1.

JUSTIFICACION

Es la enfermedad infecciosa MAS importante del mundo, a pesar de los esfuerzos para su control.
La OMS estima que un TERCIO de la poblacin est infectada
Las defunciones son por tuberculosis fueron 1,700,000 IN CLUIDAS PERSONAS POPR VOH
En Mxico, durante el 2007 se registraron ms de 16,404, de los cuales, un 84% DUE PULMONAR, 1%
MENINGEA, y 15 de otras formas.
La incidencia, razn hombre mujer es 1:5
El 18% est asociado a DM2
9% son casos peditricos (-19 aos)
9% asociados a VIH
cada ao se estima una ocurrencia cercana a 9 millones de casos nuevos y 1.7 millones de
defunciones por tuberculosis. En Mxico, se diagnosticaron en 2010 ms de 18 mil casos nuevos
y cerca de 2,000 defunciones por esta causa.

2. DEFINICION

La tuberculosis pulmonar (Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente) es la

enfermedad causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis.
El grupo de micobacterias est integrado por M. tuberculosis (causante de TB) principalmente, y tambin por
otras como , M. bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. caprae, M. microti y M. canetti

3. FACTORES DE RIESGO

COMPROMISO INMUNOLGICO (VIH, DM)

Comorbilidades (neoplasias, IR, IH, inmunosupresores, desnutricin, tabaquismo)
Hacinamiento
Vivir en contacto con un enfermo de TB

Factores de riesgo para tuberculosis resistente:

Fracaso a los re-tratamientos

Casos crnicos
Exposicin a un caso conocido de tuberculosis resistente
Fracaso a tratamiento primario
Fracaso del tratamiento en el sector privado
Pacientes que persisten con baciloscopa positiva al segundo o tercer mes de tratamiento
Recada y regreso despus de incumplimiento teraputico sin fracaso del tratamiento reciente
Exposicin en instituciones donde hay brotes o alta prevalencia de tuberculosis resistente
Residencia en zonas de alta prevalencia de TB MDR
Antecedente de uso de frmacos antituberculosis de calidad deficiente o desconocida
Tratamiento en programas que funcionan mal
 Algunos casos de VIH

4. PREVENCION

Vacunacin:
Vacunar a todos los recin nacidos o en el primer contacto antes del primer ao de edad.
La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la
tuberculosis del sistema nervioso central.
Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mnimo 200 000 UFC.
Todo nio vacunado al nacer, o antes de cumplir un ao de edad, puede ser revacunado al ingresar a la
escuela primaria; la revacunacin ser por indicaciones epidemiolgicas y bajo responsabilidad mdica.

Bsqueda de contactos:

La bsqueda se debe realizar entre consultantes, sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un
caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo

Promocin de la salud:
o Promover el desarrollo de hbitos nutricionales saludables, de acuerdo con las posibilidades y
caractersticas de las regiones donde habitan.
o Proporcionar informacin respecto a qu es la tuberculosis, reconocer los factores de riesgo que
facilitan su aparicin, el modo de transmisin, las acciones para prevenirla y tratarla, as como su
impacto social y econmico en la salud individual, familiar y comunitaria.
o Sensibilizar al personal de salud y a la poblacin sobre la importancia de la vacuna BCG y al enfermo de
tuberculosis de la importancia del estudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera
cotidiana.
o Garantizar que el paciente comprenda la importancia de seguir su tratamiento en forma ininterrumpida,
hasta terminarlo.
o Promover la participacin de la comunidad para que colaboren en la localizacin de tosedores en su
comunidad y asegurar la adherencia ininterrumpida al tratamiento

5. ETIOPATOGENIA

En la historia natural de la tuberculosis podemos distinguir tres posibles situaciones, condicionadas por la
diversas formas de relacin entre el M.tuberculosis y el husped:

a) La exposicin al M. tuberculosis se produce tras su diseminacin mediante partculas de aerosol al toser

un enfermo bacilfero que,una vez inhaladas, vehiculizan al patgeno hasta el espacio alveolar donde
inicia una replicacin bacteriana lenta (de 14 a 21 das).

b) Para que esto suceda, el contacto con el sujeto bacilfero debe haber sido ntimo y prolongado. En el
mejor de los posibles escenarios, los macrfagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata o
inespecfica) eliminan al bacilo tuberculoso, sin intervencin de los linfocitos T, de forma que no llega a
producirse infeccin.

