TRANSCRIO DA AULA TURMA B

MDULO 2 (18/05/2015)

Anatomia
Fgado, vias biliares extra hepticas, bao e pncreas

Antes de trabalhar a questo das vsceras abdominais importante saber as divises

do abdome humano. H duas formas de dividir o abdome. Uma forma, que a mais atual,
a seguinte: voc pega a cicatriz umbilical, faz um trao longitudinal e um transversal; dessa
forma, voc vai ter 4 quadrantes (fig. 1).

Porm, quando a gente vai fazer algum exame mdico, o resultado geralmente vem:
ultrassom no hipocndrio direito. Ou ento, um paciente apresenta dores na regio
epigstrica. Ou seja, essas informaes so baseadas na diviso anterior, representada
abaixo, que contm 9 quadrantes (fig. 2). Ento, por mais que exista essa tcnica nova de
diviso, que devemos conhecer, preciso ter em mente esses 9 quadrantes, pois muitos
termos se baseiam nessa diviso.

Nessa diviso antiga, temos: duas linhas longitudinais e duas linhas transversais. As
linhas longitudinais so ditas hemiclaviculares, porque elas pegam do meio da clavcula e vo
at o ligamento inguinal. importante observar a presena de duas linhas: uma cheia e uma
pontilhada (fig. 3).

F IG . 1 F IG . 2
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
A presena das linhas pontilhadas e das linhas
cheias decorrem da pequena variao que ocorre, por
exemplo, quando se leva em considerao o trax nos
estados de inspirao e expirao. Ento, possvel
considerar, no caso das linhas longitudinais, tanto a
pontilhada, que passa bem no meio da clavcula, quanto
a cheia, que paralela ao pescoo.

Nas linhas transversais, a pontilhada superior

passa pelo oitavo espao intercostal, ao passo que a
cheia superior passa pela linha inferior da costela. A linha
cheia inferior passa pela espinha ilaca anterossuperior.
No nosso estudo, as linhas cheias que sero
consideradas.
F IG . 3
Considerando agora apenas as linhas cheias,
temos que a primeira linha transversal superior pega a margem costal do 10 par de costelas,
de um lado ao outro. Essa regio tambm conhecida como ngulo costal. A linha transversal
inferior vai de uma espinha ilaca anterossuperior outra. Cuidado para no confundir espinha
ilaca com crista ilaca, pois a crista , em geral, o ponto mais alto de uma estrutura e a espinha
forma uma ponta.

Sendo assim, obtm-se 9 quadrantes. Nas partes laterais, os hipocndrios (direito e

esquerdo) so os quadrantes que esto na poro mais superior do abdome, logo abaixo do
msculo diafragma. Logo abaixo dos hipocndrios, temos os flancos (direito e esquerdo).
Abaixo dos flancos, temos as fossas ilacas (direita e esquerda). Na parte central, onde se
encontra a cicatriz umbilical, denomina-se regio umbilical ou mesogstrio. Superior ao
mesogstrio, temos o epigstrio; inferior a ele, temos o hipogstrio.

Ento, no caso de paciente do sexo feminino, com idade entre 24-30 anos, que chega
a emergncia com dores na regio hipogstrica, essa queixa pode ter relao com o ciclo
menstrual da paciente. Caso a dor fosse - por exemplo - na fossa ilaca direita, com dores em
pontadas irradiando para regio umbilical, poderia ser apendicite ou gravidez tubria.

As vsceras estudadas nessa aula se encontram, basicamente nos hipocndrios e na

regio epigstrica. O fgado se localiza numa parte do hipocndrio direito, numa parte do
epigstrio e, em muitos indivduos, ele chega a atingir uma parte do hipocndrio esquerdo. O
pncreas tm incio no hipocndrio direito (no C duodenal), atravessa toda a regio
epigstrica, e sua cauda termina na regio do hipocndrio esquerdo. O bao localiza-se no
hipocndrio esquerdo.
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
Lembrando das variaes cronolgicas, importante salientar que existem diferenas
na forma, no tamanho e na posio de rgos de acordo com a idade do indivduo. Um
exemplo bastante ntido com relao a dimenso do fgado, que em um beb ocupa
praticamente a metade do abdome e em um adulto ocupa, basicamente, 1/3 do volume
abdominal.

F IG . 4 F IG . 5

FGADO

O fgado possui vrias funes. A maioria dessas funes envolve a metabolizao

dos nutrientes absorvidos nas alas intestinais. Ento, a vascularizao que envolve as alas
intestinais, absorvem os nutrientes e esses nutrientes, por meio do sistema venoso, atingem
o fgado. Portanto, o fgado vai metabolizar lipdios, carboidratos, protenas etc.

