos se expulsan de
manera natural seis meses o un ao despus de la ciruga.

Estas cirugas pueden ser ambulatorias; dado que son procedimientos relativamente cortos, no se necesita premedicacin y la
anestesia se puede realizar con un halogenado potente, oxgeno y N2O administrados por mascarilla o mediante la colocacin de una
mascarilla larngea.

En estos pacientes la intubacin traqueal no es de ru- tina; sin embargo, deben contar con una restriccin en la ingesta de comida de
cuatro a seis horas antes de la ciruga; este tipo de anestesia es preferible, ya que la miringotoma es un procedimiento doloroso.

Los pacientes con otitis crnica tienen a menudo infecciones recurrentes de las vas respiratorias, las cuales remiten despus de la
miringotoma; en estos pacientes se recomienda el uso de oxgeno suplementario en el posoperatorio inmediato.

Mastoidectoma y timpanoplastia

Estas cirugas son los procedimientos ms comunes practicados en el odo medio y las estructuras accesorias. La posicin quirrgica
requiere que la cabeza se encuentre en un descanso ms bajo que la mesa de operaciones y con un grado extremo de rotacin
lateral; la laxitud de los ligamentos del raquis cervical y la inmadurez de la apfisis odontoides hace que los nios sean ms
propensos a subluxacin de C1 a C2, principalmente los que cursan con acondroplasia y sndrome de Down.

En la ciruga del odo el cirujano debe identificar y conservar el nervio facial, para lo cual se sugiere la utilizacin de potenciales
evocados auditivos del tallo enceflico con vigilancia del electrococleograma; esto es seguro si se evita una relajacin profunda del
msculo esqueltico, conservando por lo menos 30% de la res- puesta muscular determinada mediante un registrador de sacudidas.

La anestesia local para este tipo de cirugas est limitada por la ansiedad que puede presentar el paciente; el malestar y las nuseas
pueden conducir a una mayor tensin y una mayor hemorragia, por lo que la anestesia general es la tcnica indicada para
proporcionar unas condiciones operatorias adecuadas para el cirujano.

En las cirugas de las estructuras pequeas del odo medio, donde se requiere el uso de microscopio, es necesario que la hemorragia
sea mnima. Con este fin se puede mantener una hipotensin relativa, en la que se conserva la presin arterial media 25% por debajo
de la basal, adems del uso de vasoconstrictores, como la adrenalina a 1:1 000 para infiltracin local y uso tpico en el rea de los
vasos timpnicos, sin exceder los 5 a 7 mL en una sola aplicacin y evitar as arritmias ventriculares graves, incluyendo fibrilacin
ventricular y cambios en la presin arterial.

El odo medio y los senos son cavidades no distensibles, llenas de aire, en las que se producen cambios, debido a que el xido nitroso
es 35 veces ms soluble en la sangre que el nitrgeno. Durante la induccin de la anestesia el xido nitroso invade un espacio
cerrado lleno de aire 35 veces ms rpidamente de lo que el nitrgeno abandona la cavidad, aumentando la presin encerrada o el
volumen; al interrumpir el anestsico ocurre lo contrario, producindose una presin negativa.

Durante los procedimientos en los que se sustituye el tmpano o se parcha una perforacin se debe suspender el xido nitroso, pero
si esto no es posible, hay que limitarse a un mximo de 50% antes de aplicar el injerto de la membrana timpnica, para as evitar el
desplaza- miento del mismo inducido por la presin.

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El uso de N2O puede provocar una alta incidencia de nuseas y vmitos posoperatorios (NVPO), secundarios a la presin negativa en
el odo medio durante la recuperacin, as como a la traccin que se ejerce en la ventana redonda, estimulando el sistema vestibular.
Aunque en todos los pacientes existe la posibilidad de presentar nuseas y vmito posoperatorios, los ms afectados son los nios
menores de ocho aos, por lo que la utilizacin de antiemticos profilcticos est bien justificada; entre los medicamentos ms
utilizados estn la metoclopramida, una benzamida que bloquea los receptores dopaminrgicos del sistema nervioso central y no
causa sedacin ni somnolencia; sin embargo, la dosis recomendada puede producir efectos secundarios extrapiramidales. El
ondansetrn, un inhibidor de la serotonina, antagoniza los receptores 5HT3 centrales y perifricos para prevenir la emesis.

Adenoamigdalectoma

En pacientes con apnea obstructiva del sueo es probable que haya obstruccin de las vas respiratorias, por lo que es difcil la
visualizacin de la glotis por laringoscopia directa, al igual que la intubacin de la trquea. Es til la administracin de un
antisialogogo. Una vez que se intuba la trquea, el cirujano coloca un abrebocas y de nuevo confirma la posicin y la falta de
obstruccin de la cnula; es opcional la administracin de relajantes musculares para el mantenimiento de la anestesia.

