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PROTECCIN PULPAR DIRECTA E INDIRECTA

La proteccin dentinopulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se


utilizan durante la preparacin y restauracin cavitaria y que tienden a proteger
constantemente la vitalidad del rgano dentinopulpar.
Recubrimiento pulpar directo

Es el procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta accidentalmente, durante la


preparacin cavitaria o por fractura, es recubierta con un material protector de injurias
adicionales y al mismo tiempo, estimula la formacin de una barrera o puente de dentina
reparadora (1).
El recubrimiento pulpar directo (RPD) es la proteccin de una herida o exposicin iatrognica
mediante determinadas sustancias, para preservar la vitalidad pulpar
Esta comunicacin se produce de dos formas: por remocin de caries o mediante fractura
coronaria en traumatismos.
El objetivo del RPD es sellar la pulpa contra la filtracin bacteriana, establecer la formacin
de un puente dentinario y mantener la vitalidad pulpar
Recubrimiento pulpar indirecto

Es una conducta clnica especfica para el tratamiento de lesiones de caries aguda y profunda,
generalmente en pacientes jvenes, con sintomatologa correspondiente a una pulpa con
estado potencialmente reversible, sin presentar exposicin pulpar visible. La pulpa se
encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay registro de dolor espontneo y
cuando responde a estmulos tctiles y trmicos, especialmente al fro.
Proteccin Pulpar Directa
Se realiza cuando la pulpa se ha visto expuesto a causa generalmente de un traumatismo,
como es el caso de una fractura o rotura del diente, y se presenta una pulpitis reversible. Esta
tcnica est especialmente indicada en pacientes jvenes, con el pice abierto o que apenas
se ha formado.
El tejido pulpar expuesto, en ausencia de un puente puede sufrir degeneracin, atrofia y
encogimiento o reduccin. Es por ello que en el procedimiento de recubrimiento pulpar
directo se procede a la aplicacin de un medicamento (hidrxido de calcio) sobre la pulpa
expuesta para intentar preservar su vitalidad y lograr su cicatrizacin, ya que de este modo
se estimula la formacin de la dentina para la formacin de un puente dentinario.

Requisitos para realizar la tcnica de proteccin pulpar directa

- Pulpa sana, no inflamada, sin signos clnicos ni radiolgicos de patologa


-Tamao de la exposicin: lo ideal es que sea menor de 1 mm, ya que a medida que aumenta
el rea expuesta, aumenta la reaccin inflamatoria
- Tiempo desde la exposicin: el menor posible, lo ideal es que sea inferior a dos horas
- En dientes con caries, eliminar la caries ms alejada a la zona de la exposicin antes de que
sta se produzca, para reducir la carga bacteriana
- El sangrado debe ser escaso, de color rojo brillante y fcilmente controlable
- Evitar la filtracin marginal. Utilizacin del dique de goma en todos los casos para evitar
la contaminacin.
- El material debe colocarse sobre la zona expuesta suavemente, evitando la introduccin del
material, ya que en vez de ayudar a la reparacin, producira una pulpitis irreversible.
- Conseguir un buen sellado hermtico y permanente de la zona para evitar la entrada de
microorganismos
Indicaciones

