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Ventilacin mecnica
Mechanical Ventilation
RESUMEN ABSTRACT
La ventilacin mecnica (VM) es un recurso teraputico de soporte vital, Mechanical ventilation (MV) is a therapeutic resource of life support,
que ha contribuido decisivamente en mejorar la sobrevida de los pacientes which has been instrumental in improving survival in critically ill
en estado crtico, sobre todo aquellos que sufren insuficiencia respiratoria patients, especially those suffering acute respiratory failure (ARF); A
aguda (IRA). La mejor comprensin de los procesos fisiopatolgicos y better understanding of the pathophysiology and recent advances in
los recientes avances informticos que han mejorado los ventiladores computer technology have improved mechanical ventilators facilitate the
mecnicos, facilitan el tratamiento de estos pacientes. Este artculo tiene treatment of these patients. This article aims at a practical description
como objetivo la descripcin en forma prctica de la VM, involucrando of the MV, involving an explanation of the mechanical ventilator, their
una explicacin del mismo ventilador, sus componentes, sus funciones, components, their functions and physiological effects produced by
as como los efectos fisiolgicos que se producen al someter a un subjecting a patient to the MV; also outlines the indications, how and
paciente a la VM. Tambin se resean las indicaciones, cmo y por why program the different parameters of media, including a graphic
qu programar los diferentes parmetros del soporte, incluyendo una
explanation of the most frequently used ventilatory modes and multimodal
explicacin grafica de los modos ventilatorios ms frecuentemente
monitoring allows us to optimize the management individually for each
usados y la monitorizacin multimodal que nos permite optimizar el
situation; also details the most common complications and succinctly
manejo en forma individual para cada situacin; adems se detallan las
complicaciones ms frecuentes y en forma sucinta se describe el destete describes the weaning or discontinuation of the MV, also reviewed the
o descontinuacin de la VM. Por ltimo, se revisan los pormenores del details of the transport of patients with ventilatory support and reviewed
transporte de los pacientes con soporte ventilatorio y se repasan los the most used drugs for sedation and analgesia.
medicamentos ms usados en la sedacin y analgesia. Keywords: Respiration, artificial, high-frequency jet ventilation,
Palabras clave: Respiracin artificial, ventilacin con chorro de
high-frequency ventilation
alta frecuencia, ventilacin de alta frecuencia.
tiene que vencer las resistencias al flujo y las propiedades Para lo cual debe elaborar la informacin que maneja
elsticas del sistema respiratorio1,3 obteniendo un volumen y mostrarla de manera adecuada al operador o enviarla
de gas que entra y luego sale del sistema1,3-6. a sistemas perifricos conectados al equipo. Cuando
tengamos un paciente en VM es necesario proveer sistemas
VENTILADOR MECNICO de seguridad para ventilar al paciente en caso de que se
presenten situaciones anormales. Facilitar al personal
Las funciones principales de la VM sern proveer gas al tratante ciertas funciones auxiliares que lo ayuden en la
paciente segn determinadas condiciones de volumen, realizacin de determinadas maniobras vinculadas con la
presin, flujo y tiempo1,4. ventilacin del paciente, como aspiracin de secreciones,
Para administrar el soporte se requiere de una interface que nebulizaciones. Las caractersticas del ventilador mecnico
acta sobre la va area superior del paciente por lo que se ideal son descritas en la Tabla 14.
tiene que acondicionar el gas que se entrega, filtrndolo,
modificando su temperatura y su humedad, en forma activa Componentes de un ventilador mecnico
o pasiva6,7. Esta interface puede ser externa (dispositivos En los ventiladores distinguimos las siguientes partes
para ventilacin mecnica no invasiva); o interfaces (Figuras 1 y 2)1, 4,7:
invasivas, las que a su vez pueden ser supraglticas
(mscara larngea, mscara farngea, combitubos) o Panel de programacin: En l se establece el tratamiento
subglticas (tubos endotraqueales, tubo de traqueotoma, de ventilacin y oxigenacin que se requiere y se definen
combitubos)8. Tambin podemos entregar medicacin las alarmas que informarn de los cambios que puedan
que se suministra por va inhalatoria, ya sea con sistemas ofrecer los parmetros establecidos. La programacin
nebulizadores o por inhaladores o MDI (metered dosis (parmetros y alarmas) se realiza a travs de un panel de
inhalator) conectados al sistema. rdenes y son guardadas por la memoria que utiliza el
microprocesador. Los sensores del ventilador informan
EL VM debe tener la capacidad de monitorear la sobre los parmetros fsicos ms importantes: presin en la
ventilacin del paciente y su mecnica respiratoria, va area, flujo, volumen inspirado. Esta informacin a la
mediante unos indicadores que pueden ser digitales y/o vez es procesada por el microprocesador y es transformada
grficos4. As mismo deben avisar al operador, a travs de en alguna accin fsica que permite administrar los
su sistema de alarmas audiovisuales, que se ha presentado parmetros programados e informar si algn parmetro
alguna condicin diferente de la esperada o deseada. sale fuera de rango.
Tabla 1.
