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Aspectos Eticos y de Formacin del Terapeuta en Adicciones

Dra. Elke Kort (kort@servidor.unam.mx)

Resumen: En este trabajo se presentan reflexiones sobre aspectos ticos para el


terapeuta en el campo de las adicciones. No se suele suscribir o hacer explcito un
cdigo tico cuando se entra a trabajar en este campo. No por la adiccin en si, sino por
tantas circunstancias en las que se puede ver envuelto el adicto, ms pronto que tarde,
los profesionales se encuentran ante situaciones donde necesitan tener respuestas a
preguntas sobre la tica en general y revisar su propia postura tica. En los centros de
tratamiento se confrontan situaciones complicadas al tener que conciliar intereses
distintos, como pueden ser los de la institucin/administracin y los de la labor clnica
teraputica. Actuar bajo una postura tica firme y congruente ayuda a encontrar
soluciones en beneficio del paciente, de la labor teraputica y de la vida institucional. Se
seala en este artculo la importancia de buscar formar el equipo profesional ideal o sano
que logre aprovechar distintos niveles teraputicos como complementarios. Hasta ahora,
no existe una sola respuesta para el trabajo con los adictos, ni desde el punto de vista del
tratamiento, ni tampoco desde la conformacin del equipo profesional. Conocer bien las
capacidades y limitaciones de cada nivel y promover el crecimiento para cada uno,
constituye la llave para el xito de un centro de tratamiento.

Aspectos ticos en el trabajo teraputico con adictos


Qu es lo que define a un profesional? Una respuesta sera, que a una profesin la
compone un grupo de personas que comparte un cuerpo de conocimientos, un cdigo de
tica para trabajar y relacionarse de manera justa y decente con los colegas. Para ayudar
a los pacientes adictos y a sus familias la gua debe ser el antiguo lema: Ante todo no
daar (primum non nocere), teniendo cuidado de no lastimar por no actuar. Eticamente,
el terapeuta tiene la obligacin de hacerle el mejor bien al paciente por eso, hay que
volver a revisar lo que se cree y lo que se hace, con la conciencia que el conocimiento
jams es absoluto. Siempre debe haber espacio para informacin y conocimientos
distintos, para reflexionar y cuestionar lo que se est haciendo a la luz de stos.

Ponencia: Primer Congreso Nacional de Especialistas en Adicciones. Mxico, D.F., 16 de junio de


2000. Publicado: www.adicciones.org.mx, Ao 2000

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En algn momento llega al terapeuta la necesidad de tomar conciencia de su
postura tica. Por ejemplo, cuando se presentan situaciones en los centros de
tratamiento donde coinciden y hay que conciliar intereses distintos: los clnicos, los
administrativos/financieros, los del poder y a veces, los polticos. Este tema habra que
tratarlo con seriedad y aparte, pero vale la pena mencionarlo aqu como fuente
identificada de desgaste (burn-out) profesional que se reporta desde contextos clnicos en
distintas partes del mundo.
Desde el punto de vista tico, el clnico toma decisiones basadas en lo que es
benfico para el paciente. Esto no es nada sencillo. Es complicado, ya que prcticamente
todo el trabajo se mueve en el terreno de lo subjetivo: se trata de actitudes, espiritualidad,
autodisciplina, sistema de valores y creencias. Cuando el terapeuta no confronta o revisa
sus propios principios ticos, difcilmente lo podr hacer con el paciente. Se espera que el
terapeuta haga el esfuerzo de separar su sistema de creencias personales de la
necesidad clnica del paciente. Una de las metas teraputicas es la autonoma del
paciente. Desde el punto de vista tico, esto significa que el paciente una vez terminado
su proceso teraputico, sabr actuar de forma tica o moral y deber poder elegir por si
mismo lo que va a hacer. Necesita aprender cmo los consejos de los dems, las
presiones de fuentes externas, a la hora de la verdad, las puede dejar de lado y decidir y
elegir por s mismo. Aqu puede darse un problema tico, cuando el terapeuta realiza su
trabajo con ms entusiasmo que formacin clnica, con esta combinacin comn de
idealizacin, expectativas poco realistas, pensamiento mgico-fantico y ansiedades
acerca de su competencia clnica.
El poder en la relacin paciente/terapeuta puede llegar a ser dramtico. Los
terapeutas pueden ejercer influencias que no les competen sobre aspectos vitales y
existenciales de los pacientes. Hay un sentido de poder inflado, aunque no se pretenda.
Se hace aparente cuando, por ejemplo, se recibe al paciente en una clnica diciendo:
Usted ha llegado a un lugar excepcional. Tenemos el mejor programa de tratamiento del
mundo; por eso, debera hacer todo lo que le decimos, sin cuestionamiento (Bissell, L.C. y
Royce, J.E., 1987). Como un ejercicio de reflexin y para la autocrtica til en el
quehacer teraputico, se recomienda la lectura del libro de Claudio Isaac, Alma Hmeda
(1998) mencionado en la bibliografa, donde el autor hace un cuestionamiento del
tratamiento recibido en una clnica en Mxico.

