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Actualizacin

Nutricin en el nio
con enfermedades
crnicas:
cardiopatas,
Puntos clave
La desnutricin es
muy frecuente en los
nios con enfermedades

neumopatas
crnicas.

El origen de la
desnutricin es

y nefropatas
multifactorial y vara en
funcin de la enfermedad
de base.

El desarrollo de
desnutricin empeora
la evolucin de la Ana Beln Martnez Zazo y Consuelo Pedrn Giner
enfermedad y la calidad de Seccin de Gastroenterologa y Nutricin. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Espaa.
anazazo@gmail.com; cpedron.hnjs@salud.madrid.org
vida del paciente.

La evaluacin
nutricional debe
integrarse en los
protocolos habituales
de tratamiento y
contemplar una historia
clnica detallada, una
evaluacin fsica y
antropomtrica y unas
pruebas complementarias
dirigidas en funcin de la
enfermedad primaria.

El tratamiento
nutricional se indicar
de forma individualizada
teniendo en cuenta el
estado nutricional del
paciente, el riesgo de
desarrollar desnutricin
y las necesidades
especficas de nutrientes.

Siempre que sea

posible se mantendr
y promocionar la
administracin oral del
tratamiento nutricional.
Cuando ste sea
insuficiente se recurrir a
la va enteral. Slo cuando
sta no pueda usarse o
resulte limitada se indicar
nutricin parenteral.

