Gua de accin ante el nio sometido a abuso

Dr. Nstor Zawadzki Desia

Sociedad Paraguaya de Pediatra

2003
Tabla de Contenidos
Tabla de Contenidos....................................................................................2
Definicin...................................................................................................4
Mitos y Realidades......................................................................................5
Mito ................................................................................................................................. 5
Realidad............................................................................................................................ 5
Abuso fsico y maltrato................................................................................5
Anamnesis...................................................................................................................... 6
Examen fsico ................................................................................................................ 6
Exmenes complementarios .......................................................................................... 7
Abuso sexual...............................................................................................8
Anamnesis...................................................................................................................... 8
Examen fsico ................................................................................................................ 8
Exmenes complementarios .......................................................................................... 9
Abuso emocional o maltrato psicolgico ....................................................10
Formas de abuso emocional......................................................................................... 10
Presentacin clnica ..................................................................................................... 10
Negligencia ...............................................................................................11
Presentacin clnica ..................................................................................................... 11
Sndrome de Munchausen por poderes .......................................................11
Definicin .................................................................................................................... 12
Presentacin clnica ..................................................................................................... 12
Abuso en el nio/a con capacidades diferentes............................................13
Abuso institucional....................................................................................13
Formas: ........................................................................................................................ 13
Sugerencias de acciones en el consultorio .................................................14
Consideraciones operativas:.......................................................................15
Prevencin y conductas anticipatorias ..........................................................5
Factores de riesgo relacionados con el malt rato ............................................................ 5
Conductas anticipatorias ................................................................................................ 6
Direcciones y Telfonos tiles ..................................................................17
Bibliografa recomendada..........................................................................18
Prlogo

Desde su creacin la Sociedad Paraguaya de Pediatra (SPP) mantuvo firme su propsito

de actuar protegiendo la salud del nio/a y adolescente paraguayo a travs de la
capacitacin y actualizacin de sus asociados. La inestabilidad social, poltica y econmica
que caracteriza al pas y la regin en estos ltimos aos hizo particularmente difcil la
concrecin de proyectos. Sin embargo las diferentes comisiones directivas realizaron un
denodado esfuerzo con el propsito de ofrecer alternativas a los socios de la SPP para
estimular el mas alto nivel acadmico de sus miembros. Es con orgullo y verdadero placer
que recib la sugerencia de parte de la Comisin Directiva 2003 de escribir la presente
gua, pedido que se concreta en esta humilde contribucin a la formacin y capacitacin de
los colegas pediatras, mdicos y personal sanitario del pas. Deseo enfatizar que mi mayor
anhelo es ayudar a prevenir el dao y restablecer la salud de miles de nios/as y
adolescentes que son vctimas de mltiples formas de abuso, garantizando as la proteccin
y el futuro sin cicatrices de cada nio/a y adolescente, mis propios hijos y los que sigan
despus de ellos.

Dr. Nstor Ivn Zawadzki Desia

Asuncin, 2003
Gua de accin ante el nio sometido a abuso

Sociedad Paraguaya de Pediatra

Si la existencia es el primer bien, el segundo es el modo de vivir Simn Bolvar

Desde la creacin de diversas entidades estatales y no gubernamentales, el abuso en la

infancia adquiri una dimensin numrica que dista aun de reflejar la realidad; una
realidad conocida y sospechada por los pediatras, pero muchas veces ignorada ante la
impotencia y deficiencia de recursos materiales, humanos y legales para abordarla.
Un gran nmero de nios en el Paraguay vctima de alguna forma de abuso no recibe
ningn tipo de atencin y son abandonados a su propia suerte, haciendo de la calle su lugar
de supervivencia. Otros son re victimizados por los medios mas para conseguir audiencia
que para sensibilizar a la poblacin a actuar ante el problema. La mayora de los mdicos
no diagnostica el maltrato sino que lo pone en los antecedentes...porque no se tiene
certeza de que dicen la verdad 1
El aumento del abuso en la infancia en el contexto de la violencia domstica, alcoholismo,
adicciones, pobreza, promiscuidad sexual y depresin est determinado por la situacin
econmica y social que vive la regin, generando un ciclo vicioso que requiere urgentes
acciones en el mbito institucional y de la poblacin general. El pacto de silencio que reina
en los hogares, espacio socialmente sacralizado y considerado exento de violencia, ms
que una verdad, constituye un lugar privilegiado para la prctica de maltrato contra los
nios y los adolescentes. En algunos casos la nica alternativa posible de diagnstico y
accin para miles de nios/as es una consulta mdica rutinaria en donde el pediatra
capacitado puede establecer el ndice de sospecha y tomar acciones de rescate, como
asimismo contribuir a la armona familiar, siendo referente de apoyo y confianza en su
tarea de acompaar la vida de sus pacientes.
Por esta razn, la Sociedad Paraguaya de Pediatra pretende con la presente gua alertar y
capacitar a los pediatras del Paraguay acerca de este problema vigente en el pas con la
conviccin de que el abuso infantil constituye una forma de violencia frecuente y puede
detectarse a tiempo permitiendo la rehabilitacin del nio, la nia y los adolescentes
afectados.

Definicin
Abuso o maltrato es la accin de un sujeto en condiciones superiores (edad, fuerza,
posicin social o econmica, inteligencia, autoridad) que comete un dao fsico,
psicolgico o sexual, en contra de la voluntad de la victima o por consentimiento obtenido
a partir de induccin o seduccin engaosa. (Deslandes 1994) 2
La definicin se ampla con la incorporacin del concepto cultural y temporal, de esta
manera un nio/a es considerado bajo abuso si es tratado de una manera inaceptable en una
cultura especfica en una poca determinada. 3 Esto ocurre con relacin al castigo fsico
como forma de disciplina que es cada vez menos aceptable en diversas culturas.