El ventilador mecnico ideal
El ventilador ideal
Figura 3
Circuito de respiracin del paciente con humidificacin
activa sin cables calefactores
Tomado del Manual del usuario del ventilador Hamilton-Galileo, con autorizacin
del representante en el Per.
Figura 2
Descripcin de la Vista posterior del VM Hamilton Galileo
Sistema electrnico: conjunto de procesadores Circuito del paciente: conecta al paciente con el equipo,
electrnicos que permiten la memorizacin, conversin todos los VM invasivos contarn con dos ramas unidas por
analgica/digital, vigilancia y control de todas las una pieza en Y, una rama inspiratoria que sale del equipo y
funciones disponibles. llega al paciente y una rama espiratoria que va del paciente
hacia la vlvula espiratoria. Estos circuitos deben cumplir
Sistema neumtico: conjunto de elementos que permiten
las caractersticas definidas por cada fabricante, tales como
la mezcla de aire y oxgeno, el control del flujo durante la
longitud determinada, trampas o colectores del exceso de
inspiracin y la espiracin, administrar los volmenes de
agua, sistemas de monitoreo como termmetro y sensor
aire y medir las presiones.
de flujo, sistemas de humidificacin, filtros, conexin a
Sistema de suministro elctrico: ya sea interno a una un nebulizador (Figuras 3 y 4).
batera recargable y/o conexin a fuente externa, siempre
se debe verificar la compatibilidad de voltaje (110 o 220 V, Funcionamiento Bsico del Ventilador Mecnico
considerando tambin si es de corriente alterna o continua),
El aire y el oxigeno entran al respirador gracias a un sistema
de lo contrario conectar a un transformador adecuado.
neumtico externo, en este lugar se encuentra un regulador
Ideal tambin el conectar a un estabilizador de voltaje
o manmetro de presin que permite disminuir la presin
para evitar sobrecargas.
de estos y mantenerla constante. Conectado encontramos el
Sistema de suministro de gases: aire, oxgeno y en microprocesador, que dar la orden de cmo debe ser este
algunos modelos actuales oxido ntrico y otros gases flujo, se abrir un sistema llamado solenoide proporcional
medicinales. que infundir el aire al paciente. Cuenta con una vlvulade
Tabla 3.
Indicaciones para la intubacin endotraqueal
Se debe considerar tambin el estado basal del paciente * Hipertensin endocraneana: para manejo inicial con
as como su pronstico de vida, ya que en muchas hiperventilacin controlada, siempre en forma temporal
mientras que se instalan otras formas de manejo para
oportunidades nos enfrentamos a pacientes con
disminuir la presin intracraneana.
enfermedades evolutivas o irreversibles, cuyo estadio
final evoluciona a insuficiencia respiratoria, entonces * Profilaxis frente a inestabilidad hemodinmica:
en estos casos solo lograramos prolongar el proceso de situacin en la cual hay una disminucin de la entrega
muerte, por lo que debemos conversar con el paciente y de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos
sus familiares sobre las implicancias que implica el soporte respiratorios y un incremento en la extraccin tisular de
con ventilacin mecnica. oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2, por lo que
Tabla 4.
Objetivos de la ventilacin mecnica
A.- Objetivos fisiolgicos B.- Objetivos clnicos
1. Para dar soporte o regular el intercambio gaseoso pulmonar 1. Revertir la hipoxemia.
a. Ventilacin alveolar (PaCO2 y pH). 2. Revertir la acidosis respiratoria aguda.
b. Oxigenacin arterial (PaO2, SaO2, CaO2). 3. Mejorar el distress respiratorio.
2. Para aumentar el volumen pulmonar 4. Prevenir o revertir las atelectasias.
a. Suspiro o insuflacin pulmonar al final de la inspiracin. 5. Revertir fatiga muscular ventilatoria.
b. Capacidad residual funcional (CRF). 6. Permitir la sedacin y/o el bloqueo neuromuscular.
3. Para reducir o manipular el trabajo respiratorio 7. Disminuir el consumo de oxgeno sistmico o miocrdico.
a. Para poner en reposo los msculos respiratorios. 8. Disminuir la presin intracraneana.
9. Estabilizar la pared torcica.
es recomendable proporcionar un soporte ventilatorio y b) Oxigenacin arterial (PaO2, SaO2, CaO2): Un objetivo
oxigenatorio de manera artificial. crtico de la ventilacin mecnica es lograr y mantener un
nivel de oxigenacin arterial aceptable, utilizando una FiO2
* Aumento del trabajo respiratorio: generalmente como
que no sea perjudicial. En la mayora de las aplicaciones
parte de la enfermedad del paciente que lo est llevando
del soporte ventilatorio, esto se logra al obtener una
a la falla respiratoria y que puede conducirlo a la fatiga
SaO2>90%, lo que equivale a una PaO2 >60 mm Hg;
de los msculos respiratorios.
aunque en determinadas circunstancias se pueden utilizar
* Trax inestable: como consecuencia de un trauma otros puntos finales.
