PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMPUNG
Jl.Raya Sampung No.53 Sampung Email:sampung.pkm@gmail.com

PONOROGO

Kode Pos 63454

FMEA UPT PUSKESMAS SAMPUNG

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sampung

Tim FMEA

Peran masing-masing ketua dan anggota :

Ketua : dr.LUSIA CAHYANTI YOHANA K.W.

Anggota : PURWAHYUNI, S.Kep.Ners

: SUPIANI, Amd.Kep

: WULAN, Amd.Keb
Jadwal kegiatan tim :

IDENTIFIKASI PROSES YANG BERESIKO TINGGI :

1. Proses pelayanan obat

2. Proses pemeriksaan laboratorium
3. Proses pelayanan klinis di pelayanan umum

PROSES PELAYANAN OBAT

Dalam proses pelayanan obat di UPT Puskesmas Sampung, beberapa tahapan yang mungkin terjadi fail antara lain :

a. Tulisan resep yang sulit dibaca

b. Penulisan resep yang tidak lengkap
c. Waktu tunggu pasien di loket obat yang lama
d. Ketersediaan obat yang tidak diinformasikan secara berkala

PROSES PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dalam proses pemeriksaan laboratorium di UPT Puskesmas Sampung, beberapa tahapan yang mungkin terjadi fail antara lain :

a. Blangko permohonan pemeriksaan laboratorium tidak terisi lengkap

b. Darah vena tidak terambil sesuai volume darah yang dibutuhkan

PROSES PELAYANAN KLINIS DI UNIT PELAYANAN UMUM

Dalam proses pelayanan klinis di unit pelayanan umum di UPT Puskesmas Sampung, beberapa tahapan yang mungkin terjadi fail antara lain :

a. Proses anamnesa yang sulit terhadap pasien dengan pendengaran menurun dan tidak didampingi keluarga
b. Penulisan hasil pemeriksaan yang kurang lengkap
PROSES PELAYANAN OBAT

Tabel 1. Penetapan FMEA insiden di pelayanan obat

N Failure mode (model Penyebab Akibat occ se de RPN Tindakan Yang Penanggung
O. kesalahan potensial) ure ve tct Direkomendasikan jawab/Pelaksana?ka
nce rit ab pan?
y lit
y

1 Tulisan resep yang Petugas terburu-buru dapat terjadi salah obat, 5 7 2 70 Menghimbau petugas Petugas pelayanan
sulit dibaca dalam menuliskan resep salah dosis,frekuensi, untuk menulis resep Umum
dan rute pemberian obat dengan tulisan yang
mudah dibaca

2 Penulisan resep Petugas terburu-buru Dapat terjadi salah obat, 4 7 2 56 Menghimbau petugas Petugas pelayanan
yang tidak lengkap dalam menuliskan resep salah dosis, frekuensi, untuk menuliskan resep umum
dan rute pemberian obat secara lengkap

3 Waktu tunggu Kurang tepat waktu Menurunnya tingkat 7 7 3 147 Menghimbau petugas Petugas pelayanan
pasien di pelayanan kedatangan petugas kepuasan masyarakat layanan obat untuk obat
obat yang lama terhadap layanan obat disiplin bekerja
di UPT Puskesmas
Sampung

4 Ketersediaan obat Petugas obat tidak Memerlukan tambahan 10 7 3 210 Menghimbau petugas Petugas pelayanan
yang tidak menginformasikan waktu untuk konfirmasi obat untuk obat
diinformasikan ketersediaan obat ke ketersediaan obat, menginformasikan
secara berkala seluruh unti pelayanan pasien tidak ketersediaan obat
secara berkala mendapatkan obat yang secara berkala ke
dituliskan di resep seluruh unit pelayanan
Penetapan cut off point dengan diagram pareto pada proses pelayanan obat

Tabel 2. Penetapan cut off point

Modus kegagalan/kesalahan RPN kumulatif Persentase kumulatif

Modus 4 210 210 43,5%
Modus 3 147 357 73,9%
Modus 1 70 427 88,4% Cut Off : 70
Modus 2 56 483 100%

Diagram pareto insiden di unit pelayanan obat

100.00%
450
90.00%
400
80.00%
350 70.00%
300 60.00%
250 50.00% Modus
200 40.00% Percen kumulatif
150 30.00%
100 20.00%
50 10.00%
0 0.00%
Modus 4 Modus 3 Modus 1 Modus 2