Tipos de abuso
Abuso fsico (injuria no accidental (INA))
Abuso sexual
Abuso emocional o psicolgico
Negligencia
Sndrome de Munchausen por poderes
Mitos y Realidades4
Lamentablemente el contexto donde se concreta la mayor cantidad de situaciones de abuso
en la infancia es el hogar, en un entorno de violencia familiar. El Dr. Gustavo Bossert
define la violencia familiar como ...un drama insoportable como pocos, porque no es
fraccionado o espordico, sino cotidiano. El enemigo est dentro de la casa, en el lugar
ms ntimo, donde un hombre y una mujer, un chico o un anciano, o un discapacitado
pretenden sentirse ms protegidos que en cualquier otra parte 5
No es un problema de una clase social determinada. Las estadsticas demuestran que en
porcentajes similares ocurre en todas las clases sociales. El problema tiene una
profunda raz cultural: el que ejerce la violencia domstica est expresando un
sentimiento y una condicin profunda de autoritarismo.

Mito
La violencia domstica no afecta a muchas personas
Los golpes son solo una perdida momentnea del
control
La violencia domstica es un problema relacionado
con la pobreza urbana
La agresin fsica es un hecho que no provoca
lesiones severas
Es fcil para la victima abandonar al abusador
Realidad
La violencia familiar es la principal causa de dao a
mujeres en edad frtil en EEUU
Los golpes son el establecimiento del control y el
miedo en una relacin a travs de la violencia fsica y
otras formas de abuso
La violencia domestica no respeta culturas, razas,
nivel econmico y edades
Muchas personas fallecen como resultado de lesiones
severas producto del maltrato familiar
Las mujeres que abandonan al abusador tienen un
riesgo 75% mayor de que el las mate. Algunas
madres carecen de medios econmicos para vivir
solas y alejar a sus hijos del abusador. Un elevado
porcentaje de nios que viven en las calles lo hacen
para huir de la violencia familiar

Prevencin y conductas anticipatorias6

Siendo que el maltrato infantil en cualquiera de sus formas ocurre en todos los niveles
sociales y afecta a un elevado nmero de nios/as y adolescentes es obligacin del pediatra
conocer las condiciones que predisponen al maltrato e incorporar al acto mdico las
conductas anticipatorias necesarias para realizar una prevencin oportuna. En cualquier
examen mdico el pediatra deber evaluar los factores de riesgo relacionados con maltrato
infantil.

Factores de riesgo relacionados con el maltrato

Carencia de registro de nacimiento o documentacin que acredite identidad
Problemas maritales.
Presencia de violencia domstica
Familia numerosa. Hijos o familiares convivientes con discapacidad
Hogar monoparental y convivencia con el padre biolgico solo
Madre que convive con una persona que no sea el padre biolgico
Embarazos no deseados
Uso de sustancias psicoactivas en la familia. Alcoholismo
Grupos raciales o culturales minoritarios.
Familias emigrantes o desplazadas
Problemas o dificultades financieras o econmicas. Desempleo
Pobreza y pobreza extrema
Bajo nivel socioeconmico
Bajo nivel educativo
Lenguaje corporal violento o agresivo habitual
Ausencia de redes de apoyo
Conductas anticipatorias
1. Modificacin de la actitud cultural positiva hacia el castigo fsico
2. Educacin sexual temprana con nfasis en el respeto al propio cuerpo
3. Planificacin familiar y prevencin del embarazo en adolescentes
4. Educacin del nio y concientizaci n sobre sus derechos y deberes
5. Educacin de la madre adolescente
6. Evitar dejar a nios / as y adolescentes al cuidado de adultos irresponsables
o sin control
7. Apoyo teraputico a padres con hijos con capacidades diferentes
8. Conocimiento y difusin del Cdigo de la Niez y la Adolescencia
9. Humanizacin del conflicto y manejo integral del mismo en forma
multidisciplinaria

Abuso fsico y maltrato

Anamnesis
La entrevista mdica tiene por objetivo recabar informacin, responder a las emociones
construyendo una relacin y educar al paciente e influir en sus conductas. 7 El pediatra debe
estar atento y sospechar abuso cuando en el transcurso del interrogatorio hubiere:
Historia incompatible con las lesiones existentes, o lesiones que demuestran un acto
incompatible con la edad del paciente.
Lesiones incompatibles con la habilidad motora del nio/a
Relatos discordantes cuando el responsable es entrevistado por varios
profesionales.
Relatos incongruentes cuando se entrevistan a los responsables separadamente.
Relatos discordantes cuando se entrevista a la victima y el/los responsable/s
separadamente
Supuestos accidentes ocurridos en forma reiterada, con mayor frecuencia de lo
esperado, generalmente relacionados a hiperactividad o desobediencia del nio/a
Supuesto accidente para el cual se demor mucho tiempo en buscar asistencia
mdica.
Dinmica familiar precaria con falta de estructura estable. Alcoholismo o
adicciones a drogas, antecedentes familiares de maltrato, depresin o enfermedades
crnicas dentro del ncleo familiar son situaciones de comorbilidad en abuso.
Antecedentes maternos de embarazo no deseado, madre soltera, control prenatal
incompleto, intento de aborto, divorcio o separacin.
Antecedentes en los responsables de violencia familiar en su propia infancia.
La actitud de los responsables es llamativamente evasiva o agresiva, procurando
terminar la consulta o evitar interconsultas
La interaccin del nio/a y el/los responsable/s es atpica o anormal. El nio/a
puede estar temeroso o aterrorizado. Puede notarse una evidente falla del
crecimiento.

