Ficha de Consulta para Medicina Tradicional Chinesa

Data __/ __/ ___

I - Dados Pessoais
:
Nome :
Data de Nascimento : / / Idade atual : Local de nascimento : /
Profisso / atividade :
Estado civil : Nmero de filhos :
Endereo :
Telefones : ( ) / /
Indicado por :

II Histrico
Motivo da procura

Histria dos problemas atuais

Circunstncias em que piora ou em que melhora

III Inspeo
: da face :
Cor
Estado psquico :
Brilho dos olhos (Shen) :
Porte corporal :
Lngua : Corpo da lngua (cor, formato) :
Revestimento :
Umidade :
Mobilidade :
Sinais particulares :

IV - Audio / Olfao
::
Voz : Respirao :
Tosse : Odores :
 V Interrogatrio
1- Frio e calor : Qual sente mais ? ps frios ? mos frias ? ondas de calor ?
2- Transpirao : noturna ? diurna , com pequeno esforo ou emoo ?
3-Dores (localizao e freqncia) :
Cabea :
Costas :
Abdome e trax :
Membros e juntas :
4- Sono : Insnia ? Sonolncia ?
5-Alimentao e paladar :
6-Lquidos e sede :
7-Fezes e urina :
8-Ouvidos e olhos :
9-Menstruao e Leucorria :
10-Aparelho respiratrio e pele :
11-Emoes :
12-Doenas anteriores , cirurgias :
13-Tratamentos atuais :
14-Para crianas :

VI- Palpao
reas reflexas das costas :

Canais : reas especficas :

Pontos de assentimento :

Pontos de alarme :

Pulsos (caractersticas gerais):

Direito : Esquerdo :

Concluso diagnstica :

Proposta de tratamento :
Sesso n : _______ Data: ____/____/____

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