- Profundidad excesiva de la preparacin


- Exposicin pulpar por fractura
- Exposicin accidental o iatrognica

Contraindicaciones

- Pulpa con patologa irreversible


- Hemorragia excesiva
- Pulpa envejecida
- Est contraindicado en exposiciones por caries, por la posibilidad que exista inflamacin e
infeccin previa a la exposicin.
MTA
Agregado de Trixido Mineral. El MTA es un polvo compuesto principalmente por partculas
de silicato triclcico, aluminato triclcico, silicato diclcico, aluminato frrico tetraclcico,
oxido de bismuto (da las propiedades radiopacas), y sulfato de calcio dihidratado.
El MTA consta de partculas finas hidroflicas, las cuales en presencia de humedad, se hidrata
generando un gel coloidal de silicato de calcio lo que luego forma una estructura dura puede
explicar el xito clnico de este material en los procesos biolgicos de reparacin pulpar (33).
Por otro lado el proceso de reparacin dentinaria puede estar relacionado a una reaccin fsico
qumica que ocurre entre el MTA y el diente como ha sido descrito por Sarkar. Segn el autor
el MTA es un material bioactivo y que en contacto con la dentina forma en la interface del
diente/material compuestos de hidroxiapatita.
En la actualidad es uno de los mejores materiales para realizar el RPD, gracias a sus
magnficas propiedades:
o cemento muy alcalino, con un pH de 12,51 (similar al del Hidrxido de
Calcio)
o efectos antibacterianos
o baja solubilidad
o radiopacidad mayor que la dentina
o ha demostrado una buena biocompatibilidad, para prevenir toxicidad e
irritabilidad a los tejidos
o excelente sellado a la microfiltracin, una buena adaptacin marginal y parece
que reduce la microfiltracin de bacterias.
o regeneracin del cemento y formacin de puente dentinrio (
o estimula la formacin de puentes dentinarios adyacentes a la pulpa dental
mediante la induccin y proliferacin celular. Al compararlo con el hidrxido
de calcio, estudios histopatolgicos han demostrado que el MTA constituye
puentes dentinarios de mayor grosor, y la pulpa presenta menos inflamacin.
El nico inconveniente a mi parecer es su uso en dientes anteriores, ya que
produce una pequea tincin.

Manipulacin y Preparacin

Una vez que sea abierto el sobre del polvo, el sobrante debe guardarse en recipiente con
tapa hermtica y lejos de la humedad.
Se debe preparar segn indicaciones del fabricante.
Se debe mezclar el polvo con agua estril o solucin salina, en una relacin de 3:1, en loseta
de vidrio o papel, con esptula de metal o plstica.
El rea donde se aplicar debe ser secada con algodn o gasa si hay exceso de humedad, el
rea puede tener leve humedad o sangrado.
La mezcla debe tener una consistencia pastosa.
Requiere de humedad para fraguar, por lo que no se debe dejar la mezcla expuesta al medio
ambiente, pues se deshidrata, obteniendo una textura seca (Chaple y col, 2006).
La mezcla se deposita en un trasportador de metal o plstico (portamalgama) para llevarla
a la zona o la cavidad clnica a tratar.
El material se coloca en la zona a tratar compactndolo con una torunda de algodn hmeda.
Segn Arens y Torabinejad en Maroto y col. (2004) en perforaciones de la furca se coloca el
material con presin mnima. Para Sluyk y col. en Maroto (2004) al colocar el MTA en una
perforacin, ste absorbe la humedad de la zona, debe mantenerse una consistencia pastosa
lo que mejora la fluidez, la humectacin y adaptacin a las paredes dentarias.
Una vez colocado se pone una torunda de algodn hmeda, dejndola de uno a tres das
para ayudar al fraguado.
Sobre la torunda de algodn hmeda se coloca un material de obturacin temporal, de
fraguado rpido. Se deja durante tres das sin remover.
El MTA por su composicin puede provocar decoloracin de la estructura dentaria, por lo
que los autores recomiendan colocarlo apicalmente a la lnea gingival o cresta sea.
BIODENTINE
Biodentine es un cemento bioactivo, sustituto dentinario a base de silicato triclcico que
posee propiedades mecnicas similares a la dentina sana y puede remplazarla tanto a nivel
coronario como a nivel radicular.
Entre sus propiedades encontramos:
Tiene un efecto positivo en las clulas pulpares vitales y estimula la formacin de
puentes dentinarios.
Produce un buen sellado, reduce la sensibilidad postoperatoria y previene la
microfiltarcin bacteriana.
Por su bioactividad, se puede considerar como un material adecuado para
regeneracin del complejo dentinopulpar, como en las protecciones pulpares directas.
Biocompatible (equivalente al MTA) pues no induce dao a las clulas pulpares y
adems es capaz de estimular la formacin de dentina reparadora. La cual es el primer
signo de formacin de puente dentinario, conservando asi la vitalidad de la pulpa
dental
Supera las principales desventajas del hidrxido de calcio como: falta de unin a la
dentina y resina, solubilidad del cemento y la microfiltracin.