torcico, accidental o post quirrgico, en el cual ya sea por
dolor o por ausencia de arcos costales proporcionaremos 2. Para aumentar el volumen pulmonar
un soporte que funcionar como frula neumtica hasta a) Suspiro o insuflacin pulmonar al final de la inspiracin:
que se normalice la situacin. Mtodo que permite lograr una expansin pulmonar
* Permitir sedacin y/o relajacin muscular: necesarios suficiente. Se puede suministrar con cada respiracin o
para realizar una ciruga o un procedimiento prolongado. en forma intermitente, el objetivo es prevenir o tratar
atelectasias y sus efectos asociados sobre la oxigenacin,
* Requerimientos extremos de volumen minuto: como compliance y mecanismos de defensa pulmonar.
cuando genera el paciente volumen minuto menos de 3
litros o ms de 20 litros, entonces requerir de ventilacin b) Capacidad residual funcional (CRF): Mtodos
mecnica hasta que se controle el proceso que genera esta destinados a lograr o mantener un aumento en la CRF
situacin. utilizando presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
en casos en los cuales la reduccin de la CRF puede ser
OBJETIVOS DE LA VENTILACIN desfavorable (disminucin de la PaO2, aumento de la
MECNICA injuria pulmonar), como en el sndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) y en el postoperatorio.
Los objetivos primordiales de la ventilacin mecnica son
tres: 1) Mejorar el intercambio gaseoso, 2) Evitar la injuria 3. Para reducir o manipular el trabajo respiratorio
pulmonar y 3) Disminuir el trabajo respiratorio. Con fines
prcticos a continuacin los explicaremos en objetivos a) Para poner en reposo los msculos respiratorios: El
fisiolgicos y objetivos clnicos1,5-8 (Tabla 4). objetivo es reducir el trabajo respiratorio del paciente
cuando el mismo est aumentado, ya sea por una elevacin
A) Objetivos fisiolgicos de la resistencia en la va area o por una reduccin de
la compliance (distensibilidad); y el esfuerzo espontneo
1. Para dar soporte o regular el intercambio gaseoso del paciente es inefectivo o incapaz de ser sostenido en
pulmonar el tiempo. En estas situaciones, el soporte ventilatorio
a) Ventilacin alveolar (PaCO 2 y pH): En muchas debe ser utilizado hasta que otras teraputicas especficas
indicaciones de la ventilacin mecnica, el objetivo es reviertan la condicin que llev al aumento del trabajo
normalizar la ventilacin alveolar. Por ejemplo, en las respiratorio.
enfermedades neuromusculares. De otro lado en ciertas
B) Objetivos clnicos
circunstancias clnicas especficas, el objetivo puede ser
obtener una ventilacin alveolar mayor de lo normal, La ventilacin mecnica se utiliza para asegurar que
como en el caso de la hiperventilacin moderada para el paciente reciba mediante la ventilacin pulmonar, el
producir vasoconstriccin cerebral y as reducir la presin volumen minuto apropiado requerido para satisfacer
intracraneana; o menor de lo normal, como en el caso de sus necesidades respiratorias, sin provocar dao a los
la hipercapnia permisiva o en la descompensacin aguda pulmones, ni dificultar la funcin circulatoria, ni tampoco
de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). aumentar el disconfort del paciente, hasta que se produzca
la mejora de su funcin, ya sea espontneamente o como mecnica. Luego procederemos a programar el ventilador
resultado de otras intervenciones. Entonces, un objetivo teniendo en cuenta todos los parmetros minuciosamente5:
primario debe ser evitar la injuria pulmonar iatrognica y
Preparar el ventilador: es imprescindible efectuar
otras complicaciones.
una preparacin previa al uso del ventilador mecnico
(Tabla 5); por lo que debemos realizar las siguientes
Los objetivos clnicos primarios de la ventilacin
comprobaciones:
mecnica incluyen:
Tabla 5.
Revertir la hipoxemia: Aumentando la presin arterial Preparacin previa del ventilador mecnico
de O2 (generalmente para lograr una saturacin arterial Fuente elctrica: 220 V 60 Hz
de Oxgeno, SaO2 > 90 mm Hg), ya sea aumentando la Cable de tierra
ventilacin alveolar o el volumen pulmonar, disminuyendo Fuente de 02: 50 Psi
el consumo de oxgeno, u otras medidas, a fin de evitar la Fuente aire: 50 Psi
hipoxia potencialmente grave. Tubuladuras apropiadas
Filtros
Revertir la acidosis respiratoria aguda: corregir una Ensamblado segn manual
acidemia que ponga en riesgo la vida, ms que para lograr Funcionamiento previo: diez minutos
una PaCO2 arterial normal. Auto test elctrico
Auto test rpido: 2-3 minutos: Comprueba fugas, mide
Mejorar el distress respiratorio: aliviar el disconfort
compliance de los circuitos
intolerable del paciente mientras el proceso primario Auto test global: Prueba integridad operativa del sistema
revierte o mejora. electrnico y neumtico
Prevenir o revertir las atelectasias: evitar o corregir
los efectos clnicos adversos de la insuflacin pulmonar Fuente elctrica: debemos verificar que contemos con una
incompleta, como por ejemplo, en el postoperatorio o en batera interna operativa y cargada, conociendo su tiempo
presencia de enfermedades neuromusculares. de autonoma, adems asegurar una conexin a una fuente
elctrica, para lo que requerimos verificar cul es nuestro
Revertir la fatiga muscular ventilatoria: en muchos
sistema de suministro, en el hemisferio sur tenemos 220 V
casos, esto se logra poniendo en reposo los msculos
y en el hemisferio norte 110 V, por lo que por precaucin
respiratorios.