La complicacin ms frecuente de la amigdalectoma es la hemorragia posoperatoria (90% de los casos ocurren en las primeras
nueve horas), con hipovolemia y obstruccin respiratoria como consecuencia. La hemorragia despus de la amigdalectoma puede
ocurrir inmediatamente o incluso dos semanas despus de la operacin.

El tratamiento de la hemorragia comentada constituye uno de los grandes problemas de difcil solucin para el anestesilogo:

1. El anestesilogo debe contar con auxilio especializado y dos aparatos de aspiracin para induccin de la anestesia.

2. Es importante prever la hipovolemia y emprender inmediatamente la reposicin hdrica a travs de uno o dos catteres
endovenosos perifricos de grueso calibre, y tambin contar con sangre en la que se hayan hecho pruebas cruzadas o
especificado el tipo, segn el grado de anemia y la inestabilidad hemodinmica.

3. Despus de una preoxigenacin minuciosa para la induccin en secuencia rpida, y dependiendo del estado hemodinmico
del paciente, conviene la induccin con etomidato o incluso ketamina y succinilcolina.

Para la intubacin bucotraqueal se utilizan presin cricoidea y una sonda traqueal guiada por estilete. La controversia entre
desintubar la trquea despus de la amigdalectoma, estando el sujeto con anestesia profunda o consciente, se ha agravado porque
no existen estudios con testigos que demuestren la superioridad de un procedimiento respecto del otro. Es recomendable el empleo
de lidocana endovenosa para evitar el laringoespasmo ulterior a la desintubacin en nios

Infiltracin con vasopresores

Es eficaz en la prevencin de la hemorragia, prolonga la accin de los anestsicos locales y disminuye simultneamente su
concentracin srica. El riesgo de la infiltracin de catecolaminas es la inyeccin intravascular, la cual se debe prevenir mediante la
maniobra de aspiracin que precede a cualquier inyeccin; los efectos de la inyeccin intravascular son potencialmente peligrosos
desde el punto de vista circulatorio y electrofisiolgico. Para evitar la sobredosis de adrenalina con- viene respetar ciertas reglas:

Slo se deben utilizar soluciones de adrenalina de 1:100 000 a 1:200 000.

En el adulto no hay que sobrepasar las dosis de 10 mL/10 min ni de 30 mL/60 min de adrenalina a 1:100 000.
La dosis de adrenalina por inyeccin no debe ser mayor de 1.5 mg/kg en presencia de halotano, de 3.6 mg/kg con enflurano,
de 5.4 mg/kg con isoflurano, de 1.3 mg/kg con sevorano y de 6.9 mg/kg con desflurano.
El uso de verapamilo y la hipercapnia disminuyen el umbral arritmognico de la adrenalina.
Se recomienda la utilizacin de anestsicos locales con adrenalina, sin sobrepasar la dosis de 6 a 7 mg/kg de lidocana y de 3
mg/kg de bupivacana.

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Las intervenciones realizadas bajo control endoscpico que abarcan los senos posteriores o esfenoidales se deben realizar bajo
anestesia general; despus de la ciruga se trata de evitar la ventilacin del paciente con mascarilla y se le pide que no se suene la
nariz, debido al riesgo de neumotaponamiento.

En el preoperatorio de los pacientes con plipos nasales se debe descartar el sndrome de FernandWidal ante la asociacin de asma
intrnseca, poliposis nasosinusal e intolerancia a la Aspirina; en estos pacientes se contraindica la utilizacin de antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs), Aspirina, sustancias histamino liberadoras, tiopental y productos estabilizados en benzoato de sodio y
metabisulfito; la analgesia posoperatoria se garantiza con la utilizacin de paracetamol o dextropropoxifeno.

Los pacientes con sndrome de apnea del sueo se intervienen quirrgicamente de uvulopalatofaringoplastia con lser, que
disminuye las complicaciones hemorrgicas y las alteraciones del ritmo; en estos pacientes las complicaciones ocurren por
obstruccin de la va area en la induccin o en el despertar y son mayores cuando se asocian con altas dosis de morfnicos y cuando
se premedica al paciente, por lo que es difcil la ventilacin con mascarilla facial y hay que realizar una induccin rpida posterior a
una preoxigenacin adecuada.

En los pacientes sometidos a ciruga endoscpica las complicaciones ms frecuentes son el laringoespasmo posoperatorio, que la
mayora de las veces aparece despus de la extubacin por diversos factores, como despertar incompleto, presencia de sangre en la
va area o infecciones respiratorias preexistentes; las complicaciones ms graves pueden llegar a ser parlisis oculo-motora, ceguera
y lesiones intracraneales.

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BIBLIOGRAFA

Barasch GP, Cullen FB, Stoelting KR: Anestesia clnica. 3a ed. Vol. II. McGrawHill,
1999:10931109.

Anestesia ambulatoria en otorrinolaringosloga y ciruga de cabeza y cuello. 2008. Vol 31,

Mexico. Artemisa en lnea