Dolor abdominal agudo
en la infancia
R.E. Lora-Gmez
Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Especialista en Pediatra.
Unidad de Gestin Clnica Los Montecillos de Dos Hermanas. Sevilla
Resumen
En nuestra prctica diaria, es frecuente
encontrarnos con nios que presentan dolor
abdominal agudo (DAA). La mayora de los
casos carecern de relevancia clnica; aunque
s es cierto que el DAA genera angustia en la
mayora de los padres y madres. Son necesarios
conocimientos mdicos y suficiente experiencia
clnica para dilucidar, en poco tiempo y con
escasos medios, si ese nio puede presentar una
patologa grave y si sta puede ser subsidiaria de
ciruga urgente. Una buena anamnesis, dirigida
hacia las patologas ms frecuentes por tramos
etarios, y una cuidadosa exploracin fsica siguen
siendo los pilares en la orientacin diagnstica del
DAA. Una o ms exploraciones complementarias
sern, a veces, necesarias para acercarnos o
llegar al diagnstico. Ante la duda, se debe
consultar o derivar pues, a veces, puede de ello
depender la vida del paciente. Por su frecuencia
e importancia, valoraremos especialmente en este
artculo, la invaginacin intestinal y la apendicitis
aguda.
Palabras clave: Dolor abdominal agudo; Invaginacin intestinal; Apendicitis aguda.
Key words: Acute abdominal pain; Intestinal invagination; Acute appendicitis.
Pediatr Integral 2014; XVIII(4): 219-228
Abstract
In our daily practice is common to find children
with Acute Abdominal Pain (DAA). Most cases
will lack clinical relevance, although it is true
that the DAA is distressing for most parents.
Medical and sufficient clinical experience to
elucidate soon and with little means knowledge
is necessary if the child may have a serious
condition and if it can be in favor of urgent
surgery. A good history directed toward the most
common diseases by age ranges and careful
physical examination remain the cornerstones
in the diagnostic orientation DAA. One or more
additional tests are sometimes necessary to
approach or reach a diagnosis. When in doubt
should consult with or refer, because sometimes
it can depend on the patients life. By frequency
and importance will value this article especially
intussusception and acute appendicitis.
PEDIATRA INTEGRAL 219
 Dolor abdominal agudo en la infancia
Introduccin
Son necesarios, para una correcta
valoracin de un dolor abdominal agudo
en la edad peditrica, una serie de cono-
cimientos mdicos, as como suficiente
experiencia clnica peditrica, que nos
permita diferenciar una abdominalgia real-
mente urgente, de otra que no parece serlo.
Debemos reconocer lo que puede esperar
en la sala de espera y lo que debe pasar de
inmediato, y debemos saber qu mandar a
un Servicio de Urgencias hospitalario, por
sospecha de patologa que precise ciruga
urgente(1,2).
E n Pediatra de Atencin Primaria,
el dolor abdominal constituye uno
de los motivos de consulta ms
frecuente, tanto en su presentacin
como episodios agudos, como en la
presentacin de dolores abdominales de
manera intermitente y recurrente. En el
caso de cuadros agudos, existe mayor
nmero de causas orgnicas; mientras
que, en el dolor abdominal crnico o
recidivante, encontramos con mayor
frecuencia una etiologa funcional(3).
El dolor abdominal agudo (DAA)
comprende todas aquellas situaciones
clnicas donde el sntoma principal es la
sensacin dolorosa intensa abdominal.
Representa, por ello, un claro motivo de
urgencia. El dolor puede ser secundario
a mltiples causas, tanto relacionadas
con patologas intraabdominales, como
extraabdominales(4,5).
El estudio y manejo del dolor abdo-
minal agudo son de gran importan-
cia, pues de una correcta valoracin,
puede depender, en ocasiones, la vida
del paciente. En el mbito extrahos-
pitalario, contamos con muy escasos
exmenes complementarios que nos
puedan ayudar a investigar la etiolo-
ga del cuadro clnico; por lo que, una
buena anamnesis y exploracin fsica
son esenciales en la valoracin de un
dolor abdominal agudo. En el mbito
hospitalario, se realizan una cuidada