c) La infeccin por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macrfagos alveolares no son capaces de
contener y eliminar al bacilo en un primer momento. Se produce as su replicacin, inicialmente a nivel
alveolar, con posterior diseminacin mediante los vasos linfticos hasta los ganglios linfticos regionales.
 La expresin radiolgica de este proceso origina el denominado "complejo primario de Ghon"
(neumonitis ms linfangitis ms adenitis).

d) Tras el drenaje linftico el germen alcanza la sangre, diseminndose por va hematgena al resto de
rganos. Esta diseminacin hematgena suele ser silente y se acompaa de la aparicin de una
hipersensibilidad retardada o celular (tipo IV) al microorganismo, en la que participan los linfocitos T
(que forman parte de la inmunidad especfica o adquirida).

e) Una vez activados, los linfocitos T (fundamentalmente CD4+ con diferenciacin Th 1) segregan diversas
citocinas (entre las que destaca el interfern-y) que favorecen la migracin y activacin de macrfagos,
dando lugar as a la formacin de granulomas que mantienen "contenido" al bacilo, gracias
fundamentalmente a ese estmulo de los linfocitos T. Aunque M. tuberculosis puede
sobrevivir en su interior, su crecimiento se ve inhibido por la baja tensin de 0
2 y la presencia de un pH cido, permaneciendo as men estado latente durante meses, aos o, en la
mayor parte de los casos (90%), toda la vida del sujeto.

La enfermedad por M. tuberculosis (o tuberculosis activa) tiene lugar cuando los microorganismos latentes
se reactivan, coincidiendo normalmente con una disminucin de las defensas inmunolgicas.

Esta reactivacin puede tener lugar en rganos distintos del pulmn y, si la disminucin de defensas
es grave, producir una infeccin generalizada en forma de tuberculosis miliar (que vendra a ser una
especie de bacteriemia por M. tuberculosis).
La infeccin por VIH constituye actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedad tuberculosa y, a su vez, la tuberculosis supone una de las enfermedad definitorias de
SIDA (evento C de la clasificacin de los CDC).
Aunque la reactivacin pueda tener lugar al cabo de dcadas (como en sujetos de edad avanzada
que se infectaron en la juventud), hay que recordar que la mayora d e los casos de enfermedad
tuberculosa se dan en los dos primeros aos siguientes a la primoinfeccin.
Tan slo el 10% de los infectados por M. tuberculosis desarrollarn enfermedad en algn momento a
lo largo de su vida
La BCG confiere 10 aos (hasta 20)

Los principales sitios de afeccin son:

A. PULMONAR
B. EXTRAPULMONAR
o Ganglionar
o Rin
o Cuerpos vertebrales
o Pericardio
o Meninges
 6. CUADRO CLINICO

Puede ser asintomtica en estadios tempranos

Manifestaciones clnicas:

Tos: Inicialmente sea, luego productiva

Hemoptisis Fiebre
Ataque al estado general
Sudoracin nocturna
Prdida de peso
Disnea

Tan solo la tos productiva de ms de dos semanas hace la sospecha de tuberculosis pulmonar.
Sintomtico respiratorio (SR): toda persona con tos y expectoracin o hemoptisis, sin importar el tiempo de
evolucin, en la cual deben agotarse los recursos de diagnstico antes de iniciar el tratamiento. En nias y
nios: tos, con o sin expectoracin, durante dos o ms semanas (NOM-006-SSA2-1993)

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Se puede manifestar en tres contextos: en el seno de una tuberculosis miliar, simultneamente a una reactivacin
pulmonar, o bien en ausencia de enfermedad pulmonar activa (de hecho, menos del 50% /o tienen alteraciones
radiogrficas en el trax)

