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0436
artigos
Rafael Antnio Malagn Oviedo(a)
Dina Czeresnia(b)
Malagn-Oviedo RA, Czeresnia D. The concept of vulnerability and its biosocial nature.
Interface (Botucatu). 2015; 19(53):237-49.
Introduo
artigos
Respondendo a consideraes pragmticas, os termos cientficos podem ser questionados pelos
seus usos2, na tentativa de se reconhecerem as lgicas em que so inseridos nos discursos e prticas. O
uso exprime o contedo semntico dos termos cientficos, e define, por consequncia, a capacidade de
determinao sinttica dos objetos que referem.
Apesar dos avanos conceituais apontados a partir da dcada de 1990, o termo vulnerabilidade,
no campo sanitrio, no foi utilizado segundo uma linha de anlise definida, como se observou em
pesquisa sistemtica realizada para este artigo, nas bases PUBMED e SciELO, usando como expresses-
chave: vulnerability concept; vulnerabilidade conceito; vulnerabilidad concepto e vulnerabilidade e
risco.
Algumas publicaes estudadas tomaram por referncia determinantes muito globais, como
gnero, etnia, classe, com suporte na hiptese da distribuio desigual da vulnerabilidade na interseo
de tais variveis. Esses estudos partem de prescries ancoradas em determinismos histricos ou
causalistas, e fixam sua ateno nos pontos de convergncia entre variveis, visando descries
mecanicistas ancoradas no dualismo indivduo/estrutura. Por exemplo, as mulheres jovens, negras, que
moram em favelas, so mais vulnerveis s DST/Aids3. A praticidade dessa perspectiva tem contribudo
para uma rpida instrumentalizao, auxiliando polticas pblicas interessadas na focalizao e
racionalizao de investimentos.
Na mesma linha, estudos inspirados no conceito de exposio cumulativa consideram
convergncias de vrias ameaas (sociais, econmicas, polticas etc.), simultaneamente por diferentes
mecanismos e ao longo do tempo. Esses fatores podem exacerbar a experincia de vulnerabilidade
em certos lugares e populaes. Ver Huang e London4, Buscail et al.5 e Alves6.
Outros tipos de estudos, interessados em descrever variveis relativas s condies de vida
tais como renda, qualidade da moradia, nvel educativo, iniquidade de gnero etc. que incidem
na ocorrncia de eventos adversos, so intitulados com alguma frequncia como relativos
vulnerabilidade. Nesses casos, considera-se que as variveis ocupam um lugar na cadeia causal.
A hiptese implcita nessa conjetura pode ser formalizada segundo a seguinte equao: pobreza
= vulnerabilidade = perigo = risco7. Esses estudos pressupem, por conveno, que dficits de
capacidades sociais so imediatamente referidos a um quadro de vulnerabilidade. Ver, entre outros:
Xavier et al.8, Aguilar et al.9, Bendo et al.10, Imbiriba et al.11 e Varela et al.12. Nessa mesma linha,
apresentam-se estudos sobre sade e velhice nos quais caractersticas cognitivas, redes sociais de
suporte, fragilidade fsica etc. so associados a nveis de vulnerabilidade13-15.
Por fim, na literatura interessada em equidade e sade, existe a tendncia de se equiparar
iniquidade a vulnerabilidade. Mesmo sendo aceito que existem relaes entre vulnerabilidade e
iniquidade, tomar uma pela outra pode ser enganoso. Sob uma perspectiva pragmtica, nem sempre
uma situao de vulnerabilidade corresponde a uma estrutura de iniquidade. Por exemplo, perfis
caractersticos de sade associados idade ou situaes de vulnerabilidade relacionadas a redes
sociais de apoio muito fracas no podem ser imputadas, em qualquer caso, a uma iniquidade. Alis,
vulnerabilidade e iniquidade so categorias de origem diferente, a primeira emprico/analtica, a
segunda, de fundamento moral.