An Pediatr Contin. 2012;10(1):29-38 29

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Actualizacin
Nutricin en el nio con enfermedades crnicas: cardiopatas, neumopatas y nefropatas
A.B. Martnez Zazo y C. Pedrn Giner
Lectura rpida
Introduccin
Los nios son ms
vulnerables a la
desnutricin que los
adultos porque presentan
unos requerimientos
elevados por el
crecimiento, sus depsitos
son escasos, sus rganos
y sistemas relacionados
con la alimentacin
son inmaduros, y
dependen del adulto para
alimentarse. Este riesgo
es mayor en los nios con
enfermedades crnicas
porque pueden presentar
alteracin en alguno de los
mecanismos implicados en
el proceso de la nutricin.
Mecanismos implicados
en la desnutricin de las
enfermedades crnicas
Los mecanismos
implicados en la
desnutricin de los
nios con enfermedades
crnicas son diversos:
a) ingesta inadecuada
(disminucin del apetito
y/o dificultad para la
succin, masticacin o
deglucin); b) trastorno
en la digestin-absorcin-
utilizacin de nutrientes
(alteracin en el tracto
digestivo, dficit de
sustancias implicadas
en la digestin y
absorcin de nutrientes,
alteraciones endocrinas,
etc.); c) aumento de los
requerimientos (en algunos
casos hasta 125-150% de
las necesidades para su
edad-peso); y d) aumento
de las prdidas (vmitos,
esteatorrea, enteropata
pierdeprotenas, etc.).
30 An Pediatr Contin. 2012;10(1):29-38
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Introduccin
El estado de nutricin de un individuo viene
determinado por el balance resultante entre
el ingreso y el consumo de nutrientes. Habla-
mos de malnutricin cuando nos encontramos
ante un estado de nutricin inadecuado, bien
sea por exceso (sobrenutricin) o por defecto
(desnutricin).
La prevalencia y gravedad de la desnutricin
es mucho mayor en los primeros aos de vida,
debido a la vulnerabilidad del nio a la pri-
vacin nutricional. Las razones para ello son
numerosas: requerimientos elevados para el
crecimiento, depsitos escasos, inmadurez fi-
siolgica de los rganos y sistemas relacionados
con la alimentacin, y falta de autonoma1.
En el caso de los nios con enfermedades
crnicas el riesgo de desnutricin es an ma-
yor debido a que pueden estar alterados uno
o varios de los mecanismos implicados en
el proceso de la nutricin2. Este riesgo va a
depender no slo de la naturaleza y las com-
plicaciones de la enfermedad de base sino
tambin de los tratamientos administrados.
Mecanismos
implicados en la
desnutricin de
las enfermedades
crnicas
Cualquier enfermedad puede desencadenar un
trastorno nutricional por diversos mecanismos3:
1. Ingesta inadecuada. En muchos de estos
pacientes encontraremos disminucin de la
ingesta por:
Disminucin del apetito: secundaria a la
propia enfermedad por liberacin de me-
diadores inflamatorios, a las infecciones, a
la hospitalizacin recurrente, al tipo de die-
ta, a los tratamientos administrados (que en
algunos casos pueden alterar la percepcin
gustativa y olfativa y/o condicionar aversiones
alimentarias especficas), etc.
Dificultad para la succin: por ejemplo en
los lactantes con cardiopata, enfermedad pul-
monar o enfermedad neurolgica.
Dificultad para la masticacin y/o deglu-
cin de los alimentos: en muchos pacientes
neurolgicos por falta de coordinacin entre la
ingestin-deglucin, en los pacientes oncol-
gicos con mucositis importante, en enferme-
dades que afectan a cabeza y cuello (trauma-
tismos, tumores) o en alteraciones congnitas
como el sndrome de Pierre-Robin, la atresia
esofgica o la fstula traqueoesofgica.
2. Trastorno en la digestin-absorcin-utiliza-
cin de nutrientes. Algunas enfermedades cr-
nicas cursan con maldigestin o malabsorcin
de los nutrientes debido a:
Alteracin del tracto digestivo: bien de
forma primaria como en las enfermedades
digestivas (enfermedad celaca, enfermedad
inflamatoria intestinal) o de forma secun-
daria (edema de pared intestinal por hipoal-
buminemia; inflamacin y ulceracin de la
mucosa gastrointestinal por txinas urmicas;
enfermedad injerto contra husped a nivel
digestivo en el trasplante de mdula sea;
resecciones digestivas extensas secundarias a
tratamientos quirrgicos; efecto secundario de
quimioterpicos, etc.).
Dficit de sustancias implicadas en la di-
gestin y posterior absorcin de nutrientes
como son las enzimas pancreticas (por ejem-
plo, en la fibrosis qustica) o las sales biliares
(por ejemplo, en las hepatopatas crnicas con
colestasis).
En otras enfermedades como los errores in-
natos del metabolismo que causan alteracio-
nes en enzimas o coenzimas que intervienen
en el metabolismo intermediario o en ciclos
especficos, transportadores de membrana, re-
ceptores celulares o forman parte de organelas
celulares, lo que se ve afectado es la metaboli-
zacin de los nutrientes. Como resultado en-
contramos, por una parte, dficit de algunos
metabolitos que condicionan por ejemplo una
escasa tolerancia al ayuno o una alteracin en
la produccin energtica mitocondrial, y por
otra un aumento de otros metabolitos que
resultan txicos.
Por ltimo, existen enfermedades en las que
adems se suman alteraciones endocrinas que
impiden un crecimiento adecuado, como la
resistencia a la insulina en la enfermedad renal
crnica o la disminucin de factor de crecimien-
to insulnico (IGF-1) en ciertas cardiopatas o
en la enfermedad inflamatoria intestinal4-7.
3. Incremento de los requerimientos. Muchos
de estos pacientes tienen aumento del gasto
energtico en reposo, tanto mayor cuanto peor
controlada est la enfermedad, es ms grave
o existen complicaciones que producen un
estado hipermetablico como en el caso de las
infecciones. En algunos casos se requiere au-
mentar el aporte calrico hasta un 125-150%
de las necesidades calculadas para la edad y pe-
so para la talla en p50, para hacer frente a este
incremento de los requerimientos.
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4. Aumento de las prdidas. En muchos casos,
bien por la propia enfermedad, por las com-
plicaciones o por los tratamientos administra-
dos, los pacientes presentan aumento de las
prdidas de nutrientes (vmitos, esteatorrea,
enteropata pierdeprotenas, prdida protei-
ca en dilisis peritoneal, prdida de potasio,
magnesio, calcio y fsforo con el tratamiento
de cisplatino, etc.) que tendremos que tener
en cuenta a la hora de calcular el aporte que
necesitan estos enfermos.
Consecuencias
de la desnutricin
en las enfermedades
crnicas
Muchos estudios han demostrado que la des-
nutricin es un factor pronstico desfavorable
para la evolucin de la enfermedad, objetivn-
dose mayor nmero de complicaciones infec-
ciosas y no infecciosas tanto de la enfermedad
como con los tratamientos administrados, as
como menor eficacia del tratamiento y un
mayor tiempo de estancia hospitalaria8-11.
Estas consecuencias pueden ser explicadas por
la fisiopatologa de la desnutricin. Cuando se
origina una deficiencia nutricional el organis-
mo pone en marcha una serie de fenmenos
de adaptacin funcional de sus distintos siste-
mas y rganos, producindose una afectacin
multiorgnica2:
Sistema inmune: existe una depresin del
sistema inmunitario, dando lugar a un au-
mento de la frecuencia de las infecciones.
La malnutricin afecta especialmente a la
inmunidad de tipo celular (menor recuento de
leucocitos, menor actividad fagoctica de los
neutrfilos) pero tambin afecta a la respuesta
humoral (disminucin en la formacin de
anticuerpos).
Sistema digestivo: se produce una in-
filtracin grasa del hgado por deficiencia
proteica que afecta a la sntesis y/o secre-
cin de lipoprotenas; existe un adelgaza-
miento de la pared gstrica con atrofia de la
mucosa, disminuyendo la secrecin gstrica
y facilitando el sobrecrecimiento bacteria-
no; se produce una atrofia de las vellosi-
dades intestinales con disminucin de las
enzimas del borde en cepillo (especialmente
la lactasa); se altera la secrecin pancretica
y biliar. Todos estos fenmenos conducen
a una maldigestin de los macronutrientes
as como a un dficit de absorcin de los
productos resultantes, que junto con una
irregular motilidad intestinal y el sobre-
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Actualizacin
