LA CLNICA DESDE LA

FORMULACIN DE CASOS

La comprensin clnica desde

el psicoanlisis
Ps. Mg. M. Cecilia Gmez G.
 Retomando las reflexiones de la
clase pasada

Si existe alguna posibilidad de hacer

diagnstico, ste debe
Estar inserto en un proceso,
En situacin,
Con rescate de la singularidad
Y de lo social

Hoy en da, en el mbito psicolgico,

hablamos de exploracin de la personalidad,
 Diagnstico en relieve
Aproximacin al paciente y su problemtica
Descriptiva
Funcional (Dinmica-comprensiva)
Estructural

Un modelo para el psiquismo

Modelos de aparato psquico,
modelos de normalidad y
patologa
Desde el psicoanlisis

Ps. Mg. M. Cecilia Gmez G

 Desde sus orgenes, el psicoanlisis ha aportado modelos
del desarrollo y del psiquismo que fundan, a su vez,
conceptos de salud y de patologa
Las aproximaciones iniciales estuvieron, en todo caso,
limitadas en dos sentidos:

Modelos diacrnicos - S. Freud -, que enfatizan etapas del

desarrollo psicosexual, no dando suficiente peso al desarrollo
de otros aspectos del psiquismo
Modelo sincrnico Klein -, enfatiza la persistencia de aspectos
primitivos en el psiquismo adulto, no dan cuenta
suficientemente de las vicisitudes de los progresos del
desarrollo
Tambin es posible calificar los modelos
psicoanalticos como verticales u
horizontales:

Verticales
Distinguen estratos y niveles funcionales ms o
menos profundos, primitivos, o superiores,
evolucionados, maduros

O de intercambio, apuntan preferentemente a

Horizontales
las relaciones
Sigmund Freud
1856-1939
 En La Salpetrire, Francia
El neurlogo viens Sigmund Freud viaja a
Francia a trabajar con Charcot en estudio de
las neurosis
Charcot
Las histricas no son simuladoras
Se debe buscar lesin neurolgica a la base del
sntoma
pero descubre que los sntomas se pueden
inducir en estados hipnticos
Entonces, el sntoma psquico depende de una
 En La Salpetrire, Francia
Bernheim
Observa que en la hipnosis puede efectuarse
induccin post hipntica : llevar a las
pacientes a hacer cosas que luego ellas no
podrn explicar
Por tanto, los fenmenos histricos son
causados por representaciones, es decir
El sntoma es causado por procesos
psicolgicos ms o menos conscientes
 La contradiccin que funda el
psicoanlisis
El sntoma histrico es causado por
Procesos neurolgicos / inconscientes?
Procesos psicolgicos / conscientes?

A slo un paso de que S. Freud junto a

P. Janet hablen de procesos psquicos
inconscientes
 Freud, el inconsciente

Factores que afectan el cuerpo, pero que

no son de orden somtico

Aspectos de la vida mental que no son

conscientes
 El psiquismo dividido
Freud y Breuer constatan que al aplicar el
mtodo catrtico se poda curar un sntoma
histrico
Se descarga el afecto a travs de la expresin
verbal
Recuerdos excluidos de la memoria no logran
su descarga, mantienen su valor patgeno
Freud y Breuer plantean as que la condicin
fundamental de la histeria es la tendencia a la
Recordar es teraputico
disociacin. El trauma conserva su fuerza a
 El lugar de la sexualidad infantil
En el trabajo asociativo, las pacientes
recordaban eventos traumticos de
contenido sexual, tpicamente acaecidos en la
adolescencia
Pero stos, a su vez, llevaban a recuerdos de
los 4 5 aos
No todo lo recordado poda haber ocurrido
verdaderamente
Descubrimiento de la sexualidad infantil y las
Lo traumtico es, en s mismo, la sexualidad,
fantasas inconscientes, de carcter sexual
 El Complejo de Edipo
Un mito, que utiliza imgenes para
parafrasear lo que se juega en una etapa de la
infancia
Pero que alude a un eje de la constitucin del
psiquismo, en un sentido mucho ms
abstracto
La tramitacin de los deseos incestuosos
infantiles va a permitir el desarrollo del
psiquismo y la vida en sociedad
Represin
Prohibicin
Temor
Aceptacin
a lacomo
prdida
de
dellaincesto
mecanismo
exclusin
incompletud
del carioestructurante
y(Falo
de laPene)
propiadel
 Las formaciones del inconsciente
Existen y operan ms all de la patologa (Ver
Psicopatologa de la vida cotidiana)
Sntomas
Sueos
Actos fallidos
Lapsus linguae
Son formaciones de compromiso entre un
deseo y algo que se le opone
Idea del conflicto
Presente no slo en la patologa
 La metapsicologa