Esses estudos no desvendam nem as configuraes (inter-relaes entre variveis em diferentes
nveis), nem os processos que conduzem a uma situao de vulnerabilidade. Nesse contexto analtico,
a pergunta pelos dispositivos de produo e reproduo dessas situaes fica ofuscada. Alm disso,
foge do escopo desses trabalhos a anlise sobre as formas de os indivduos e grupos enfrentarem
situaes de vulnerabilidade (resilincia).
Essa crtica no diminui a importncia desses estudos; pelo contrrio, esclarece seu mbito de
interveno e o recorte da realidade que assumem, ao privilegiar a lgica do risco como o eixo
estruturante. Apesar disso, um uso pouco cauteloso do conceito pode levar a confuses que
restringem sua fora terica. No h como negar que, no contexto descrito, os estudos assinalados
apenas fazem uso da vulnerabilidade como uma simples noo.
A vulnerabilidade como categoria poltica e social ganhou presena desde finais da dcada de
1970. Crises contemporneas do mundo do trabalho, com mobilidade, trajetrias laborais de percurso
descontnuo e enfrentamento individual das contingncias, constituem traos firmes das sociedades
atuais, produzidos pela eroso dos sistemas de proteo social. A inseguridade social ou vulnerabilidade
aparece como uma dimenso consubstancial coexistncia dos indivduos na sociedade moderna,
como um horizonte insupervel da condio do homem moderno21. Contudo, o desenvolvimento
conceitual da vulnerabilidade no campo da sade pblica tem uma histria muito particular.
Movimentos contestatrios ligados a agentes e agncias cientficas tiveram protagonismo, na
dcada de 1980, na luta contra a discriminao e rejeio generalizada a que eram submetidos os
portadores de HIV16,22-24. A epidemia era relacionada a identidades sociais muito especficas, e isso
criava condies para outros grupos populacionais desconsiderarem perigos. Nesse contexto, a
vulnerabilidade, inicialmente ligada s lutas civis e ao discurso jurdico, tornou-se uma preocupao
cientfica no campo sanitrio. O enfoque da vulnerabilidade chamou ateno para a necessidade de se
atuar sobre os determinantes polticos, econmicos, sociais e culturais envolvidos no HIV/Aids, melhor
entendidos sob os princpios universais dos Direitos Humanos16,25, visando estratgias de interveno
mais amplas, em consonncia com o carter indivisvel e sinrgico dos direitos.
A incorporao da vulnerabilidade como objeto de reflexo sistemtica no campo da sade
pblica foi influenciada por esse contexto social, ainda que a chamada Epidemiologia Social tivesse
desenvolvido conceitos afins desde a dcada de 1950. Nessa poca, Cassel26 props o conceito de
susceptibilidade, relacionado com a condio nutricional, fadiga, sobrecarga laboral, cuja lgica produz
um deslocamento da preocupao com a etiologia especfica para o estudo de uma predisposio
generalizada. Enxergar os fenmenos estruturantes que medeiam processos especficos de sade-
doena, levando em conta condies e capacidades de agncia dos prprios indivduos e grupos, a
especificidade dos estudos sobre vulnerabilidade.
Modelos de anlise marcantes no princpio da dcada passada estruturaram-se articulando
aspectos micro com dimenses macroambientais. A hiptese subjacente de que os
comportamentos, prticas de risco ou condies adversas so condicionados pela interao ou
interferncia de variveis localizadas em dimenses mais envolventes, que aparecem entrelaadas,
mesmo que no se procure revelar uma associao emprica direta (ver, por exemplo, Delor, Hubert24).
Essa caracterstica pode ser considerada a maior contribuio conceitual frente s anlises de risco
da epidemiologia clssica, basicamente por trs consideraes: a primeira, porque inclui categorias
gerais e abstratas, possveis de serem associadas a eventos ou situaes especficas; por exemplo,
articulaes entre regras morais, estigma, discriminao e eventos infectocontagiosos; segundo, por
estudar a copresena e interferncia entre configuraes em distintos tempos e espaos, na tentativa de
uma leitura sinttica, contrria viso analtica do risco, e, por fim, por procurar certa universalidade a
partir de estudos particulares norteados por mtodos qualitativos e quantitativos23.