Nutricin en el nio con enfermedades crnicas: cardiopatas, neumopatas y nefropatas
A.B. Martnez Zazo y C. Pedrn Giner
crecimiento bacteriano pueden contribuir,
adems, al desarrollo de diarrea en estos Lectura rpida
pacientes.
Sistema hematopoytico: se reduce la he-
matopoyesis como mecanismo de ahorro
de aminocidos, ocasionando la disminucin
de la hemoglobina y el nmero de hema-
tes. Sin embargo, no se observa deficiencia
de oxigenacin debido a la reduccin de la
Consecuencias de la
demanda de oxgeno resultante de la dis- desnutricin en las
minucin de la masa corporal y de la acti- enfermedades crnicas
vidad fsica. Habr que tener en cuenta este La desnutricin es
un factor pronstico
fenmeno en la fase de recuperacin para desfavorable para
considerar la suplementacin de nutrientes la evolucin de
implicados en la hematopoyesis (hierro, vi-
taminas B1, B6, B12, cido flico y vitamina
la enfermedad,
objetivndose
C) con el fin de evitar una anemia funcional mayor nmero de
complicaciones
con la consiguiente hipoxia.
Sistema cardiovascular: disminuye el gasto
infecciosas y no
infecciosas, menor
cardaco y con ello la frecuencia cardaca, la eficacia del tratamiento
presin arterial y el retorno venoso. y mayor estancia
Funcin renal: la disminucin del gasto hospitalaria.
Cuando se origina una
cardaco produce un menor flujo renal y una deficiencia nutricional se
menor tasa de filtracin glomerular. produce una afectacin
Sistema nervioso: en edades tempranas la multiorgnica: depresin
desnutricin conduce a un mal desarrollo del del sistema inmunitario,
sistema nervioso influyendo negativamente en maldigestin y dficit de
absorcin, disminucin
el desarrollo intelectual del paciente. de la hematopoyesis,
disminucin del gasto
cardaco, mal desarrollo
Valoracin del estado del sistema nervioso en
edades tempranas
nutricional
Por todo lo expuesto hasta ahora, en estos
pacientes debemos realizar una valoracin
nutricional de forma sistemtica en todas
sus revisiones clnicas11, que, como en cual-
quier otro enfermo, se basar en una historia
mdica cuidadosa junto con una explora-
cin fsica y antropomtrica completas y
la realizacin de pruebas complementarias
seleccionadas3,12.
Los objetivos de esta valoracin son, por una
parte, establecer el riesgo de desnutricin y,
por otra, planificar una intervencin nutri-
cional apropiada basndonos en el estado de
nutricin del paciente.
Anamnesis
La anamnesis incluir de forma detallada tan-
to los antecedentes personales y familiares del
paciente como datos de la enfermedad actual
(tipo de enfermedad, gravedad, tratamientos
recibidos). Adems se realizar una historia
diettica preguntando qu consume habitual-
mente en las principales comidas del da, can-
tidad aproximada, tipo y textura del alimento,
frecuencia diaria o semanal de los principales
grupos de alimentos y alimentos preferidos o
rechazados.
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A.B. Martnez Zazo y C. Pedrn Giner
Lectura rpida
Valoracin del estado
nutricional
La valoracin nutricional
en los nios con
enfermedades crnicas
es imprescindible y debe
estar integrada en sus
protocolos de tratamiento
para establecer el riesgo
de desnutricin de estos
enfermos y planificar una
intervencin nutricional
adecuada a cada caso.
Se basar en una
historia clnica detallada,
exploracin fsica precisa
y antropometra completa,
completndose con
pruebas complementarias
seleccionadas segn la
enfermedad de base.
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Exploracin fsica
Se realizar una exploracin fsica sistema-
tizada con el nio desnudo, de forma que se
puedan identificar datos de cambios en la
composicin corporal (adelgazamiento de
extremidades, pliegues de adelgazamiento,
prdida de masa grasa, calidad de la masa
muscular, etc.), as como signos carenciales
especficos (por ejemplo, la presencia de cra-
neotabes sugiere dficit de vitamina D, o la
existencia de caries puede sugerir dficit de
flor)8. Tambin valoraremos la presencia de
edemas, masas o visceromegalias que pueden
influir errneamente en los parmetros antro-
pomtricos, as como la presencia de lesiones
orales que dificulten la ingesta13,14.
Antropometra
Permite valorar el tamao y la composicin
corporal del nio. Para ello en todos los pa-
cientes obtendremos al menos el peso, la talla,
el permetro craneal (si tienen menos de 2
aos), el permetro braquial y el pliegue tri-
cipital. Una vez recogidas estas medidas es
necesario contrastarlas con los patrones de
referencia, lo que se puede hacer mediante
percentiles o calculando las puntuaciones Z
([valor antropomtrico real P50 de referen-
cia] / desviacin estndar)15,16.
Es muy importante valorar los cambios de
una medida a lo largo del tiempo, ya que una
medida aislada tiene poco valor. Estas medi-
ciones seriadas nos van a permitir calcular la
velocidad de crecimiento del paciente y, en
consecuencia, realizar una intervencin nutri-
cional adecuada.
Con las medidas de peso y talla obtendre-
mos adems una serie de ndices con el fin
de poder clasificar el estado de nutricin del
paciente, evaluarlo en el tiempo y valorar la
respuesta a las medidas teraputicas que ha-
yamos realizado. Existen mltiples ndices
para clasificar el estado de nutricin, pero,
quizs, los ms fciles de aplicar e interpre-
tar (tabla 1) son la relacin peso/talla (se
valora mediante percentiles o calculando
las puntuaciones Z; es independiente de
la edad y es muy til para detectar precoz-
mente la malnutricin aguda) y el ndice
de masa corporal (ndice de masa corporal
[IMC]; tambin se valora con percentiles o
puntuacin Z).
En el caso de un ndice de masa corporal
aumentado, ste puede corresponder a un
aumento de masa grasa (obesidad) o masa
magra (constitucin atltica). Distinguiremos
un caso de otro con la valoracin conjunta del
permetro braquial (elevado en ambos casos)
y el pliegue tricipital (elevado en la obesidad,
normal en la constitucin atltica).
Tambin podemos calcular otros ndices
como el ndice de Waterlow (porcentaje de
peso estndar: peso real / peso para la talla
en P50 100; y porcentaje de talla para la
edad: talla real / talla para la edad en P50
100) y los nutricionales de Shukla y McLa-
ren, aunque son ms difciles de calcular e
interpretar.
Exploraciones complementarias
Con las exploraciones complementarias se
completa la valoracin realizada con la histo-
ria clnica, la exploracin fsica y la antropo-
metra, ayudndonos a detectar deficiencias
subclnicas como las de algunos micronu-
trientes o vitaminas.
1. Anlisis de laboratorio. Solicitaremos un hemo-
grama y bioqumica completa con metabolismo
del hierro, funcin heptica y renal, electrolitos,
niveles de protenas (totales, albmina y preal-
bmina principalmente), colesterol, triglicridos
y niveles de vitaminas liposolubles, vitamina
B12 y cido flico. Tenemos que ser cautos a
la hora de valorar ciertos resultados, pues, por
ejemplo, los valores de las protenas viscerales
se ven afectados si existe inflamacin (existir
aumento de protena C reactiva, fibringeno,
ferritina y ceruloplasmina, y disminucin de
albmina, prealbmina y transferrina) o si existe
disfuncin renal (aumento de prealbmina).
Tabla 1. ndices nutricionales derivados del peso
y de la talla: clculo y clasificacin
Relacin peso/talla
Se clasifica segn percentil y/o puntuacin Z:
Normal: P15-P85 (Z 1 y +1)
Subnutricin:
Leve: < P15 y > P3 (Z < 1 y 2)
Moderada: Z < 2 3
Grave: Z < 3
Sobrenutricin:
Leve (sobrepeso): > P85 y < P97 (Z +1 y +2)
Obesidad: > P97 (Z > +2 y + 3)
Obesidad intensa: Z > +3
IMC
Hasta 5 aos se clasifica igual que la relacin peso/
talla. En mayores de 5 aos:
Normal: P15-P85 (Z -1 y +1)
Subnutricin: < P3 (Z < -2)
Sobrepeso: > P85 (Z > +1), equivalente a IMC
25 kg/m2 a los 19 aos
Obesidad: > P98 (Z > +2), equivalente a IMC 30
kg/m2 a los 19 aos
(sobrepeso y obesidad deben valorarse junto al
permetro braquial y el pliegue tricipital para
distinguir exceso de grasa o masa muscular)
Tomada de Martnez Costa y Pedrn Giner3.
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Nutricin en el nio con enfermedades crnicas: cardiopatas, neumopatas y nefropatas
A.B. Martnez Zazo y C. Pedrn Giner