Examen fsico
En orden de frecuencia las lesiones por abuso mas identificadas son: lesiones de piel y
mucosas, lesiones esquelticas, lesiones en el sistema nervioso central (SNC) y lesiones en
los rganos torcicos y abdominales.
Piel y mucosas
Las lesiones caractersticas incluyen desde hipertermia, escoriaciones, equimosis y
hematomas hasta quemaduras graves. Los mecanismos de produccin incluyen golpes,
lesiones inerciales (lanzamientos contra objetos contundentes), quemaduras (calor,
productos qumicos, electricidad, rayos UV), cortes por arma blanca, arrancamientos (pelo,
dientes, uas y piel), mordeduras, heridas por arma e fuego.
Los hematomas seguidos de laceraciones y araazos son las lesiones mas frecuentes en
abuso fsico. No todas las lesiones se producen en zonas expuestas a traumatismos o
lesiones accidentales. Una localizacin atpica de lesiones puede ser un indicador
importante de abuso (marcas en el cuello, petequias o equimosis en conjuntivas o cara,
desgarros timpnicos no infecciosos o ruptura del globo ocular, etc.)
Las lesiones en diferentes estadios evolutivos (ver cuadro 1) o que denotan la utilizacin de
objetos con formas caractersticas sugieren haber sido provocadas. El hallazgo de lesiones
no relatadas en la anamnesis sugiere maltrato.
Es importante que la evaluacin de las lesiones sea hecha con detalle, considerando el
tamao, bordes, localizacin, y color de las mismas.

< 24 hs = rojo / prpura 12 a 48 hs = prpura azulado

48 a 72 hs = marrn > 72 hs. = amarillo
Cuadro 1: Evolucin del color de los moretones

Esqueleto
Fracturas mltiples e inexplicadas, en diferentes estadios de consolidacin son tpicas de
maltrato como as tambin las fracturas nicas con mltiples magulladuras Las
localizaciones mas comunes son las extremidades. En los lactantes y preescolares los
huesos largos son mas afectados en la zona metafisaria. El trazo fracturario puede sugerir
el mecanismo que las provoc; las lesiones espiraladas sugieren torsin y los trazos
transversales impacto violento. Pueden encontrarse fracturas costales cercanas a la
articulacin costo- vertebral resultantes de compresin o impacto.
Sistema Nervioso Central
El traumatismo encfalo craneano (TEC) se manifiesta como: a) lesiones externas, con
fracturas de huesos del crneo o b) lesiones internas, producidas por sacudidas (zarandeo)
o impacto que determinan hematoma subdural o subaracnoideo y hemorragias retinianas.
El sndrome del beb sacudido se caracteriza por lesiones retinianas sin otras lesiones
externas del crneo y ocurre en menores de 3 aos sometidos a fuerzas de aceleracin-
desaceleracin alternadas de la cabeza.
Segn la gravedad del dao producido puede haber afectacin del estado de conciencia
como as tambin aparicin de convulsiones, pudiendo ocurrir inmediatamente despus del
trauma o luego de un periodo asintomtico.
Lesiones torcicas y abdominales
Si bien son hallazgos menos frecuentes, ante la sospecha de abuso fsico deben buscarse
fracturas de costillas, esternn, clavculas, neumotrax, hemotrax, etc. Las lesiones de
vsceras abdominales son mas frecuentes en nios mayores de 2 aos y deber buscarse
hematoma intra mural (duodeno y yeyuno) y retroperitoneal, lesiones viscerales, hemo
peritoneo y obstruccin intestinal por hematoma intramural.

Exmenes complementarios

Laboratorio: Coagulograma completo: Imprescindible para el diagnostico diferencial de

coagulopatas en nios / as con hematomas, equimosis o petequias. (No olvidar que un
nio/a con trastornos en la coagulacin puede ser victima de abuso)
Orina completa: hematuria sin otra causa aparente.
Radiologa: deber realizarse un escrutinio radiolgico completo:
Ante la sospecha de maltrato
En menores de 3 aos con abuso fsico
En nios/as con lesiones severas de tejidos blandos
Cuando exista historia previa de lesiones esquelticas en nios/as con sospecha
de abuso
En nios/as sin causa obvia de muerte (Realizar precozmente antes de la
necropsia)
La radiografa puede ser normal en la fase aguda del trauma debiendo repetirse el estudio
luego de 2 semanas. No hay lesiones patognomnicas de abuso. Son altamente especificas
las fracturas metafisarias y/o epifisarias, fracturas costales, fracturas mltiples o complejas
del crneo, fracturas escapulares o esternales (infrecuentes) y fracturas no conocidas o
referidas en los antecedentes personales.
TAC RNM: Indicadas en la exploracin de lesiones por TEC

Abuso sexual

Anamnesis

El abuso sexual es la utilizacin de un menor para la satisfaccin sexual de un adulto.

Alrededor del 80% de los casos el abusador es uno de los padres, familiar o persona con
lazos afectivos con la familia y conocida por el nio/a. Predomina en nias con
perpetradores de sexo masculino.
La identificacin del abuso sexual puede ser hecha mediante el relato de la vctima o de
uno de los responsables; por la confirmacin de la existencia de lesiones genitales, anales u
orales; por el diagnstico de enfermedades de transmisin sexual (ETS) o por embarazo.
En muchos casos existe la negacin del hecho para proteger al abusador o por temor a la
ruptura del ncleo familiar.
Cuando el nio/a realiza un relato, deber concederse toda credibilidad, pues difcilmente
realice una historia ficticia de abuso sexual. En este dilogo el abordaje procurar evitar
aumentar el sufrimiento, pudindose interrumpir la entrevista para realizarla con
profesionales mas entrenados. Si bien existen falsas denuncias, estas son menos frecuentes
de lo que se supone, pero implican una dificultad diagnstica mayor y la conformacin de
un equipo multidisciplinario experimentado.
Las formas de presentacin del abuso sexual pueden incluir:
Declaracin del nio/a o adolescente
Sntomas relacionados con infeccin o trauma local (Ej. dolor o hipersensibilidad
perineal, flujo vaginal, dolor y/o sangrado anal, ruptura himenal)
Sntomas atribuidos al efecto emocional (Ej. prdida de concentracin, enuresis,
encopresis, anorexia, cambios en la conducta, actitud suicida (parasuicidio))
Conducta promiscua y/o conocimiento sexual inapropiados para la edad.