debemos conectar el equipo a un transformador adecuado
Permitir la sedacin y/o el bloqueo neuromuscular: y de ser posible a un supresor de picos de energa para
en el caso de que el paciente sea incapaz de ventilar evitar daos a nuestro ventilador mecnico.
por sus propios medios, o a fin de realizar determinadas
Cable de tierra10, polo a tierra o conexin a tierra: se
instrumentaciones que requieren dicha sedacin o parlisis.
emplea en las instalaciones elctricas para evitar el paso
Disminuir el consumo de oxgeno sistmico o miocrdico: de corriente al usuario por un fallo del aislamiento de
disminuir el consumo de oxgeno miocrdico o sistmico los conductores activos. Se conecta y distribuye por la
cuando el trabajo respiratorio u otra actividad muscular instalacin por medio de un cable aislante de color verde
deterioran la disponibilidad de oxgeno o producen una y amarillo, que debe acompaar en todas sus derivaciones
sobrecarga al corazn comprometido. Ejemplos de esta a los cables de tensin elctrica, y debe llegar a travs de
situacin son el shock cardiognico asociado al infarto los enchufes a cualquier aparato que disponga de partes
agudo de miocardio (IMA) y el SDRA severo. metlicas que no estn suficientemente separadas de los
elementos conductores de su interior, por lo que debemos
Disminuir la presin intracraneala: en ocasiones (trauma
evitar anular la tercera conexin del tomacorriente que
cerrado de crneo) se utiliza la asistencia ventilatoria para
es el cable de tierra ya que de lo contrario corremos el
disminuir la PIC elevada a travs de la hiperventilacin
riesgo de recibir una descarga elctrica que produzca un
controlada.
dao directo al operador, al paciente o a los equipos que
Estabilizar la pared torcica: en los casos en que un rodean el ventilador.
severo trauma torcico impida la funcin de la pared
Fuente de oxgeno: asegurar un mnimo de 50 Psi de
torcica, para proveer una adecuada ventilacin y
presin ya que ste es el nivel mnimo de seguridad de la
expansin pulmonar.
mayora de ventiladores mecnicos (Figura 5).
PROGRAMACIN DEL VENTILADOR Fuente de aire comprimido: ya sea que el ventilador
cuente con una compresora de aire, una turbina o necesite
Una vez definido que el paciente requiere de ventilacin
de una fuente externa de aire comprimido, la presin
mecnica debemos elegir con qu ventilador mecnico
mnima necesaria de este gas es de 50 Psi para un normal
contamos, ya que en la actualidad existe una gran cantidad
funcionamiento (Figura 5).
de marcas y equipos, todas con diferentes caractersticas
que debemos conocer muy bien antes de iniciar su uso, Tubuladuras apropiadas: cada ventilador mecnico
por lo que es recomendable capacitar peridicamente al utiliza un tipo diferente de tubuladoras que se ajustan
personal que est al cuidado de los pacientes en ventilacin a los requerimientos del fabricante, los que pueden ser
Figura 6
Tubuladoras no apropiadas
Noten que tienen conectados tubuladuras de diferentes
Figura 5 modelos (colores), adems le han adicionado una conexin a
Suministro de gases un nebulizador de fuente externa, que generan en conjunto un
Oxgeno (verde), aire comprimido (amarillo), succin espacio muerto adicional, el cual puede producir un problema
(blanco), todos con su manmetro de control o dispensador en la ventilacin minuto y en el monitoreo general por el flujo
de flujo con o sin humidificador. externo que genera una distorsin en el seguimiento de este caso.
Sensibilidad: es el control que programa la respuesta del a) Flujo constante u onda cuadrada: entrega el volumen
ventilador con respecto al esfuerzo del paciente, lo que en menor tiempo pero genera mayor presin en la va
permite activar al ventilador mecnico y proporcionar el area que las otras;
soporte inspiratorio, puede ser programado por presin o b) Flujo decreciente o en rampa descendente: genera
por flujo. Cuando se programa la sensibilidad por presin una mayor presin de la va area al inicio y una presin
en cm de H2O de presin negativa, un menor valor absoluto alveolar casi iguales; distribuye mejor el volumen
proporciona mayor sensibilidad, por lo tanto con menor tidal, propicia tambin un mayor tiempo inspiratorio
esfuerzo el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del en desmedro del tiempo espiratorio.
paciente y proporciona el soporte. Sin embargo hay que c) Flujo sinodal o senoidal: distribuye el flujo similar
tener en cuenta que es una maniobra isomtrica, por lo al anterior pero incrementa aun ms el tiempo
tanto no genera volumen hasta que el esfuerzo inspiratorio inspiratorio, algunos autores opinan que es lo ms
alcanza el nivel de presin programado. Si programamos parecido a la fisiolgica.
