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MANEJO INTEGRAL
DE LA PARLISIS FACIAL
MULTIDISCIPLINARY MANAGEMENT OF FACIAL PARALYSIS

DRA. SUSANA BENTEZ S. (1, 2) PROFESOR ASISTENTE UNIVERSIDAD DE CHILE, DR. STEFAN DANILLA E. (1, 4) INSTRUCTOR
UNIVERSIDAD DE CHILE, DRA. EKATERINA TRONCOSO O. (1) FELLOW DE INVESTIGACIN UNIVERSIDAD DE CHILE, ALEJANDRA
MOYA F. KINESILOGA (3), JESSICA MAHN A. KINESILOGA (3)

1) Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago, Chile.

2) Clnica Las Condes, Santiago, Chile.
3) Clnica Los Coihues, Santiago, Chile.
4) Clnica Alemana, Santiago, Chile.

Email: sbenitez@clc.cl

RESUMEN optimal results, especially when supporting the complex

La parlisis facial afecta la musculatura de la mmica facial,
generando alteraciones estticas, funcionales y psicosociales.
El manejo multidisciplinario es clave para lograr los mejores
resultados, especialmente como apoyo a la ciruga reconstruc-
tiva. La estrategia de tratamiento est basada en un enfrenta-
miento sistemtico de acuerdo a las caractersticas semiolgicas
y electromiogrficas de cada paciente, lo que permite agruparlos
de acuerdo a la reversibilidad y severidad de su patologa. Los
mtodos de reconstruccin quirrgica pueden ser estticos o din-
micos (injerto cruzado de nervio sural, colgajo muscular libre con
injerto de nervio sural ipsilateral o cruzado y colgajo mini-tem-
poral). Incorporar la terapia fsica dentro del protocolo quirrgico
puede lograr mayor activacin muscular, mayor simetra facial y
reducir molestias postoperatorias como el edema facial, manejo
de cicatrices, entre otros. Aunque existe reconocimiento sobre el
impacto que posee el tratamiento de la parlisis facial, no existe a
la fecha amplio consenso sobre cul es el ptimo manejo de esta
condicin, y a pesar de los avances reportados durante los ltimos
aos y la cantidad de tcnicas propuestas en la literatura, la
reanimacin facial sigue siendo un desafo en ciruga reparadora.
reconstructive procedures required to improve facial palsy
sequelae. Treatment strategy is based on semiologic and
electromyographic characteristics of each patient, which
can help to classify them according to the severity and
reversibility. Surgical reconstruction methods can be static
or dynamic (cross sural nerve transfers, neurovascular free-
muscle transfer with sural nerve graft and mini-temporalis
transfer). Incorporating physical therapy in the surgical
protocol can achieve greater muscle function, increased
facial symmetry and reduced discomfort. Although there is
recognition of the positive impact surgical facial paralysis
treatment, to date there is no broad consensus on the optimal
management of this condition. Despite the progress reported
in recent years and the amount of technical proposals in
the literature, facial reanimation remains a challenge in
reconstructive surgery.
Key words: Facial paralysis, multidisciplinary disease
management, treatment strategy.

Palabras clave: Parlisis facial, manejo multidisciplinario, estra- INTRODUCCIN

tegia de tratamiento.
SUMMARY
Facial paralysis affects the muscles of facial expression,
generating aesthetic, functional and psychosocial
disorders. A multidisciplinary approach is the key to achieve
La Parlisis Facial produce una deformidad severa, tanto
funcional como esttica, debido a la lesin del VII par craneano.
Su incidencia es de 70 casos por 6.000 habitantes (1, 2). Los
pacientes afectados pueden presentar incapacidades varia-
bles de las funciones de los msculos faciales y de la expresin
facial, con imposibilidad para cerrar los ojos, elevar las cejas,
sonrer, hablar y comer (3-5). A pesar que la etiologa de la

