Historia Clnica

I. Datos Generales Expediente N

Nombre: Edad:

Lugar y Fecha de Nacimiento: Sexo:

Estado Civil: Numero de Hijo:

Domicilio y Ciudad: Nombre de los Padres o Responsables:

1.___________________________
2.___________________________

Numero de Hermanos: Lugar que Ocupa entre los Hermanos:

Escolaridad: Ocupacin:

Telfono: Celular:

Datos Proporcionados por: Fecha de Inicio:

Nmero de Registro: Correo Electrnico:

Posible Diagnostico: Pronostico:

Referido por: Atendido por:

 II. Conducta Observada

III. Motivo de Consulta

IV. Historia Familiar
V. Historia Personal
 VI. Antecedente de Salud Familiar

VII. Antecedentes de Salud Personal

VIII. Sntomas Neurticos

Ataques: Onicofagia (Comerse las uas):

Jaquecas: Chupeteo:

Enuresis/Encopresis (Pipi y Pupu): Temores Nocturnos

Sordera: Pesadillas:

Habla Dormido: Fobias:

Tricotilomania (Comerse el pelo): Otros:

IX. Historia del Problema Fecha:
X. Evaluaciones aplicadas/ Tratamiento a seguir:

XI. Psicodinmica:
Continuacin de la Psicodinmica:

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Firma y Sello del Psiclogo