anamnesis y exploracin fsica, ayuda-
das, si procede, de algunas exploracio-
nes complementarias, las que permi-
tan llegar a un correcto diagnstico y
descartar precozmente una causa que
precise tratamiento quirrgico inme-
diato, denominado abdomen agudo(6).
220 PEDIATRA INTEGRAL
Fisiopatologa
El dolor abdominal agudo puede estar
originado tanto a nivel abdominal como
extraabdominal. Puede presentarse como:
dolor visceral, dolor somtico-peritoneal o
dolor referido.
El tipo de dolor abdominal agudo
puede ser, en funcin de su origen,
abdominal o extraabdominal.
Abdominal: el que se origina en
cualquier segmento del tubo digestivo,
en cualquier vscera slida o estructura
abdominal (hgado, bazo, pncreas,
vescula o mesenterio), del sistema geni-
tourinario, de la columna vertebral, de
la piel o estructuras blandas de la pared
abdominal.
Extraabdominal: cuyo origen
puede situarse fuera del abdomen, como
puede ser el trax, estructuras ORL o
bien neuropsicolgico.
Fisiopatolgicamente, el dolor
abdominal agudo puede ser de tres
tipos: dolor visceral, dolor somtico o
peritoneal y dolor referido.
El dolor visceral tiene su origen en
los receptores situados en las vsceras
huecas o slidas abdominales, en las
serosas que las recubren o en el perito-
neo visceral. Es un dolor de transmisin
lenta y se hace a travs de las fibras C
de las vas aferentes vegetativas. Se per-
cibe con poca precisin, est mal loca-
lizado y es difuso. Frente a este dolor,
el paciente tiende a doblarse sobre s
mismo para calmarlo, cambia frecuen-
temente de postura y muestra inquie-
tud. La intensidad suele ser variable y se
asocia con frecuencia a manifestaciones
vagales.
El dolor somtico o peritoneal tiene
su origen en los receptores del peritoneo
parietal, piel y msculos, y es condu-
cido por las fibras aferentes de tipo A
de los nervios espinales, que son fibras
de transmisin rpida. Se trata de un
dolor que se localiza bien, punzante,
muy intenso y que provoca una quietud
absoluta, originando una clara posicin
antilgica, la cual se intenta mantener
de una forma permanente.
El dolor referido es el que tiene su
origen en regiones alejadas de donde
se manif iesta. Se trata de un dolor
de proyeccin cerebral, cuyo origen
puede ser tanto visceral como som-
tico (7).
Diagnstico
El estudio diagnstico del dolor abdo-
minal agudo se basa en: una obtencin
pormenorizada de datos anamnsicos, una
metdica exploracin fsica y una peticin
racional de pruebas complementarias.
Es fundamental, el conocimiento de
las principales patologas, que pueden
dar DAA segn tramos etarios y fre-
cuencia (Tabla I).
Anamnesis
Antecedentes: episodios previos
similares, ciruga abdominal, histo-
ria familiar de DAA, traumatismos,
alimentos consumidos, medicamen-
tos recibidos, ingestin accidental o
intencionada de drogas, antecedentes
ginecolgicos u obsttricos y otras pato-
logas personales o familiares previas
de inters.
Modo de presentacin: agudo, gra-
dual o intermitente. El dolor repentino
o sbito suele indicar problemas mec-
nicos, como: perforacin intestinal,
invaginacin, embarazo ectpico o
torsin ovrica o testicular. Cuando la
presentacin es lenta, se asocia con pro-
cesos inflamatorios, como: apendicitis,
pancreatitis o colecistitis. La presenta-
cin intermitente, con carcter clico,
suele corresponder con: dolores referi-
dos de vescula biliar o de sus conduc-
tos, de conductos pancreticos, rin o
vas urinarias, del tero o de las trompas
de Falopio.
Duracin: un dolor abdominal
severo de ms de seis horas de evolu-
cin es sugerente de patologa quirr-
gica.
Tipo: continuo, clico punzante o
difuso. El dolor continuo se da en rela-
cin con procesos inflamatorios agu-
dos. El dolor clico punzante sugiere
obstruccin del tracto gastrointestinal o
del genitourinario. El dolor difuso suele
presentarse en situaciones evoluciona-
das de los anteriores procesos.
Localizacin: epigastrio, perium-
bilical, hipogastrio o suprapbico,
generalizado y sacro. El dolor situado
en epigastrio puede ser originado en:

hgado, pncreas, vas biliares, est-
mago y porcin alta del intestino del-
gado. A nivel periumbilical, encontra-
mos el procedente de porcin distal del
intestino delgado, ciego y colon pro-
ximal. En hipogastrio o suprapbico,
el originado en parte distal del intes-
tino grueso, vas urinarias y rganos
plvicos. El dolor generalizado puede
encontrarse en casos de dolor referido
de otros rganos no abdominales. La
localizacin sacra se relaciona con el
dolor originado en recto.
Sntomas asociados: digestivos
(vmitos, diarrea o estreimiento,
anorexia) o extradigestivos (fiebre y
cefalea, sntomas respiratorios, snto-
mas urinarios, sntomas ginecolgicos
en adolescentes). Los vmitos persis-
tentes, alimentarios, biliosos, fecaloi-
deos y los posteriores al dolor, orientan
Tabla I. Etiologa del dolor abdominal agudo infantil, en relacin con la edad
Recin nacido 0-1mes
Lactante 1-12 meses
Preescolar 2-4 aos
Escolar 4-11aos
Adolescente
ms a una patologa quirrgica. Otras
veces, los vmitos se asocian a gas-
troenteritis o clicos biliares, o renales.
Conocer si coexiste con el dolor, dia-
rrea o estreimiento y la presencia de
moco, pus o sangre en heces, nos sern
de ayuda orientativa hacia procesos
como: gastroenteritis, enfermedad de
Hirschprung, enfermedad inflamato-
ria intestinal, invaginacin, divertculo
de Meckel o prpura de Schnlein-
Henoch. La anorexia asociada a dolor
abdominal, sugiere posible patologa
quirrgica. La f iebre y cefalea son
sntomas ms asociados a problemas
infecciosos, pero su unin con afecta-
cin del estado general nos har pensar
en problemas quirrgicos. Cuando la
fiebre es muy alta desde el comienzo,
sugiere patologa infecciosa (8) . La
presencia de sntomas respiratorios
Frecuentes
Sepsis
Infeccin de orina
Clicos del lactante
Gastroenteritis
Intolerancias alimentarias
Gastroenteritis
Traumatismos
Clico del lactante
Intolerancia a alimentos
Infeccin urinaria
Gastroenteritis
Foco ORL
Transgresiones alimentarias
Infeccin urinaria
Sndrome hemoltico-urmico
Gastroenteritis aguda
Apendicitis aguda
Foco ORL
Prpura Schnlein-Henoch
Traumatismo
Infeccin urinaria
Neumona
Apendicitis
Enterocolitis
Ovulacin/Menstruacin
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad inflamatoria plvica
Dolor abdominal agudo en la infancia
nos obligar a descartar neumona
de lbulos inferiores. Los sntomas
urinarios pueden estar asociados a:
infeccin de orina, clico renal, pielo-
nefritis, sndrome hemoltico-urmico
o prpura de Schnlein-Henoch, entre
otros. Los sntomas ginecolgicos en
adolescentes pueden estar en relacin
con: enfermedad inflamatoria plvica,
embarazo ectpico, aborto o disme-
norrea.
Exploracin fsica
Exploracin fsica general: es fun-
damental crear, siempre que sea posi-
ble, una buena empata con el nio y
ganarnos su confianza para que nos deje
explorar de manera correcta. Debemos
valorar la sensacin de gravedad del
paciente, su estado de consciencia, su
actividad, la presencia de fiebre, estado
Infrecuentes
Enterocolitis necrotizante
Ileo meconial
Atresia yeyunal
Enfermedad de Hirschprung
Malformaciones intestinales
Malformaciones intestinales
Malformaciones urinarias
Invaginacin intestinal
Fibrosis qustica
Torsin testicular/ovrica
Hernia inguinal estrangulada
Apendicitis aguda
Tumores
Neumona lbulo inferior
Clico nefrtico
Colecistitis aguda
Colelitiasis
Torsin testicular/ovrica
Impactacin fecal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Cetoacidosis diabtica
Cefalea/Migraa
Colecistitis
Pancreatitis
lcera pptica
Diabetes
Embarazo ectpico
Funcional o psicosomtico
PEDIATRA INTEGRAL 221
 Dolor abdominal agudo en la infancia
de frecuencia cardiaca (la taquicardia
marcada, puede sugerir un estado de
shock compensado, indicativo de una
sepsis o hipovolemia), tipo de respira-
cin (una respiracin rpida con dolor
abdominal, sugiere una peritonitis o
una neumona; una respiracin tipo
Kusmaull, puede corresponderse con
una cetoacidosis diabtica), estado de
tensin arterial (hipertensin en pr-
pura de Schnlein-Henoch y sndrome
hemoltico-urmico; shock hipovol-
mico y adolescente puede relacionarse
con un embarazo ectpico) y perfusin
perifrica... Buscaremos signos de posi-
bles causas extraabdominales, como:
focos infecciosos ORL, meningitis,
neumona, ITU... En piel, la presen-
cia de prpura nos sugerir al explorar
un dolor abdominal, la posibilidad de
que el paciente presente una prpura
de Schnlein-Henoch; la presencia de
eritema nodoso y piodermitis granulosa,
se asocia a enfermedad inf lamatoria
intestinal.
Exploracin fsica abdominal:
1. Inspeccin: cicatrices de ciruga pre-
via, distensin, hematomas, rash,
petequias, prpura, inf lamacin
externa, masas inguinales o escrota-
