Achmad Hafidz Aziz

201620401011138

POMR INTERNA

Nama : Ny. A Alamat : Jl.Durian, Pesantren

Umur : 38 th
Jenis Kelamin : Perempuan

Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnose Planning
Diagnose Therapy Monitoring Education
Ny.A 38 tahun Ny.A, 38 tahun 1. Gastropati 1.1. Gastropati - GDP - Infus RL 20 tpm - Keluhan - Penyakit yang
BB : 60 kg - Vomitting DM DM - GD2PP - Inj Omeprazol 2x1 pasien (mual, diderita pasien
profus - BUN - Inj Ondansentron muntah, - Terapi yang
Keluhan : - Nausea - Creatinin batuk, sesak) dibutuhkan
3x1
Muntah2 - Setiap - Foto thorax - Vital sign adalah
makan lateral - Inj. Furosemid 2x10 (tekanan hemodialisis
RPS : muntah decubitus mg darah, nadi, - Batasi asupan
- Muntah (+) sejak 3 - DM 12 tahun - Torakosentesi - Amlodipin 1x10 mg respiratory cairan
SMRS, setiap diberi - GDA 554 s - Inj Insulin 20 unit rate, suhu)
makan dan minum IM target GDA
muntah 140-180
- Perut terasa penuh
- Konsul Sp.Paru
- Mual (+)
- Batuk (+) dahak (+) untuk torakosentesis
Ny.A, 38 tahun 2. Efusi Pleura
tidak bisa keluar - Batuk 3 hari 2.1 Efusi
- Sesak (-) dahak (+), Pleura
- Lemas (+) sulit keluar
- Nafsu makan - Sesak (-)
menurun - Faring
- Nyeri dada (-) hiperemi (-)
- Wh -/-
RPD : - Rh -/-
- DM (+) 12 tahun - Suara pulmo
insulin sinistra
- HT (+) berkurang
- Foto Thorax
RPK :
- Suhu : 36,4oC
DM (-) cardiomegali
dengan Efusi
Kepala : Pleura
- Konjungtiva anemis - SInistra
- Ikterus
- Sianosis

Leher :
- Pembesaran KGB (-)
- JVP tidak ada
 peningkatan
- Faring hiperemi -

Thorax :
Cor
Inspeksi :
- Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi :
- Ictus tidak kuat
angkat
Perkusi :
- Batas jantung kiri
melebar
Auskultasi :
- S1 S2 tunggal tidak
ada suara tambahan

Pulmo
Inspeksi :
- Bentuk dada simetris
Palpasi :
- Expansi dinding dada
simetris
Perkusi :
- Sonor +/.
- Pulmo sinistra bawah
redup
Auskultasi
- Ronkhi -/-
- Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi :
- Membesar sedikit
- Caput medusae
Palpasi :
- Nyeri tekan -
- Hepar dbn
- Lien dbn
- Shifting dullnes -
Perkusi :
- timpani
Auskultasi :
- Bising usus (+) 20
x/menit

Ekstremitas
- Pitting edema -
- Akral hangat

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax :
- tampak cardiomegali
dengan efusi pleura
sinistra

Pemeriksaan Darah
Lengkap
- RBC 3,77 x106/uL
- Hb 10,1 g/dl
- Leukosit 6,5 x 103
mm3
- Trombosit 295 x 103
mm3
- HCT 29,9 %
- LED 31 mm/jam