PROTOCOLO PARA LA PROTECCIN PULPAR DIRECTA


1. Aislamiento absoluto previo a la exposicin pulpar.
2. Control de la hemorragia. Con torundas de algodn estriles. Si no se ha concluido la
preparacin cavitaria debe hacerse en este momento y eliminar completamente la caries
manteniendo la exposicin cubierta con algodn estril.
3. Se coloca una capa de hidrxido de calcio fraguable, sobre la exposicin pulpar.
4. Se recubre el piso con una base cavitaria de vidrio ionomrico.
5. Restauracin provisional, se mantendr en observacin durante un mnimo de 15 das.
Posterior a esto si el paciente se encuentra asintomtico y sin signo radiogrfico de
patologa pulpar se realiza la restauracin definitiva.
BASES CAVITARIAS
Los agentes utilizados como bases cavitarias son materiales generalmente comercializados
en la forma de polvo-lquido que despus de mezclados forman una pelcula ms gruesa
(mayor 1mm). El primer criterio para considerar al colocar un protector dentino pulpar es la
profundidad de la cavidad o la cantidad de dentina remanente.
Son materiales que restituyen las caractersticas mecnicas del tejido dentario, devuelven al
diente la rigidez perdida. Se colocan bajo restauraciones en cavidades en la que el espesor
dentinario es menor de 2mm.
El material de base debe tener una consistencia espesa y un espesor de pelcula superior a
0,5mm.
Caractersticas generales

Se colocan es espesores superiores a 1mm.


Proveen aislamiento trmico, qumico y elctrico.
Actan como sustitutos de la dentina, devolvindole la rigidez perdida.
Rellenan socavados.
Refuerzan la estructura dentaria debilitada.
Disminuyen el espesor de material restaurador.

OXIDO DE ZINC Y EUGENOL


Cemento basado en sales de zinc y eugenol
Propiedades sedantes y paliativas para el dolor pulpar
Buen provisional en operatoria
Excelente obturador en dientes temporales
Como base debe ser reforzado con Ionmero de vidrio, pues impide la adhesin a
resinas.
Buen sellado marginal
Antibacteriano
Buen aislante trmico
Causa inflamacin pulpar cuando se utiliza en cavidades profundas
Efecto anestsico
Interfiere con la polimerizacin de las resinas compuestas
Se recomienda para la inactivacin de caries mltiples por su accin antimicrobiana
Composicin
POLVO: xido de zinc, mg, xido de silicio.
LQUIDO: eugenol, acetato de zinc y excipientes
FOSFATO DE ZINC
El cemento de fosfato de zinc se desarroll originalmente hace ms de 100 aos y fue
extremadamente popular durante el siglo XX. El componente del polvo es un 90 % de polvo
de xido de zinc con un 10 % de xido de magnesio aadido. El lquido es cido fosfrico al
50% en agua y se tampona con aluminio y sales de zinc para controlar el pH.
Los componentes se mezclan en una relacin 2:1(polvo-liquidopor peso) en una loseta de
vidrio. Durante el espatulado los iones de cido fosfrico reaccionan con los de zinc para
producir una serie sucesiva de sales de fosfato de zinc hidratadas.
Finalmente, se produce cristales de fosfato de zinc terciarios que forman una matriz cristalina
alrededor de las partculas de xido de zinc policristalinas residuales. Este cemento tiende a
ser ms dbil y quebradizo que los cementos modificados con resina.
Caractersticas generales:
Contiene cido fosfrico lquido, xido de zinc, oxido de magnesio y pigmentos.
Tiene buenas propiedades mecnicas.
No libera fluoruros.
No es adhesivo.
Es cido (puede producir inflamacin pulpar, se debe colocar barniz antes de su uso
clnico).
Reaccin exotrmica (produce un aumento de temperatura de 2,14C).
Se debe realizar espatulado amplio en loseta fra.