Examen fsico
El nio/a deber ser examinado con su consentimiento, el de sus padres (o representante
legal) y, de ser posible, ante la presencia de la madre en los pre adolescentes. El examen
deber realizarse tan pronto como sea posible en un ambiente confortable y en absoluta
privacidad. Es importante contar con elementos adecuados para el diagnstico y la
certificacin de los hallazgos (Ej. colposcopios, cmaras de video o fotografa, elementos
para toma de muestras para laboratorio)
Los nios/as mayores y adolescentes debern ser informados de los procedimientos a
realizarse. El examen fsico incluir las reas involucradas en las prcticas sexuales: boca,
mamas, genitales, nalgas, regin perineal y ano. En lactantes y preescolares el examen
podr realizarse en decbito supino sobre la camilla o sentados en las faldas de la madre
quien ayudar a separar la piernas del nio/a. En nios/as mayores se puede usar la
posicin de decbito dorsal con las piernas en posicin de rana y luego la posicin
genupectoral.
El examen genital deber ser realizado para:
Detectar lesiones traumticas o infecciones que requieran tratamiento
Para evaluar la naturaleza del abuso. (Genitales y ano normales no descartan abuso,
pero en nios/as pequeos hacen poco probable el abuso sexual por penetracin)
Para proveer evidencia forense que sea til para la proteccin futura del nio
Para tranquilizar al nio/a quien percibe un dao grave en su anatoma.
 Para iniciar el proceso de recuperacin
El examen ser suave y progresivo esperando en cada maniobra que el nio/a se relaje Los
signos a bus carse son: hiperemia, edema, hematomas, desgarros y laceraciones,
excoriaciones, fisuras, rupturas, sangrados, evidencias de ETS y embarazo. Rara vez se
detecta semen aun despus de un episodio agudo reciente 8 (Ver tabla 1)
La hipotona flccida del esfnter anal se podr comprobar en posicin genupectoral
traccionando suavemente los bordes externos del ano o glteos verificando la fcil
dilatacin.

Tabla 1: Hallazgos genitales / anales asociados con traumatismos

Agudos:
Abrasiones, Hematomas, Laceraciones
Previos:
Ausencias de partes del himen
Himen disminuido
Bultos, hematomas, engrosamiento localizado del himen
Cicatrices (alteracin de la vascularidad y la elasticidad)
Escotaduras himenales en U o V
Alteracin del contorno anal
Alteracin de las rugosidades del ano
Tunelizacion cicatrices anales

Las enfermedades de la regin genital y/o anal no necesariamente asociadas a abuso sexual
son:
Traumatismo accidental (lesiones en silla de montar o en cerca de estacas)
Hemangioma genital
Traumatismo intencional no sexual
Liquen esclero atrfico
Carunculas uretrales
Prolapso uretral.
Enfermedad intestinal inflamatoria
Infeccin estreptoccica perianal

Prurito anal: infeccin por oxiurus y/o higiene deficiente

Imagen 1: Hallazgos genitales y anales sospechosos de abuso sexual9

Exmenes complementarios
Siempre que sea posible se deber recolectar material que ayude a comprobar el abuso:
semen, sangre o clulas epiteliales pueden ser halladas si el abuso ocurri dentro de las 72
horas. Se debern realizar exmenes para enfermedades de transmisin sexual con cultivos
y serologa segn la incidencia regional de ETS, teniendo en cuenta la posibilidad de
contacto oral, genital y/o anal y la sintomatologa asociada en el nio,. (tabla 2)
 Tabla 2: Enfermedades de transmisin sexual asociadas a abuso sexual
Chlamydia trachomatis
Condiloma acuminado
Vulvovaginitis por gardenella
VIH
Neisseria gonorrheae
Sfilis
Tricomonas vaginalis
Hepatitis B

Durante el proceso de anamnesis, recoleccin de muestras y exmenes se tendr especial

cuidado en evitar la repeticin excesiva de exmenes y la manera de dirigir el
interrogatorio para no re-victimizar al nio/a o adolescente con sus consecuentes marcas
emocionales. En nias post pberes algunos casos especficos requerirn de test de
embarazo.

Abuso emocional o maltrato psicolgico

El abuso emocional puede ser un tipo de violencia aislada o asociado a otras formas de
difcil deteccin. Presenta dos formas:
Pasivo: Abandono emocional, negligencia (ver mas adela nte).
Activo: Amenaza verbal, castigos, crtica, rechazo, aislamiento, culpabilizacin.
No existe un perfil psicolgico especfico para los agresores ni tampoco un grupo
socioeconmico de mayor incidencia. Si bien se ha encontrado caractersticas familiares
comunes en familias que cometen abuso emocional, no todas las familias con estas
caractersticas maltratan a sus hijos. Implica mayor morbilidad:
Nmero elevado de nios, nios no deseados, madres adolescentes, falta de apoyo
familiar o de sostn econmico.
Inexperiencia e ignorancia en el cuidado de los nios. Ignorancia de las necesidades
afectivas del nio.
Antecedentes de violencia o ruptura familiar
Aislamiento social. Religiones o sectas muy conservadoras.
Antecedentes psiquitricos.
Adicciones

Formas de abuso emocional

Castigos excesivos, recriminaciones, culpabilizacin y amenazas.
Rechazo y descalificacin del nio/a o adolescente
Uso del nio/a como intermediario en situaciones de separacin de la pareja
Responsabilidad excesiva para la edad
Aislamiento debido a mudanzas frecuentes o prohibiciones de convivencia social
Clima de violencia familiar y uso del nio/a como objeto de descarga emocional
Uso inadecuado del nio/a como objeto de gratificacin restringiendo la independencia
afectiva (hijo/a mascota) o chantaje afectivo.

