Sesin GE1: Uteroinhibidores - tocolticos para parto pretrmino

Resumen
La American College of OG recomienda:
Los tocolticos (uteroinhibidores) pueden usarse para alargar a corto plazo el
embarazo (hasta 2 das) para permitir administrar esteroides antenatales
En general no se indican tocolticos antes de la viabilidad neonatal
El mantenimiento de los tocolticos no mejora el resultado perinatal y no se usa de
rutina
La OMS no recomienda tocolticos (2015, pero con baja evidencia)
Contraindicaciones para usarlos
Contracciones pretrmino sin cambios cervicales y <2 cm de dilatacin
Anomala fetal letal
Feto estresado
Preeclampsia severa
Inestabilidad hemodinmica materna
Corioamnionitis
Ruptura prematura de membranas
Algunos grupos de frmacos tienen ciertas restricciones, ver adelante
Eleccin de tocolticos
La primera lnea son 3:
Nifedipino
El que ms se recomienda
20 mg c/6 h x 2 das
Y si no se puede usar Nifedipino: antagonista de receptor de Oxitocina
Agonistas beta adrenrgicos
Indometacina
50 mg c/4 h x 2 das
Sulfato de magnesio es otra opcin
Otros: Terbutalina, Ritodrina, Atosiban
Recomendaciones
De la American College of OandG (2016)
Reservar los tocolticos para mujeres con fetos que se beneficiarian de postponer
el parto 2 das
Fuera de ah no tiene utilidad comprobada
Las primeras cosas a usar son: Nifedipino, Indometacina y agonistas de beta
adrenrgicos
Sulfato de magnesio est bien tambin
Se recomienda para embarazos de >24 SDG
Por su parte la OMS no lo recomienda
Contraindicaciones
Generales
Contracciones pretrmino sin cambios cervicales y <2 cm de dilatacin
Anomala fetal letal
Feto estresado
Preeclampsia severa
Inestabilidad hemodinmica materna
Corioamnionitis
Ruptura prematura de membranas
Para Nifedipino
Cardiopata dependiente de precarga
Hipotensin materna
Cuidado si aparte usars sulfato de Magnesio
Para Indometacina
Desorden de sangrado o disfuncin plaquetaria
Hepatopata o nefropata
lcera gstrica
Asma hipersensible a AINEs
Para agonistas beta adrenrgicos
Cardiopata dependiente de taquicardia
Diabetes mellitus no controlada
Tiroidopata no controlada
Cuidado si usas adems sulfato de magnesio
Para Sulfato de Magnesio
Miastenia gravis
Cuidado si usas nifedipino o agosnistas beta adrenrgicos adems
Frmacos
Nifedipino
20 mg c/6 h x 2 das
Efectos adversos
Flushing facial, cefalea, nusea
Hipotensin transitoria
Hipertransaminasemia
Sin efectos adversos fetales aparentes (i)
Indometacina
25-50 mg oral c/6 h x 2 das
Efectos secundarios
Nusea, reflujo gastroesofgico, gastritis
Disfuncin plaquetaria leve
Para el feto:
Cierre de ductus arterioso
Hipertensin pulmonar
Hiperbilirrubinemia
Riesgo de enterocolitis necrosante
Agonistas Beta-2 Adrenrgicos
Terbutalina
0.25 mg c/20 min subcutnea
Dejar de dar si >120 latidos/minuto
Ritodrina
Mximo 0.35 IV mg/minuto
Efectos secundarios
Arritmia, taquicardia, hipotensin, isquemia miocrdica
Materna y fetal
Edema pulmonar
Hipokalemia
Hiperglucemia por eso se contraindica en diabetes mellitus no controlada
Antidiuresis, tiroides alterada, temblor
Nerviosismo, fiebre
Sulfato de Magnesio
Su utilidad est controvertida tambin
De hecho el de todos casi, los mejores parecen ser Nifedipino e Indometacina
Dosis de 5 g IV en bolo de 20 min, luego 2 g/hora IV
Efectos adversos
Flushing, letargo, debilidad muscular, diplopia por eso se contraindica en
Miastenia Gravis
Diaforesis, nusea, arreflexia
Depresin respiratoria, paro cardio, edema pulmonar
Cuidado si usas nifedipino junto por el corazn
En el feto/neonato: letargo, hipotona, depresin respiratoria
Antagonistas de receptores de Oxitocina
Atosiban
Sin efectos adversos pero...