les, signos externos de movimientos
intestinales...
2. Auscultacin: la presencia de ruidos
abdominales con signos de lucha y
alternndose con periodos de silen-
cio, sugieren obstruccin. La dis-
minucin de ruidos abdominales
nos hace pensar en peritonitis y la
ausencia total de ellos nos indicar
la existencia de un leo. Debemos
realizar tambin auscultacin car-
diopulmonar, pues pueden hallarse
signos que nos ayuden al diagns-
tico del dolor abdominal (dismi-
nucin de murmullo vesicular en
casos de neumonas, auscultacin
de latidos cardacos de predominio
en hemitrax derecho en casos de
situs inversus).
3. Percusin: la presencia de un timpa-
nismo generalizado nos har pensar
en obstruccin o perforacin intes-
tinal. La existencia de matidez nos
ayudar a valorar organomegalias
y reas de defensa generadas por
peritonismo.
222 PEDIATRA INTEGRAL
4. Palpacin: deberemos realizarla de
manera suave y valorando la expre-
sin del nio, buscando rigideces y
masas. La iniciaremos por el rea
menos dolorosa y, f inalmente,
localizaremos el rea de mayor
intensidad dolorosa. Tambin, bus-
caremos signos como el de Blum-
berg, Rovsing o el de McBurney.
Debemos conocer la correlacin
anatmica de los nueve cuadran-
tes, en los que puede ser dividido
el abdomen. Constituye la parte
ms importante de la exploracin,
para evaluar el aparato digestivo,
y requiere una sistematizacin y
dedicacin, que no permita pasar
por alto detalles que pudieran ser
importantes(9).
5. Tacto rectal: en situaciones de sos-
pecha de sndrome peritoneal,
permite conocer si existe dolor
lateralizado a nivel del fondo de
saco de Douglas o algn efecto
masa. Resulta til en la valoracin
de retencin fecal y contribuye a
valorar genitales internos en nias,
puesto que facilita la palpacin del
cuello y cuerpo uterino, as como la
inflamacin de anejos.
6. Maniobras activas: en caso de afec-
tacin peritoneal, se encuentran
limitadas las siguientes maniobras:
sentarse desde la posicin de tum-
bado, levantar las piernas o intentar
saltar.
7. Genitales externos: en el varn, la
existencia de balanitis o uretritis
puede justificar la existencia de
dolor abdominal agudo. La infla-
macin testicular con hidrocele
puede hacernos sospechar la posible
afectacin del cordn espermtico,
una torsin testicular o la exis-
tencia de una hernia inguinal. A
veces, podemos encontrarnos como
causa de dolor abdominal, las con-
secuencias clnicas evolutivas de un
himen imperforado o de una atresia
vaginal.
Exploraciones complementarias
La profusa etiologa del dolor abdo-
minal agudo nos enfrenta a mltiples
posibles pruebas complementarias.
Ser cada situacin clnica, la que nos
har racionalmente seleccionar uno o
varios exmenes complementarios que
nos aproximen o identifiquen la causa
diagnstica (Tabla II).
Hematimetra: la leucocitosis con
neutrofilia se encuentra en la mayora
de los casos de apendicitis, en algunas
colecistitis y en aproximadamente,
la mitad de los casos de obstruccin
intestinal. La presencia de anemia nos
orientar a patologa con prdidas san-
guneas. El examen de clulas perif-
ricas puede evidenciar la destruccin
de hemates y la existencia de trom-
bopenia, como seales de un sndrome
hemoltico-urmico.
Bioqumica: los niveles en suero de
amilasa, transaminasas y lacticodeshi-
drogenasa, ayudarn en el diagnstico
de pancreatitis, enfermedades del tracto
biliar o hepatitis. Los niveles de urea y
creatinina nos ayudarn en la valoracin
de funcin renal y estado de hidrata-
cin. Podemos encontrar hiperglucemia
con acidosis metablica, en situaciones
de cetoacidosis diabtica. Una acidosis
respiratoria nos guiar a estudiar pato-
logas respiratorias que puedan ocasio-
nar dolor abdominal. Tanto una VSG
elevada como una PCR elevada son
elementos de sospecha de infeccin e
inflamacin(6).
Orina: piuria en infecciones uri-
narias o en casos de apndice retro-
cecal o prximo a la uretra. Puede
existir hematuria en litiasis renal e
infecciones de orina. Si la hematuria
se asocia a proteinuria, tendremos que
valorar la posibilidad de una prpura
de Schnlein-Henoch o de un sn-
drome hemoltico-urmico. Glucosuria
y cetonuria podemos hallarlas en debut
diabtico.
Test de embarazo: en adolescentes
con actividad sexual. En primer lugar,
para descartar la posibilidad de emba-
razo antes de realizar estudios radiol-
gicos. En segundo lugar, para el estudio
de DAA en situaciones de embarazo,
como embarazo extrauterino.
Radiografa simple de abdomen: en
bipedestacin, decbito supino o dec-
bito lateral derecho, principalmente.
Valorar silueta, tamao y localizacin
de riones, hgado y bazo. Los bordes
del psoas deben ser ntidos, su borrosi-
 Dolor abdominal agudo en la infancia