Para determinar si el balance nitrogenado es les, identificando y revertiendo el estado de

positivo (indica adecuado aporte de energa desnutricin en el caso que est establecido Lectura rpida
y/o protenas y estado anablico) o es negati- y previniendo futuras alteraciones del es-
vo (aporte inadecuado o estrs catablico) po- tado nutricional. Para ello habr que tener
demos solicitar la determinacin de excrecin en cuenta las caractersticas particulares de
de nitrgeno en orina junto con el aporte pro- cada enfermedad y los tratamientos que sta
teico en 24 h. Nos ser de ayuda en aquellas conlleva para minimizar los riesgos de cada
enfermedades en las que se precise una dieta paciente.
restrictiva en protenas para ajustar lo mximo En algunas enfermedades adems el trata-
Abordaje nutricional de
posible el aporte de stas. miento nutricional constituye la base del estos pacientes
2. Calorimetra indirecta. Muy til para medir tratamiento de la enfermedad para el con- El objetivo del tratamiento
el gasto energtico en reposo17. Aunque no es trol de sta, como en el caso de la induc- nutricional de estos
una tcnica de uso sistemtico, ni est dispo- cin de remisin en ciertas formas de en- nios es conseguir
un crecimiento y
nible en todos los centros, es una medida ob- fermedad inflamatoria intestinal o en las desarrollo normales.
jetiva que nos puede ser de gran ayuda en estos enfermedades congnitas del metabolismo Para ello, la indicacin
pacientes para poder calcular de una forma ms intermediario. y la agresividad del
ajustada los requerimientos nutricionales. El aporte de energa, macro y micronutrien- tratamiento nutricional
3. Anlisis de composicin corporal. En algu- tes, va a depender de: a seguir depende del
estado nutricional del
nos centros existe la posibilidad de realizar paciente, la enfermedad
anlisis de la composicin corporal mediante El estado nutricional previo. primaria y su tratamiento.
impedancia bioelctrica (BIA) y determinar La enfermedad de base y su gravedad (ta- Realizaremos un aporte
el contenido mineral seo con densitometra. blas 2-4). calrico adecuado
Estas pruebas se realizarn de forma dirigida. El tratamiento que reciba el paciente. teniendo en cuenta tanto
las recomendaciones
para el peso-edad
El estado nutricional y el riesgo de desnu- del paciente (RDI)
Abordaje nutricional tricin que presenten van a condicionar que como el aumento del

