KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : Jl. Kerayan, Kampus Gn. Kelua Samarinda 75119 Telp. (0541) 748581: 748449
E-mail : ppd@unmul.ac.id

BLANGKO PENDAFTARAN YUDISIUM

1. Nama : Siti Saleha
2. NIM : 1310015081
3. Tempat/ Tgl. Lahir : Balikpapan, 06 Oktober 1995
4. Program Studi : Pendidikan Dokter
5. Jenjang Studi : S-1
6. Tanggal Yudisium : 20 Juli 2017
7. Masa Studi :
8. Indeks Prestasi Kumulatif :
9. Terdaftar Pertama kali
Di Fak. Kedokteran Tahun : 2013
10. Asal SMA : SMAN 1 Tarakan
11. Agama : Islam
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Kawin/ Belum Kawin : Belum Kawin
14. Alamat Lengkap : Jln. Perjuangan 4 No.66B RT.02 Samarinda
15. Nama Orang Tua : 1. H. Achmadin Kalman
2. Hj. Arliani
16. Pekerjaan Orang Tua : 1. Wirausaha
17. Tanggal Ujian Skripsi : 9 Juni 2017
18. Judul Skripsi : Insidensi dan Gambaran Faktor Risiko Kasus Pedikulosis Kapitis
pada Santri Pondok Pesantren di Balikpapan
19. Pembimbing Skripsi : 1. dr. Vera Madonna L.T, M.Kes, SP.DV
2. dr. Hary Nugroho, M.Kes
20. Penguji Skripsi : 1. dr. Nurul Hasanah, M.Kes
2. dr. Emil Bachtiar Moerad, Sp.P

Mengetahui/ Menyetujui : Samarinda, 06 Juli 2017

Wakil Dekan Bidang Akademik, Mahasiswa yang Bersangkutan,
Kemahasiswaan dan Alumni

Dr. dr. Endang Sawitri, M.Kes Siti Saleha

NIP 19680505 200212 2 001 NIM. 1310015081

Mengetahui :
Dekan Fakultas Kedokteran Unmul

dr. Ika Fikriah, M.Kes

NIP. 19691018 200212 2 001