Cochrane 2014 dijo que no serva
No tan usados
Nitroglicerina
Relaxina
Progesterona vaginal
Sesin G20: Embarazo pretrmino
Descripcin
Labor pretrmino son contracciones uterinas regulares con cambios cervicales entre
la 20 y 36 SDG
Importante lo de cambios cervicales, porque sino son contracciones normales
prelabor (de Braxton Hicks)
Y si es <20 SDG, es amenaza de aborto
Epidemiologa
Es la causa ms comn de hospitalizacin antenatal
Y la causa ms comn de mortalidad y morbilidad perinatal (ser prematuro)
Afecta ms a: negras, multigestas, edad de <16 o >40, que usen fertilidad asistida
Se estima que 10 % de los partos son prematuros
50 % si son gemelos y 90 % si son tripleta (i)
Factores de riesgo
Haber tenido un hijo pretrmino
Factor ms fuerte
Infecciones Toxinas
Psicolgicas
Trauma
Duchas vaginales
Autoinmunes
Sndrome de ovario poliqustico
Marcadores inflamatorios
No comer pescado jaja
Trabajo fsico demandante durante embarazo
Causas
Suele ser idioptica
50 % tienen las membranas intactas
25 % es por ruptura prematura de membranas
25 % es iatrogenia
Por hipertensin gestacional/preeclampsia
Restriccin de crecimiento uterino
Feto estresado
Desprendimiento de placenta
Patogenia
Activacin decidual
Seales parcrinas del feto a travs del lquido amnitico y membranas hacia la
decidua y miometrio materno
Esto activa las contracciones
En un parto normal, esto se activa hasta que el eje hipfisis-adrenales fetales
est maduro
Pero en parto prematuro, se activa antes por varias cosas y factores
Como inflamacin coriodecidual
Hemorragia decidual
Ruptura de membranas
Trauma uterino o estrechamiento
Seales de compromiso fetal
Clnica
Pues contracciones uterinas regulares entre la semana 20 y 36 de gestacion
Pueden ser dolorosas
Las contracciones uterinas son:
Presin plvica persistente
Tipo clico
Aumentan descarga vaginal/moco
Preguntar caractersticas de contracciones: fuerza, duracin, frecuencia
Pues si "se rompi la fuente" (descarga acuosa vaginal) o hemorragia vaginal,
indica labor de parto
Por supuesto, verificar la edad gestacional
Preguntar sobre factores de riesgo
Sobre todo historia de parto prematuro, trauma, multigesta, placenta previa
Exploracin fsica
Determinar bienestar fetal
Ver sesin correspondiente sobre monitoreo fetal en el parto
Determinar fiebre u otros signos de infeccion
Plvico:
Ver si se rompieron las membranas o no
Lo indica fluido del cervix
Obtener muestra para cultivo y anlisis de fibronectina fetal
Reaccin Nitrazina positiva lo indica
Evitar examen digital si sospechas que ya se rompieron (!)
Indica labor de parto verdadero: dilatacin y borramiento cervical progresivo
Diagnstico
Se hace con contracciones uterinas regulares + dilatacin y borramiento cervical +
edad gestacional <37 Semanas
Parto verdadero si 5 o ms contracciones/hora, dilatacin cervical de 4 cm o ms,
80 % de borramiento, ruptura de membranas (o sangrado vaginal)
Ddx
Pues parto no prematuro por error en fecha de menstruacin o clculo en edad
gestacional
Contracciones pretrmino uterinas normales (de Braxton Hicks)
50 % de las mujeres hospitalizadas por labor de parto prematuro en realidad dan luz
a trmino (37-42 SDG)
As que suele ser... un susto supongo
Prevencin
Con progesterona (vaginal) o 17-alfa-hidroxiprogesterona (IM)
Consumir ms pescado por su omega-3
Resumen
Labor pretrmino se define como contracciones uterinas regulares entre la semana 20
y 36 de gestacin
Con cambios cervicales
Es la causa ms comn de hospitalizacin antenatal
Y la causa ms comn de morbi-mortalidad perinatal
50 % de las veces es idioptica
Pero hay muchas causas y factores
El diagnstico es clnico
Con las contracciones uterinas regulares, y dilatacin cervical progresiva y
borramiento cervical
Y claro, que el embarazo sea de <37 SDG
No sirven la fibronectina cervicovaginal fetal ni el ultrasonido cervical
Hay que distinguir labor pretrmino de las contracciones pretrmino normales (de
Braxton Hicks)
Las pruebas deben incluir
Uroanlisis, cultivos vaginales para tricomonas y Streptococo del grupo B,
gonorrhea y Chlamydia
Tratamiento
Tocolticos pueden prolongar 2 das el parto
Ver sesin GE1 correspondiente
Lo que da tiempo para administrar esteroides para maduracin pulmonar fetal
>2 das no ayuda
Las opciones son Nifedipino, Indometacina, agonistas beta adrenrgicos (como
Terbutalina)
No se usan si el feto no es viable y si no hay >2 cm de dilatacin cervical
No se usan antibiticos empricos
Corticoesteroides
Para maduracin pulmonar fetal
Se da 1 ciclo a la semana 24 a 36 de gestacin si piensas que el beb nacer en <1
semana o si tiene riesgo de parto pretrmino
No hay evidencia de que cesrea profilctica ayude