Os aportes desenvolvidos por Ayres e colaboradores contriburam substancialmente para a
elaborao terica da vulnerabilidade, ao longo da ltima dcada, no contexto latino-americano (ver,
entre outros: Ayres et al.22, Ayres et al.23, Ayres et al.27 e Guerreiro et al.28). Esse desenvolvimento
foi inspirado, sobretudo, nas preocupaes sobre a compreenso da vulnerabilidade relativa aos
determinantes envolvidos na pandemia de HIV/Aids, e em reflexes sobre cuidado, preveno e
promoo da sade baseadas no enfoque dos Direitos Humanos.
A perspectiva analtica elaborada prope superar, sem negar, prticas preventivas ancoradas
artigos
no conceito do risco, e captar as interferncias entre as mltiplas dimenses (aspectos individuais,
coletivos e contextuais) envolvidas no processo sade/doena. As distintas situaes de vulnerabilidade
podem ser particularizadas levando-se em conta trs componentes interligados:
Individual - referido a conhecimentos e informaes sobre problemas especficos e a atitudes para
se assumirem condutas ou prticas protetoras, dando destaque ao vis comportamental e racional,
ancorado em relacionamentos intersubjetivos;
Social ou coletivo - diz respeito ao repertrio de temas vinculados a aspectos contextuais, tais
como: relaes econmicas, de gnero, tnico/raciais, crenas religiosas, excluso social etc.;
Programtico ou Institucional - relacionado aos servios de sade e forma como estes lidam
para reduzir contextos de vulnerabilidade, dando destaque ao saber acumulado nas polticas e nas
instituies para interatuar com outros setores/atores, como: a educao, justia, cultura, bem-estar
social etc.23.
A originalidade desse quadro analtico a tentativa de considerar como unidade a dimenso
indivduo-coletivo ou indivduo-mbito social, levando em conta como interferncias em diferentes
nveis acrescentam tanto a exposio quanto a susceptibilidade ao contgio ou agravo. Os nveis
se apresentam desde uma lgica pragmtica, e a sua avaliao conduzida no sentido da sntese
hermenutica23.
Desenvolvimentos das cincias sociais tambm contriburam para o enriquecimento do conceito.
Segundo Parker e Aggleton29, o deslocamento dos estudos comportamentais para anlises de fatores
socioculturais e estudos norteados pelas dimenses estruturais envolvidas (polticas, culturais,
econmicas, de gnero etc.) possibilitou uma compreenso crescente de fenmenos: [...] interativos
e sinrgicos, como pobreza, opresso sexual, racismo, a excluso social, genericamente descritos como
formas de violncia estrutural (p. 24), mas comprometidos com o curso da epidemia.
A gradativa mudana de perspectiva, ainda que no linear, resultou na construo paradigmtica da
vulnerabilidade, na tentativa no s de superar a leitura proposta pela epidemiologia do risco, mas,
tambm, na possibilidade de contar com uma base conceitual com capacidade de articular agncias
pblicas e privadas no cuidado integral e na preveno do HIV/Aids, e fornecer um marco programtico
para as militncias relacionadas com os Direitos Humanos das pessoas que vivem com HIV/Aids.
Referncias indicativas desses desenvolvimentos podem ser encontradas em Parker e Aggleton29
e Delor e Hubert24. Estes ltimos autores apresentam, tambm, uma matriz sobre a vulnerabilidade
usada em pesquisa com pessoas que vivem com HIV/AIDS. Descrevem, de outro modo, trs
nveis analticos, combinando dimenses socioestruturais e simblico-estruturais: 1) trajetrias dos
indivduos; 2) interaes e cenrios problemticos e, por fim, 3) aspectos contextuais relativos a
formas de discriminao, iniquidade, tipos de relaes sociais etc.