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Un tema importante es el de la calificacin profesional del terapeuta. Mantenerse a nivel
de experto requiere de un esfuerzo de educacin continua. Una persona profesional se
distingue por su tica y por su preocupacin por hacer el mejor trabajo que pueda. Los
centros o lugares de tratamiento pasan por cambios en la calidad de sus servicios
profesionales. Aunque se trabaje con un programa estructurado, el cmo se trabaje y el
tratamiento que reciben los pacientes, tiene que ver con las personalidades y el liderazgo
en la institucin. Cuando hay periodos donde no existe una buena relacin de equipo, el
cuidado de los pacientes lo resiente y con ello las posibilidades de xito en el tratamiento.
Es cuando toda una institucin puede fallar ticamente porque ya no se puede proteger el
bien del paciente.

Distintos niveles profesionales en el trabajo teraputico con adictos


Como en todos los campos de trabajo, las personas en el rea de la rehabilitacin de
adictos tienen distintos niveles de formacin profesional. Frecuentemente, esto en si,
suele generar dificultades con desgastes peculiares. Los profesionistas y desde luego
tambien los pacientes, suelen tener dudas y formulan preguntas, como: Quin debe o
puede hacer qu y cmo? La experiencia vivencial del personal adicto en recuperacin
es tan importante que pueda sustituir la tcnica y el entrenamiento profesional del
terapeuta no adicto? Cundo y hasta dnde debe participar el adicto en recuperacin
como terapeuta para-profesional o consejero? Cmo se fomenta que los terapeutas
incrementen su nivel de competencia? Y la pregunta ms crtica: Es justo percibir
sueldos distintos por hacer lo mismo?
Revisando la literatura pertinente y viviendo la prctica, se consta que sigue siendo
complicado lograr equipos multiprofesionales, donde cada miembro pueda trabajar con
calidad humana y profesional, a distintos niveles, claramente delimitados en funcin de la
formacin y experiencia, sin estrs y lucha por el poder (colmo de los absurdos, entre los
profesionales adictos y no adictos). Hasta ahora, no existe una sola respuesta para el
xito en el trabajo con los adictos, ni desde el punto de vista del tratamiento, ni tampoco
desde la conformacin del equipo profesional. Se plantea como ideal un equipo global,
que aproveche la complementariedad (Vient, L.M., 1973).
Se refiere aqu a la propuesta del llamado Modelo Minnesota que se basa en la
filosofa de Alcohlicos Annimos (AA) y con la que trabaja un gran nmero de clnicas en
Mxico (Anderson, D.J., 1981; Kort, Elke 1998). Desde all se plantea cmo aprovechar y
seleccionar consejeros o terapeutas para-profesionales e integrar el equipo