TABLA II. Pruebas de laboratorio en el dolor abdominal agudo de dolor, pero, al cabo de unas horas,
aparece palidez y decaimiento. Existen
Prueba Sospecha diagnstica vmitos, aproximadamente, en un 50%
Hemograma Leucocitosis y desviacin izquierda (sospecha de de los casos. Al principio, puede haber
infeccin e inflamacin) heces de consistencia normal, pero, es
Velocidad de sedimentacin Elevada (sospecha de infeccin e inflamacin) frecuente, el estreimiento acompa-
globular (VSG) ado de la ausencia de expulsin de
Protena C reactiva (PCR) Elevada (sospecha de infeccin e inflamacin) gases por ano. La aparicin de heces
en jalea de grosella, con sangre y
Amilasa, lipasa Elevadas en la pancreatitis
moco, ocurre cuando el cuadro clnico
est ya evolucionado. En cualquier nio
Transaminasas, Elevadas en la afectacin heptica o biliar menor de tres aos, con crisis agudas
Gammaglutamiltranspeptidasa
(GGT), bilirrubina
de dolor abdominal tipo clico, debe
sospecharse el diagnstico de invagi-
Orina elemental Hematuria (sospecha de litiasis renal, nacin abdominal(10).
obstruccin o traumatismo).
Piuria, nitritos positivos, bacteriuria (sospecha
La exploracin fsica suele ser nor-
de infeccin del aparato urinario) mal entre los episodios y, en ocasiones,
puede palparse la cabeza de la invagi-
Prueba de embarazo (en Positiva (descartar embarazo ectpico)
adolescentes)
nacin, morcilla, habitualmente en la
parte superior del hemiabdomen dere-
cho. Al progresar el cuadro clnico, la
palpacin abdominal se hace dolorosa,
dad podr indicarnos un proceso infla- o estudios de moco cervical y vaginal, con signos de peritonismo y distensin
matorio o un tumor retroperitoneal. La en casos de sospecha de enfermedad abdominal. Al tacto rectal, se puede
existencia de calcificaciones podemos inflamatoria plvica. apreciar mucosidad sanguinolenta y, en
encontrarlas en litiasis de vas biliares raras ocasiones, el intestino invaginado
o de vas urinarias; tambin, en: apen- Invaginacin intestinal prolapsa a travs de ano.
dicolitos, ganglios calcificados y en Es la causa ms frecuente, de obs- El diagnstico, fundamentalmente,
algunos tumores. Ser patolgica la truccin intestinal entre los 2 meses y es clnico. La radiografa abdominal
existencia de niveles hidroareos, asas los 2 aos de vida. Se estima su inci- puede estar alterada en el 90% de
dilatadas o engrosadas y la presencia de dencia en 0,5-4/1.000 nacidos vivos, los casos, con distribucin anmala
neumoperitoneo o de neumatosis intes- siendo ms frecuente en varones (4:1) del aire, imagen en lengua de gato,
tinal. Podemos encontrarnos ausencia y en raza blanca. efecto de masa, distensin de asas del
de aire distal en el sndrome obstruc- Su etiologa es desconocida en el intestino delgado, niveles hidroa-
tivo. 95% de los casos. Es frecuente que reos... Una radiografa de abdomen
Ecografa abdominal: es una aparezca tras una gastroenteritis normal no es excluyente de invagi-
prueba de imagen de gran relevancia aguda o infecciones respiratorias, por nacin intestinal. La ecografa abdo-
dentro del estudio de DAA. Presenta la hipertrofia del tejido linftico. La minal confirma el diagnstico, con
utilidad en la valoracin de apendici- localizacin ms frecuente, entre el imagen tpica de diana o rosquilla.
tis aguda y es altamente vlida en la 70-75% de los casos, es la ileoclica, El enema opaco proporciona la tpica
invaginacin intestinal. Ayuda al diag- siendo en un 10% ileoileal. En un imagen en escarapela.
nstico de patologa pancretica, de 5-10% de los casos, se encuentra su El tratamiento consiste en la reduc-
vescula biliar, hidronefrosis, quistes origen en: un divertculo de Meckel, cin hidrosttica, mediante enema
ovricos, torsiones ovricas y presencia una duplicacin, un plipo o, en nios opaco, enema de aire o suero salino,
de embarazos. La ecografa doppler ser mayores, se ha encontrado asociado bajo estricto control radiolgico. Est
de gran ayuda diagnstica en la torsin a afecciones linfoides del intestino. contraindicada esta tcnica en casos
testicular y en la epididimitis. La porcin intestinal proximal se de: sospecha de perforacin o necrosis,
Tomografa computarizada abdo- introduce dentro del segmento distal, invaginacin ileoileal, distensin abdo-
minal: puede ayudar en algunas apen- produciendo una compresin vascular minal importante, hemorragia rectal,
dicitis, en tumores y traumatismos que lleva a una isquemia con edema y shock o cuadro clnico de 48 o ms
abdominales. sangrado. horas de evolucin. En el caso de fallo
Otros exmenes complementarios: El cuadro clnico consiste, habi- resolutorio mediante enema o si ste
segn la particularidad de cada caso, tualmente, en: dolor abdominal brusco, estuviera contraindicado, se proceder
como: radiografa anteroposterior de con encogimiento, palidez e irritabi- a la reduccin quirrgica.
trax, en casos de sospecha de patolo- lidad. Inicialmente, el paciente per- La tasa de xito de la reduccin
ga pulmonar, como neumonas basales; manece asintomtico entre las crisis radiolgica guiada mediante fluoros-