O fgado um rgo macio, ricamente vascularizado, localizado na cavidade

abdominal superior, mantendo uma intima relao com o musculo diafragma. O fgado
dividido em dois lobos: direito (maior) e esquerdo (menor). Esses lobos so delimitados por
um ligamento, que se prende parede anterior do abdome e adquire a forma de uma foice,
chamado ligamento falciforme. Fixando o fgado ao diafragma, existe outro ligamento, que
possui forma de coroa, chamado ligamento coronrio.

A rea nua, localizada na face visceral, uma regio recoberta por ligamento coronal
que encosta no diafragma. Para visualizar a rea nua durante a aula prtica, necessrio que
o fgado esteja livre, sobre a bancada; ou dissecado, separado do msculo diafragma.
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
O ligamento redondo do fgado possui a forma de cadaro (ou de fita). Esse
ligamento, que pode ser visto tanto na vista anterior, como na vista visceral, resqucio da
veia umbilical. Aps o nascimento do indivduo, ocorre a fibrose da veia umbilical, que se torna
o ligamento redondo.

A figura 6, abaixo, representa a face anterior ou diafragmtica do fgado. A figura 7,

representa a face visceral do fgado. A face visceral no pode ser chamada de face posterior,
uma vez que o fgado possui uma inclinao que a deixa voltada muito mais para a poro
inferior, do que para a poro posterior.

F IG . 6 FACE ANTERIOR /DIAFRAGMTICA DO FGADO

Na face visceral do fgado ainda possvel notar o ligamento redondo, mas no

mais possvel visualizar o ligamento falciforme, pois esse ligamento se liga na parede anterior
do abdome e, portanto, s visvel na face anterior. Na altura da veia porta heptica existe
outro ligamento, chamado ligamento venoso, que difcil de ser visualizado nas peas do
anatmico, pois ele geralmente se rompe durante a retirada do fgado da cavidade abdominal.
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
Devido ao fato de o fgado ser um rgo que fica encharcado de sangue, comum a
presena de impresses de diferentes vsceras. Essas impresses, entretanto, no podem ou
so difceis de serem visualizadas durante a aula prtica, devido ao processo de infuso do
formol, que ocorre quando o cadver chega para ser dissecado.

O lobo direito do fgado se relaciona com o rim direito, com a flexura clica direita
(flexura do clon ascendente ou flexura heptica) e com o duodeno. Ento, no lobo direito
existir impresso renal, impresso clica e impresso duodenal. J o lobo esquerdo se
encosta, basicamente, no estmago. Logo, no lobo esquerdo existir uma impresso
gstrica.

F IG . 7 FACE VISCERAL DO FGADO

Existem pessoas que possuem uma tendncia maior de formar adeso visceral. Ento,
por exemplo, caso seja preciso retirar a vescula biliar por conta de litase biliar e o paciente
possua facilidade para formar adeso, pode ocorrer um processo de fibrose durante o
processo de cicatrizao e fazer, por exemplo, adeso com o clon, duodeno etc. Ento, a
medida que o alimento for passando pelo duodeno, o paciente sentir dor ou desconforto,
decorrente dessa adeso. Em muitos casos necessrio a realizao de um novo
procedimento cirrgico, a fim de romper essa adeso.
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
Portanto, sempre importante pensar clinicamente. Num indivduo com dor no
hipocndrio direito, por exemplo, necessrio visualizar todas as vsceras ali relacionadas
para poder fechar um diagnstico mais prximo possvel, dentro da anlise de imagens e da
sintomatologia. Ento, quando ocorre dor no compartimento abdominal preciso analisar as
dores referidas tambm, que so as dores que no guardam relao com a origem da doena.

Bom, o que mais se relaciona com o fgado? Observe, na figura 7, a posio da veia
cava inferior. Existe um ligamento, que adere a veia cava inferior ao fgado, chamado de
ligamento da veia cava inferior. Repare como a veia cava inferior est bem aderida ao fgado
por conta desse ligamento.

O conjunto de estruturas onde tem veia, artria e ducto biliar recebe o nome de
trade portal. Esse conjunto, que est envolto por ligamentos, tambm pode ser chamado de
pednculo heptico. Observe, na trade portal, a presena de uma veia bem calibrosa, que
se bifurca. Esse termo (bifurca) no um termo comum para veias, no. O termo comum para
veia tributa. S que, nesse caso, a veia bifurca, pois o fluxo do sangue est penetrando no
fgado. Ainda no trade portal, podemos observar a presena de um conjunto arterial e de um
conjunto biliar.

Outra coisa que pode ser observada na face visceral do fgado o H heptico. O H
heptico (fig. 8) delimitado, no lado esquerdo, pelo ligamento venoso e pelo ligamento
redondo; no lado direito, pela veia cava inferior e pela vescula biliar; e a parte central
delimitada pela veia porta do fgado.