Presentacin clnica
No existen sntomas o trastornos que sean especficos de abuso emocional. Algunos de
ellos se asocian a otras formas de abuso, como as tambin a diversas patologas.
Dentro de los efectos a largo plazo podemos encontrar:
Aspecto fsico: Retraso en el crecimiento y desarrollo. Infecciones recurrentes y
persistentes. Propensin a accidentes. Descuido en el aseo y aspecto personal,
abandono.
Desarrollo evolutivo: Retraso global. Retraso en la adquisicin y pautas del
lenguaje, dficit de atencin, inmadurez emocional y social. Dificultad en el
aprendizaje. Baja autoestima
 Conducta: Desrdenes de relacin (ansiedad - evasin), hiperactividad,
impulsividad y agresividad. Amistades escasas. Conducta autodestructiva o
autoagresiva, psicosis, depresin y tendencias suicidas. Disturbios en el control de
esfnteres (enuresis, encopresis)

Negligencia

Si bien forma parte de abuso emocional pasivo, merece una atencin particular por se una
forma de maltrato muy frecuente. Requiere de dos criterios: cronicidad (ocurrencia
reiterada y continua de alguno de los indicadores) y omisin (descuido en suplir las
necesidades bsicas del nio/a que incluye a la familia, la sociedad y el estado)#

Presentacin clnica
Descuido en la higiene personal, dermatitis del paal, lesiones infecciosas de piel
recurrentes.
Ropas inadecuadas para el clima local
Desnutricin por falta de alimentacin, por errores alimentarios, por restricciones de
causa ideolgica (Ej. vegetarianismo estricto)
Tratamientos mdicos inadecuados (Incumplimiento del calendario de vacunas,
interrupcin de tratamientos mdicos, internaciones frecuentes por complicaciones de
patologas banales)
Trastornos del crecimiento y desarrollo sin causa orgnica
Hogares sin medidas de higiene y seguridad
Escolaridad inadecuada, asistencia irregular a la escuela. No-participacin de los
padres en la tareas escolares
Periodos largos de tiempo sin actividad programada o sin supervisin.
Tratamientos mdicos interrumpidos, proscriptos o modificados por creencias
religiosas que ponen en riesgo al nio/a en forma directa o indirecta

Es importante realizar registros mdicos de estos hallazgos, aunque no sean parte de una
patologa en particular para documentar una situacin que puede formar parte de maltrato.
En los casos de negligencia por motivos religiosos el medico deber mostrar sensibilidad y
flexibilidad ante las creencias de los padres pero ser firme en defender la integridad fsica
y emocional del nio/a. Si bien la constitucin nacional protege la libertad de culto,
condena cualquier forma de abuso de menores. Los mdicos deben conocer la forma de
obtener ayuda del juzgado de menores en cuando los padres se oponen a una practica
medica necesaria para evitar la muerte, dao o sufrimiento en el nio/a 10

Sndrome de Munchausen por poderes

El sndrome de Munchausen por poderes o sustitucin fue utilizado por primera vez en
1977 para describir una forma de abuso infantil causado principalmente por sus madres,
quienes llevan a sus hijos / as a mdicos y hospitales con falsas historias de enfermedad, y
respaldndolas con signos fsicos fabricados.
En esta forma de abuso participan las madres al generar una enfermedad ficticia o
provocada y los mdicos que ordenan investigaciones, admisiones hospitalarias, o
tratamientos innecesarios para los nios debido a la instigacin de las madres.

#1
Paraguay ratific la Convencin sobre los Derechos del Nio/a del las Naciones Unidas en 1990 (Ley
57/90). La reforma de la constitucin de 1992 establece en el articulo 54 la responsabilidad del estado, la
sociedad y la familia para garantizar al nio/a un desarrollo armnico e integral. Con la ley N 1680/91 entra
en vigencia el nuevo cdigo de la niez y la adolescencia por el esfuerzo coordinado de muchas instituciones
que buscan mejorar las condiciones de vida de la infancia.
Aunque muchos de los perpetradores comparten rasgos de personalidad, no es un grupo
homogneo y diferentes perpetradores abusan de nios por diferentes razones.

Definicin

Con relacin a los nios, el trmino puede ser usado si:

Los sntomas o signos fsicos o psicolgicos son producidos intencionalmente o
inventados por uno (o ambos) de los padres o encargado.
El perpetrador, cuando menos inicialmente, niega inventar o causar los sntomas o
signos.
Los sntomas y signos disminuyen o cesan cuando el nio es separado del
perpetrador.

Niveles

Hay diferentes niveles de falsificacin de enfermedades, y aunque suele empeorar de la

primera a la tercera, cada una puede ser muy perjudicial para el nio.

Falsa historia de enfermedad: Aunque la madre no lastime directamente a su nio,

ste puede sufrir considerablemente. Las historias de falsa enfermedad, pueden someter
al nio tanto a investigaciones y tratamientos innecesarios, como a restricciones de
actividades y educacin.
Falsa historia de enfermedad asociada a la fabricacin de signos: La madre
adems de la historia de enfermedad, trata de convencer a los doctores adulterando la
historia mdica del nio o sus muestras de anlisis.
Enfermedad inducida : La historia falsa es respaldada por envenenamiento, asfixia u
otros daos fsicos que causan una genuina enfermedad. Este tercer nivel es menos
comn que los dos anteriores, aunque ms documentado en cuidado infantil y
procedimientos criminales, debido a la claridad de las pruebas, que pueden incluir
informes toxicolgicos, grabaciones de video y otras fuertes evidencias forenses.