PROSES PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tabel 3. Penetapan FMEA insiden di pelayanan laboratorium

 NO. Failure mode (model Penyebab Akibat occ se de RPN Tindakan Yang Penanggung
kesalahan potensial) ure ve tct Direkomendasikan jawab/Pelaksana?kap
nce rit ab an?
y lity

1 Blangko permohonan Petugas terburu-buru ada bagian yang 4 7 4 112 Menghimbau petugas Petugas pelayanan
pemeriksaan dalam menuliskan terlewatkan tidak untuk menulis blangko Umum
laboratorium tidak blangko pemeriksaan diperiksa permohonan
terisi lengkap pemeriksaan
laboratorium secara
lengkap

2 Darah vena tidak Pasien anak yang tidak Pengulangan 4 7 7 196 Menghimbau agar saat Petugas laboratorium
terambil sesuai kooperatif saat diambil pengambilan sampel pengambilan sampel
volume darah yang sampel orang tua mendampingi
dibutuhkan

Penetapan cut off point dengan diagram pareto pada proses pemeriksaan laboratorium

Tabel 4. Penetapan cut off point

Modus kegagalan/kesalahan RPN kumulatif Persentase kumulatif

Modus 2 196 196 63,6% Cut off : 196
Modus 1 112 308 100%
PROSES PELAYANAN KLINIS DI UNIT PELAYANAN UMUM

Tabel 5. Penetapan FMEA insiden di pelayanan umum

NO. Failure mode (model Penyebab Akibat occ se detc RPN Tindakan Yang Penanggung
kesalahan potensial) ure ve tabli Direkomendasikan jawab/Pelaksana?kap
nce rit ty an?
y

1 Proses anamnesa Komunikasi tidak efektif Anamnesa 7 6 4 168 Menghimbau pasien Petugas di unit
yang sulit terhadap membutuhkan waktu agar saat periksa pelayanan Umum
pasien dengan agak lama, dan tidak didampingi keluarga
pendengaran menurun terjawab dengan baik
dan tidak didampingi
keluarga

2 Penulisan hasil Petugas terburu-buru Ada bagian yang 6 2 10 120 Menghimbau petugas Petugas di unit
pemeriksaan yang terlewat tidak terekam agar melakukan pelayanan umum
kurang lengkap dalam rekam medis pengisian lengkap
pasien pada rekam medis
pasien

Penetapan cut off point dengan diagram pareto pada proses pelayanan klinis di unit pelayanan umum

Tabel 6. Penetapan cut off point

Modus RPN kumulatif Persentase kumulatif

kegagalan/kesalahan
Modus 1 168 168 58,3% Cut off : 168
Modus 2 120 288 100%
KETERANGAN

Occurence Rating scale

NO. PENJELASAN PENGERTIAN

10 Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan
9 Hampir tidak dapat dihindarkan
8 Kemungkinan terjadi sangat tinggi
7
6 Kemungkinan terjadi tinggi sedang
5
4 Kemungkinan terjadi sedang
3
2 Kemungkinan terjadi rendah
1 Kemungkinan terjadi amat sangat rendah
Severity Rating Scale
Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
Kesalahan terjadi sekali sebulan
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tiap tiga bulan
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali ssetahun
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadinya

NILAI PENJELASAN PENGERTIAN

10 Amat sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang
mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem
8 yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidakpuasan yang tinggi
dari pelanggan dan/atau menyebabkan gangguan sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang
yang signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cidera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan
5 masalah besar pada sistem
4 Berbahaya ringan sampai sedang Kesalahan menyebabkan cidera sangat ringan atau tidak cidera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan
3 dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi
menimbulkan cidera ringan atau tidak berakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan tidak berdampak pada sistem
Detection Rating Scale

NILAI PENJELASAN PENGERTIAN

10 Tidak ada peluang untuk diketahui Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat
8 dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk
6 mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan
5 Berpeluang sedang untuk diketahui Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3
2 Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
1 Hampir dipastikan untuk diketahui Ada proses otomatis yang akan menghentikan proses untuk mencegah kesalahan

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG

SUPRIJATNO
Penata Tk.I
NIP.19640711 198703 1 007