F IG . 8 H HEPTICO
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
Na trade portal, temos a veia porta heptica, o ducto heptico comum e a artria
heptica prpria.

Bom, voltando na questo da veia porta heptica. O fgado um rgo irrigado por
artria e veia. Ento, ele recebe sangue vindo do intestino, do bao. Ou seja, temos a veia
esplnica, junto com a veia mesentrica inferior, que se unem e formam a veia porta heptica.
Ou seja, o sangue chega ao fgado atravs de veias, porque ele que vai metabolizar os
nutrientes oriundos da absoro intestinal. A nica coisa que no chega pra ele de primeira
so os lipdios, pois os lipdios, em geral, so absorvidos pelo sistema linftico.

Ento, temos o seguinte: o sangue que chega ao fgado atravs das veias vai estar
com uma taxa baixa de oxignio. Portanto, para suprir essa necessidade, o fgado tambm
precisa da artria heptica. Observe, na figura 7, que essa artria no to calibrosa,
levando-se em considerao a dimenso do fgado, porque a maior parte do sague dele
proveniente do sistema venoso. Ento, temos a artria heptica prpria, que vai trazer o
suprimento de oxignio que o fgado precisa.

Retirando os resduos metablicos hepticos e as clulas sanguneas mortas oriundas

do bao, temos os ductos biliares. Ento, os ductos biliares pegam a bile, que um produto
de excreta heptico, que atua como emulsificante de lipdios no processo de digesto. A bile
produzida pelo fgado, mas ela armazenada e concentrada na vescula biliar. A vescula
biliar no produz nada, ela apenas armazena.

Bom, j foi visto os lobos direito e esquerdo, que so bem fceis de identificar. Porm,
quando olhamos para a face heptica visceral possvel identificar mais dois lobos: lobo
caudado e lobo quadrado. Alguns livros consideram esses lobos vistos na face visceral como
sendo subdivises do lobo direito, mas a maioria dos livros trabalham como sendo outros dois
lobos.

O lobo caudado delimitado pelo ligamento venoso, pela veia cava inferior e pela
porta do fgado. Ele recebe esse nome por conta da regio que passa embaixo da veia cava
inferior, que lembra uma cauda. O lobo quadrado delimitado pela vescula biliar, pelo
ligamento redondo e pela porta do fgado.

OBS1: O ligamento redondo do fgado vai da altura da veia porta para baixo.

Alm dos ligamentos quadrado e falciforme, possvel notar a presena de ligamentos

laterais chamados ligamentos triangulares. Esses ligamentos tambm fixam o fgado ao
diafragma e so pontos de convergncia do ligamento coronrio.

importante no esquecer que o ligamento redondo de um adulto deriva de um

processo de fibrose da veia umbilical, que ocorre aps o nascimento. Do mesmo modo, o
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
ligamento venoso (adulto) deriva do ducto venoso (recm-nascido). O ligamento redondo
bem fcil de identificar durante a aula prtica porque, devido ao processo de deposio de
material fibroso, o ligamento adquire um aspecto esbranquiado e uma forma de cadaro.

Bom, durante prtica ser possvel perceber uma grande variao heptica existente.
No anatmico, tem um fgado imenso, que era de um indivduo obeso de acordo com os
tcnicos. Ele meio amarelado, devido a esteatose heptica. Ento, o fgado varia bastante
quanto a forma.

1 3

1 L OBO ESQUERDO MENOR ;

2 APNDICE LINGUIFORME ;

3 F ORMA DE SELA ;
2 4
4 S ULCOS.

F IG . 9 VARIAES MORFOLGICAS DO FGADO

Na prtica, observamos muito a presena de peas com o formato 1. Fgados com

anatomia representada nos livros, que representam o padro de normalidade, so pouco
frequentes. Nas nossas peas temos muitos mais variao morfolgica, quando estudamos
fgado, do que dentro do padro de normalidade.

OBS2: A alimentao no capaz de provocar essas variaes morfolgicas no rgo.

O que ela pode fazer promover a hipertrofia do fgado.

OBS3: O fgado possui alto poder de regenerao, sem comprometimento da

morfologia inicial. O que bom para exames e transplantes.

As imagens abaixo (figs. 10 e 11) so para visualizar o quo o fgado vascularizado.