S. Freud,1915:
Elementos para una metapsicologa

Propongo que se hable de presentacin

metapsicolgica cuando se consiga
describir un proceso psquico en sus
relaciones dinmicas, tpicas y
econmicas
Ms all del principio del placer: el
dualismo pulsional
Freud plantea que, ms all de la bsqueda
del placer, existe una tendencia ms
profunda, a volver a estados anteriores
Se trata de la pulsin e muerte
Se expresa en la compulsin a la repeticin y
en la reaccin teraputica negativa, entre
otras manifestaciones
 Modelo de aparato psquico de Freud

La comprensin del fenmeno psquico requiere un abordaje

metapsicolgico, en sus relaciones dinmicas, tpicas y
econmicas.

Punto de vista dinmico:

Considera los fenmenos psquicos como resultantes del
conflicto, que es fundamentalmente de orden pulsional.

El carcter dinmico se exhibe en las formaciones de

compromiso (sntomas), que se sostienen desde todas las
fuerzas en conflicto.
 Modelo de aparato psquico de Freud
/ Punto de vista econmico
Considera a los procesos psquicos en cuanto movilizan una
energa que es cuantificable.
Es necesario para entender por ejemplo cmo ciertas
representaciones quedan cargadas de mucho o nulo monto de
afecto, por desplazamiento de la carga afectiva.
Un sntoma moviliza cierta cantidad de energa, en tanto que
empobrece el nivel de energa asociado a otras actividades.
Tambin el narcisismo puede reforzarse a costas del
investimento de los objetos.
Modelo de aparato psquico de Freud
/ Punto de vista tpico:
Supone una diferenciacin del aparato psquico en un
cierto nmero de sistemas, con funciones diferentes y
con relaciones particulares entre ellos.

Cada lugar tiene un modo de funcionamiento propio.

Modelo de aparato psquico de Freud:
1 tpica
Cada uno con su sistema
Inconsciente mnmico, constituido por
grupos de representaciones
Preconsciente
con leyes de asociacin
Consciente distintas.

Tambin es especfica la
forma de pasaje de energa
entre un sistema y el otro.
 Inconciente?
1 tpica freudiana:
Consciente preconsciente- inconsciente
Inconsciente no es slo un atributo, sino una
instancia
Se trata de inconsciente dinmico, operan en
l fuerzas en conflicto
Consciente (Cc)
Funcin de percepcin
Pensamiento y evocacin de recuerdos
Control de la motricidad

Preconsciente (Prcc)
Contenidos accesibles a la consciencia
Funciona esencialmente por proceso secundario, igual que Cc

Inconsciente (Icc)
Sus contenidos son esencialmente representantes de la
pulsin
Funciona en proceso primario
Modelo de aparato psquico de Freud/
2 tpica
Nace de la necesidad de no
equiparar el yo con el sistema
consciente-preconsciente, y
Ello de darle ms importancia a las
Yo defensas.
Supery Tambin de reconocer el papel
desempeado por las
identificaciones en el
desarrollo y conformacin de
la personalidad.
 La segunda tpica Freudiana

Permite dar cuenta de cmo aspectos

supuestamente ms racionales de la vida
psquica, pueden aliarse con los fines del
inconsciente
Da cuenta de los procesos de identificacin,
los que estn a la base de la formacin del
supery
Da cuenta del vnculo social
Ello: polo pulsional