un mayor valor absoluto el paciente requerir mayor
esfuerzo para alcanzar el nivel de sensibilidad y podra
Tiempo Inspiratorio y Relacin I: E: el tiempo
llegar al agotamiento. De otro lado, cuando programamos
inspiratorio se regula teniendo en cuenta cunto tiempo
la sensibilidad por flujo en valores positivos de litros
requiere el paciente para entregar el volumen o la presin
por minuto, se genera justamente un flujo en el sistema programada. Adems se debe observar que no sea muy
del ventilador el cual est disponible en todo momento corto que genere disconfort en el paciente, ni muy largo
para el paciente, quien solo tiene que hacer un mnimo que dificulte el tiempo para espirar y genere auto PEEP
esfuerzo para alcanzar el nivel de flujo, momento en que al no poder completar la salida del gas suministrado en
el ventilador reconoce este esfuerzo y le brinda el soporte la inspiracin.
ventilatorio programado.
La relacin entre la inspiracin y la espiracin
La sensibilidad nos permite afinar la sincrona entre el o I:E, normalmente es 1:2 , de tal forma que si por
esfuerzo del paciente y la respuesta del ventilador, pero ejemplo programamos FR a 20 por minuto, tendremos
tambin puede generar exactamente lo contrario, por lo que la inspiracin ser en 1 segundo y la espiracin en
que requiere una observacin continua para programarlo 2 segundos, si hacemos cambios en esta relacin I:E
adecuadamente; por esta razn es considerado como el tendremos que cambiar tambin la velocidad de flujo,
control ms difcil de regular. Actualmente podemos para que pueda cumplir el tiempo inspiratorio tal como
se explic previamente, sin que se presente problemas
servirnos del monitoreo grfico con las curvas de presin
en la inspiracin, en muchos ventiladores se cuenta
por tiempo, flujo por tiempo y volumen por tiempo para
con un programa incorporado que hace los cambios
ser ms precisos. En algunos casos incluso es necesario
automticamente.
el monitoreo de presin esofgica mediante un catter
especialmente diseado con este fin. Como ejemplo en MODOS DE VENTILACIN MECNICA
la Figura 7 A podemos apreciar en la curva de presin
por tiempo al inicio el esfuerzo del paciente no genera El desarrollo vertiginoso de los equipos de ventilacin
ningn flujo en la curva de flujo por tiempo, entonces mecnica4 en base a la mejor comprensin de la fisiologa
realizamos un ajuste de programacin hasta conseguir respiratoria y al continuo mejoramiento de los equipos
que el flujo aparezca y sea ms coordinado con el esfuerzo informticos nos proporciona una gama de posibilidades
del paciente. para darle soporte a nuestros pacientes, entregando una
mezcla de gases en diferentes modos de presin y flujo.
Flujo inspiratorio o Peak Flow: controla cun rpido
Para programar el modo respiratorio 5, 9, 13 se deben
el volumen tidal (VT) es entregado, o cunto tiempo
tener en cuenta 3 aspectos comunes en la mayora de
la presin inspiratoria programada es aplicada, lo que
los ventiladores mecnicos que son 1) Composicin de
contribuye a determinar el tiempo inspiratorio, ya que
entrega del gas, es decir la FIO2 que le proporcionamos,
si entregamos con ms velocidad de flujo, menor ser el
2) Sensibilidad con que contar la programacin, de tal
tiempo que requiere el ventilador para cumplir el volumen forma que el paciente tendr o no opcin de generar con su
programado. En el caso del modo controlado por presin, esfuerzo un ciclo respiratorio soportado por el ventilador
se generar una pausa inspiratoria mayor o menor segn la que ya hemos explicado previamente y 3) Forma de entrega
velocidad de flujo programada; lo contrario prolongar el del gas que puede ser por volumen o por presin.
tiempo inspiratorio y por lo tanto puede generar problemas
de auto PEEP al disminuir el tiempo espiratorio. Forma de entrega del gas: bsicamente hay dos
Patrn de la onda de flujo: Determina la forma cmo el formas:
ventilador entrega el flujo inspiratorio, debe considerarse a. Por volumen: cada ciclo respiratorio es entregado con
su uso segn la situacin de cada paciente, evaluando el mismo nivel de flujo y tiempo, lo que determina
el tiempo inspiratorio, el volumen tidal y la relacin un volumen constante independiente del esfuerzo
inspiracin / espiracin; siendo tres las ms frecuentemente del paciente y de la presin que se genere. La onda
encontradas en los diferentes modelos de ventilador de flujo generalmente ser una onda cuadrada, ya
(Figura 7 B): que la entrega del flujo es constante, algunos equipos
Presin
Tiempo
Esfuerzo
Ventilacin asistida del paciente
controlada
Tiempo
Cambio
Nivel de sensibilidad 7D
Flujo
Respiracin expontnea
Tiempo
Flujo
(L / min)
7A
Presin
(cm H2O)
Formas de onda: flujo
Volumen
0 ml
SIMV (Volumtrico)
Volumen Volumen
ml
ml
Modo controlado Time (seg.)
por volumen
7C 7F
Figura 7. Modos de ventilacin ms frecuentes
Ventajas de la PCV: Limita el riesgo de barotrauma al Puede disminuir el trabajo respiratorio, aqu el volumen
limitar la presin pico. Puede reclutar alvolos colapsados tidal y la frecuencia son determinados por el paciente. Con
y congestivos. Mejora la distribucin de gases en los frecuencia lo utilizamos como modo final de ventilacin
alvolos inclusive colapsados. antes de extubacin (Figura 8 B).