A trade portal, que contm veia, artria e ducto, acompanha toda a estrutura do fgado e pode
ser visualizada, inclusive, em anlise de lmina histolgica. Ento, essa estrutura que vemos
na macroscpica uma veia irrigando, uma artria irrigando e um ducto biliar tambm ser
vista num corte histolgico. No se esquea que a veia , em geral, a estrutura de calibre
maior.
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)

F IG . 10 C ORTE SAGITAL NO FGADO

F IG . 11 VEIAS H EPTICAS

Portanto, o fgado produz a bile em toda sua extenso. Mas essa produo feita por
lobulao, ou seja, caso exista um problema no lobo direito, possvel retirar apenas o lobo
direito, porque toda essa ramificao vascular e de ductos biliares sempre se acompanham,
sempre seguem no mesmo trajeto. Ento, possvel retirar uma regio, sem comprometer a
outra, uma vez que eles no tm anastomose e isso - cirurgicamente - bom, pois voc
consegue isolar somente uma rea. Por exemplo, num tumor, voc consegue retirar s a rea
afetada pelo tumor, sem comprometer o rgo como um todo. Alm disso, numa bipsia,
possvel retirar amostra de qualquer regio, desde que a leso no esteja restrita a uma rea
isolada.

OBS4: Todos os lobos funcionam da mesma forma, no existindo diferena funcional

entre eles. O que os distingue so suas dimenses e suas ramificaes venosas e tubulares.

Na figura 10 possvel visualizar na parte superior, prxima ao ligamento coronrio,

a rea nua, que uma regio que toca direto no diafragma. Na parte mais inferior da imagem,
podemos observar a margem inferior do fgado, que o mximo que se pode apalpar do
fgado em um indivduo, porque o fgado est praticamente protegido pela grade costal. Caso
se consiga apalmar alguma regio heptica alm da margem inferior, ento o fgado desse
indivduo est hipertrofiado. Na criana recm-nascida possvel apalpar uma regio maior,
pois o fgado ocupa metade da cavidade abdominal.

A veia porta heptica penetra pela regio visceral do fgado e logo se bifurca, como
dito anteriormente, em direito e esquerdo. Lembrar que: usa-se o termo bifurcar, nesse caso,
porque a ramificao ocorre no sentido do fluxo sanguneo. A ramificao da veia porta vai
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
continuando at atingir propores microscpicas e realizar a troca com o tecido. A partir da,
a drenagem do fgado ser realizada pelas veias hepticas. Ento, quando voc pensar em
veias hepticas, pense na drenagem do fgado.

As veias hepticas (fig. 11) so 3: uma direita, uma intermdia e uma esquerda. Elas
vo drenar o fgado e vo jogar diretamente esse sangue para dentro da veia cava inferior. No
anatmico tem uma pea onde possvel visualizar essa vascularizao desse jeito. Ento,
durante a aula prtica, pegue pinas anatmicas e insiram no fgado, para que esse trajeto
seja bem visualizado.

Ento, recapitulando: as veias portas IRRIGAM o fgado, enquanto as veias hepticas

DRENAM o fgado.

O sangue das veias hepticas vo para a veia cava inferior e, dela, partem para o trio
direito do corao. Sendo assim, o sangue que chega ao corao j foi filtrado pelos rins e
est cheio de nutrientes do fgado. A nica coisa que ele precisa realizar a troca gasosa
(hematose).

OBS5: A parede das veias, por no ter fibras elsticas, sempre mais fina que a
parede das artrias. Porm, o dimetro das veias, geralmente, maior que o das artrias.

OBS6: Temos 2 veias para 1 artria, uma vez que as veias trabalham a maioria
trabalham contra a gravidade e no existe uma bomba pra elas. As veias usam os movimentos
da musculatura esqueltica para voltar com o sangue para o sentido cranial.

A imagem abaixo (fig. 12) para ter uma viso geral desses vasos, da irrigao feita
pela artria e pela veia porta heptica e a parte de drenagem (fig. 13), feita pelas veias
hepticas para a veia cava inferior.

FFIG
IG..12
12PVORTA H EPTICAS
EIAS DO FGADO F IG . 13 VISO GERAL DOS VASOS E DUCTOS
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
A segmentao dos lobos hepticos (figs. 14a e 14b) feita com base na
vascularizao. Essa segmentao possibilita o trao de um plano cirrgico, para retirada de
uma regio. A figura 15 possibilita a visualizao de um fgado com colorao normal, que
apresenta estrias gordurosas (em branco). A presena das estrias no significa que o indivduo
apresenta uma leso, uma esteatose; mas, significa que ele no possui uma alimentao
adequada.

F IG . 14 B F IG . 15
F IG . 14A

Graas ao poder de regenerao do fgado, ele sair de um estado cirrtico, de um

estado de esteatose, se o indivduo se submeter a uma dieta adequada.

VESCULA BILIAR

A funo da vescula biliar armazenar e concentrar a bile. O fgado possui uma fossa,
chamada de fossa biliar, que onde a vescula biliar fica aderida ao fgado. Ento, para
visualizar a vescula biliar, necessrio tracionar o fgado.

