Ficha de Anamnese e Qualidade de Vida

Nome:

Idade: Data de Nascimento: Cidade:

Email: Telefone:

Profisso: Quanto tempo:

Motivo do interesse pela TQV:

J fez terapia antes: Quais: Obteve sucesso:

Tem alguma crena religiosa: Se sim, Qual:

Faz oraes: Caso sim, qual a constncia:

Pratica meditao: Caso sim, qual a constncia:

Pratica exerccios fsicos ou Caso sim, qual a constncia e quais:

esportes:

Frequenta ambientes com natureza(praias, parques, matas, quintal com plantas,

etc...) com que frequncia:

Qual sua dieta alimentar:

O intestino funciona bem: Quantas vezes ao dia:

Faz alguma prtica para harmonizao dos chakras(Yoga, Reiki, Chi Kung, etc):

Caso sim, qual a constncia e quais:

Costuma ler ou estudar: Qual frequncia:

Local: Data:
 Metas (sonhos/objetivos) e disciplinas (chave) para dar um passo na concretizao
delas:

1 Meta:

1 Disciplina:

2 Meta:

2 Disciplina:

3 Meta:

3 Disciplina:

Instrues Qualidade de Vida (OMS)

Este questionrio sobre como voc se sente a respeito de sua qualidade de vida, sade e outras reas de sua
vida. Por favor, responda a todas as questes. Se voc no tem certeza sobre que resposta dar em uma
questo, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poder
ser sua primeira escolha.

Por favor, tenha em mente seus valores, aspiraes, prazeres e preocupaes. Ns estamos perguntando o que
voc acha de sua vida, tomando como referncia as duas ltimas semanas . Por exemplo, pensando nas ltimas
duas semanas, uma questo poderia ser:

Nada Muito Mdio Muito Completamente

pouco

Voc recebe dos outros o apoio de que necessita? 1 2 3 4 5

Voc deve circular o nmero que melhor corresponde ao quanto voc recebe dos outros o apoio de que
necessita nestas ltimas duas semanas. Portanto, voc deve circular o nmero 4 se voc recebeu "muito" apoio
como abaixo.

Nada Muito Mdio Muito Completamente

pouco

Voc recebe dos outros o apoio de que necessita? 1 2 3 4 5

Voc deve circular o nmero 1 se voc no recebeu "nada" de apoio.

 Por favor, leia cada questo, veja o que voc acha e circule no nmero e lhe parece a melhor
resposta.
Muito Ruim Nem ruim Boa Muito
ruim nem boa boa

1 Como voc avaliaria sua qualidade de 1 2 3 4 5

vida?

Muito Insatisfeito Nem satisfeito Satisfeito Muito

insatisfeito nem insatisfeito satisfeita

2 Quo satisfeito (a) voc est 1 2 3 4 5

com a sua sade?

As questes seguintes so sobre o quanto voc tem sentido algumas coisas nas ltimas duas semanas.

Nad Muit Mais Bastant Extremamente

a o ou ee
pouco menos

3 Em que medida voc acha que sua dor 1 2 3 4 5

(fsica) impede voc de fazer o que voc
precisa?

4 O quanto voc precisa de algum 1 2 3 4 5

tratamento mdico para levar sua vida
diria?

5 O quanto voc aproveita a vida? 1 2 3 4 5

6 Em que medida voc acha que a sua vida 1 2 3 4 5

tem sentido?

7 O quanto voc consegue se concentrar? 1 2 3 4 5

8 Quo seguro (a) voc se sente em sua 1 2 3 4 5

vida diria?

9 Quo saudvel o seu ambiente fsico 1 2 3 4 5

(clima, barulho, poluio, atrativos)?

As questes seguintes perguntam sobre quo completamente voc tem sentido ou capaz de fazer certas
coisas nestas ltimas duas semanas.

Nad Muito Mdio Muito Completamente

a pouco

10 Voc tem energia suficiente para seu dia-a-dia? 1 2 3 4 5

11 Voc capaz de aceitar sua aparncia fsica? 1 2 3 4 5

12 Voc tem dinheiro suficiente para satisfazer suas 1 2 3 4 5

necessidades?
 13 Quo disponveis para voc esto s
1 2 3 4 5
informaes que precisa no seu dia-a-dia?

14 Em que medida voc tem oportunidades de 1 2 3 4 5

atividade de lazer?

As questes seguintes perguntam sobre quo bem ou satisfeito voc se sentiu a respeito de vrios aspectos de sua vida nas
ltimas duas semanas.

Muito Ruim Nem ruim Bom Muito

ruim nem bom bom

15 Quo bem voc capaz de se locomover? 1 2 3 4 5

Muito Insatisfeito Nem satisfeito Satisfeito Muito

insatisfeito Nem insatisfeito satisfeito

16 Quo satisfeito (a) voc est com o seu 1 2 3 4 5

sono?

17 Quo satisfeito (a) voc est com sua 1 2 3 4 5

capacidade de desempenhar as
atividades do seu dia-a-dia?

18 Quo satisfeito (a) voc est com sua 1 2 3 4 5

capacidade para o trabalho?

19 Quo satisfeito (a) voc est consigo 1 2 3 4 5

mesmo?

20 Quo satisfeito (a) voc est com suas 1 2 3 4 5

relaes pessoais (amigos, parentes,
conhecidos, colegas)?

21 Quo satisfeito (a) voc est com sua 1 2 3 4 5

vida sexual?

22 Quo satisfeito (a) voc est com o 1 2 3 4 5

apoio que voc recebe de seus amigos?

23 Quo satisfeito (a) voc est com as 1 2 3 4 5

condies do local onde mora?

24 Quo satisfeito (a) voc est com o seu 1 2 3 4 5

acesso aos servios de sade?

25 Quo satisfeito (a) voc est com o seu 1 2 3 4 5

meio de transporte?

As questes seguintes referem-se com que frequncia voc sentiu ou experimentou certas coisas nas
ltimas duas semanas.
 Nunca Alguma Frequentemente Muito Sempre
s vezes frequentemente

26 Com que frequncia voc tem 1 2 3 4 5

sentimentos negativos tais como
mau humor, desespero,
ansiedade, depresso?

Algum lhe ajudou a preencher este questionrio?

Quanto tempo voc levou para preencher este questionrio?

Voc tem algum comentrio sobre o questionrio?

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