Artculo recibido: 27-11-2015

22 Artculo aprobado para publicacin: 04-01-2016
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parlisis es identificada en slo un 20% de los casos (1, 2, 5, microquirrgicos componen el arsenal de herramientas con
6), es importante evaluar detalladamente a cada paciente para los que cuenta el cirujano plstico reconstructivo para hacer
poder establecer una terapia adecuada. frente a estos problemas. As tambin requerir de la actua-
cin de distintas subespecialidades, especialmente derivadas
Las causas de parlisis facial son mltiples y han sido clasifi- de ciruga, odontologa y otorrinolaringologa.
cadas de diferentes maneras como se muestra en la tabla 1.
Podemos dividirlas en adquiridas o congnitas. Dentro de las Desde comienzos del siglo pasado se han planteado nume-
adquiridas se encuentran las idiopticas, traumticas, tumo- rosos procedimientos quirrgicos para la reparacin de la par-
rales, infecciosas, txicas, iatrognicas, neurolgicas, vascu- lisis facial, incluyendo transferencias nerviosas y musculares
lares y metablicas (2, 57). El 80% de las parlisis faciales locales y diversas alternativas estticas destinadas a recuperar
son idiopticas y de estas el 90% se recupera sin secuelas la simetra facial. Sin embargo, desde la primera descripcin
(1). Clnicamente este trastorno se manifestar de acuerdo al (Harii, 1976) de una transferencia muscular libre para reani-
grado de compromiso del nervio facial, al mecanismo de su macin facial (8), y con el advenimiento de las tcnicas micro-
lesin y al tiempo transcurrido desde la injuria. vasculares de colgajos libres, el transplante de msculo libre
con injerto de nervio se ha transformado en la tcnica de
Dependiendo de la regin facial y de la profundidad de los eleccin en la actualidad y ha permitido la recuperacin de los
tejidos afectados, la reconstruccin presenta caractersticas movimientos de la cara.
y limitaciones propias y puede involucrar defectos de tejido
blando y seo. Los injertos, colgajos locales, regionales y La reanimacin facial consiste en aquellos procedimientos
quirrgicos que permiten recrear los movimientos faciales
espontneos lo ms cercano a la normalidad posible. Esto se
puede lograr mediante la transferencia muscular regional o
TABLA 1. CAUSAS DE LA PARLISIS FACIAL
libre, transposicin o injerto de nervio o la combinacin de
colgajo muscular microquirrgico con injerto de nervio ipsila-
Causas de Parlisis Facial Condicin/Caracterstica teral o cruzado. Sus objetivos centrales son obtener simetra,
tono, animacin coordinada y evitar sinkinesis o movimientos
Congnita
en masa.
- Idioptica Divisin mandibular
- Sindromtica Sindrome de Mebius
- No sindromtica Trauma congnito HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
La alteracin del VII par craneano produce principalmente
Adquirida una parlisis de la musculatura de la mmica facial, generando
alteraciones tanto estticas, funcionales, sociolaborales y en la
- Idioptica calidad de vida. Existen varias causas de parlisis facial (viral,
traumtica, idioptica, entre otras) con diversos grados de
- Traumtica Accidente cerebrovascular recuperacin, desde la recuperacin total espontnea hasta
Central Fractura sea mnimos niveles de funcionalidad.
Intratemporal intratemporal
Facial Laceracin facial Obtener una historia clnica acabada que destaque el tiempo
- Tumoral de evolucin desde la lesin, la progresin y los sntomas
Central Neurinoma del acstico asociados de una parlisis facial adquirida es extremadamente
Intratemporal Colesteatoma til en determinar la potencial causa de esta y sirve de gua
Facial Tumor parotdeo para determinar el pronstico y el tiempo de cualquier inter-
vencin quirrgica de ser necesaria. Por ejemplo, la evolucin
- Inflamatoria progresiva y lenta puede ser indicativo de una compresin
Viral Parlisis de Bell tumoral (9).
Bacteriana Otitis media
De acuerdo a esto podemos dividir la parlisis facial en defi-
- Neuromuscular Miastenia gravis
nitiva o transitoria. La parlisis facial transitoria puede recu-
perarse en el tiempo, por ejemplo, en la parlisis de Bell. En la
Ref: Facial Palsy and Reconstruction. Fattah, Adel; Borschel, Gregory H.;
Manktelow, Ralph T.; Plastic & Reconstructive Surgery. 129(2):340e-352e,
Figura 1 se describe una clasificacin de los tipos de parlisis
February 2012. y su abordaje.