Chama a ateno, na imagem ao lado, o

ligamento falciforme, que fica ligado na parede anterior
do abdome, e a vescula biliar, visvel aps trao do
fgado.

A vescula biliar dividida em partes. Ento,

temos o fundo da vescula, que a regio que d pra
ser apalpada na margem inferior do fgado. Ento, se o
paciente se queixar de dor durante a apalpao, pode
ser sinal de litase, hipertrofia ou inflamao da vescula
biliar. F IG . 16 L OCALIZAO DA V ESCULA
B ILIAR
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
Ainda sobre as partes da vescula, temos o corpo da vescula e o colo da vescula
biliar. importante observar que o interior da vescula biliar pregueado e essa caracterstica
ajuda a reter gua, concentrando, dessa forma, a bile. Ento, essas pregueaes da vescula
so permeveis agua. Essa gua vai ser levada pros capilares que cercam a vescula biliar.

A vescula biliar se comunica com o duodeno atravs de uma rea de ductos extra-
biliares. A bile lanada no duodeno atravs da papila maior do duodeno.

Saindo dos lobos hepticos direito e esquerdo, temos os ductos hepticos direito e
esquerdo. Esses ductos hepticos convergem e formam o ducto heptico comum. O nome do
ducto da vescula biliar ducto cstico, cujo interior espiralado. Quando h o encontro do
ducto cstico com o ducto heptico comum, temos o ducto coldoco. O ducto coldoco que
vai desembocar, juntamente com o ducto pancretico principal, dentro do duodeno. Note, na
imagem abaixo, que o ducto coldoco e o ducto pancretico principal desembocam no
duodeno como uma nica estrutura, chamada papila maior do duodeno.

F IG . 17 VIAS BILIARES EXTRA -

HEPTICAS E DUCTOS PANCRETICOS
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
OBS7: A papila duodenal maior s fica aberta quando o bolo alimentar estiver
passando pelo duodeno. Quando no est passando, essa papila fica fechada. Como o fgado
produz bile o tempo todo, a bile vai ser jogada no ducto coldoco, que vai encher at a altura
do ducto cstico, onde ela vai entrar rumo a vescula biliar, para ser armazenada. Durante a
alimentao, por conta da motilina, a vescula biliar vai se contrair. Ento, a medida que lipdios
vo passando pela regio da papila duodenal maior, o esfncter da papila ficar aberto e a bile
ser excretada. graas a esse mecanismo que a colicistectomia pode ser realizada, pois a
bile no deixar de ser liberada no duodeno. O problema da cirurgia de retirada da vescula
biliar que no haver mais espao para armazenamento da bile, logo, o paciente precisar
mudar sua dieta. Sem a dieta com reduo de lipdios, o indivduo apresentar fezes
gordurosas.

OBS8: A forma espiralizada do ducto cstico ajuda na entrada da bile para a vescula
biliar.

Ento, vlido lembrar que variao anatmica uma constante. Ento, observe na
imagem abaixo a representao de exemplos de variao. No primeiro caso, temos uma unio
alta do ducto heptico comum com o ducto cstico. Na segunda situao, temos uma unio
baixa desses ductos. No terceiro exemplo, alm da unio ser baixa, temos uma unio com
cruzamento. Outra situao: o problema da litase no s ela est sendo formada, o
problema, de fato, quando os clculos se deslocam. Com esse deslocamento, algum clculo
pode vir a obstruir tanto o ducto coldoco, quanto o ducto pancretico, sendo esse ltimo mais
grave pelo fato de o pncreas ser um rgo vital.

F IG . 18 VARIAES DOS DUCTOS BILIARES

OBS9: A obstruo de um ducto biliar no oferece riscos aos vasos sanguneos

circunvizinhos. Porm, se o ducto se romper, pode ocorrer septicemia, porque teremos um
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
fluido dentro do peritnio e isso vai gerar um processo inflamatrio severo. Esse o maior
problema da litase vesicular (e da litase renal tambm).

PNCREAS

O pncreas uma glndula mista. Ou seja, participa do processo digestrio de lipdios,

protenas e amido com a secreo do suco pancretico (produto excrino) e participa da
liberao de dois produtos endcrinos, que so os hormnios insulina e glucagon, os quais
agem sobre o metabolismo de controle das taxas de glicose no sangue.

O pncreas est localizado na poro superior do abdome. Ele uma estrutura

visceral infradiafragmtica, localizado posterior ao estmago. Sendo assim, preciso tracionar
o fgado e o estmago para visualizar o pncreas. O pncreas tem uma primeira poro,
chamada cabea do pncreas, que se localiza no hipocndrio direito (ou no quadrante superior
direito do abdome); o colo e o corpo atravessam toda a regio epigstrica e sua cauda termina
encostando no bao, no hipocndrio esquerdo.