P. Sexuales
P. Autoconservacin
(Ppio. Placer)

P. De vida o ertica P. De muerte

(Ppio.: ligar) (Ppio.: descarga)

Libido es la energa nica

Puede investir al yo o a los objetos
Yo:
Investido de libido narcisista.
Sus funciones son el criterio o prueba de realidad,
juicio de realidad y sntesis.
Desde PV tpico, en interaccin con ello, supery y
realidad (percepcin). Conciencia es el ncleo del yo.
Desde PV dinmico, en el conflicto, representa el polo
defensivo.
Desde PV econmico, factor de ligazn de los
procesos psquicos, permitiendo el proceso
secundario
Supery:

Se diferencia del Yo a partir de identificaciones con

los ideales y las normas de los padres y figuras
significativas

Freud diferencia en el mismo al Ideal del Yo de la

conciencia moral.
 Concepto de salud y enfermedad
en Freud

Organizacin genital
Normal Intensidad
Superacin Edipo
neurtica
Asuncin de Repeticin
castracin
Aceptacin Psictica
prohibicin incesto
Perversa
 Concepto de salud y enfermedad
en Freud
Hay un malestar
intrnsecamente
Da peso tambin a la
asociado a la
perspectiva de la regresin,
restriccin de la
fijacin, conflicto prevalente
sexualidad y
y preservacin o prdida de
restriccin de la
la realidad.
agresin, en funcin
Puntos de fijacin de la libido
de la vida en
sociedad.
Freud, el planteamiento de las series
complementarias
Por lo que abren como posibilidades operatorias y
conceptuales, ms que un simple esquema causal
Se basa en la idea de plurideterminacin
No prejuzga suficiencia de sus factores, la que puede variar
segn circunstancias. Los factores se organizan como
disposicin, y no como destino
Posibilidad de inclusin teraputica en distintos puntos del
sistema
Permite la lectura de significaciones humanas, an en
pacientes muy desorganizados
 Las series complementarias

Constitucin Experiencia infantil

+
(sexual)

Disposicin por
fijacin de la libido + Experiencia
traumtica

Neurosis
MELANIE KLEIN
1882-1960
 Modelo de aparato psquico de M. Klein
El desarrollo de la mente se produce gracias a la influencia
recproca entre factores constitucionales (innatos) y factores
externos (ambientales).
El nio nace con un conflicto pulsional (de origen constitucional)
que genera ansiedad.
La existencia de un yo rudimentario, presente desde el
nacimiento, (a diferencia de lo que seala Freud) le permite al
nio:
El registro de la angustia
El uso de mecanismos de defensa (para protegerse de la
ansiedad)
el despliegue de fantasas inconscientes (representaciones
mentales ,tanto de s mismo - self, como de los otros -
objeto).
De esta manera, Klein concibe la mente como un universo de
 Factores Constitucionales
En todo individuo existe un CONFLICTO (de origen constitucional) entre un instinto de vida (integracin) y
un instinto de muerte (destruccin)

ANSIEDAD - ANGUSTIA

FUERZA DEL YO TEMPRANO

DEFENSAS
 Posiciones mentales
El entrelazamiento entre un tipo de ansiedad
predominante, ciertos mecanismos de defensa para
hacerle frente y, finalmente, un tipo determinado
de relaciones objetales; se constituye lo que en
Klein se denomina: POSICIN MENTAL.