POLICARBOXILATO
El cemento de Policarboxilato lo desarrollo Smith en la dcada de 1960, en un esfuerzo por
evitar los posibles problemas pulpares asociados al bajo pH de los cementos tradicionales y
los problemas de biocompatiblidad relacionados con la movilidad de pequeos iones
cidos. 5 Este cemento al presentar un polmero funcional acido como sustituto al cido
fosfrico para la formacin de la matriz, tambin fue posible producir cementos que podan
adherirse a travs de quelacin a la superficie dental.
Caractersticas generales:
Contiene polvo de xido de zinc y solucin acuosa de cido poli acrlico.
Buenas propiedades mecnicas.
Se adhiere a esmalte y dentina (por quelacin con el calcio de la superficie).
No libera fluoruro.
Manipulacin muy complicada (muy pegajoso al instrumental)
FORROS CAVITARIOS
Son generalmente materiales que se presentan en la forma de polvo-liquido o pastas que
despus de mezcladas e insertadas en la cavidad forman una pelcula fina de 0.2 a 1 mm. La
funcin bsica de estos materiales es proteger la pulpa de las agresiones externas o, una vez
que la pulpa fue expuesta, estimular la formacin de tejido mineralizado. Debido a sus bajas
propiedades mecnicas su uso debe estar restricto a cavidades profundas
Caractersticas generales:
Se colocan en espesores que no superan los 0,5 mm.
Constituyen una barrera antibacteriana y antitoxina (ante una eventual filtracin
marginal).
Reducen la sensibilidad dentinaria.
Proveen aislamiento qumico y elctrico al rgano Dentino-Pulpar.
Reducen el galvanismo.
Pueden liberar fluoruro (accin preventiva).
Actan como bacteriosttico y producen dentina terciaria (accin teraputica).
Los materiales utilizados como forro cavitario son: Hidrxido de Calcio fraguable,
cemento de Vidrio Ionomrico convencional o Vidrio Ionomrico modificado con
resina.
HIDRXIDO DE CALCIO
El hidrxido de calcio fue inicialmente utilizado en Odontologa por Nygreen en 1838
(Estocolmo), con la finalidad de tratar una fistula dental, y por Codman en 1851 en
situaciones de amputaciones radiculares de pulpas vivas. Hernan en 1920, publico un trabajo
que es considerado como el pionero del empleo del hidrxido de calcio, formulando una pasta
(cakxyk-Otto & Co. Francfort, Alemania) cuyo vehculo era solucin fisiolgica. El
hidrxido de calcio en sus diferentes formulaciones, ha sido el material ms utilizado como
agente de recubrimiento pulpar y considerado el patrn de oro para los estudios de
biocompatibilidad pulpar. Este material debe ser utilizado siempre que se sospeche de
exposicin pulpar o exista la misma.
Cuando el hidrxido de calcio Ca(OH)2 entra en contacto con la pulpa, este se disocia en
iones de calcio (Ca+) e hidroxilo (OH-), ocasionando debido al elevado pH, una cauterizacin
qumica superficial del tejido pulpar. Bajo un examen histolgico puede observarse como
una zona oscura de necrosis superficial en contacto con la pulpa. A pesar que el mecanismo
exacto de accin no ha sido elucidado, se sabe que el alto pH del hidrxido de calcio produce
un medio alcalino propicio para la deposicin mineral debido al estmulo de los
odontoblastos.
Esto resulta en la formacin de un puente de dentina en la regin donde hubo exposicin
directa o hipermineralizacin de dentina desmineralizada por el proceso carioso adyacente a
la exposicin pulpar en cavidades profundas.
SegnMeeker et al.(1986), se sabe que la reaccin de endurecimiento es una reaccin acido
base con la produccin de una sal altamente bsica y soluble. Los elementos responsables
por el endurecimiento son los iones de calcio y zinc presentes en la pasta base. Cuando estos
componentes se mezclan reaccionan para formar una sal de disalicilato. El tungstato de
calcio, oxido de titanio y el sulfato de bario, aportan la radiopacidad y la resistencia del
material.
El endurecimiento de los cementos de hidrxido de calcio fotoactivados se da a travs de la
aplicacin de luz sobre la pasta, que tambin es compuesta de monmeros resinosos (UDMA
o BisGMA y otros dimetacrilatos), de manera semejante a los materiales fotoactivados.
Caractersticas generales:
Posee elevada alcalinidad (germicida y bacteriosttico).
Manipulacin simple y endurecimiento rpido.
Es soluble (se ablanda y desintegra ante una filtracin marginal).
Rigidez reducida.
Poca resistencia compresiva y traccional.
No es adhesivo.
Su uso debe limitarse a pequeas reas de la cavidad y cubrirse con una material
ms resistente (como el vidrio ionomrico).
Se presenta en forma de 2 pastas (una base y un catalizador).
La mezcla se realiza en forma rpida 5 a 10 segundos. Tambin existen cementos de
hidrxido de calcio fotopolimerizables. Estudios actuales realizados con el agregado de
trixido mineral (MTA) han mostrado buenos resultados