PEDIATRA INTEGRAL 223

 Dolor abdominal agudo en la infancia
copia o ecografa es de alrededor del
50%, si los sntomas duran ms de
48horas, y del 70-90%, si la reduccin
se realiza en las primeras 48 horas. Las
perforaciones intestinales ocurren en el
0,5-2,5% de los intentos de reduccin
con bario o hidrosttica (salino). La
tasa de perforacin con la reduccin
con aire vara entre el 0,1 y el 0,2%.
La recurrencia suele estar entre un
5-8%, con tratamiento conservador, y
alrededor de un 2% con tratamiento de
reduccin quirrgica. El riesgo mayor
de recidiva se produce en el periodo de
24 horas tras la reduccin.
Apendicitis aguda
La apendicitis aguda es la urgencia
abdominal quirrgica de mayor fre-
cuencia en la infancia. Su incidencia
mxima se sita entre los 6 y 12 aos existir leucocitosis con neutrofilia y en
de edad, siendo excepcional en meno-
res de 2 aos. Se estima una incidencia
anual de 4 casos por cada 1.000 nios
menores de 14 aos. Existe un predo-
minio de varones frente a mujeres, en
la mayora de las series. Con respecto
al establecimiento diagnstico, hay
que mencionar que es ms difcil en
la infancia que en la edad adulta, y de
especial dificultad en nios menores
de 4 aos. En el grupo de 1 a 4 aos,
existe un mayor riesgo de evolucin
y perforacin, pudiendo llegar este
riesgo hasta el 75% para dicho grupo
etario.
La c l n ica se ca racter iz a por
un cuadro de dolor, inicialmente,
periumbilical o epigstrico, con pos-
terior emigracin hacia fosa ilaca
derecha. Inicialmente, el dolor de
tipo visceral, manifestndose como un
dolor sordo y urente; posteriormente,
al evolucionar el proceso inflamatorio
y haber participacin del peritoneo,
se pone en marcha el ref lejo perito-
neocutneo de Morley y el dolor se
localiza con ms precisin, en fosa
ilaca derecha. El dolor puede apare-
cer, tambin, en otras localizaciones,
como: hipogastrio, pelvis o en ingle, si
el apndice tiene localizacin retroce-
cal. En otras ocasiones, el dolor puede
estar situado en fosa ilaca izquierda,
como ocurre en pacientes donde su
apndice, debido a su par ticu lar
224 PEDIATRA INTEGRAL
desarrollo embriolgico, aparece en
dicha localizacin. El dolor empeora
con los movimientos e incluso con la
tos. Pueden aparecer otros sntomas,
como: nuseas, vmitos, estrei-
miento, diarrea, febrcula o fiebre y
anorexia. Tambin, pueden presen-
tarse sntomas miccionales. Es muy
importante preguntar si el paciente
est recibiendo o ha recibido recien-
temente antibioterapia o analgesia,
pues la sintomatologa puede estar
enmascarada.
A la exploracin fsica, podremos
encontrarnos defensa abdominal y rigi-
dez si existe perforacin, existiendo los
signos clsicos de peritonismo (Blum-
berg, del psoas y del obturador).
El diagnstico es eminentemente
clnico; si bien, en el hemograma suele
la radiografa de abdomen, que aunque
puede ser normal, tambin puede apa-
recer, ocasionalmente: signos de efecto
masa, obliteracin de la imagen del
psoas, escoliosis antilgica, asa centi-
nela, aire extraintestinal o presencia de
apendicolito. La ecografa puede ser de
gran utilidad, visualizndose la imagen
de absceso. La TAC puede ser de ayuda
diagnstica en casos seleccionados(11).
Aunque el diagnstico a veces es claro,
otras veces puede dar una leccin de
humildad, incluso a los clnicos ms
experimentados(12).
El tratamiento de la apendicitis
aguda es quirrgico, teniendo en los
ltimos aos, un aumento del uso de
ciruga laparoscpica(13,14). Si existe
perforacin, ser necesaria tambin, ocurrir ya en el feto, debido a una rota-
la administracin de antibiticos. Una
perforacin de apndice puede dar,
como dao colateral, una futura infer-
tilidad femenina.
Linfadenitis mesentrica
Suele presentarse como un cuadro
de dolor localizado en zona perium-
bilical o fosa ilaca derecha, de carc-
ter intermitente y que puede venir
acompaado de nuseas y vmitos.
Aparece, habitualmente, en mayores
de 2-3 aos.
Su etiologa es desconocida, si bien,
se ha relacionado con la existencia de
cuadros infecciosos respiratorios previos
y con infeccin intestinal por Yersinia
enterocoltica. Histolgicamente, se
observa una hiperplasia nodular lin-
foide de los folculos situados en la
lmina propia intestinal.
A veces, puede representar un
diagnstico diferencial difcil con una
apendicitis aguda, teniendo en ms de
una ocasin que recurrir a la laparoto-
ma. En otras ocasiones, aparece como
cuadros de dolor abdominal recidivante
acompaando a los procesos infecciosos
de vas altas.
Divertculo de Meckel
Un 2% de las personas tienen un
vestigio ileal del conducto viteloin-
testinal, en forma de divertculo de
Meckel, que puede contener: mucosa
gstrica o tejido pancretico ectpicos.
La mayora son asintomticos, pero,
pueden dar lugar a hemorragias rec-
tales graves, que no son de sangre roja
ni melenas verdaderas. Otras formas
de presentacin son: la invaginacin,
el vlvulo alrededor de una banda o la
diverticulitis que simula una apendici-
tis. En un 70% de los casos, la escinti-
grafa con tecnecio revela un aumento
de la captacin por la mucosa gstrica
ectpica. Su tratamiento es la extirpa-
cin quirrgica.
Malrotacin
Cuando el mesenterio del intestino
delgado no est fijado en la f lexura
duodenoyeyunal o en la regin ileoce-
cal, su base es ms corta de lo normal
y predispone al vlvulo. Esto puede
cin inadecuada hacia la izquierda de
la flexura duodenoyeyunal, alrededor
de los vasos mesentricos superiores o
del ciego, que no rota y desciende por
la derecha. Las bandas de Ladd pueden
cruzar el duodeno, contribuyendo a la
obstruccin.
Podemos encontrarnos con la pre-
sencia de sangre en el aspirado gstrico
o en las heces, cuando se produce un
infarto intestinal. La obstruccin con
vmitos biliosos suele manifestarse en
los primeros das de vida, aunque puede
hacerlo en edades ms avanzadas. A
todo nio con vmitos verdosos oscuros
se le debe hacer un estudio gastroduo-