de estos pacientes seamos ms o menos agresivos a la hora de

indicar el tipo de soporte nutricional.
gasto energtico en
reposo y el aumento
de prdidas que pueda
El objetivo del tratamiento nutricional de Aunque no existen criterios consensuados, existir dependiendo de
los nios con enfermedades crnicas es con- podramos decir que hay riesgo de desnutri- la enfermedad. Existen
seguir un crecimiento y desarrollo norma- cin moderado cuando existe3,18-20: varias alternativas
para aumentar la
densidad calrica de
la alimentacin para
Tabla 2. Necesidades especiales en algunas enfermedades crnicas5,13,25,26,34 facilitar la ingestin y
evitar una sobrecarga
de volumen: aumentar
Hidratos de la concentracin de la
Enfermedad Volumen Energa Protenas Grasas Otros
carbono frmula, usar frmulas
Cardaca Restringido Aumentado si IC Evitar exceso, Evitar Evitar A veces especiales, usar mdulos
en IC hasta 165 kcal/ especialmente exceso exceso suplementos especficos de nutrientes,
kg/da. Evitar si existe IR vitamnicos usar alimentos naturales
sobrealimentacin asociada y de hierro hipercalricos o aumentar
si buen control de (cuidado si el nmero de tomas.
la enfermedad poliglobulia).
Restringir sodio
Pulmonar Restringido Aumentado hasta No Evitar Evitar Evitar dficit de
si aumento 120-150 kcal/ indicaciones exceso exceso antioxidantes.
del trabajo kg/da si existe especiales A veces
respiratorio aumento de las administrar
necesidades dosis altas de
de oxgeno vitamina A
o del trabajo
respiratorio
Heptica Restringido Puede estar 2-3 g/kg/da Frmulas Aumento en Adecuado
aumentado: 150 Si con insuficiencia aporte de
kcal/kg/d < 6 encefalopata: 40-50% heptica vitaminas,
meses, 120 kcal/ 0,5-1 g/ MCT para aguda minerales y
kg/da > 6 meses kg/da y aa facilitar oligoelementos
ramificados absorcin.
Cuidado
si hay
colestasis

IC: insuficiencia cardaca; IR: insuficiencia renal; aa: aminocidos; MCT: triglicridos de cadena media.

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Tabla 3. Necesidades especiales en algunas enfermedades crnicas (II)4,14,34

Lectura rpida
Enfermedad Volumen Energa Protenas Grasas CHO Otros
Renal Segn Segn RDI Restringido, No Usar Dilisis:
situacin de edad al menos indicaciones CHO compensar
predilisis RDI para especiales complejos prdidas de
/ dilisis edad y evitar protenas,
los vitaminas
simples hidrosolubles,
El aporte proteico debe minerales y
ser el 10-15% del valor antioxidantes.
calrico total y debe Predilisis:
cubrir al menos las restringir P y
recomendaciones para la K. Retirar Cu,
edad. Se, Mo, Zn
y controlar
vitamina A,
si NP
Oncolgica Restringido Aumentada No Cuidado si Evitar Sabores
segn si alto indicaciones colestasis exceso fuertes si
situacin grado de especiales alteraciones
actividad del gusto;
tumoral. evitar
GER 1,5 alimentos
si v.o. GER preferidos
1,1-1,2 en la
si NP quimioterapia

CHO: carbohidratos; RDI: cantidad de ingesta diaria recomendada; vitaminas: vitaminas; GER: gasto energtico en reposo; v.o.:
va oral; NP: nutricin parenteral; P: fsforo; K: potasio; Cu: cobre; Se: selenio; Mo: molibdeno; Zn: cinc.