Presentacin clnica

La mayora son pequeos de edad preescola r. El abuso usualmente comienza en el primer

ao de vida, a menudo alrededor del primer mes.
No se suele ver despus de los 5 aos porque probablemente incluye un cierto grado de
encubrimiento o complicidad por parte de nios mayores para continuar engaando a los
mdicos.

Presentaciones Habituales:
Sistema nervioso: Ataques, apnea, somnolencia.
Gastrointestinales: Vmitos, diarrea, problemas de crecimiento
Respiratorios: Apnea, falta de aire.
Renal: Hematuria
Endocrino: Glicosuria, anormalidades bioqumicas
Alergias: Enrojecimientos, diarrea, vmitos, fiebre

Presentaciones no habituales:

Otorrinolaringolgica: Otitis crnica.

Educacional: Dislexia, necesidades especiales.
Dermatolgicas: Dermatitis, abscesos.
Hematolgica: Anemia.
Cardiovascular : Arritmias, sncope.
Abuso Infantil: Historias falsas de abuso sexual o fsico.

Varones y nias son igualmente afectados. Cerca de la mitad de los hermanos de nios
abusados sufren de abusos similares o de otras formas.
Seales de Alarma :

Enfermedades: - Inexplicables y prolongadas o muy raras.

Sntomas y signos: - Incongruentes, slo cuando la madre est presente.
Madre : - Adicta a los hospitales, no se muestra muy preocupada y busca publicidad.
Generalmente con conocimientos o formacin medica o paramdica.
Padre : - No est involucrado en la enfermedad de nio.
Tratamiento: - Inefectivo. Mal tolerado.
Familia: - Muerte previa de otro nio, historia de abuso infantil, mltiples
enfermedades.
Mascotas: - Muerte sbita y con enfermedades inusuales.

Abuso en el nio/a con capacidades diferentes

El nio y la nia con capacidades diferentes presentan 10 veces mas posibilidades de ser
abusados y esta vulnerabilidad no disminuye a medida que crecen. Las formas mas
frecuentes constituyen el abandono fsico, el abandono emocional , el abuso emocional, el
abuso fsico, la explotacin laboral y el abuso sexual. La mayora de los padres no realiza
los tratamientos mdicos y la rehabilitacin de su hijo / a; e ignora las caractersticas
evolutivas y necesidades de su hijo / a con capacidades diferentes.
Las razones de la ma yor vulnerabilidad se citan a continuacin:
Los nios / as con capacidades diferentes confan sin discriminar si las conductas
son apropiadas o no.
Se les ensea obediencia a la figura que los cuida.
Se crea dependencia y sumisin a los adultos.
Descrdito de su palabra.
Dificultad para expresarse.
Conductas hipersexualizadas son consideradas habituales en el nio con
capacidades diferentes.
El ofensor lo percibe indefenso e incapaz de acusarlo.
Se facilitan las conductas abusivas y se sostiene el secreto.

Abuso institucional
Como perpetradores de abuso infantil los mdicos no constituyen una excepcin. An
dentro del mbito hospitalario podemos encontrar formas de abuso que pasan como
situaciones normales o habituales sin llamar la atencin de mdicos, enfermeras o
personal hospitalario. Es importante alertar sobre esta forma subrepticia de abuso y ensear
a reconocerla desde la formacin de pre grado.

Definicin:
Abuso o maltrato institucional: cualquier legislacin, programa o procedimiento, ya sea
por accin o por omisin, procedente de los poderes pblicos o privados, por profesionales
al amparo de la institucin, que vulnere los derechos bsicos del menor, con o sin contacto
directo con el nio. Incluye la falta de agilidad en la toma de medidas de proteccin o
recursos. 11

Formas:
1. Relacionadas con la atencin:
a. Esperas prolongadas
b. Acceso discriminado a los servicios de atencin
c. Poca informacin al paciente y/o responsables
d. Discriminacin racial, sexual, religiosa o de clase
e. Medicacin inadecuada o innecesaria
 f.Prejuicio cultural
g.Controles innecesarios que perturban el sueo
h.Inadecuado manejo del dolor
i.Procedimientos no urgentes no planificados de antemano (Ej.
canalizacin o toma de muestras de sangre realizada por personal
inexperto o con tcnica inadecuada que aumenta el dolor, elementos
de examen en mal estado, inadecuados a la edad o situacin del
paciente o la carencia de los mismos, falta de ayuda idnea para
realizar procedimientos, etc.)
j. Ayunos prolongados innecesarios
2. Relacionadas con el mbito de la atencin
a. Mala ventilacin
b. Calor excesivo
c. Fro, falta de abrigo
d. Ruido Contaminacin sonora
e. Internacin conjunta no permitida o no estimulada
f. Prohibicin de la permanencia materna junto al nio/a durante la
internacin o ante procedimientos dolorosos
g. Aseo inadecuado de la habitacin y sanitarios
h. Carencia de espacios para descanso de los padres o responsables al
cuidado del nio/a
i. Hacinamiento y superpoblacin
j. Carencia de mecanismos para continuar la educacin en
internaciones prolongadas

La falta de recursos, insumos hospitalarios o de infraestructura adecuada no eximen al

personal de salud ni a las autoridades sanitarias de la responsabilidad de velar por el
tratamiento adecuado y tico del nio/a evitando cualquier situacin que aumente la
morbilidad y perturbe el restablecimiento del equilibrio bio-psico-social.
Lamentablemente es necesario sealar que la poblacin que vive en la pobreza y la
extrema pobreza aumenta da a da. Esta condicin favorece la negligencia en el cuidado y
atencin del nio/a y del adolescente por parte de sus padres o tutores por falta de recursos
esenciales. Es frecuente encontrar que mdicos y personal hospitalario maltratan a los
padres, madres y/o tutores recriminndoles la falta de atencin y cuidado de sus hijos,
apresurando un juicio de valores y prejuzgando las intenciones de los mismos. Esta actitud
no soluciona el problema, sino tiende a agravarlo pues la familia se siente discriminada y
evita la atencin mdica. El pediatra y el personal de salud deben establecer una relacin
causaefecto con las carencias que genera la pobreza, la falta de educacin y la deprivacin
afectiva consecuentes y procurar realizar una atencin integral del paciente que contemple
las circunstancias que lo rodean.