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multiprofesional. Se propone escoger bajo los siguientes criterios: Seleccionar tanto
hombres como mujeres, bajo el requisito de un mnimo de cinco aos de sobriedad
continua. La persona escogida debe ser un miembro activo y respetado en la comunidad
de Alcohlicos/Narcticos Annimos.
Cul es el lugar del consejero recuperado en el equipo multidisciplinario? Al iniciar
el adicto un programa de rehabilitacin hay que atender las necesidades inmediatas: La
desintoxicacin mdica, y el manejo de aspectos fsicos agudos. Al mismo tiempo el
paciente requiere de una persona para relacionarse, sentirse incondicionalmente aceptado,
comprendido para ventilar sus sentimientos, su confusin, sus miedos y dudas, en general
expresar lo que siente. En este momento, la tarea del para-profesional es fundamental.
Rpidamente sabe ponerse en contacto con el paciente, entiende cmo se siente intelectual
y emocionalmente. Con la experiencia de primera mano, se ubica en el sistema de
racionalizaciones del adicto y le sirve de vivo modelo. El paciente suele aceptar esta ayuda
de un ex adicto. Se saltan barreras y es mas fcil para el paciente dar el consentimiento y
quedarse en una clnica. La identificacin al nivel de experiencias reales se vuelve
importante pero, desde luego, no es suficiente para mantener vivo un proceso teraputico
tan complejo.
El para-profesional necesita poseer la habilidad de relajar al paciente, establecer
rapport y al mismo tiempo sentirse cmodo con los otros profesionales. Aunque no tenga
un entrenamiento como terapeuta, hace un trabajo importante cuando tiene conciencia de
su funcin y limitacin. La falta de tcnica y conocimiento clnico del para-profesional
necesitan ser complementados mediante entrenamiento, apoyo y supervisin continua. Al
inicio de su carrera muchos profesionales, igual que los para-profesionales, suelen ser
poco susceptibles a nuevas enseanzas. A veces es necesario que seque la tinta sobre
diplomas o pergaminos. Cuando el profesional posee una perspicacia excepcional, esto
puede llevarlo dos aos, 24 meses, si no es tan agudo. El para-profesional necesita este
mismo tiempo para perder su absolutismo y darse cuenta que hay una gran diferencia
entre ganarse la vida como consejero y el trabajo en los grupos de autoayuda. Solo as
podr determinar si l es apto para el trabajo teraputico y si ste es apropiado para l. Es
fundamental que el consejero no pierda, adultere o disfrace los valores que encontr en el
programa de AA. Si no cree en lo que dice sobre la efectividad del programa de AA en una
clnica que basa el tratamiento en esta filosofa, simplemente debera no estar en este
lugar.

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Pasando a los terapeutas acadmicos (no adictos o en recuperacin), las cualidades
personales requeridas son las mismas, es decir, tener fe viva en la posibilidad de cambio,
entusiasmo y dedicacin para una tarea difcil; tica, honestidad, firmeza, autenticidad y todo
esto templado con empata, comprensin e imparcialidad.
Cmo entender, aprovechar y apoyar los distintos niveles profesionales en el
ambiente clnico? Powell, D.J. (1993) propone un esquema de supervisin que divide
claramente entre los niveles de entrenamiento, de experiencia y de la pericia del
terapeuta. El autor seala que la vida teraputica se desarrolla a lo largo de tres etapas.
Parte de la niez, pasa por la adolescencia y llega a la madurez. Esto no quiere decir,
que todos los profesionales lleguen al nivel adulto en el quehacer teraputico, algunos no
pasan de nivel por distintas razones. Entre parntesis, no es lo mismo tener diez aos de
experiencia, que un ao de experiencia repetido diez veces.
A continuacin, ejemplificando con el nivel inicial, se describen las caractersticas
sobresalientes del terapeuta para-profesional y que coinciden con las del terapeuta novato
en la fase inicial de su carrera profesional. En el nivel inicial cuando el profesional vive su
propia recuperacin, dominan como puntos de referencia, los antecedentes y las
experiencias como adicto. Es verdad trillada, que personas que entran a profesiones que
ayudan, quieren ayudar a otros y a si mismos. Las experiencias personales o familiares
de abuso de sustancias pueden generar consecuencias contratransferenciales (CTR). La
CTR es un trmino de la teora y tcnica psicoanaltica, que refiere a la necesidad de
diferenciar y distinguir lo que sucede dentro del terapeuta. Esto permite reconocer y
evitar confundir, lo que siente como empata, simpata, cuidado y compasin hacia el
paciente con deseos e impulso propios. Hay un trabajo de la autora donde hace una
revisin sistemtica y de aplicacin prctica para el manejo del aspecto
contratransferencial en el trabajo teraputico (Kort, E., 1995). El reconocimiento de la
CTR se hace, descubre y elabora en la supervisin. El terapeuta inicial suele empezar su
carrera con entusiasmo y a veces, con misin salvadora. Desafortunadamente, el
entusiasmo puede ser seguido por expectativas frustradas, el primer paso en el camino
hacia el desgaste (burn-out) teraputico. Para evitarlo, la supervisin ayuda a domar el
entusiasmo y a moderar las expectativas.
Para finalizar esta exposicin, con fin didctico se dan algunos ejemplos de las
caractersticas que definen el profesional del nivel inicial: Es altamente dependiente de
otros. Imita al maestro y espera recibir las respuestas claves o correctas. Visualiza al
supervisor como sabelotodo. Pide recomendaciones y las transforma en recetas para