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FIGURA 1. CLASIFICACIN OPERATIVA DE LA PARLISIS FACIAL PARA SU ABORDAJE

Parlisis Facial

Definitiva Transitoria

No se recupera Puede
en el tiempo recuperarse en
el tiempo

Aguda Crnica

Trauma del N. facial Lesin irrrecuperable

Causas: Tiempo variable
-Fractura temporal (intracraneal)
-Lesin cortante (perifrica) Las indicaciones del tiempo
quirrgico dependen de:
Manejo: -Duracin
-Reparacin antes de 72 hrs. -Edad
-Anastomosis T-T o injerto de nervio. -Funcin residual
-Reparacin en laceraciones laterales -Requerimientos del paciente
al canto lateral. -Rehabilitacin postoperatoria
-EMG despus de 3 sem.
Velocidad de cicatrizacin 1mm/da.

LESIN AGUDA VERSUS CRNICA DEL NERVIO FACIAL
Tiene importancia para el manejo y el pronstico el tiempo
de evolucin de la enfermedad. Lesiones agudas causadas por
traumatismos requieren de evaluacin precoz por el equipo
quirrgico y reparacin quirrgica antes de las 72 horas
de evolucin. Se espera una velocidad de cicatrizacin de
1 mm/da y requiere de control con electromiografa a las
tres semanas. La parlisis facial crnica o longstanding, son
irrecuperables y requieren de un manejo multidisciplinario y
reconstruccin quirrgica compleja dependiendo de la edad
del paciente, el tiempo de evolucin, la funcin residual y los
requerimientos del paciente.
PARLISIS FACIAL COMPLETA VERSUS INCOMPLETA Y
TIEMPO DE EVOLUCIN
Cuando la parlisis facial es idioptica e incompleta casi
siempre se logra la recuperacin completa o satisfactoria. En
general, si la parlisis facial (completa o incompleta) empieza
a recuperarse antes de las 3 semanas, se puede esperar una
excelente recuperacin con pocas excepciones. Si la recupera-
cin se inicia entre las 3 semanas y los 2 meses de evolucin,
puede esperarse una recuperacin satisfactoria de la funcin.
Sin embargo, si despus de los 2 meses de evolucin no se ha
iniciado la recuperacin, la mayora de los pacientes no recu-
perarn la funcin satisfactoriamente (10).

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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
El manejo de la parlisis facial se plantea con un enfoque
multidisciplinario y una estrategia basada en las necesidades
individuales de cada paciente. Esto involucra la participacin
de mltiples especialidades mdicas tales como oftalmo-
loga, otorrinolaringologa, gentica, fisiatra, ciruga plstica y
neurologa, entre otras. Adems se debe contar con el apoyo y
expertise de otros profesionales de la salud como kinesilogos,
fonoaudilogos y psiclogos, que son claves para la obtencin
de buenos resultados para los pacientes.
Desde un inicio se debe comprometer al paciente en la toma de
decisiones junto con establecer una dinmica que permita una
adherencia adecuada al tratamiento, especialmente en relacin a
la rehabilitacin que ser fundamental para un resultado ptimo.
Por otra parte, un diagnstico adecuado es imprescindible
en el algoritmo de la toma de decisiones. En primera instancia
se evala clnicamente la cara en reposo y en movimiento,
determinando la presencia de parlisis parcial o completa,
unilateral o bilateral y el grado de sinkinesis. Adems se consigna
el grado de ptosis, ectropion e incompetencia oral, evaluando
otros defectos neurolgicos y compromiso de partes bandas. Todo
esto se documenta con un registro fotogrfico y se objetiva con
mediciones para lo cual existen variadas metodologas y escalas
con mediciones estandarizadas que evalan la magnitud de los
movimientos faciales pre y postquirrgicas (House Brackman
Score, Sydney Facial Grading Sysytem, Sunnybrook Facial Grading
System; Facial Cima, Mediciones fotogrficas o con video).
El estudio se completa con RNM y/o TAC; estudio serolgico
en el caso de sospecha de causa infecciosa y estudio electro-
fisiolgico a travs de una electromiografa con mapeo del
V y VII par. El objetivo de realizar el mapeo de ambas ramas
nerviosas es evidenciar tanto el compromiso del nervio facial
como de la rama motora del nervio trigmino que eventual-
mente se usar como nervio motor en el caso de indicarse
una reinervacin.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Las principales alternativas de reconstruccin se muestran
en la Figura 2. El tratamiento quirrgico individualizado se
indica de acuerdo al siguiente algoritmo:
En primer lugar se define si la parlisis es Reversible o Irrever-
sible. Si la parlisis es reversible se deriva para su manejo kin-
sico y se evala anualmente para determinar recuperabilidad.
Si la parlisis es irreversible se determina mediante clnica y
electromiografa si sta es completa o incompleta para poste-
riormente proceder al tratamiento quirrgico de la siguiente
manera:
1. Parlisis facial unilateral completa: Injerto cruzado de
nervio sural a nervio facial contralateral y transferencia de
colgajo muscular libre (M. Gracilis o M. Serrato mayor) en dos
tiempos (11). Como alternativa tambin se plantea injerto de
nervio sural ipsilateral con anastomosis al V par y transferencia
muscular libre en un tiempo.