De esta manera, cada individuo atraviesa a lo largo

de su vida (y luego mantiene una oscilacin entre la
POSICIN ESQUIZO - PARANIODE y la POSICIN
DEPRESIVA.
 Pulsiones, yo con defensas y R de Objeto

Posicin eqz Posicin

paranoide depresiva

POSICIN PARANOIDE
3 primeros meses de vida
El nio intenta dejar fuera los
peligros de los objetos malos,
internos y externos manteniendo
imgenes de ellos (self y objeto)
separadas y aisladas.
ANSIEDAD: persecutoria
RELACIN DE OBJETO: parcial con
un pecho idealizado y otro
persecutorio, percibidos como
diferentes y excluyentes (madre
completamente buena o
completamente mala).
MECANISMOS DE DEFENSA:
primitivas (escicin, identificacin
proyectiva, introyeccin,
idealizacin y negacin) y manacas
A partir de los 3 meses (aprox.)
en adelanteDEPRESIVA
POSICIN
En la medida en que predomina
la lbido por sobre la agresin, el
nio es capaz de darse cuenta
que ha daado al objeto de
amor, por lo que aparece la
CULPA y los deseos de reparacin
para evitar perder al objeto.
ANSIEDAD: depresiva
RELACIN DE OBJETO: total (con
una madre que es buena y mala
al mismo tiempo).
MECANISMOS DE DEFENSA:
aparace la reparacin como
defensa (atender y preocuparse
por el estado del objeto y del
propio self).
Posicin depresiva

Integracin
del Yo por mecanismos
Predominio de de defensa
pulsiones amorosas

Sntesis de Amor
y odio a un Posicin depresiva
mismo objeto
 Factores Externos

La primera situacin externa (sin considerar el estado

intrauterino) que afecta al nio, es el trauma del
nacimiento.
En esta precaria situacin, la relacin con la madre es de
fundamental importancia para su desarrollo mental
(tanto la situacin concreta de la lactancia, como la
relacin afectiva entre ambos).
Tambin es de vital importancia la actitud inconsciente
que la madre tenga hacia el nio.
Gradualmente van adquiriendo importancia otras
relaciones (padre, hermanos, etc.).
Otros factores externos importantes tambin pueden
 Interaccin entre factores internos y
externos
Klein plantea que no se puede establecer una
diferenciacin entre la realidad interna y la externa, ya
que la realidad externa es experimentada siempre a la luz
de las propias caractersticas del mundo interno.
(la separacin es ms bien didctica, pedaggica).
Pese a esto, Klein se refiere tambin a la mayor influencia
que a su juicio tienen los aspectos internos en el curso
que adquiere el desarrollo mental. Varias veces plantea
que los factores externos slo pueden disminur los
conflictos del nio dentro de un cierto margen. (lo que se
constituye en una de las principales crticas a su obra: por
genetista - determinista)
 Teora de las Relaciones Objetales
Desde que el beb nace, posee un yo temprano capaz de generar
vida mental; en donde paulatinamente las fantasas inconscientes
se van ligando a objetos, los que se convierten en smbolos que
proporcionan un escape para las emociones y conflictos del beb.
A medida que el nio va atravesando por distintas posiciones
mentales, estos smbolos primero representan objetos parciales y
luego de algunos meses, objetos totales.
De este modo, el yo tiene la capacidad de establecer relaciones
objetales desde el inicio de la vida, tanto con objetos externos
como internos.
Mi utilizacin del trmino relaciones de objeto se fundamenta
en que el beb tiene, desde el principio de su vida postnatal, una
relacin con su madre relacin impregnada de los elementos bsicos
de una relacin objetal amor, odio, fantasas, angustia y defensas
 Teora de las Relaciones Objetales
El modo de relacionarse con personas y cosas y la manera de percibir responden
a un intento de conciliar dos sistemas de objetos muy amplios y superpuestos en
diferentes modos.
Relaciones inconscientes y conflictuales reprimidas.
La experiencia de relaciones ms conscientes acumuladas en el
tiempo.
Los intentos de consolidar ambos sistemas, determinan el comportamiento tpico
de un sujeto.
En cualquier tipo de interaccin con su medio, la persona reflejar los procesos
dinmicos a travs de los cuales expresa y regula las fuerzas conscientes e
inconscientes que operan en su interaccin con los otros.
La persona se conduce con otra segn un largo aprendizaje producto de las
relaciones objetales ms tempranas, de las que dependi para la gratificacin de
sus necesidades primarias.
Una relacin objetal est constituda por tres elementos:
Representacin interna del objeto
Afecto
Representacin
concomitante
interna de la relacin entre el self y el objeto
 Conceptos de salud y enfermedad en
Klein
Distorsin de la
de ansiedades realidad (perseguido)
paranoides Reconocimiento
Objetos internos limitado de realidad y
buenos negacin del resto
Menos escisin SY terrorfico muy
Mayor integracin temprano
Frustracin
SY menos severo
Salud Enfermedad
Margaret Mahler
1897-1985
 El desarrollo del Yo implica separarse del
estado de fusin total y convertirse en un
individuo independiente