1) MENINGITIS TUBERCULOSA.
Suele ser una forma de meningitis subaguda o crnica que afecta fundamentalmente a la base
enceflica y se acompaa de parlisis de pares craneales (especialmente, losoculomotores), confusin,
letargia y signos menngeos; ocasiona secuelas neurolgicas hasta en el 25o/o de los casos tratados.
Algunos pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao) menngeos o cerebrales que
cursan con convulsiones y se manifiestan aos despus de la infeccin menngea.
El lquido cefalorraqudeo suele presentar linfocitosis (si bien en fases muy precoces la pleocitosis es de
predominio polimorfonuclear), aumento de protenas y glucorraquia baja. En el tratamiento, adems de
medicacin antituberculosa, se aconseja tratamiento con esteroides para disminuir las secuelas.
La meningitis por Listeria tambin puede cursar con afectacin de pares craneales, pero en este caso por
la presencia de romboencefalitis.
2) TUBERCULOSIS GENITOURINARIA.
Por diseminacin hematgena se produce infeccin renal, que se extiende por la va urinaria hacia
urter, vejiga y rganos genitales.
Constituye la localizacin EXTRAPULMONAR MS FRECUENTE DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA (SI SE
EXCLUYE LA AFECTACIN GANGLIONAR).
Cursa tpicamente con un cuadro de sndrome miccional y piuria estril con orina cida y hematuria (los
cultivos son esteriles precisamente porque no se han usado medios apropiados para micobacterias).
La tuberculosis genital masculina suele afectar al epiddimo y la femenina, a las t rompas, ocasionando
adems esterilidad.
Actualmente, la uretritis por Chlamydia es una de las causas ms frecuentes de piuria estril.

3) OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA.

Fundamentalmente afecta a la columna dorsal (mal de Pott)

Produce importante destruccin de los cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis.
Pueden existir abscesos fros paravertebrales, que se extienden por las fascias y drenan en localizaciones
lejanas a la columna. No suele ser preciso su drenaje, ya que responden a la medicacin.
La tuberculosis articular afecta fundamentalmente a grandes articulaciones de carga, como caderas y
rodillas.
Por el contrario, la espondilodiscitis por Bruce afecta fundamentalmente a la columna lumbar.

4) ADENITIS TUBERCULOSA/ GANGLIONAR.

Constituye la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar y es ms habitual en nios y en

adultos coinfectados por el VIH.
Puede aparecer como enfermedad localiza da fundamenta lmente en el cuello (escrfula) o en forma de
adenopatas generalizadas.
El ganglio tiene consistencia gomosa, no suele ser doloroso y puede fistulizar a piel drenando de forma
espontnea material caseoso.
En ocasiones, es necesaria la reseccin quirrgica.

5) SEROSITIS, PERICARDIT IS Y PERITONIT IS,

Adems de las citadas pleuritis y meningitis.

Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos cidoalcohol resistentes es poco frecuente, por lo que
el diagnstico suele ser difcil.
La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que deben utilizarse
corticoides en el tratamiento.
La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por va hematgena y, en ocasiones, se asocia por
contigidad a tuberculosis intestinal; esta ltima produce un cuadro clnico muy semejante a la
enfermedad inflamatoria intestinal, siendo el leon distal y el ciego las localizaciones ms frecuentes.

6) TUBERCULOSIS CUTNEA.
Infrecuente en la actualidad, puede presentar diversas formas: lupus vulgaris, eritema indurado de Bazin,
lesiones miliares, o lceras y abscesos.
7. DIAGNOSTICO

Diagnstico bacteriolgico

A. BACILOSCOPA (TCNICA DE ZIEHL NEELSEN)

Debe realizarse en TODOS AQUELLOS PACIENTES QUE TOSAN Y EXPECTOREN POR MS DE DOS
SEMANAS.
INICIAL
Realizarse en todos los pacientes nunca antes tratados con frmacos antituberculosis y
mensualmente durante el tratamiento de estos casos para vigilar fracasos, recadas y el trmino
del tratamiento para evidenciar curacin o fracaso.
Debe realizarse un estudio seriado de toma de tres muestras de esputo.
Se toman en dos das consecutivos, deben ser perfectamente identificadas y enviadas lo antes
posible al laboratorio, debiendo mantenerse refrigeradas durante la espera.

B. CULTIVO

Indicaciones
En caso de baciloscopa negativa, para identificar la cepa, para el diagnstico, cuando persiste la
sospecha.
Diagnstico y seguimiento del tratamiento de pacientes previamente tratados.
Casos nuevos en tratamiento, cuya baciloscopa persiste positiva al segundo mes de tratamiento.
En pacientes VIH positivo, en algunas circunstancias especiales.