Desventajas de la PCV: La principal desventaja es que los La principal ventaja es que reduce las atelectasias; adems
volmenes corrientes varan cuando cambia la compliance mantiene y promueve el funcionamiento de los msculos
(Ej. SDRA, edema pulmonar). Otra desventaja ocurre respiratorios y puede usarse en destete.
cuando indicamos aumentos en el tiempo inspiratorio, ya Como desventaja debemos recordar que la aplicacin
que el paciente puede requerir sedacin o parlisis. de presin positiva puede causar disminucin del gasto
cardiaco, incrementar la presin intracraneal y barotrauma
Ventilacin presin de soporte (PSV): Es la aplicacin de pulmonar.
una presin positiva programada a un esfuerzo inspiratorio
espontneo. El flujo entregado es desacelerante, lo cual es MONITOREO DE LA VENTILACIN
inherente a la ventilacin por presin. Para aplicar PSV MECNICA
se requiere que el paciente tenga su estmulo respiratorio
Es imprescindible realizar un seguimiento de lo que
intacto, entonces producido el esfuerzo inspiratorio
sucede entre el paciente y el ventilador utilizando
espontneo este es asistido a un nivel de presin mtodos bsicos y avanzados de monitoreo14, es decir
programado, lo que genera un volumen variable. En este una monitorizacin multimodal (Figura 8 C) en la que
modo el paciente determina la frecuencia respiratoria, tengamos en cuenta desde las funciones vitales, as como
el tiempo inspiratorio, flujo pico y volumen tidal. Las el seguimiento de los efectos positivos y desfavorables
metas a conseguir con la PSV son superar el trabajo de en los diferentes rganos y sistemas. Tambin podemos
respirar al mover el flujo inspiratorio a travs de una va utilizar los diferentes mtodos diagnstico y seguimiento
area artificial y el circuito respiratorio; as como mejorar por imgenes, siendo la ms utilizada los rayos X porttil
la sincrona paciente / ventilador y aumentar el volumen de trax, que nos brinda informacin bsica desde la
tidal espontneo. Inicialmente se programa una PSV de posicin del tubo endotraqueal, la patologa que aqueja
5 a 10 cc de presin, se regula segn el volumen nidal al paciente y las posibles complicaciones que puedan
(VT) resultante. La desventaja es que podra no ser un presentarse. La tomografa axial computarizada (TAC)
soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones de trax nos proporciona mayor informacin y permite
del paciente lo que generara fatiga y es que el nivel de evidenciar patologas como el SDRA, bulas, neumotrax,
soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del etc. que con los rayos X no eran visibles, el problema
paciente, por lo que debe ser minuciosamente vigilado. est en el transporte a la salas de TAC para lo que se
requiere de un ventilador de transporte lo que tiene riesgo
Se pude usar como complemento con otros modos como
de complicaciones. Un mtodo eficaz y cada vez ms
SIMV, as como modo de destete del VM.
difundido es el uso de la ecografa pulmonar con mltiples
Presin positiva continua en las vas areas (CPAP): usos a la cabecera del paciente que se puede repetir sin
Es la aplicacin de una presin positiva constante en las riesgo para el paciente.
vas areas durante en un ciclo respiratorio espontneo. Los avances tecnolgicos tambin nos permiten
Este modo no proporciona asistencia inspiratoria, por lo perfeccionar el seguimiento de la interaccin del paciente
que necesita que el paciente tenga un estmulo respiratorio y el ventilador mecnico14 lo que nos facilitar optimizar
espontneo activo. Tiene los mismos efectos fisiolgicos el soporte ventilatorio que brindamos a nuestros pacientes,
que la PEEP. que enunciamos en la Tabla 9.
Flujo
(L / min)
Nivel Presin
Presin Set PC
10 cm de
(cm H2O)
H2O
Cl
Cl PEEP
Volumen Tiempo (seg.)
ml
Tiempo (seg.) CPAP
Modo controlado por presin
C = VT / PC 8A 8B
Monitorizacin del paciente en ventilacin mecnica
Monitorizacin general Imgenes:
* Estado neurolgico * Rayos X Trax
* Estado respiratorio * TACHM Trax PIP
* Estado cardiovascular * TAC Impedancia Elctrica
* Estado renal * Ecografa Pulmonar +
* Estado gastrointestinal Presin PEEP
Insp. Exp.
0
Monitorizacin respiratoria -
Parmetros respiratorios Intercambio de gases
DISPARO
* FIO2 * Gasometra arterial
* Frecuencia Respiratoria. * Pulsioximetra CICLADO
* Volumen. * Capnografa
* Relacin I : E * Capnografia Insp.
* Presiones. Flujo
Volumtrica
* PEEP Exp.
* Flujo. * SvO2
RELACIN I : E
* Sensibilidad. Tiempo
FINAL
* Espacio muerto . INSPIRATORIO
* Alarmas. Tiempo
* Humedad y T. ESPIRATORIO
Tiempo
* Espirometra
Volumen Insp. Exp.