Interesada por el proceso de construccin de

una identidad separada, a partir de los
vnculos primarios del nio,
fundamentalmente con la madre

Proceso de separacin - individuacin

Otto Kernberg
1928
 OTTO KERNBERG
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL
Significativo aporte al diagnstico diferencial de los
transtornos borderline a travs del anlisis de las
caractersticas estructurales intrapsquicas
La aproximacin descriptiva y gentica al diagnstico, son
tiles; pero ya sea que se usen juntas o por separado,
ninguna ha probado ser lo suficientemente precisa
cuando se aplica a los transtornos de la personalidad
borderline.
Es un diagnstico ms difcil (requiere de mayor prctica
y formacin), pero es mucho ms preciso.
Enriquece el diagnstico psiquitrico, particularmente en
casos que se resisten a una clasificacin fcil y adems
 OTTO KERNBERG
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL
Se orienta a captar la constelacin de rasgos del carcter
que se expresan en el comportamiento.
Se deriva del funcionamiento de las estructuras
intrapsquicas (yo/ ello/ super yo), en el sentido de que
a cada una de ellas, cumplen ciertas f(x)s.
Ms especficamente, se centra en 3 f(x)s del yo para
hacer el diagnstico:
NIVEL DE INTEGRACIN DE LA IDENTIDAD
MECANISMOS DE DEFENSA
EXMEN DE REALIDAD

Agrega, adems, como importante de considerar:

SNTOMAS DESCRIPTIVOS COMO PRESUNTA EVIDENCIA
MANIFESTACIONES NO ESPECFICAS DE DEBILIDAD DEL YO
CARACTERSTICAS
NIVEL DE INTEGRACIN
GENTICO-DINMICAS
DEL SUPER YO DE LOS CONFLICTOS
 OTTO KERNBERG
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL
En funcin de estos criterios, el autor propone la
existencia de tres organizaciones estructurales amplias de
la personalidad, que corresponden a:
ORGANIZACIN ESTRUCTURAL NEURTICA
ORGANIZACIN ESTRUCTURAL LIMTROFE
ORGANIZACIN ESTRUCTURAL PSICTICA

En cada caso, la organizacin estructural desarrolla la

funcin de estabilizar el aparato mental, mediando entre
los factores etiolgicos y las manifestaciones
conductuales directas de la enfermedad.
ENTREVISTA ESTRUCTURAL como mtodo diagnstico.
 Estructuras mentales
Segn este autor habra 3 estructuras mentales bsicas, que se
determinan en funcin de 3 criterios intrapsquicos:

NEURTICA LIMTROFE PSICTICA

Juicio mantenido Juicio alterado
JUICIO
Mantenido Sentido ( en situaciones de
DE Difcilmente lo alterado (en ansiedad, pierde el juicio
REALIDAD pierde situaciones de hacia lo delirante )
ansiedad, tiende a lo
deliroide ) en torno a
Organizadas Derivadas de la
MECANISMOS ESCISIN y del SPLITTING
Organizadas en la ESCISIN
DE torno a la (defensas esquizoides que
(proyeccin, negacin
DEFENSA REPRESIN identificacin proyectiva, y son un ataque al aparato
defensas hipomanacas) perceptivo)

NIVEL DE Integrada Difusin de

Difusin de identidad
INTEGRACIN Autntica identidad
en direccin al autismo
Inautntica
DE LA Imitativa
IDENTIDAD