Os aportes tanto das cincias sociais quanto da sade pblica foram construdos no contexto da
epidemia do HIV/Aids e esto imbricados na construo paradigmtica da vulnerabilidade. Ambos
entendem que comportamentos e condutas interagem com aspectos individuais, contextuais e
situacionais, inclusive, os servios de sade.
Os avanos conseguidos foram significativos, e foge ao escopo deste artigo pretender elaborar uma
concepo alternativa sobre a vulnerabilidade. Contudo, possvel formular algumas questes ainda
em aberto nas conceituaes mencionadas:
1. Para alm dos comportamentos, como a posio relativa dos indivduos nos grupos sociais e
entre os prprios grupos identidades, configurao de vnculos, estratgias de ao interfere na
conformao de situaes de vulnerabilidade?
2. Resilincias so elementos coexistentes nas dinmicas que constituem situaes de
vulnerabilidade. possvel construir um olhar processual capaz de apreender a complexidade das
formas de agir envolvidas no enfrentamento das contingncias?
3. Considerando a diversidade, e complexidade dos processos que conduzem vulnerabilidade,
como relativizar diretrizes programticas e explorar outros possveis desenvolvimentos para lidar com
situaes singulares?
A questo da vulnerabilidade
A crescente exigncia de operacionalizao dos conceitos cientficos faz com que estes sejam
propostos como desenho de interveno. Demandas de efetividade e eficincia tendem a criar
um distanciamento entre cincia e filosofia. Apesar disso, o campo cientfico no tem como evitar
a visita recorrente do saber filosfico para revisar criticamente seus conceitos. O conceito de
vulnerabilidade pode ser aprofundado considerando-se sua dimenso ontolgica, ligada vida.
Em que sentido se afirma que a vulnerabilidade constitui uma dimenso inextricavelmente
vinculada vida? Os seres humanos tm a marca da existncia, materializada no fato de uma vida
individual, com uma histria de nascimento e morte30; uma histria, ademais, em que contingncias
e injrias do entorno desvelam uma fragilidade originria e mais fundamental: a constatao
primordial de uma vida finita.
A finitude condio da vida experimentada por cada um. Nas palavras de Hans Jonas31: [a] vida
mortal, mais precisamente porque vida segundo sua mais primitiva constituio, pois a relao de
forma e matria em que ela se baseia desta espcie revogvel e inafianvel (p. 15). Vida e morte
so uma realidade paradoxal, uma reafirmao permanentemente negada.
Essa constante contradio expressa o carter vulnervel da existncia. A vulnerabilidade
uma marca fundamental que no pode ser superada; uma realidade manifesta e atualizada
permanentemente em toda ordem biolgica e simblica da vida humana, que se exprime como uma
inquietao permanente na existncia, por vezes mais sutil, por vezes mais evidente e incontestvel,
que notifica nossa finitude.
Explorar a experincia de vulnerabilidade diz respeito a algo que desafia a capacidade de o
vivente afirmar-se no mundo. Essa a linha de reflexo que se desenvolve a seguir.
(d)
De fato, expresses imprimiria as caractersticas de recursividade e de emoo ou entusiasmo(d),
artigos
como emoo ou
entusiasmo vm de um
no vivente. Manifestaes impossveis se as relaes entre vivente e meio fossem,
lxico metafrico para por princpio, de oposio e luta. Acrescenta Canguilhem (apud Ricoeur34),
descrever a caracterstica falando dessa relao: Esta relao no consiste essencialmente como se
prpria dos seres vivos
de serem impulsionados
poderia pensar, em uma luta, em uma oposio, isso diz respeito de um estado
para a ao. patolgico34 (p. 174).