denal alto, con contraste, para valorar
la rotacin intestinal, salvo que existan
signos de compromiso vascular, en cuyo
caso hay que realizar una laparotoma
de urgencia.
En la intervencin, se invierte el
giro del vlvulo, se moviliza el duodeno
y se coloca al intestino en una posicin
no rotada, con la flexura duodenoyeyu-
nal a la derecha, y el ciego y el apndice
a la izquierda. La malrotacin no se
corrige, pero se ensancha el mesen-
terio. Para evitar posibles futuras con-
fusiones diagnsticas, en caso de ocurrir
una apendicitis, se puede proceder a la
extirpacin del apndice(15).
Pancreatitis
Afortunadamente, se trata de una
patologa poco frecuente en nios.
Entre la etiologa conocida ms fre-
cuente, se encuentra la traumtica, as
como por txicos o frmacos.
La clnica destacable consiste en:
dolor abdominal, vmitos y f iebre.
Aparece dolor epigstrico que aumenta
tras la ingesta y que se puede irradiar
a espalda. La forma ms aguda y grave
es la pancreatitis hemorrgica, siendo
sta rara en nios.
El diagnstico se realiza por la cl-
nica y se confirma mediante la deter-
minacin de amilasa y/o lipasa. El nio
puede adoptar una postura antilgica,
con caderas y rodillas flexionadas. El
abdomen suele estar distendido, con
ausencia de movimientos peristlticos
y presenta exploracin dolorosa, en oca-
siones, con palpacin de una masa. La
radiografa de trax y abdomen pueden
dar hallazgos inespecficos. La ecogra-
fa abdominal y la TAC son de gran
utilidad, tanto en el diagnstico como
en el seguimiento.
En cuanto el tratamiento, los obje-
tivos son: aliviar el dolor y corregir las
alteraciones metablicas. Se realiza
tratamiento conservador, con: dieta,
correccin hidroelectroltica y analge-
sia. En ocasiones, puede ser necesaria
ciruga.
Hernia inguinal incarcerada
El 1-4% de los nios presentan
hernias inguinales. Son ms frecuen-
tes en el sexo masculino (6/1) y en el
lado derecho. Los recin nacidos pretr-
mino tienen mayor riesgo de presentar
hernias. La mayor parte de las hernias
incarceradas se presentan durante el
primer ao de vida.
Las hernias asintomticas suelen
manifestarse como una masa indolora
en la regin inguinal. Cuando tiene
lugar la incarceracin, se hacen pro-
minentes y dolorosas. El primer sn-
toma de una hernia incarcerada suele
ser el llanto brusco, con irritabilidad
y rechazo de tomas; posteriormente,
vmitos, que pueden llegar a ser
bil iosos.
El diagnstico se realiza, en la
mayora de los casos, por la clnica y la
exploracin fsica. Puede ser ayudado
por ecografa.
En cuanto al tratamiento, podemos
intentar la reduccin manual, aplicando
fro local, analgsicos y situando al
nio en posicin de Trendelenburg.
Si la reduccin no es posible, la her-
nia lleva mucho tiempo incarcerada o
existen signos de isquemia, se precisa
de ciruga(16).
Bibliografa
Los asteriscos ref lejan el inters del artculo a
juicio del autor.
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dominal surgical emergencies in infants
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Dolor abdominal agudo en la infancia
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minal. En: Manual de Diagnstico y
Terapetica en Pediatra, 5 ed. Madrid:
Publicacin de Libros Mdicos S.L.U.
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9.** Varea Caldern V. Exploracin clni-
ca y funcional del aparato digestivo.
En: Cruz. Tratado de Pediatra, 11
ed. Madrid: Panamericana. 2014; p.
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tomy a meta-analysis of randomized
controlled trials. BMC Gastroenterol.
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15.*** Lissauer T, Clayden G. Dolor abdominal
agudo. En Lissauer T, Clayden G. Texto
ilustrado de Pediatra, 3 ed. Barcelona:
Elsevier Espaa S.L. 2009; p. 209-13.
16.** Benitez Maestre AM, Sarra Oss JM,
Tovar Larrucea J. Dolor abdominal. En:
Manual Prctico de Pediatra en Aten-
cin Primaria, 2 ed. Madrid: Publimed.
2013; p. 551-62.
Bibliografa recomendada
- Pea Quintana L, Beltr Pic R. Dolor
abdominal agudo. En: Cruz. Tratado de
Pediatra, 11 ed. Madrid: Panamerica-
na. 2014; p. 1465-8.
- Varea Caldern V. Exploracin clnica
y funcional del aparato digestivo. En:
Cruz. Tratado de Pediatra, 11 ed.
Madrid: Panamericana. 2014; p. 1381-8.
Captulos del texto clsico de la Pediatra espa-
ola en su ltima edicin 2014. En el primero de
ellos, se hace un estudio general del cuadro. En el
segundo, es destacable el apartado de Palpacin
manual del abdomen.
- Benitez Maestre AM, Sarra Oss JM,
Tovar Larrucea J. Dolor abdominal. En:
Manual Prctico de Pediatra en Aten-
cin Primaria, 2 ed. Madrid: Publimed.
2013; p. 551-62.
PEDIATRA INTEGRAL 225
 Dolor abdominal agudo en la infancia

Manual prctico, muy til para todo Residente de
Pediatra y Pediatra en cualquier tema de Aten-
cin Primaria; tambin, para el dolor abdominal
agudo. Estilo directo y rpido.
- Balachandran B, Singhi S, Lal S. Emer-
gency management of acute abdominal
in children. Indian J Pediatr. 2013 Mar;
80(3): 226-34.
Buen artculo sobre el manejo general, en ur-
gencias, del dolor abdominal agudo. Analiza
etiologa, actitud diagnstica y terapetica. Hace
especial hincapi, en la necesidad de una atencin
monitorizada, con exmenes fsicos repetidos en
su evolucin.
- De la Torre Ramos CA, Miguel Ferrero
M, Hernndez Oliveros F. Dolor abdo-
minal. En: Manual de Diagnstico y
Terapetica en Pediatra, 5 ed. Madrid:
Publicacin de Libros Mdicos S.L.U.
2011; p. 146-55.
Conocido como el Libro Verde del Hospital
la Paz. Captulo bien estructurado y con til
informacin prctica, de uno de los manuales
ms utilizados en los servicios de urgencias
peditricas.
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agudo. En Lissauer T, Clayden G. Texto
ilustrado de Pediatra, 3 ed. Barcelona:
Elsevier Espaa S.L. 2009; p. 209-13.
Es un texto muy agradable de leer, por su clari-
dad expositora y complementada, con numerosas
fotografas, dibujos y esquemas.

Caso clnico

Nia de 9 aos de edad, que acude junto a su madre a
consulta por haber iniciado, la noche previa, molestias en
fosa iliaca izquierda (FII). En sus antecedentes personales,
consta estreimiento crnico; por el cual, refiere su madre
que ha tenido, en otras ocasiones, que acudir al Servicio
de Urgencias para administracin de enema rectal. A la
exploracin abdominal, se detectan molestias a la palpacin
en FII. Se indica administrar enema rectal en domicilio y
aumentar la dosis de su laxante habitual; as como, incidir
ms en dieta rica en fibra y lquidos. A ltima hora de con-
sulta, reacude por haberse intensificado el dolor y presentar
febrcula y nuseas.

226 PEDIATRA INTEGRAL

 Dolor abdominal agudo en la infancia

Algoritmo de evaluacin del dolor abdominal agudo en la infancia

Evidencia de traumatismo Trauma accidental, Maltrato infantil

NO

Existencia de fiebre Infeccin tracto urinario, Faringitis, Gastroenteritis, Linfadenitis

mesentrica, Neumona, Apendicitis, Enfermedad inflamatoria plvica

NO

Evidencia de anemia de clulas falciformes Crisis de anemia de clulas falciformes

NO

Dolor hemiabdomen izquierdo Estreimiento, Torsin ovrica/testicular, Mittelschmerz

NO

Dolor central/hemiabdomen derecho Apendicitis, Torsin ovrica/testicular,

Linfadenitis mesentrica, Mittelschmerz (dolor de ovulacin)

NO

Dolor en otros miembros familia Gastroenteritis, Intoxicacin alimentaria

NO

Actividad sexual Enfermedad inflamatoria plvica, Embarazo ectpico

NO

Palidez/Prpura Sndrome hemoltico-urmico, Prpura Schnlein-Henoch

NO

Sangre en heces Enfermedad inflamatoria plvica, Sndrome hemoltico-urmico.

Prpura Schnlein-Henoch, Gastroenteritis

NO

Hematuria Litiasis renal, Traumatismo renal, Infeccin tracto urinario

NO

Evidencia de obstruccin Malrotacin, Invaginacin, Vlvulo

NO

Derivacin u observacin

PEDIATRA INTEGRAL 227

 A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Dolor abdominal agudo en la d. Reflejo secundario de Stuani. 15. En este caso:

infancia
9. Cul de las siguientes causas de do-
lor abdominal agudo es infrecuente
en el escolar de 4-11 aos?
a. Gastroenteritis aguda.
b. Apendicitis aguda.
c. Foco ORL.
d. Cefalea/migraa.
e. Prpura de Schnlein-Henoch.
10. Cul de las siguientes causas de do-
lor abdominal agudo es frecuente en
el adolescente?
a. Enfermedad inflamatoria intes-
tinal.
b. Colecistitis.
c. Pancreatitis.
d. lcera pptica.
e. Diabetes.
11. Cul de los siguientes reflejos nos
hace entender mejor la clnica evo-
lutiva de la apendicitis aguda?
a. Ref lejo visceral de Masche-
rano.
b. Reflejo cutaneoabdominal de
Deulofeu.
c. Reflejo peritoneocutneo de
Morley.
e. Reflejo de Laure postcrtico.
12. Cul es la localizacin ms fre-
cuente de invaginacin intestinal?
a. Gastro-intestinal.
b. Yeyuno-ileal.
c. leo-ileal.
d. leo-clica.
e. Clica-rectal.
13. Entre los signos clsicos del perito-
nismo, se encuentran:
a. Blumberg.
b. Psoas.
c. Obturador.
d. Respuestas 1 y 2.
e. Respuestas 1, 2 y 3.
Caso clnico
14. Qu diagnstico, de los siguientes,
es el ms compatible con los snto-
mas de la nia?
a. Enfermedad de Keylor Navas II.
b. Gastroenteritis aguda, en fase
inicial, en paciente con estrei-
miento.
c. Endometriosis ectpica.
d. Todas son falsas.
e. Todas son verdaderas.
a. La palpacin heptica carece de
inters.
b. La auscultacin cardiaca carece
de inters.
c. La palpacin del bazo carece de
inters.
d. 1 y 3 son verdaderas.
e. 1, 2 y 3 son falsas.
16. Derivaras a esta nia al hospital?:
a. No, porque es claramente una
gastroenteritis aguda en paciente
con estreimiento.
b. No, porque ya he derivado hoy
a dos al hospital de referencia.
c. No, porque la madre no lo pide.
d. S, porque la madre me lo pide.
e. S, por haber pensado la posi-
bilidad de apendicitis aguda,
en una nia no diagnosticada
de situs inversus totalis; refor-
zado el juicio clnico, por haber
detectado predominio de latido
cardaco en hemitrax derecho,
palpacin heptica en hipocon-
drio izquierdo y bazo en hipo-
condrio derecho.

228 PEDIATRA INTEGRAL