Insuficiente incremento ponderal y/o pr-
dida significativa del percentil habitual en un
perodo mayor de un mes en los menores de 2
aos, o mayor de 3 meses en los mayores de
esa edad.
Prdida de peso del 1-2% en una semana,
del 5% en un mes y del 7,5% en 3 meses,
Disminucin de la relacin peso/talla (p <
15 o Z 1).
Disminucin del ndice de Waterlow pe-
so-talla (<90%).
Disminucin del IMC (< P15, Z 1).
As mismo, diremos que existe un riesgo de
desnutricin elevado si existe:
Prdida de peso 2% en una semana,
5% en un mes y 7,5% en 3 meses.
Relacin peso/talla muy disminuida (p <
3, Z 2).
Disminucin del porcentaje del ndice de
Waterlow peso-talla < 85%.
Disminucin del IMC (p < 3, Z 2).
Disminucin del pliegue tricipital (p < 3,
Z 2).
Detencin de la velocidad de crecimien-
to de causa nutricional (cada en la velo-
cidad de crecimiento > 0,3 desviaciones
estndar/ao a cualquier edad o disminuir
la velocidad de crecimiento > 2 cm/ao en
la pubertad).
Ingesta oral insuficiente menor al 60-
80% de los requerimientos durante ms de
10 das; ingesta nula durante 3 das en nios
menores de un ao o durante 5 das en ma-
yores de un ao.
Adems el riesgo de desnutricin est mar-
cado por el tipo de enfermedad y el grado
de actividad de la misma. As, este riesgo es
ms elevado por ejemplo en leucemias de alto
riesgo, tumores slidos en estadios avanzados,
tumores intracraneales o en receptores de
trasplante de mdula sea frente a pacientes
con leucemia aguda linfoblstica de riesgo
estndar o tumores slidos en estadios I y II14.
Tambin existe mayor riesgo de desnutricin
cuando existen complicaciones de la enferme-
dad de base que suponen un estado hiperme-
tablico como son las infecciones.
En los pacientes que presenten buen estado
de nutricin y mnimo riesgo de desnutricin
podremos ser conservadores, respetando el
tipo y la va de alimentacin que tenan hasta
ese momento tras asegurarnos que el aporte
calrico y de nutrientes son adecuados a sus
necesidades. Para ello tendremos en cuenta
que muchos de estos pacientes precisarn un
aumento del aporte calrico de hasta un 50%
ms de las recomendaciones (RDI) para su
peso-edad (tabla 5)21.

34 An Pediatr Contin. 2012;10(1):29-38

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Tabla 4. Necesidades especiales en algunas enfermedades crnicas (III)6,13,34

Lectura rpida
Enfermedad Volumen Energa Protenas Grasas CHO Otros

Digestiva Ajustar Puede estar No Uso de MCT No Ajustar

segn aumentada indicaciones en algunos indicaciones electrolitos
prdidas en EII segn especiales. A casos para especiales, segn prdidas.
grado de veces uso de mejorar ajustar Aporte extra
actividad hidrolizados absorcin. aporte si de Zn en
hasta 120- de protenas En FQ ajustar malabsorcin ileostomas
130% de fermentos de CHO o diarrea El aporte de grasas debe
las RDI. pancreticos grave. Dietas constituir un 30-35%
Aumentada segn ingesta polimricas en del valor calrico total,
en FQ de grasa algunos casos favoreciendo la ingesta
de EII de cidos grasos mono
y poliinsaturados, y
aportando el 40-50% en
ECM Restringir Asegurar Segn Limitacin Restringidos Dieta
forma de MCT si existe
si edema aporte enfermedad. de LCT y/o en individualizada
malabsorcin de las
cerebral para frenar En descom- MCT en los alteraciones en cada
mismas.
catabolismo pensaciones: trastornos especficas paciente
aporte de la de CHO
Evitaremos el uso de
restringido o betaoxidacin
hidratos de carbono
nulo de todos
simples favoreciendo
o algunos
el uso de hidratos de
aminocidos,
carbono complejos.
asegurando
otros

CHO: carbohidratos; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; FQ: fibrosis qustica; MCT: triglicridos de cadena media; ECM:
errores congnitos del metabolismo; aa: aminocidos; LCT: triglicridos de cadena larga; MCT: triglicridos de cadena media.