Mecnica pulmonar Sincrona paciente
* Trabajo respiratorio -Ventilador
* Complacencia. * Paciente
* Resistencia * Ventilador
Curvas de monitoreo
* Presin de oclusin * Sensibilidad respiratorio
* Curvas de flujo, volumen y
presin por tiempo.
* Lazos P/V F/V.
* Presin traqueal (transpleural)
* Presin esofgica 8C 8D
Bucles / Lazos
Volumen Flujo
Expir.
Insp.
Insp. Volumen
Expir.
Presin
8E
Figura 8. Aspectos de importancia en la ventilacin
Entonces ahora podemos hacer seguimiento de los extubacin: principalmente compromiso de los reflejos de
parmetros respiratorios que hemos programado y su la va area y secuelas laringotraqueales. Recordemos que
interaccin con el paciente, reconociendo la situacin la presin de la mucosa traqueal es de 25 a 35 mmHg por
fisiolgica del enfermo y cmo evoluciona con el lo que el cuff del tubo endotraqueal se debe mantener entre
soporte de la ventilacin mecnica, teniendo especial 20 y 25 mmHg para reducir el riesgo de lesiones traqueales.
nfasis en los niveles seguros de todas las presiones, la
Infeccin pulmonar (neumona asociada al ventilador
relacin inspiracin-espiracin, el flujo pico, la PEEP, la
NAV): Al colocar un tubo endotraqueal debemos remplazar
sensibilidad, el espacio muerto, la humedad, temperatura
y la espirometria. las funciones de la va area superior (calentar, humidificar
y filtrar el aire), as como realizar un adecuado manejo de
Otra lnea de monitorizacin es intercambio de gases12 las secreciones bronquiales, de lo contrario favoreceremos
tanto invasivo como no invasivo, como los anlisis de la aparicin de infecciones respiratorias que pueden
gases arteriales (AGA) que nos brinda informacin del acarrear comorbilidades, prolongar el soporte ventilatorio
estado oxigenatorio, ventilatorio y el pH del paciente; el e inclusive poner en riesgo la vida del paciente15. La
seguimiento con pulsioximetria, capnografia y ahora con neumona asociada al ventilador (NAV) podemos definirla
capnografia volumtrica y saturacin venosa de oxgeno como aquella infeccin pulmonar que ocurre despus
continua. de 48 horas de la intubacin o el inicio de la ventilacin
La mecnica pulmonar14 tambin la podemos monitorizar mecnica16. El diagnstico es complejo y se basa en tres
haciendo clculos en base a frmulas bsicas as como aspectos clnicos: signos de sepsis (taquicardia, fiebre,
por medio de los dispositivos de seguimiento en los leucocitosis), secreciones purulentas y rayos X de trax
ventiladores computarizados modernos que calculan con una imagen pulmonar compatible y persistente en el
automticamente todos los parmetros y tambin como tiempo. El aislamiento por cultivos de un germen patgeno
monitoreo grfico que muestran curvas de Flujo-Presin- es difcil de distinguir si es el causante de la infeccin
volumen / tiempo (Figura 8 D) o Lazos de Presin/ o slo est colonizando la va area. Se ha demostrado
volumen o flujo/volumen (Figura 8 E) que nos brindan que ms del 70% de los pacientes hospitalizados en las
gran cantidad de informacin en tiempo real y con la que unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y va area
podemos realizar cambios y verificar los resultados en superior colonizada por grmenes Gram negativos, Gram
forma continua15. positivos y hongos, siendo los principales patgenos en la
neumona nosocomial16,17.
Por ltimo, un rubro importante de seguimiento es
la sincrona paciente-ventilador ya que al optimizar Lesiones inducidas por la ventilacin mecnica:
la interaccin paciente ventilador disminuiremos el barotrauma: es una complicacin grave, cuya mortalidad
requerimiento de sedacin o analgesia, disminuyendo la alcanza un 10 a 35% y aumenta cuando se atrasa el
atrofia muscular, entre otras muchas ventajas. diagnstico. El barotrauma engloba una serie de patologas
El monitoreo multimodal de la ventilacin mecnica es (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutneo,
tan importante que nos motiva a realizar una revisin ms pneumomediastino, pneumoperitoneo y neumotrax)
extensa en una siguiente publicacin. que tienen en comn la presencia de aire fuera de las
vas areas. Si bien se ha asociado a un aumento en las
COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN presiones de va area, uso de PEEP y disminucin con
ciertos modos de VM, no hay nivel de presin o modo de
MECNICA
VM que nos asegure que no vaya a ocurrir, por lo que es
Toda situacin anormal durante la ventilacin mecnica una complicacin que debe ser tenida en cuenta siempre
es potencialmente una complicacin grave, porque al frente a cualquier desadaptacin del paciente, aumento en
comprometer la ventilacin pueden llevar a la muerte del las presiones de va area o hipoxemia sin origen claro.
