Lampiran ; Pelaksanaan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji

Indonesia Tahun 1439H/2018M

Nomor :
Tanggal :

KELENGKAPAN DATA ELEKTRONIK DAN BERKAS PETUGAS KESEHATA HAJI INDONESIA(PKHI)

TAHUN 1439H/2018M
Disusun Berdasarkan:
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2013, tentang Pedoman Rekrutmen PKHI

Keterangan:
a. Jenis Minat Tugas Tenaga Penunjang Medik, meliputi: Analis Kesehatan, Radiografer, Nutriosionis dan Dietesian, Teknisi Elektromedik, dan Rekam Medik.
b. Jenis Minat Tugas Tenaga Farmasi, meliputi: Apoteker, dan Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK).
c. Surat Keterangan Barang Hilang dapat meliputi beberapa berkas yang dinyatakan hilang.
d. Surat Pernyataan menggunakan format formulir yang disediakan secara online. Isian dapat menggunakan tulisan tangan atau di ketik.
e. Setiap formulir memiliki barcode yang berlaku individual untuk setiap pendaftar.
f. Cetak formulir nomor 1, 2 dan 5 menggunakan kop insitusi/instansi.
g. Pada tahap seleksi awal/seleksi data elektronik dokumen dikirim melalui file elektronik dalam bentuk pindaian (scan), tidak perlu pengiriman berkas.
h. Pengiriman berkas diperlukan hanya setelah dinyatakan lulus seleksi data elektronik.
i. Pengumuman kelulusan lewat akun di inbox pendaftar.
j. *) : berkas yang dikirim dalam kelengkapan berkas SAMA DENGAN berkas yang dipindai (scan) dalam bentuk fotocopy sesuai dengan ketentuan dan berkas dikirim pada PO BOX
yang telah ditentukan.

TKHI PPIH

SISKOHATKES
DOKTER GIGI
NO KELENGKAPAN BERKAS

PENUNJANG
PERAWAT

PERAWAT
SPESIALIS

FARMASI
TENAGA
DOKTER

DOKTER

DOKTER

TENAGA

SANSUR
MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BERKAS WAJIB DIPENUHI

1. KTP diperbesar 2 kali*).
 TKHI PPIH

SISKOHATKES
DOKTER GIGI
NO KELENGKAPAN BERKAS

PENUNJANG
PERAWAT

PERAWAT
SPESIALIS

FARMASI
TENAGA
DOKTER

DOKTER

DOKTER

TENAGA

SANSUR
MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan,
Materai Rp. 6000

3. Hasil Seleksi Potensi Peminatan PKHI.

4. Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat

keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5. Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).

6. SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
7. Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta, dilegalisir oleh

Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,
8. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,

Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9. Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan

praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10. Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).

11. Surat Izin OperasionalRumah Sakit/Klinik Swasta, bagi pendaftar

yang bekerja di Rumah Sakit/Klinik Swasta.
12. Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan

Instansi dan Cap Basah (Formulir 1).
13. Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan

Pimpinan Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, untuk ditempatkan
dan ditugaskan sesuai kebutuhan operasional, dilengkapi: tanda
tangan diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
15. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Hamildan Izin Suami bagi

petugas wanita, dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp.6.000
 TKHI PPIH

SISKOHATKES
DOKTER GIGI
NO KELENGKAPAN BERKAS

PENUNJANG
PERAWAT

PERAWAT
SPESIALIS

FARMASI
TENAGA
DOKTER

DOKTER

DOKTER

TENAGA

SANSUR
MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(Formulir 4).
16. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 5).

BERKAS PENDUKUNG

17.
Stopmap Folio Berwarna sesuai Jenis Minat Tugas HIJAU MERAH HIJAU HIJAU HIJAU MERAH COKLAT KUNING BIRU COKLAT

18. Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS, BTCLS,

dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya. PPGD PPGD PPGD PPGD PPGD
19. Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan
Pelatihan tentang Kesehatan Haj

20. Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan

Haji, antara lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH
Embarkasi/Debarkasi Bidang Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji,
Petugas Kendali Mutu, Petugas SISKOHATKES, Fasilitator Pelatihan
Kesehatan Haji.
21. Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau
asuransi kesehatan lainnya

22. Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(TOEF, TOEIC, IELTS)yang

dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan
instansi.

Jakarta, September 2017
Sekretariat Rekrutmen PKHI