Por conseguinte, toda fonte de vulnerabilidade vital funda-se como
infrao desse princpio relacional de compromisso entre meio e vivente. A
vulnerabilidade emerge no simplesmente como desequilbrio ou inadequao
entre uma potncia do vivente e um desafio do meio, mas, sim, como uma
configurao particular do vnculo entre eles.
O exemplo da hemofilia, citado em O normal e o patolgico, muito
revelador nesse sentido. Essa anomalia, entendida como um estado de fragilidade
determinado por uma alterao na cascata da coagulao, deve seu eventual
carter patolgico s relaes habituais do hemoflico com o meio ambiente32.
Uma eventualidade pode conduzir a um fato catastrfico, mas a ameaa eficiente
de sofrer um dano (a vulnerabilidade) permanente na vida do hemoflico, tanto
que modela, em diferentes graus, o curso da existncia.
Uma capacidade reduzida para administrar ameaas, perigos ou exigncias
do ambiente refere-se a aspectos relativos da vulnerabilidade vital sempre que
se entenda que aquela capacidade no um atributo em si mesmo do vivente,
mas, sim, uma qualidade relacional. A capacidade seria, usando uma linguagem
econmica, a oportunidade efetiva e exercida de manter o compromisso entre
o vivente e o meio.
Em cada situao de vulnerabilidade, o organismo, em referncia a seu meio,
experimenta as consequncias da transgresso do preceito relacional. Mas no
qualquer tipo de transgresso, seno aquela que signifique possibilidade de dano.
A vulnerabilidade vital evoca, por vezes mais sutil ou, ainda, mais definida, o
evento da morte.
A vulnerabilidade vital demanda do vivente flexibilidade, recursividade e,
at, engenho para superar as circunstncias de insegurana criadas. As palavras
recursividade e engenho parecem aqui apropriadas, mas com advertncias,
primeiramente, porque, qualquer que seja a resposta do vivente ou sua inventiva,
ela se d no marco de possibilidades oferecido pela sua atividade normativa;
qualquer resposta est condicionada s suas circunstncias. E, em segundo,
porque est sempre mediada por uma atitude prtica ou vontade de ao
do vivente. De outra parte, o meio sempre relativo condio do vivente.
Por exemplo, um doente, um velho ou uma pessoa com uma deficincia etc.
apresenta, em sua relao com o meio, uma nova norma; em muitos casos, uma
caracterstica relao com um meio reduzido. Mas essa nova situao pode
guardar um equilbrio, ainda que dbil e instvel, e se prolongar no tempo, at
mesmo, dar curso para uma vida renovada.
postura comum relacionar a priori doena, velhice, deficincia etc. com
seres vulnerveis. Apenas quando declina a capacidade normativa do vivente,
como uma constante, pode-se falar em instituir ou acrescentar uma situao
de vulnerabilidade e, por conseguinte, um processo de fragilizao biolgica,
existencial e social.
O termo fragilizao biolgica, ainda que metafrico, pode mostrar-se mais
definido. Corresponde diminuio da capacidade relacional para lidar com
ameaas, perigos ou com a prpria doena. Na clnica, se fala, por exemplo, de
estado frgil, para descrever uma situao em que o paciente registra a perda
de recursos em vrios domnios de funcionamento, com efeito na capacidade
Fragilidades na ordem existencial ou social se referem tanto aos aspectos que no se refere aqui aos
desempenhos sociais
questionam as certezas sobre o curso da vida no dia a dia (as trajetrias crticas de das pessoas (atos
um doente, por exemplo) quanto s inter-relaes sociais que limitam o potencial prescritivos), mas,
de atuao(f) dos indivduos. Desenhos institucionais e formas de organizao social sim, ao humana,
entendida desde um
que impedem o asseguramento presente e futuro da existncia e da filiao social plano antropolgico-
tambm limitam o exerccio de poder e sustentam situaes de vulnerabilidade. existencial.
evidente que tanto a vulnerabilidade biolgica quanto a existencial e social
se apresentam como uma constelao de eventos que ameaam conduzir a uma
precipitao catastrfica, que se apresenta de duas formas: como a situao
originria de uma limitao normativa vital (isso no nvel biolgico) ou como a
impossibilidade de afirmao e exerccio da liberdade e autonomia relativa (nos
nveis existencial e social). Se acreditarmos que essas dimenses so inextricveis,
ento, a vulnerabilidade multidimensional e inespecfica, porque seus efeitos e
desenlaces perturbam o indivduo como um todo.