FIGURA 2. ALTERNATIVAS DE RECONSTRUCCIN QUIRRGICA EN PARLISIS FACIAL

Reconstruccin Esttica Reconstruccin Dinmica

Objetivo: Mejorar la simetra Objetivo: Recuperar la movilidad y

facial en reposo. expresin facial.

Alternativas: Alternativas:
-Soporte con material autlogo o -Reconstruccin nerviosa
protsico (mallas) (Injertos/Reparacin primaria)
-Tcnicas complementarias (ej.: -Transposicin muscular Regional
pesos de oro, blefaroplasta) (Temporal/Masetero/Digstrico)
-Colgajos libres neurovascularizados

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2.Parlisis facial bilateral completa o sndrome de
Mebius: Transferencia de colgajo muscular libre (M. Gracilis)
con anastomosis a rama motora del trigmino (Masetero) ipsi-
lateral en un tiempo (12). En tres meses se realiza la segunda
ciruga (lado contralateral).
3.Parlisis facial unilateral incompleta: Injerto cruzado de
nervio sural a nervio facial contralateral (13).
4.Procedimientos complementarios variados segn
necesidad: Colgajo minitemporal; Lifting facial, Blefaroplasta;
Suspensin palpebral, entre otros (14-16).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Injerto cruzado de nervio sural (Figura 3)
FIGURA 3. INJERTO CRUZADO DE NERVIO SURAL
A travs de un abordaje preauricular tipo lifting subSMAS
utilizando lupas y electroestimlulador de nervio perifrico
se accede a la identificacin de las ramas cigomticas y
bucales del nervio facial del lado sano. Se elige una de las
ramas no dominantes del VII par que produce elevacin del
labio superior y de la comisura dejando las otras ramas de
mayor potencia intactas para no producir un deterioro en
la movilidad de la hemicara sana. Una vez elegida la rama a
utilizar se secciona y se coapta con el injerto de N. sural. El
N. sural se obtiene a travs de una incisin longitudinal en
la pierna o asistido endoscpicamente a travs de pequeas
incisiones.
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Colgajo muscular libre con injerto de nervio sural ipsila-
teral o cruzado (Figura 4)
FIGURA 4. COLGAJO MUSCULAR LIBRE CON INJERTO DE
NERVIO SURAL IPSILATERAL O CRUZADO
El colgajo muscular, de preferencia de gracilis, se lleva a cabo
con dos equipos quirrgicos. Un primer equipo realiza la disec-
cin facial sobre la fascia parotdea mientras el otro realiza la
elevacin del colgajo muscular con su pedculo neurovascular.
En el caso de optar por la anastomosis nerviosa a la rama
maseterina del V par se procede a su diseccin en el espesor
del msculo maseterino desde su insercin en el arco cigo-
mtico en sentido caudal con electroestimulador y bajo visin
magnificada con lupa hasta identificar la rama nerviosa. Se
procede luego a la identificacin y diseccin de los vasos
receptores que pueden ser ramas de la facial en el reborde
mandibular o en el cuello. El msculo se fija a distal en la
comisura y surco nasogeniano mediante riendas y punto de
traccin con Vicryl 3-0 siguiendo el vector trazado en el
preoperatorio de acuerdo el movimiento del lado sano y
hacia ceflico sobre la fascia temporal. Luego, se procede a la
sutura bajo microscopio del pedculo vascular y nervioso con
Nylon 9-0. Finalmente se reposiciona el colgajo de mejilla
fijndolo hacia distal a la altura del reborde del arco cigom-
tico y zona temporal.
En el caso de requerir un injerto cruzado de nervio facial el
procedimiento es el mismo descrito anteriormente a excep-
cin de la obtencin y diseccin del nervio. En este caso se
buscan ramas no dominantes peribucales del lado sano,
eligiendo una y luego sta se coapta al injerto de N. sural en
un primer tiempo para posteriormente en un segundo tiempo
(no antes de los 6 meses) proceder a la transferencia muscular
libre.