C. PRUEBAS DE FARMACOSUSCEPTIBILIDAD (PFS)

Indicaciones
En pacientes con fracaso, recada, abandono en tratamientos previos y en contactos de
tuberculosis resistente a mltiples medicamentos (MDR, multi-drug resistant).
En casos nuevos en tratamiento, cuya baciloscopa persiste positiva al segundo mes de
tratamiento (se indica simultneamente con el cultivo).
Debe elaborarse un cronograma farmacolgico y un historial bacteriolgico, con el fin de
reconocer posibles resistencias.
Antes de iniciar un retratamiento, esperar tener los resultados de las PFS.
 D. PPD

Aplicacin intradrmica de la PPD de 0.1 ml, en

regin antero externa de antebrazo
Debe levantarse una roncha plida de 5.8 mm
Debe leerse al cabo de 7 2 hrs
Solo se debe medir la induracin en su
dimetro MAYOR Transversal
Poblacion en general 10 mm o ms.
En menores de cinco aos con o sin vacuna Bacilo
de Calmette y Gurin y en particular los recin
nacidos, as como, enfermos con desnutricin y con
inmunodeficiencia, se considera reactor a quien
presente induracin de 5 mm o ms.
Efecto BOOSTER/conversin *

E. Diagnstico radiolgico:

Telerradiografa de trax
No hay ningn signo patognomnico especfico.
Aunque existan lesiones radiolgicas altamente sugestivas de tuberculosis pulmonar, esto slo
indicar que se deben realizar los estudios microbiolgicos oportunos para confirmar el
diagnstico.
TAC: Afeccin a SNC, se observara varios cambios, algunos inespecficos, como hidrocefalia,
cambios en aracnoides (aracnoiditis)

8. ESTUDIO DE CONTACTOS
9. TRATAMIENTO

1. PACIENTES CASOS NUEVOS O NUNCA ANTES TRATADOS CON FRMACOS ANTITUBERCULOSIS.

El tratamiento consiste en seis meses con isoniacida y rifampicina, suplementado en los primeros dos
meses con pirazinamida y etambutol
La fase inicial o bactericida tiene una duracin de dos meses, con los cuatro frmacos. La fase de
continuacin o bacteriosttica, con dos frmacos (isoniacida/rifampicina), dura cuatro meses y se
administra intermitente, tres veces por semana.
La adherencia es el principal determinante del xito del tratamiento.

2. PACIENTES PREVIAMENTE TRATADOS CON FRMACOS ANTI-TUBERCULOSIS

No asociar nunca un slo frmaco a un esquema ineficaz, en el que el paciente ya fracas.
El tratamiento deber indicarse por el comit estatal de farmacorresistencia (COEFAR) correspondiente.
Supervisin estricta del tratamiento bajo la estrategia TAES.
 FARMACOS

FARMACO MECANISMO DE ACCION EFECTOS SECUNDARIOS

ISONIACIDA (H) Bactericida Inhibe sntesis pared Neuritis perifrica
RIFAMPICINA (R) Bactericida Inhibe sntesis RNA Tie secreciones
PIRAZINAMIDA (Z), Bactericida Inhibe sntesis MUY hepatotoxicos
ATP/desconocido
ETAMBUTOL (E) Bacteriosttico Inhibe sntesis cido Neuritis ptica
micolico

10. REFERENCIA

Criterios de referencia y contra referencia

Todos los proveedores deben notificar a las autoridades locales de salud pblica los casos nuevos, los casos en re-
tratamiento, as como los resultados del tratamiento de stos.
Todos los casos de tuberculosis multirresistente (MDR) deben ser evaluados por el Comit Estatal de
Farmacorresistencia (COEFAR). Por tanto, debern ser referidos desde el primer nivel de atencin al Comit
Estatal, al lder clnico o al responsable estatal del Programa de tuberculosis o conforme a los lineamientos del
propio Estado, para dictamen de casos.

Los pacientes en tratamiento anti-tuberculosis debern ser referidos a segundo o tercer nivel en caso de:
Reacciones adversas graves o complicaciones tales como, hemoptisis, bronquiectasias infectadas, empiema
tuberculoso o sobreinfeccin por hongos (aspergiloma)
ALGORTIMOS: