REPUBLIKA NG PILIPINAS

KAGAWARAN NG EDUKASYON
REHIYON 4-A CALABARZON
SANGAY NG CAVITE
DISTRITO NG ROSARIO
PAARALAN GALILEE ACADEMY

PAGTANGGAP AT PAHINTULOT
(N Grade 12)

Pangalan ng Bata: _______________________________ Kapanganakan:________________________

Tirahan:________________________________________ Telepono:_____________________________

Ito ay pagpapatunay na aming natanggap, nabasa at naunawaan ang mga impormasyon hinggil sa mga libreng
serbisyong pangkalusugan na ibibibgay sa aking anak.

Oo, pinahihintulutan ko ang aking anak na mabigyan ng serbisyong pangkalusugan/gamot.

(Pakilagyan ng tsek ang kahon)

Lahatang Pagbibigay ng gamot(Mass Drug Admission): Pampurga sa bulate (July at January)

Oo, pinahihintulutan ko.

Hindi, dahil napurga na siya sa taong ito.

Hindi ko pinahihintulutan. Bakit?____________________________________________

Kung napurga na ng taong ito, anong buwan?_________________

Medical History (Mga naging sakit):

_______________________________________________________________________________________

May allergy sa:

Gamot gaya ng _________________

_________________________ ____________________________________

Petsa Lagda sa ibabaw ng Pangalan