Na figura a seguir, temos o estomago tracionado, permitindo a visualizao do

comprimento do pncreas. Observe que a
cauda do pncreas toca o bao. Ento, ele
atravessa toda a cavidade abdominal.
Observe tambm que ele se encontra
protegido por todas essas vsceras
abdominais. Portanto, pra ter um trauma,
uma leso no pncreas, aps um acidente,
projetil ou objeto cortante; todas as vsceras
anteriores a ele tero sido lesionadas
tambm. Quando a leso se d de trs pra
frente, por exemplo, o deslocamento de
uma vertebra, o pncreas pode ser
F IG . 19 L OCALIZAO DO
comprimido. PNCREAS

importante ressaltar que o pncreas um rgo vital! possvel retirar parte do

pncreas, exceto a regio da cabea do pncreas, por conta da vascularizao dessa rea e
da desembocadura do ducto pancretico principal e acessrio no duodeno. Observe, na figura
a seguir (fig. 20), que a cabea do pncreas mantem uma intima relao com o C duodenal.
O colo do pncreas a regio pela qual passam os vasos mesentrios superiores (artria e
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
veia mesentrica superior). Uma parte posterior do pncreas se relaciona com o rim esquerdo.
O corpo do pncreas definido como a regio entre o colo e a face anterior do rim esquerdo.
A cauda do pncreas a regio aps a face anterior do rim esquerdo. Toda a face anterior
do pncreas se relaciona com o estmago.

F IG . 20 POSIO E TRAJETO DO DUCTO PANCRETICO

Em um procedimento cirrgico, o estmago s tracionado dependendo da regio de

leso do pncreas, porque, para tracionar o estmago, necessrio cortar o omento maior,
que uma prega de peritnio. Ento, dependendo do procedimento e da rea da leso no
pncreas, o tracionamento do estmago no se faz
necessrio, pois pode-se ter acesso ao pncreas sem
tracionar o estmago, como pode ser observado no fio na
figura abaixo. Porm, importante ressaltar que o
tracionamento do estmago relativo.

Recapitulando, o pncreas est dividido em:

cabea, que a parte ligada ao C duodenal; colo, que est
relacionado aos vasos mesentricos superiores; corpo, que
vai at a face anterior do rim esquerdo; e a cauda, que se
relaciona com o rim esquerdo e, comumente, tangencia o F IG. 21 L OCALIZAO DO PNCREAS
bao. Outra poro do pncreas o processo uncinado do E TRACIONAMENTO DO ESTOMAGO

pncreas, que se encaixa posteriormente no C duodenal.

 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
importante lembrar que o ducto pancretico principal se une, numa estrutura s,
com o ducto coldoco, pra desembocar na segunda poro do duodeno. O ducto pancretico
acessrio nem sempre existe. Quando ele existe, desemboca no duodeno um pouco acima
da papila duodenal maior, como pode ser observado na figura 17. Na prtica, possvel
visualizar bem a desembocadura do ducto pancretico principal.

Lembrando que variao no traz prejuzo para o indivduo, temos abaixo algumas
variaes:

F IG . 22 VARIAES NA DESEMBOCADURA DOS DUCTOS COLDOCOS E PANCRETICOS

Na figura 23 podemos observar,

a presena de um terceiro ducto; de uma
anastomose (comunicao entre os ductos
principal e acessrio); de cruzamento; de
cruzamento em S; ducto acessrio de
origem diferente do ducto principal;
bifurcao do ducto principal; bifurcao
bem prxima ao duodeno; e ausncia do
ducto acessrio.

Lembrando que, na parte

endcrina do pncreas, quem produz
F IG . 23 VARIAES NOS DUCTOS PANCRETICOS
insulina e glucagon so as ilhotas de
Langerhans. Essas ilhotas possuem as
clulas alfa e as clulas beta pancreticas. As clulas beta produzem insulina, as clulas alfa
produzem glucagon. As ilhotas esto ligadas diretamente aos capilares sanguneos e os
cinos esto ligados diretamente rede de ductos pancreticos.

OBS10: (Curiosidade) Existem pessoas que possuem tecido pancretico fora do

pncreas, em regies prximas ao intestino delgado, estmago etc. Geralmente, esse tecido
pancretico auxiliar possui a funo endcrina preponderante. Ou seja, esses tecidos tm as
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
ilhotas bem definidas e funcionais. Isso , inclusive, um fator protetor para esses indivduos
que possuem essa variao.

OBS11: O pncreas um rgo vital tanto por sua parte excrina, mas, principalmente
pela parte endcrina, por conta da glicose. No se pode retirar a cabea do pncreas, devido
a sua associao com o duodeno, por conta da sua vascularizao.