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as aplicarlas, sin criterio clnico. Adopta un estilo teraputico mecanizado. Existe
conciencia pero no conocimiento de si mismo. Enfoca todo sobre si mismo, con el mundo
girando alrededor de sus necesidades y ansiedades. Tiene falta de confianza en su
repertorio clnico. Le preocupa ser evaluado, cmo me ve? y perseguido por el
supervisor. La observacin directa, las vdeo- y audiograbaciones causan intensa
ansiedad. Se mueve en el terreno del pensamiento categrico. La observacin de las
diferencias individuales de cada paciente es rgida y estereotipada. Las descripciones que
hace de las apreciaciones constan de una o dos frases (por ej., vaco espiritual) con
conceptualizacin mnima. Ancdotas sustituyen el anlisis clnico. Tambin se presenta
como altamente motivado y comprometido, decidido a realizar un buen trabajo. Hay otro
aspecto importante, que es el desarrollo de la sensibilidad para poder hacer un uso
juicioso de la confrontacin y de la autorevelacin. Otra necesidad es ir adquiriendo las
habilidades bsicas de evaluacin diagnstica. Hay la tendencia de formular conceptos
clnicos en base a clichs y un solo aspecto de la historia del paciente, ...todos los
pacientes en la fase inicial de su recuperacin... Se sacan grandes conclusiones a partir
de informacin mnima y fragmentada del cuadro clnico completo.
El progreso del terapeuta al nivel siguiente se inicia cuando hay la necesidad y
voluntad de continuar con el estudio y el perfeccionamiento profesional, aprovechando la
supervisin y siguiendo con el proceso teraputico propio.

Bibliografa
Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. Hazelden Foundation: USA.

Bissel, L. y Royce, J. (1987). Ethics for Addiction Professionals. Hazelden Foundation:


USA.

Isaac, C. (1998). Alma hmeda. Una Fbula. Ediciones Zarebska, S.A. de .V.: Mxico.

Kort, Elke (1995). La contratransferencia en el trabajo psicoteraputico con pacientes con


trastorno por estrs postraumtico. Mxico, D.F.: UNAM-Facultad de Medicina, Tesina
indita.

Kort, Elke (1998). Modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas.


Revista de Trabajo Social, 22:52-57. Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM):
Mxico.

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Powel, D.J. (1993). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counseling.
Lexingtong Books: New York.

Vient, L.M. (1973). The Para-Professional in the Treatment of Alcoholism (A New


Profession). Ed. Staub, G.

Semblanza curricular
Estudios superiores
Licenciatura en Psicologa 1972-1976 UNAM
Maestra en Psicologa 1979-1982 UIA
Doctorado en Psicologa 1982-1983 UIA
Especialidad en Psicoanlisis 1989-1992 Facultad de Medicina, UNAM
Actividades profesionales institucionales, entre otras:
Psicoterapeuta. Centro de Servicios Psicolgicos, UNAM
Puesto de Director Clnico, Ocanica/Mazatln, Sinaloa
Docente de la Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Psicologa, UNAM
Actividad profesional privada.