RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
SPO
Halaman :1/3

PUSKESMAS
dr.Amtsyir Muhadi M.Adm.Kes
SULILI NIP.19750323 200701 1 021

1. Pengertian Rujukan adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah

medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang
lebih mampu

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam

memberikan rujukan kefasilitas pelayanan yang lebih tinggi

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sulili Nomor /PKM-SLL/SK/

3. Kebijakan
/2016 tentang Standar Layanan Klinis
Permenkes RI Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan
4. Referensi
pelayanan
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form
Rekam Medis
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
7. Petugas menegakkan diagnosa,
8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan
medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
10. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke
RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU
11. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan
1/3
 rujukan di lembar RM
12. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien
apakah peserta BPJS/Umum,
13. Apabila pasien adalah peserta BPJS ditawarkan ke RSUD atau
RS lain yang sudah ada MOU dengan Pemkab pinrang
14. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
15. Petugas mencatat kedalam buku Rujukan
16. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
17. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
18. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
19. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
20. Petugas memasukkan surat Rujukan kedalam amplop
21. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien
22. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan.

2/3
 6. Bagan Alir
Petugasmemanggil Petugasmencocokkan Petugas melakukan
pasiensesuainomor identitaspasiendengan pemeriksaan Tanda
urut RekamMedis vital

Bila memerlukan Petugas melakukan Petugas mencatat hasil

pemeriksaan anamnesa dan pemeriksaaan tanda
penunjangpasien dikirim pemeriksaan fisik vital dalam form
ke penunjang diagnostik Rekam Medis
( Laboratorium)

Petugas menegakkan Apabila perlu tindakan Apabila pasien

diagnosa medis, petugas memerlukan obat,
melakukan tindakan petugas memberikan
medis resep

Apabila perlu dirujuk,

pasien BPJS/ ASKES Petugas mengisi blangko psn /klg menantagani
ditawarkankeRS yang Rujukan sesuai dengan persetujuan rujuk.
sudah ada MOU dengan identitas pasien apakah Petugas membuat surat
Pemkab Pinrang peserta BPJS/Askes /Umum rujukan ke RSUD
sesuai dengan
penanganan tindak
lanjut pasien

Apabila pasien umum Petugas mencatat kedalam Petugas meminta tanda

bebas memilih RS bukuRujukan tangan surat Rujukan
manapun kepada Dokter
Puskesmas

Petugas membubuhkan Petugas memberi Dokter Puskesmas

cap Puskesmas nomor Surat Rujukan menandatangani surat
Rujukan

Petugas memasukkan
surat Rujukan kedalam
amplop

Apabila pasien / keluarga

Petugas menyerahkan menolak dirujuk, petugas
surat Rujukan kepada meminta tanda tangan
pasien atau keluarga pernyataan penolakan
pasien

7. Unit terkait Poli umum, poli gigi, UGD, RRI,KIA, Kamar bersalin

3/3
4/3
 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
PUSKESMAS
SULILI MulaiBerlaku
Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. 1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomo
rurut?
2. 2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data
petugasmengkonfirmasikandengan sub unit
pendaftaran?
3. 3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda
vital?
4. 4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda
vital dalam form Rekam Medis?
5. 5 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
6. 6 Apakah Bila memerlukan pemeriksaan penunjang
pasien dikirim ke penunjang diagnostik (
Laboratorium)?
7. 7 Apakah Petugas menegakkan diagnosa, ?
8. 8 Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
9. 9 Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep?
10. 1 Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
0 surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?
11. 1 Apakah Petugas meminta pasien/keluarga
1 menandatangani persetujuan rujukan di
lembar CM
12. 1 Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
1 dengan identitas pasien apakah pesertaJ
amkesmas / Askes /Umum,?
13. 1 Apakah Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS
2 / ASKES ditawarkan ke RSUD atau RS lain
yang sudah ada MOU dengan Pemkab
pinrang
14. 1 Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
3 manapun.?
15. 1 Apakah Petugas mencatat kedalam buku Rujukan?
4
16. 1 Apakah Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan
5 kepada DokterP uskesmas,?
17. 1 Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
6 Rujukan,?
18. 1 Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?
7
19. 1 Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,?
8
5/3
20. 1 Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan kedalam
9 amplop?

6/3
21 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien?
22 Apakah Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien / keluarga untuk menanda
tangani pernyataan penolakan.?

CR = %
Sulili,
Pelaksana/Auditor

(.)

7/3