En los casos en que el paciente presente Aporte calrico

algn grado de desnutricin o un riesgo de
desnutricin moderado-alto deberemos ser
ms agresivos, precisando, en algunas oca-
siones (especialmente cuando exista desnu-
tricin grave o una ingesta oral insuficiente),
un soporte de nutricin artificial enteral y/o
parenteral 22. En otras ocasiones se podr
continuar con la alimentacin oral exclusiva
modificando sta. En cualquier caso debe
ajustarse el aporte calrico y de nutrientes
que reciban hasta el momento, teniendo
en cuenta las necesidades especiales de cada
enfermedad.
Cuando el paciente presenta una desnutricin
muy severa ajustaremos sus aportes calricos
para lograr un crecimiento de recuperacin
segn la frmula23:
kcal/kg =
RDA kcal/kg para peso-edad peso ideal en kg
peso actual en kg
En el caso en que exista una afectacin de la
talla importante sustituiremos los requeri-
mientos de peso para la edad por los requeri-
mientos de peso para la talla en P50.
En los pacientes que presenten alto riesgo de
desnutricin pero an no exista sta, debere-
mos vigilarlos muy de cerca para poder actuar
de forma precoz cuando se requiera.
Para conseguir un aporte calrico adecuado
podemos aumentar la densidad calrica de
la alimentacin con el fin de lograr un ma-
yor aporte con menos cantidad de alimento,
facilitar as su ingestin y evitar una sobre-
carga de volumen (a menudo restringido
en estos enfermos). Contamos con varias
opciones22:
En el caso de los lactantes, aumentar la
concentracin de la frmula al 15-18% (siem-
pre que la funcin renal lo permita) o utilizar
frmulas para prematuros que tienen mayor
densidad calrica.
Emplear frmulas especiales diseadas
con esta premisa (dietas polimricas normo
o hipercalricas, o frmulas especialmente
diseadas para ciertas enfermedades) para
cubrir de forma total (como alimento ni-
co) o parcial (dadas como suplemento a
la alimentacin normal) los requerimientos
del nio.
Usar mdulos especficos de nutrientes (de
hidratos de carbono, protenas o grasas) que
se aaden a la alimentacin normal del nio
(por ejemplo, en los lactantes, aadiendo es-
tos mdulos a la leche que tomen).
Aadir alimentos hipercalricos a la dieta
habitual (batidos caseros, salsas, frutos se-
cos, modificaciones culinarias).

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Actualizacin
Nutricin en el nio con enfermedades crnicas: cardiopatas, neumopatas y nefropatas
A.B. Martnez Zazo y C. Pedrn Giner

Tabla 5. Requerimientos de energa segn peso-edad21

Lectura rpida
Nios Nias
Requerimientos Requerimientos
Edad (meses) Peso (kg) kcal/da kcal/kg/da Peso (kg) kcal/da kcal/kg/da

0-1 4,58 518 113 4,35 464 107

1-2 5,50 570 104 5,14 517 101

En ocasiones se 2-3 6,28 596 95 5,82 550 94

precisarn suplementos 3-4 6,94 569 82 6,41 537 84
especficos de algunas
vitaminas y oligoelementos 4-5 7,48 608 81 6,92 571 83
con el fin de evitar su 5-6 7,93 639 81 7,35 599 82
dficit.
6-7 8,30 653 79 7,71 604 78
La va de alimentacin
7-8 8,62 680 79 8,03 629 78
principal debe ser la va
oral siempre que sea 8-9 8,89 702 79 8,31 652 78
posible; si no es posible
esta va o es insuficiente 9-10 9,13 731 80 8,55 676 79
recurriremos a la va 10-11 9,37 752 80 8,78 694 79
enteral como primera
opcin y, si sta tampoco 11-12 9,62 775 81 9,00 712 79
es posible, elegiremos la
va parenteral.
Edad (aos)

1-2 11,5 948 82,4 10,8 865 80,1

2-3 13,5 1.129 83,6 13,0 1.047 80,6
3-4 15,7 1.252 79,7 15,1 1.156 76,5
4-5 17,7 1.360 76,8 16,8 1.241 73,9
5-6 19,7 1.467 74,5 18,6 1.330 71,5
6-7 21,7 1.573 72,5 20,6 1.428 69,3
7-8 24,0 1.692 70,5 23,3 1.554 66,7
8-9 26,7 1.830 68,5 26,6 1.698 63,8
9-10 29,7 1.978 66,6 30,5 1.854 60,8
10-11 33,3 2.150 64,6 34,7 2.006 57,8
11-12 37,5 2.341 62,4 39,2 2.149 54,8
12-13 42,3 2.548 60,2 43,8 2.276 52,0
13-14 47,8 2.770 57,9 48,3 2.379 49,3
14-15 53,8 2.990 55,6 52,1 2.449 47,0
16-17 64,4 3.322 51,6 55,0 2.491 45,3
17-18 67,8 3.410 50,3 56,4 2.503 44,4

Otra alternativa para aumentar el aporte o en pacientes con encefalopata heptica. En

calrico, siempre que no haya restriccin
de volumen, sera aumentar el nmero de
tomas.
Aporte proteico
El aporte proteico en estos pacientes esta-
r individualizado segn la enfermedad. De
forma general constituir el 10-15% del valor
calrico total. Restringiremos su aporte por
ejemplo en pacientes con enfermedad renal
crnica que no tienen tratamiento de dilisis
cualquier caso, deberemos aportar al menos
las recomendaciones para la edad (en lac-
tantes < 1 mes, 1,77g/kg/da, reducindose
progresivamente con la edad hasta ser en los
adolescentes de 0,85 g/kg/da)24.
En situaciones de hipercatabolismo o de
prdida de protenas (por ejemplo, en tra-
tamiento con dilisis) deberemos aumentar
los aportes a 2-3 g/kg/da4,13,25. En algunas
ocasiones este aporte proteico lo haremos
con frmulas hidrolizadas, elementales o