De acordo com Jonas, todo ser vivo apresenta-se constitutivamente frgil,
porque finito. possvel acrescentar a essa ideia que a vida humana est imersa
em ameaas de fragilizao, resultantes das inevitveis redes de poder que
constituem a sua existncia.
Vulnerabilidade e resilincia
artigos
anualmente, um nmero alto de mortes em todo o mundo; ao mesmo tempo,
uma pessoa com uma deficincia fsica pode construir parmetros, novas normas,
para se movimentar.
O que experimentado como dvida ou perplexidade no plano da vida social
encerra um paradoxo que comporta a condio do ser humano. Fragilidade e
capacidade resiliente coexistem. o mesmo ser humano quem as experimenta.
Uma opera como condio de possibilidade da outra; as duas pertencem ao
mesmo nvel de realidade. A resilincia implica persistir, provar variantes, afirmar-
se, sem deixar de reconhecer a fragilidade que inerente condio do ser
vivo. Ela s pode se explicar pela caracterstica normatividade do vivente; por
contraponto, fragilizao significa decrscimo dessa caracterstica.
Na literatura, o termo resilincia tem diferentes acepes. Apresenta-se
conceituado como: suportes sociais, fatores protetores, estresse, adaptao,
superao, ajuste, capacidade de resistncia etc38. Essas expresses so usadas
como equivalentes da resilincia, mas evidenciam perspectivas analticas,
campos de aplicao e at posturas epistemolgicas divergentes (ver Reppold et
al.39), fato que pode exprimir deficincias tericas. Talvez uma abordagem que
considere o paradoxo existente entre fragilizao e resilincia como unidade
conceitual e metodolgica possa resultar em um caminho promissor para superar
essa limitao.
O que especfico da resilincia a capacidade afirmativa do ser vivo com
assistncia de um percurso criativo ou inovador, dentro dos limites que as
circunstncias permitem. Ser saudvel ter capacidade resiliente em qualquer
nvel. Canguilhem escreve: O homem saudvel no se escamoteia frente
aos problemas... at mesmo falando fisiologicamente a sua sade medida
pela capacidade de superar as crises orgnicas a fim de estabelecer uma nova
ordem32 (p. 152).
A capacidade de afirmao do vivente humano expressa, no plano existencial,
mltiplos domnios de interveno, tais como: poder dizer, poder atuar, poder
intervir no curso da prpria existncia, ou poder influir em outros protagonistas
da ao34. No plano social, essa capacidade de afirmao emerge como uma
condio de possibilidade que diz respeito ordem material e simblica (expressa
em normas culturais, desenhos institucionais e relaes de poder), que garante
segurana aos indivduos e coletivos, includa a prpria capacidade de agncia(g).
(g) A capacidade de
agncia diz respeito Vulnerabilidade, indivduos e interdependncia
expanso das liberdades
das pessoas para fazerem
realizaes valoradas Para os humanos, a relao com o meio inclui formas de organizao, sociais e
como significativas. institucionais, historicamente estabelecidas. Esse mundo social possvel porque
existe uma dependncia originria no convvio com outras pessoas. Norbert
Elias40 afirma:
Valores afetivos unem os seres humanos uns aos outros e formam parte
constitutiva de seu mundo, inclusive do seu corpo. Uma perda afetiva ou a morte
de um ser querido, por exemplo, produz experincias anmicas e psicossomticas
evidentes na existncia dos indivduos. Ento, uma parte do corpo morre
Em sntese...
Colaboradores
artigos
Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do texto.
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