Sugerencias de acciones en el consultorio12 13 14

El objetivo de la intervencin en maltrato infantil es informar, apoyar y proteger a la

victima y estabilizar a la familia para que se constituya en un soporte valido para el nio/a.
Esta ayuda deber ser efectiva creble y solidaria, sin perder de vista que el sujeto de la
intervencin es el nio/a afectado/a y que las acciones emprendidas deben priorizar la
seguridad y proteccin del mismo en el mbito familiar y comunitario. Es importante
aclarar a la victima que el abuso no sucedi por su culpa.

Anamnesis
Primeramente aclarar a la victima porque se encuentra ah, que va a suceder y que sigue y
si va ser derivado a otros servicios y por qu.
Preguntas gua que debern ser personalizadas y adecuadas a la edad y sexo del nio/a o
adolescente:
 Quin?
Cundo?
Dnde?
Qu tan violento?
Si se utilizaron mtodos coercitivos o amenazas Cules?
Haba alguien mas presente?
Dnde estaban los otros miembros de la familia cuando ocurri el abuso?
Ocurri una o mas veces?
Por cunto tiempo?
Cmo se sinti? Cmo reacciono?
A que le teme en este momento?
Qu alternativas de solucin ha utilizado anteriormente? En que instituciones? Con
que profesionales? Razones por las cuales abandono o no funcionaron estas alternativas .

Consideraciones operativas:
El trabajo asistencial excesivo me permite poco tiempo para actuar frente a
maltrato
o Una solucin es intentar dividir el trabajo entre todos los profesionales de salud
que componen el grupo de trabajo (Enfermeras, residentes, asistentes sociales,
etc.) que pueden ayudar a observar los casos y compartir las decisiones.
Recuerde que es una obligacin legal hacer denuncia de casos de maltrato.
Debo asumir la responsabilidad de la denuncia solo?
o Lamentablemente esta es la realidad de nuestro medio. Es importante fomentar
iniciativas de apoyo del equipo medico del hospital o servicio de trabajo y
estimular la participacin de las sociedades cientficas y consejos profesionales
o comits. En el consultorio particular esta estrategia es indispensable.
En caso de duda diagnstica, no estara perjudicando al paciente o a la familia al
notificar el caso?
o No. Incluso la sospecha deber ser denunciada. Mientras tanto la sospecha
deber ser confirmada con un examen fsico minucioso y, si fuera posible, con
evaluaciones psicolgica y social. El intercambio de opinin con otros colegas
podr ayudar a esclarecer el diagnostico, pero no transfiera la responsabilidad
en otros colegas. Al contrario de la opinin general, la denuncia no es una
accin policial, sino una contingencia de proteccin a la victima.
Cmo procedo con la familia? Debo informarles que har una denuncia?
o Es importante aclarar a la familia el beneficio que tendr la intervencin legal
para proteger a la victima y a su familia permitiendo recibir ayuda competente.
Es importante recalcar el compromiso que sigue en contener a la familia luego
de efectuada la denuncia.
Qu hacer cuando el agresor es alguien del medio familiar de la victima?
o Generalmente el agresor es alguien del entorno familiar cercano (madre, padre,
padrastro, tos). La orientacin educativa es fundamental para evitar juicios y
atribuciones de culpa. El agresor tambin requerir de ayuda y atencin. Es
importante explicar a la familia con un lenguaje sencillo y claro las graves
consecuencias que tiene el maltrato sobre el crecimiento y desarrollo del nio/a
o adolescente y el consecuente deterioro psicolgico y social y el rol que les
compete en el cambio de la situacin.
Dnde y cmo hacer la notificacin?
o La Constitucin Nacional garantiza la proteccin del nio y de la nia en su
integridad fsica y psquica. As en el Art. 54 prescribe: la familia, la sociedad
y el Estado tienen la obligacin de garantizar al nio su desarrollo armnico e
integral, as como el ejercicio pleno de sus derechos, protegindolo contra el
abandono, la desnutricin, la violencia, el abuso, el trfico y la explotacin.
 Cualquier persona puede exigir a la autoridad competente el cumplimiento de
tales garantas y la sancin de los infractores. Los derechos del nio, en caso de
conflicto, tienen carcter prevaleciente.
El Cdigo de la Niez y la Adolescencia impone que Toda persona que tenga
conocimiento de una violacin a los derechos y garantas del nio o
adolescente, debe comunicarla inmediatamente a la Consejera Municipal por
los Derechos del Nio, la Nia y Adolescente (CODENI) o, en su defecto, al
Ministerio Pblico o al Defensor Pblico o directamente a los juzgados.
Cmo actuar en el consultorio privado estando solo?
o En general el nivel socioeconmico del paciente del consultorio privado es
mayor. Esto exige una mayor atencin de parte del mdico pues una situacin
social mas privilegiada no excluye el maltrato y habitualmente lo oculta. El
abordaje de la familia exige un trato franco y respetuoso, deber aclarar que el
maltrato es un problema generalizado y forma parte de su conducta habitual en
la anamnesis. Muchos pediatras temen perder al paciente al notificar el caso,
pero es importante recalcar que su compromiso es garantizar el bienestar del
nio/a y adolescente haciendo las notificaciones pertinentes al CODENI
Que ocurre con la familia y el nio/a cuando se realiza la denuncia?
o Denunciar es solicitar ayuda para proteger al nio/a o adolescente vulnerado.
En casos donde la proteccin sea imperiosa y urgente, la institucin mdica
donde se realiza el diagnstico puede constituirse en un lugar adecuado
estableciendo la hospitalizacin del nio/ o adolescente.
Qu implicancias tiene la denuncia para el mdico?
o El denunciante no es parte, por lo tanto no contrae ningn compromiso que lo
ligue a un posible proceso, a no ser que acte de mala fe. El mdico no tiene
que probar el maltrato, ni cmo o cundo sucedi el mismo.
Qu hago si no hay CODENI en donde tra bajo?
o La denuncia se puede realizar en las Defensoras de la Niez y la Adolescencia,
en las Fiscalas de la Niez y la Adolescencia, en las Comisaras de la Polica
Nacional, en los Juzgados de Paz y/o en las Instituciones de Salud Pblica.
Y si no estoy de acuerdo con la forma de accin del CODENI?
o Se puede recurrir a instancias superiores en el Ministerio Pblico
Una atencin realizada acorde al modelo de esta gua puede resolver el problema
del nio/a o adolescente?
o Es necesario esclarecer que cualquier accin de salud que involucre la atencin
de victimas de maltrato padece limitaciones. Los servicios no siempre son
adecuados o suficientes. Esto es mas notorio en el interior del pas. Pero es
importante recordar que una creciente demanda de este tipo de atencin
mostrar la realidad social subyacente evidenciando una prioridad que deber
ser contemplada por las autoridades competentes y la sociedad. Por otro lado el
problema del maltrato tiene una dinmica compleja que compromete
profundamente las relaciones y practicas familiares. Sea paciente y controle sus
expectativas de resolucin rpida y explique a la familia esta posibilidad
evitando el desnimo y abandono en la bsqueda de soluciones.
Qu hacer frente a una caso de maltrato adems de notificar?
o No deben dejarse de lado las medidas clnicas de emergencia (hacer suturas,
calmar el dolor, profilaxis con antibiticos, etc.), aunque esto retrase otros
procedimientos. El bienestar del nio/a o adolescente siempre deber ser
priorizado. Es importante evaluar el riesgo inmediato de reincidencia del
maltrato. Es importante indicar la internacin del nio/a o adolescente para
evaluar mejor el caso, en especial si hay riesgo de vida porque la evidencia de
la situacin puede provocar una reaccin del abusador. La internacin es la
medida de proteccin inmediata ms eficaz. Todos los casos debern ser
acompaados por un equipo multidisciplinario apoyando a la vctima y su
familia.
Direcciones y Telfonos tiles