Leso no pncreas bastante difcil de se identificar, pois, como no h muita

inervao na regio, quando os primeiros sintomas surgem, provavelmente, a patologia j est
em estgio avanado. No caso de leso pancretica, as dores so referidas, ou seja, o
paciente geralmente queixa-se de dor na coluna (lombalgia). Lombalgia sintoma de n coisas.
Quando a leso repercute no sistema digestrio, por meio de nuseas, por exemplo, rgos
como o fgado e o estmago sero analisados primeiro. Na maioria dos casos, chega-se ao
pncreas por eliminao de outras patologias. S que doenas no pncreas evoluem muito
rpido. Logo, esse critrio de eliminao, que demorado, favorecer a disseminao da
condio patolgica por todo o tecido pancretico.

OBS12: Com relao a distribuio tecidual, a cabea do pncreas possui uma maior
concentrao de ilhotas de Langerhans.

BAO

O bao est localizado no hipocndrio esquerdo, entre a 9 e a 11 costelas, tendo

uma relao direta com o msculo diafragma. Na vida intrauterina, o bao possui funo
hematopoitica. Porm, aps o nascimento, suas funes so: proliferao de linfcitos;
vigilncia e resposta imunolgica; filtrao do sangue; destruio de clulas sanguneas;
reciclagem de ferro e globina; reservatrio de sangue.

Proliferao de linfcitos e vigilncia e resposta imunolgica so funes bem

prximas. Ou seja, atravs de sinalizaes celulares de citocinas pr-inflamatrias, o
organismo consegue sinalizar pro bao que ele precisa proliferar linfcitos. Muitas vezes esses
linfcitos vo para outros rgos linfoides para amadurecerem. Filtrao de sangue,
destruio de clulas sanguneas e reciclagem de ferro e globina tambm so funes bem
prximas. Ou seja, o bao, cuja composio estrutural bem similar do fgado (ele parece
uma esponja encharcada de sangue), um rgo extremamente vascularizado. Apesar de
pequeno, observa-se que a vascularizao do bao feita por vasos calibrosos para sua
dimenso.
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
A artria esplnica muito calibrosa, para um rgo to pequeno. Esse calibre deve-
se, justamente, s funes que o bao precisa desempenhar. Sendo assim, ele, quando
recebe o sangue, consegue selecionar as clulas sanguneas consideradas boas e as que
precisam ser destrudas ou recicladas. Esse processo de filtragem e seleo feito atravs
de processos enzimticos, onde o ferro e a hemoglobina de eritrcitos velhos pode ser
reciclado. Ou seja, quando a hemcia destruda, o bao retm ferro e hemoglobina e os
envia para rgos linfoides, como a medula ssea vermelha, j que ps vida uterina o bao
no possui funo hematopoitica.

Durante a realizao de exerccio fsico, preciso que haja maior concentrao de

sangue na musculatura estriada esqueltica. Ento, h uma sinalizao para que o sangue
da maioria das vsceras do sistema digestrio seja desviado para a musculatura estriada
esqueltica. Se o volume de sangue no for suficiente, o reservatrio de sangue existente no
bao acionado e direcionado para o sistema muscular. Esse fenmeno explica as dores em
pontadas no hipocndrio esquerdo aps esforo excessivo. Em casos de hemorragia, o
sangue do bao tambm ser redirecionado para regio que necessita de suprimento
sanguneo.

OBS13: Dor epigstrica, geralmente, corresponde a dor no corpo ou fundo do

estmago, decorrente de acumulo de gases. Exerccios aps alimentao podem causar dor
ou desconforto na regio epigstrica.

Na imagem a seguir (fig. 24), possvel identificar o bao bem abaixo do diafragma.
Observe a relao dele com a flexura clica esquerda e com o estmago. Uma parte do bao
tambm se relaciona com o rim esquerdo, como observado na figura 25.

F IG . 24 F IG . 25
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
OBS14: A sensao de dor no bao aps redirecionamento sanguneo deve-se a sua
mudana conformacional aps a brusca sada do sangue de seu reservatrio e inervao
presente no diafragma, pois o bao est diretamente ligado a esse msculo.

Diz-se que a margem anterossuperior do bao se assemelha a interdigitaes, como

se fosse um punho fechado. Ento, sendo assim, o bao vai ter uma margem: medial, voltada
para a linha medial e uma laterossuperior, que se relaciona com as costelas e com o diafragma.
O bao vai ter ainda o hilo esplnico (lembrando que hilo uma fenda por onde atravessam
estruturas vasculares, nervosas e linfticas).

F IG . 26 BAO: FORMA E SUPERFCIE

Outras estruturas as quais temos que nos atentar com relao ao bao: recesso
costofrnico, ligamento esplenorrenal e as artrias. (Nota: tudo que se relaciona ao bao
recebe o nome de esplnico).

O ligamento esplenorrenal nada mais do que peritnio. Ento, para que consigamos
ver artria esplnica ou veia esplnica, preciso abrir o ligamento esplenorrenal, pois essa
vascularizao est bem protegida nesse ligamento.

O recesso costofrnico o espao delimitado entre o bao, diafragma e costelas.

(Nota: Em anatomia, tudo que tem frnico, diz respeito ao diafragma. Ex.: artrias frnicas
superiores, inferiores etc). O recesso costofrnico importante, em relao trauma, por dois
motivos: uma fratura de costela pode perfurar o bao, que pode resultar numa hemorragia; ou
pode perfurar o diafragma, que pode resultar num pneumotrax. vlido dizer que o bao no
rgo vital, possvel retir-lo, mas o grande problema com relao ao sangramento, pois
h volumosa perda sangunea em leso esplnica. Uma outra situao: precisa-se retirar
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
amostra esplnica. preciso ter cuidado para no perfurar o diafragma (que pode resultar
num pneumotrax), nem a flexura clica esquerda (que pode resultar em septicemia).

Durante a prtica, ser notrio a variao com relao ao tamanho do bao.

OBS15: Do mesmo jeito que leses no bao so perigosas, as leses no fgado

tambm merecem total ateno, pois o fgado tambm altamente vascularizado e uma
perfurao heptica pode causar hemorragia intensa.

VASCULARIZAO

No possvel falar de fgado, de bao, sem falar de vascularizao. Principalmente

para que fique claro a formao de certas estruturas como, por exemplo, a veia porta.

Da aorta abdominal emerge um tronco arterial, chamado tronco celaco. Ento, o

tronco celaco tem sua origem direta na aorta abdominal. Sendo assim, o tronco celaco vai
originar trs ramos: artria heptica comum; artria esplnica; artria gstrica esquerda.
A artria esplnica passa por trs do estmago, como ilustrado a seguir, e segue at atingir o
bao. A artria gstrica esquerda, que a mais fininha, irriga a curvatura menor do estmago.
A partir da artria heptica comum tem-se origem a artria heptica prpria, que vai irrigar o
fgado. (Nota: Uma artria/veia recebe o nome de comum quando ela comum a mais de um
rgo. Quando uma artria/veia recebe o nome de prpria, significa que ela prpria daquela
determinada estrutura).

Gstrica
esquerda

Aorta Heptica
Tronco Celaco Esplnica
Abdominal prpria

Heptica
Gstrica direita
comum

Gastroduodenal

ESQUEMA DE RAMIFICAO DA AORTA ABDOMINAL

 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)

OBS16: (Curiosidade) Observe que a artria

esplnica vai por cima do pncreas. Alm disso ela
no reta, porque mesmo se o estmago estiver
cheio, a vascularizao do bao no ser
comprometida. como se ela tivesse uma
extenso extra por conta da expanso gstrica.

O sangue do intestino e do bao vai em

direo a veia porta heptica, que ser formada
pela veia mesentrica superior e veia esplnica.
A veia mesentrica inferior drena o sangue do
intestino para a veia esplnica.
F IG . 27 T RONCO CELACO

F IG . 28B VEIA PORTA DO FGADO

F IG . 28A VEIA PORTA DO F GADO

Recapitulando, no se pode dizer que a veia porta heptica formada pela veia
mesentrica inferior e superior. Ela formada pela veia mesentrica superior e pela veia
esplnica. A veia mesentrica inferior drena o sangue para a veia esplnica. (Nota: Mesentrio
 TRANSCRIO DA AULA TURMA B
MDULO 2 (18/05/2015)
a prega de peritnio que envolve as alas intestinais, principalmente intestino delgado, que
onde ocorre a maior parte do processo de absoro no sistema digestrio).

OBS17: Toda medicao dada por via oral passa pelo fgado. Observe, na figura 28A
que o reto e o clon sigmoide no possuem vasos mesentricos drenando-os. O reto
drenado por vasos que vo direto para as veias ilacas internas, que so responsveis pela
drenagem da pelve. Esse sangue drenado pra pelve vai direto pra veia cava inferior, sem
passar pelo fgado. Logo, uma medicao hepatotxica que necessita de uma absoro lenta
e que no pode ser feita por via oral, , ento, feita por via retal, porque ela absorvida, cai
nas veias ilacas internas, das veias ilacas internas o sangue drenado para as veias ilacas
comuns, e, por fim, para a veia cava inferior; da veia cava inferior, por corao. Ou seja, sem
passar pelo fgado.