VIDRIO IONOMRICO
Acta como forro cavitario o como base cavitaria segn el espesor y consistencia en que se
coloque.
Es adhesivo a estructura dentaria.
Biocompatible, no irrita la pulpa.
Libera fluoruro (efecto preventivo).
Baja solubilidad y contraccin.
Buenas propiedades mecnicas como base cavitaria.
Mdulo de elasticidad y coeficiente de expansin trmica similar a la dentina.
Para no alterar sus propiedades y evitar que sea irritante es fundamental respetar la
relacin polvo-lquido y realizar una correcta manipulacin.
Selladores dentinarios
Los selladores dentinarios son recubrimientos de unos pocos micrones de espesor que se
emplean fundamentalmente para evitar el pasaje de sustancias qumicas, bacterias y toxinas
a travs de los conductillos dentinarios. Adems, al bloquear las terminaciones de los tbulos
previenen la hipersensibilidad dentinaria, por lo que son tiles para sellar la dentina antes de
la cementacin de una corona. Los selladores dentinarios colocados sobre las paredes
cavitarias reducen la filtracin marginal. Son aislantes elctricos pero no trmicos. Reducen
el galvanismo bucal en pacientes con restauraciones de diferentes metales
Como selladores dentinarios se utilizan: a) los barnices y b) los sistemas adhesivos.

Barnices
Los barnices consisten en soluciones de una resina natural o sinttica en un solvente (acetona,
cloroformo o ter) que al evaporarse deja sobre la superficie por recubrir una capa muy
delgada de resina. La resina natural ms utilizada es el copal disuelto en acetona (Copalite,
Cavity Vamish. solucin al 20% de copal en acetona, etctera).
Los barnices no forman una capa uniforme. Para obtener una pelcula homognea, sin poros,
deben aplicarse por lo menos dos capas de barniz. Demasiadas capas interferirn en la
adaptacin del material de restauracin. El barniz debe utilizarse en forma muy fluida. Si se
tomara espeso por evaporacin del solvente, no deber usarse. La funcin principal del barniz
es reducir la filtracin marginal en restauraciones de amalgama.
Acta como aislante qumico y elctrico, pero no trmico. Adems, reduce el galvanismo
bucal e inhibe la penetracin de iones metlicos de la
restauracin en la dentina subyacente, lo que previene
la decoloracin del diente. Su uso est contraindicado
debajo de restauraciones de composite, ionmero o
compmero. Algunos barnices con resinas artificiales
(poliamida, poliestireno) pueden usarse debajo de
restauraciones de composite (Copalite CF, Copaliner.
Barrier. Contad, etc.). Segn algunos investigadores
ablandan la porcin de material con la que entran en
contacto. De todos modos, para restauraciones de
composite resulta ms conveniente usar directamente
un sistema adhesivo en todo el interior de la preparacin.
El uso clnico de los barnices est disminuyendo y siendo reemplazado por los sistemas
adhesivos
Sistemas adhesivos
Los sistemas adhesivos modernos cumplen con todas las funciones de un sellador dentinario
enumeradas en el cuadro. Se los puede utilizar debajo de restauraciones plsticas o rgidas.
Los sistemas adhesivos usados bajo restauraciones de amalgama producen mejor sellado y
mayor reduccin de la filtracin marginal que los barnices convencionales. Por lo tanto,
tambin reducen en mayor grado la sensibilidad posoperatoria en cavidades medianas y
superficiales.
Por su capacidad adhesiva tienen otras ventajas adicionales: disminuyen la necesidad de
realizar retenciones cavilaras (aunque no las evitan totalmente) y refuerzan en cierto grado
la estructura dentaria. Como desventajas se puede mencionar su potencial de causar daos en
el tejido pulpar al aplicarlo en cavidades profundas, su mayor costo y que su aplicacin lleva
ms tiempo y puede resultar ms dificultosa. Otro inconveniente es que la incorporacin del
adhesivo a la amalgama podra debilitar la restauracin.
Algunos autores plantean dudas
respecto de su eficacia clnica en el
largo plazo, debido a un posible
deterioro progresivo de la
resistencia adhesiva. La
acumulacin de agente adhesivo en
aquellas reas ms profundas de un
piso cavitario irregular puede
interferir en el proceso de
evaporacin del solvente. As el
mantenimiento del solvente del
agente adhesivo puede llegar a
interferir directamente sobre la
formacin de la capa hbrida y el sellado de la superficie de dentina generando sensibilidad
posoperatoria.