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semielementales, como en algunas cardio-
patas con enteropata pierdeprotenas26 o
en algunas afecciones digestivas como el
sndrome de intestino corto 6. En pacien-
tes con encefalopata heptica se preconi-
za el uso de frmulas con suplemento en
aminocidos ramificados cuando el aporte
proteico convencional no controla el cuadro
neurolgico27.
Aporte de grasas
El aporte de grasas debe ser el adecuado a
la edad, constituyendo un 30-35% del valor
calrico total. Se favorecer la ingesta de ci-
dos grasos mono y poliinsaturados frente a
cidos grasos saturados y colesterol28. Debe-
mos restringir la ingesta de grasas en el caso
de hipertrigliceridemia importante o coles-
tasis. Cuando exista malabsorcin de grasas
y/o esteatorrea ser beneficioso aportar las
grasas en forma de MCT (40-50% del total
de grasa) con frmulas semielementales para
facilitar su absorcin6,13. En estas circunstan-
cias debemos asegurar un aporte adecuado de
cidos grasos esenciales para evitar su dficit.
En el caso de la insuficiencia pancretica
(fibrosis qustica, por ejemplo) emplearemos
fermentos pancreticos para mejorar la ab-
sorcin grasa.
El aporte de hidratos de carbono ser en
torno al 50-55% del valor calrico total. Evi-
taremos el uso de hidratos de carbono simples
favoreciendo el uso de los complejos4 con el
fin de evitar situaciones de hiperglucemia.
En casos de insuficiencia respiratoria grave se
puede requerir restringir el aporte de hidratos
de carbono a un 30% del valor calrico total
con el fin de evitar el exceso de produccin de
carbnico27.
Aporte de micronutrientes
El aporte de micronutrientes (vitaminas,
minerales) debe realizarse conforme a las
recomendaciones para la edad. Hay que te-
ner en cuenta que si existe malabsorcin de
grasas y/o colestasis existir malabsorcin de
vitaminas (especialmente liposolubles), re-
quiriendo suplementos adecuados para evitar
su dficit6,13.
Especial mencin merece la suplementacin en
vitamina D, habindose descrito ltimamente
la implicacin del dficit de esta vitamina en
mltiples enfermedades29-31. Debemos asegurar
que el paciente ingiere las unidades recomen-
dadas para su edad (400 U en menores de 12
meses, 600 U en nios y adolescentes)32. Si con
su alimentacin no se cubren estas recomen-
daciones debemos administrar vitamina D en
forma de suplemento y cuidar que la ingesta de
calcio sea la adecuada.
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Actualizacin
Nutricin en el nio con enfermedades crnicas: cardiopatas, neumopatas y nefropatas
A.B. Martnez Zazo y C. Pedrn Giner
En algunas enfermedades se debe restringir
el aporte de algunos minerales como en el Bibliografa
caso de los pacientes con enfermedad renal
crnica en situacin de predilisis (retirar co-
recomendada
bre, selenio, molibdeno y cinc; restringir fs-
foro y, si existe disminucin del filtrado glo- Braegger C, Decsi T, Dias
JA, Hartman C, Kolacek
merular, restringir potasio) o en los pacientes S, Koletzko B, et al.
cardipatas (restringir sodio). En el caso de ESPGHAN Committee on
Nutrition. Practical approach
enfermedades digestivas en las que existen to paediatric Enteral
prdidas aumentadas deberemos realizar un Nutrition: a comment by
the ESPGHAN Committee
control estricto de los electrolitos y admi- on Nutrition. JPGN.
nistrar un aporte extra de cinc. No debemos 2010;51:110-22.
olvidar realizar una adecuada administracin Artculo de revisin del
de cinc durante la recuperacin nutricional comit de expertos en
de cualquier paciente con desnutricin, es- nutricin de la ESPGHAN
que establece las indicaciones
pecialmente si existe fallo de crecimiento para iniciar soporte artificial
secundario33. Si existe colestasis tendremos as como la va ms
especial cuidado en un aporte adecuado de adecuada.
calcio y fsforo.
Mataix Verd J, Martnez Costa
Va de alimentacin C. Malnutricin energtico-
En cuanto a la va de alimentacin, siempre proteica. En: Mataix Verd
J, editor. Nutricin y
que podamos usaremos la va oral por ser el alimentacin humana. 2.a
modo normal y fisiolgico mediante el que edicin. Madrid: Ergn; 2009.
p. 1-18.
nos alimentamos. En el caso en que no sea
posible cubrir los requerimientos por esta va, Captulo que habla de
la fisiopatologa de la
existan criterios de desnutricin grave o im- malnutricin, ayudando a
posibilidad para la ingestin, succin o deglu- comprender la afectacin
cin oral recurriremos a la va enteral (preferi- multisistmica que causa
blemente si existe normofuncin digestiva) o sta.
parenteral (en los casos que no sea posible
usar la va enteral o con sta no se cubran los
requerimientos del paciente)18,22,23.
Bibliografa
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(Gobiernos de Estados
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tras revisar las ltimas
evidencias cientficas. Las
recomendaciones de ingesta
son superiores a las dictadas
en informes anteriores.
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