paciente. Podemos considerar 4 formas de complicaciones
asociadas a la ventilacin mecnica: Volutrauma: injuria pulmonar inducida por ventilacin
mecnica, sobre todo por distensin local, antes que por la
Asociadas a los sistemas mecnicos: Cuando se presentan presin per s. La distensin alveolar comprime los vasos
problemas con vlvulas, mangueras, fuente de gases, alveolares aumentando la resistencia vascular pulmonar, lo
conexiones, etc., probablemente es la primera causa de que produce una sobrecarga del ventrculo derecho, con el
complicaciones evitables, ya que con un adecuado sistema consecuente desplazamiento del septum interventricular y
de seguimiento y alarmas programadas adecuadamente, disminucin del retorno venoso. Atelectasias: complicacin
se pueden prevenir y corregir rpidamente en manos de causada frecuentemente por una programacin con bajo
personal entrenado. volumen nidal o por una obstruccin de la va area, lo
Asociadas a la va area artificial: No es infrecuente podemos prevenir usando PEEP, evitando niveles de
encontrar estas complicaciones, las que se pueden producir oxigeno muy elevados, previniendo tapones mucosos
en tres momentos: a) durante la intubacin: trauma, con fisioterapia respiratoria. Muchas veces es necesario
aspiracin de contenido gstrico, arritmias, etc., b) durante eliminarlos con broncofibroscopia. Atelectrauma:
la ventilacin mecnica: malposicin u obstruccin ocasionado por la apertura y cierre extremo de los alvolos
del tubo, extubacin accidental, etc., o c) posterior a la y es un mecanismo frecuente de injuria pulmonar.
de mantenimiento es de 0,05 a 0,07 mg/Kg, su efecto se Es importante asimismo tener definidas las distintas fases
inicia en 5 a 7 minutos y la duracin es variable de 25 a de realizacin del transporte intrahospitalario19 para tomar
40 minutos. las previsiones correspondientes y garantizar el xito sin
complicaciones del traslado. As, podemos dividir a ste
T R A N S P O RT E D E PA C I E N T E S C O N proceso en tres fases:
VENTILACIN MECNICA Fase de preparacin: Una vez conocidos el lugar, la
Trasladar a un paciente conectado a un ventilador distancia y el tiempo de traslado se determinar las
mecnico es una proceso habitual que est indicado en necesidades de material y de personal, as como valorar
diferentes situaciones (Figura 10) en la atencin de un las posibles complicaciones que puedan aparecer. Se
paciente en estado crtico, ya sea para trasladarlo del lugar preparar el material a utilizar, revisando su correcto
del suceso al hospital, dentro del mismo hospital para funcionamiento, estado de las bateras, comprobacin
realizar pruebas diagnsticas (tomografas, radiologa de balones de oxgeno, respirador de transporte y equipo
intervencionista), para transportarlo a otros servicios auxiliar (laringoscopio, tubos endotraqueales, etc.).
como sala de operaciones o de regreso7. Sin embargo, Fase de transporte: Los objetivos de esta fase son el de
este procedimiento puede resultar muy complejo y con mantener una vigilancia ptima del paciente, realizando
alto riesgo de complicaciones. una valoracin seriada previamente establecida y un
El traslado de un paciente crtico con ventilacin mecnica soporte adecuado de los sistemas orgnicos en funcin
conlleva a que se le brinde la misma atencin y cuidados de las necesidades de cada paciente. Es necesario
que tiene en la UCI, por ello debe estar perfectamente mantener una correcta coordinacin durante el transporte
organizada la monitorizacin de las constantes fisiolgicas para facilitar el acceso al lugar de destino, controlando
cardiorrespiratorias, permitindonos comprobar la los ascensores a utilizar, siendo ms prcticos los que
estabilidad del paciente antes, durante y al final del funcionan mediante llave, y estar en contacto con el lugar
traslado, hasta su recepcin por la Unidad Clnica de destino para que estn preparados para la llegada del
respectiva8. paciente, evitando esperas innecesarias que podran causar
complicaciones.
Las caractersticas bsicas de un ventilador de trasporte las
podemos resumir en que tenga operatividad, manejabilidad, Fase de regreso: Una vez de vuelta el paciente a la UCI,
resistencia y se enumeran en la Tabla 121. se volvern a realizar controles de constantes vitales y
En el ascensor
En Tomografa
Inicio del transporte
Figura 9
Traslado de pacientes con ventilacin mecnica
si estuviese conectado a un respirador es conveniente 9. MacIntyre N. Mechanical Ventilation Strategies For Lung
monitorizar los parmetros de ventilacin y realizar Protection. Duke University Medical Center Durham, NC 27710
gasometra para valorar la situacin actual del paciente. Presentation at Conference May 1999 Wisconsin Society for
Se revisarn las vas, drenajes, sondas, tubo endotraqueal, Respiratory Care.USA.
bombas de infusin, conexin a monitor de pared, etc., 10. Tomado de: es.wikipedia.org/wiki/Toma_de_tierra
dejando al paciente correctamente instalado en su box. Se 11. Girard T, Bernard G. Review Mechanical Ventilation in
terminarn de rellenar los datos de la grfica de transporte, ARDS: State of the Art. Chest 2007; 131; 921-929.
anotando las incidencias que hubiesen ocurrido durante
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