En la mayora de los nuevos sistemas adhesivos se aplica un agente cido sobre esmalte y
dentina simultneamente (grabado total). El cido graba el esmalte produciendo
microporosidades, mientras que en la dentina acta eliminando el barro dentinario,
ensanchando la entrada de los tbulos y desmineralizando la sustancia intertubular. A
continuacin, se coloca el sistema "primer"- resina adhesiva, que penetra en la superficie
acondicionada y produce el sellado.
En otro grupo de sistemas adhesivos, el cido grabador se aplica solo en el esmalte y se acta
sobre la dentina y el barro dentinario a travs de los "primers".
La tcnica de aplicacin de los sistemas adhesivos vara segn el producto utilizado y el tipo
de restauracin bajo la cual se coloca (amalgama, composite, incrustacin). El "primer" y el
adhesivo pueden presentarse en forma separada (OptiBond. Scotchbond Multipropsito Plus.
ProBond. etc.) o en un solo producto, que se aplica en capas sucesivas (Prime & Bond. Syntac
Single-Component. One-step. Tenure Quik. Bond-1. OptiBond Solo. Single Bond. etc.).
Algunos "primers" solo se secan; otros se fotopolimerizan. La resina adhesiva puede ser de
autocurado, fotocurado o dual. Para ser utilizada bajo una restauracin de amalgama se
requiere una de autocurado o dual. La amalgama debe condensarse rpidamente, antes de que
se produzca la polimerizacin del adhesivo, para lograr adhesin. Los sistemas adhesivos
combinan el uso de sus distintos componentes segn el tipo de restauracin que se va a
realizar. Debido a estas diferencias, es muy importante que se conozcan perfectamente las
caractersticas del producto que se va a utilizar, se respeten sus instrucciones en forma muy
precisa y no se mezclen componentes de diferentes marcas comerciales.

BIBLIOGRAFA
Barrancos M. Operatoria dental: integracin clnica. 4 Ed. Buenos Aires: Mdica
Panamericana; 2006.
Pereira J. Recubrimiento pulpar directo e indirecto: mantenimiento de la vitalidad
pulpar.(sede web) Acta Odontolgica Venezolana vol 49; 2012. Disponible en:
www.actaodontologica.com
Montero P. Recubrimiento pulpar directo: una actualizacin en terapia pulpar en
jvenes pacientes. (sede web);2014. Disponible en: www.espidident.es
Cedillo, J. Protocolo clnico actual para restauraciones profundas. (sede web).
Revista ADM; 70 (5): 263-275; 2013.

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