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Colgajo mini-temporal (Figura 5)
FIGURA 5. COLGAJO MINI-TEMPORAL
A travs de una incisin temporal se identifica el msculo temporal
liberando un segmento central que se secciona y tuneliza por sobre
el arco cigomtico en direccin hacia la comisura oral. Mediante
dos incisiones intraorales se realiza la traccin del colgajo mini-
temporal en un plano profundo bajo el colgajo pre-existente o en
el plano peristico. Finalmente se fija a la comisura y labio supe-
rior de acuerdo a los vectores de traccin marcados previamente y
tomando como referencia el lado sano.
REHABILITACIN
La rehabilitacin especializada es parte fundamental de un
tratamiento adecuado y sta comienza con una evaluacin
inicial de la simetra en reposo, los movimientos voluntarios
e involuntarios, la continencia ocular y el impacto sicolgico.
Existen estudios que demuestran la presencia de reorganiza-
cin cortical despus de una lesin, siendo el entrenamiento
intensivo de una tarea significativa una clave en el proceso de
rehabilitacin (17).
El Programa de rehabilitacin kinsica de la sonrisa post ciruga
de reanimacin dinmica de la parlisis facial, tiene como obje-
tivo principal recuperar la simetra de la sonrisa, adems de
disminuir el edema facial, evitar las adherencias de cicatrices,
lograr la apertura y lateralizacin mandibular normal, reeducar
la musculatura transpuesta (en el caso de transposicin nerviosa
potenciar la activacin de la musculatura reinervada), reeduca-
cin postural y disminucin del dolor de la zona dadora en caso
de transposicin nerviosa.
Dentro de las tcnicas de tratamiento usadas se encuen-
tran: drenaje linftico manual, ultrasonido, electroterapia,
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tcnicas de elongacin, FNP, manejo de tejidos blandos,
estimulacin sensorial, ejercicios activos, y ejercicios activos
asistidos con feedback visual (espejo), taping y sistemas
compresivos.
Programas de Rehabilitacin
Transposicin nerviosa
El programa consiste en un mnimo de 10 sesiones de kinesi-
terapia. La primera sesin consiste en una evaluacin inicial y
toma de registro audiovisual. De la segunda a la dcima sesin
se trabajar segn los objetivos planteados ocupando tcnicas
como: manejo de tejidos blandos, ejercicios faciales guiados,
ejercicios posturales. Las sesiones de terapia van acompaadas
de una gua de ejercicios que el usuario debe realizar diariamente
en su hogar. Una vez terminadas las diez sesiones se realiza una
reevaluacin para decidir la frecuencia de las sesiones de trata-
miento con la que se continuar por 6 meses ms.
Transposicin muscular
El programa consiste en un mnimo de 20 sesiones de
kinesiterapia. La primera sesin consiste en una evaluacin
inicial donde se plantear los objetivos especficos a trabajar
determinando orden de prioridad y una toma de registro
audiovisual. De la 2 a a la 20 va sesin se trabajarn los obje-
tivos planteados enfocndose en lograr una sonrisa sim-
trica a travs de tcnicas como: drenaje manual, manejo de
tejidos blandos, ejercicios faciales guiados, ejercicios postu-
rales, trabajo de imaginera, uso de taping y acupuntura. Para
el xito de la rehabilitacin es importante el compromiso
y adhesin del usuario hacia la terapia, ya que adems del
manejo kinsico directo, el usuario deber realizar ejercicios
diarios guiados por una pauta de ejercicios para el hogar. Una
vez terminadas las 20 sesiones se realiza una reevaluacin
para decidir la frecuencia de las prximas sesiones de trata-
miento. Segn el tipo de ciruga, y velocidad en la evolucin,
el tratamiento puede durar entre 6 meses y un ao y medio.
RECOMENDACIONES
El manejo de la parlisis facial es complejo y debe ser enfren-
tado por un equipo multidisciplinario para obtener resultados
ptimos y oportunos. El protocolo quirrgico debe incluir el
manejo con terapia fsica para obtener una recuperacin ms
rpida y con mayor rendimiento apoyndonos en la neuro-
plasticidad cortical y la mejora de la musculatura, que solo se
logra con la rehabilitacin.
Los autores declaran no tener conictos de inters, en
relacin a este artculo.
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