FONO Ayuda para casos de maltrato infantil Tel. 559 200

Polica Nacional Departamento de Familia Tel. 130
Secretara Nacional de la Niez y la Adolescencia
o Av. Mcal Lpez c/ Gral. Santos
Secretara de la Mujer de la Presidencia de la Repblica
o Pte. Franco 780 Edificio AYFRA piso 13 bloque B Tel. 450 036/8
CENADI (Centro Nacional de Defensa de la Infancia)
o Callejn Juan Porta Melgarejo c/ Eusebio Ayala Tel. 555 272
BECA (Base Educativa y Comunitaria de Apoyo)
o Tte. Alcides Gonzlez 1144 c/ Encarnacin Tel. 556 990
Global Infancia
o Sacramento 715 c/ Espaa Tel. 220 767 614 117
CIDEM (Centros de Informacin y Derechos de la Mujer)
o En las gobernaciones
o eembuc: Tel. 086 30 426
o Concepcin: Tel. 031 40 945
o Canindey: Tel. 046 2088
o Caaguaz: Tel. 0522 43 092
o Cordillera: Tel. 0511 30 067
o Caazap: Tel. 0542 2750
o Alto Paran: Tel. 061 501 842 / 501 927
o Itapa: Tel. 071 205 995
o Amambay: 036 71 442 / 71 425
CECODIM (Municipalidad de Asuncin)
o Tel. 610 808
Departamento de Asistencia a Vctimas del Delito de la Fiscala General del
Estado
o Av. Carlos A. Lpez 948 e /Testanova y Dr. Paiva Tel. 424 150
Fiscala del Menor Poder Judicial
o Palacio de Justicia 5 piso Tel. 404 311/15 423 839
Kua Aty
o Tte. Juan Arce Rojas e/ Teodoro Mongels Tel. 226 793 208 641
Instituciones de Salud Pblica
Centros Municipales Asuncin
o N 1 Caballero 1968 B Obrero Tel. 370 537
o N 2 Felipe Molas Lpez 2218 B Santsima Trinidad Tel. 297 523/4
o N 3 Ana Daz 1124 B Bernardino Caballero Tel. 206 255
o N 4 Rep. Argentina e/ Fdo. De la Mora B San Pablo Tel. 551 762
o N 5 Oliva e/ Ntra. Sra. De la Asuncin e Independencia Nacional Tel. 443
135 /493 702
o N 6 Daz de Sols c/ Orihuela B Sajonia Tel. 423 074
o N 7 Gral. Santos c/ Int. Milit. De la Guerra del Chaco Tel. 0981 218 206
o Policlnico Municipal: Fulgencio R Moreno y Mayor Fleitas Tel. 203 163
225 982
Municipalidad de Asuncin Dir. de Polticas de Gnero
o Av. Mariscal Lpez 5556 Bloque C piso 5 Tel. 613 670
genero@mca.gov.py
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